Quản lý đường thở trong gây mê toàn thân ở người lớn

TÓM TẮT

Đánh giá đường thở

Đánh giá đường thở tiền phẫu nên bao gồm: xem xét kết quả từ các lần gây mê trước đó, đánh giá độ há miệng và tình trạng răng miệng, phân độ Mallampati (hình 1), khoảng cách giáp móng (TMD), tầm vận động cổ và độ nhô xương hàm dưới. (Xem ‘Đánh giá đường thở’ ở dưới.)

Một số tình trạng bệnh lý, các nghiệm pháp thăm khám đường thở tại giường và đặc điểm của bệnh nhân có thể giúp dự báo các khó khăn về giải phẫu hoặc sinh lý trong kiểm soát đường thở (bảng 3). (Xem ‘Dự báo đường thở khó’ ở dưới.)

Chiến lược kiểm soát đường thở

Chiến lược kiểm soát đường thở khi gây mê toàn thân phụ thuộc vào yêu cầu của thủ thuật phẫu thuật hoặc chẩn đoán dự kiến, các đặc điểm của bệnh nhân ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường thở, mức độ khó dự kiến và nguy cơ hít sặc hoặc giảm bão hòa oxy nhanh (thuật toán 1 và hình 3). (Xem ‘Lập chiến lược kiểm soát đường thở’ ở dưới.)

Kế hoạch chính phải xác định được thiết bị đường thở và kỹ thuật đặt nội khí quản ưu tiên. Luôn cần có một kế hoạch dự phòng, kèm theo các thiết bị và chuyên môn sẵn sàng để thực hiện thuật toán đường thở cấp cứu (thuật toán 1). (Xem ‘Tiếp cận tổng quát’ ở dưới.)

Lựa chọn thiết bị đường thở

Việc lựa chọn giữa đặt ống nội khí quản (ETT) và sử dụng thiết bị đường thở phủ thanh quản (SGA) phụ thuộc vào cả yếu tố bệnh nhân và yếu tố phẫu thuật. (Xem ‘Lựa chọn thiết bị đường thở’ ở dưới.)

Nhìn chung, chúng tôi sử dụng SGA cho các thủ thuật ngắn (<3 giờ), cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc thấp và cho các thủ thuật không yêu cầu giãn cơ kéo dài.

ETT được ưu tiên cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao, những bệnh nhân cần áp lực hít vào cao và các ca phẫu thuật kéo dài có yêu cầu giãn cơ.

Kiểm soát đường thở chỉ bằng mặt nạ (facemask) có thể được sử dụng cho các ca ngắn mà không có yêu cầu phẫu thuật cần giãn cơ, nếu bác sĩ gây mê có thể tiếp cận toàn diện đường thở của bệnh nhân trong suốt quá trình.

Lựa chọn kỹ thuật đặt nội khí quản

Việc lựa chọn kỹ thuật đặt nội khí quản cần được cá thể hóa dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ, sự sẵn có của các thiết bị đường thở và tình huống lâm sàng. Việc sử dụng một kỹ thuật quen thuộc bởi một bác sĩ giàu kinh nghiệm thường có khả năng thành công cao nhất. Một số tác giả của UpToDate và một số hướng dẫn về đường thở khuyến cáo nên sử dụng video laryngoscopy (VL) cho lần đặt nội khí quản đầu tiên bất cứ khi nào có thể.

Đối với những bệnh nhân dự kiến khó kiểm soát đường thở, chúng tôi đề xuất sử dụng kỹ thuật kiểm soát đường thở nâng cao (ví dụ: video laryngoscopy, đặt nội khí quản bằng ống soi mềm) thay vì đặt nội khí quản trực tiếp (DL) cho lần đặt đầu tiên (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Lựa chọn kỹ thuật đặt nội khí quản’ ở dưới và “Videolaryngoscopes and optical stylets for airway management for anesthesia in adults”, phần ‘VAL versus DL’.)

Đối với những bệnh nhân cần đặt nội khí quản khi đang thức, ống soi mềm thường được sử dụng. Các chiến lược khác (ví dụ: video laryngoscopy) cũng có thể được áp dụng. (Xem “Awake tracheal intubation”.)

Dù sử dụng thiết bị chính nào, việc chuẩn bị sẵn một thiết bị và kỹ thuật thay thế là rất quan trọng trong trường hợp thiết bị chính thất bại. (Xem ‘Lựa chọn kỹ thuật đặt nội khí quản’ ở dưới.)

Thuốc khởi mê

Thường sử dụng phối hợp các loại thuốc để đạt được độ mê cần thiết cho việc khởi mê và kiểm soát đường thở. Đặt nội khí quản yêu cầu mức độ mê sâu hơn so với việc đặt thiết bị đường thở phủ thanh quản. (Xem ‘Lựa chọn thuốc để khởi mê và đặt nội khí quản’ ở dưới.)

Tư thế và dự oxy hóa

Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế tối ưu để kiểm soát đường thở (ví dụ: “tư thế ngửi” (sniffing position) kèm giá đỡ (ramp) nếu cần thiết) và được dự oxy hóa bằng 100% oxy qua mặt nạ trong ba phút thở với thể tích khí lưu thông bình thường, hoặc tám nhịp thở sâu trong một phút, hoặc cho đến khi phân suất oxy thở ra đạt trên 90%. Hãy tối đa hóa việc cung cấp oxy trong suốt quá trình kiểm soát đường thở. Đối với những bệnh nhân dự kiến đặt nội khí quản khó hoặc có nguy cơ giảm bão hòa oxy cao, chúng tôi đề xuất kỹ thuật dự oxy hóa (ví dụ: cho thở oxy qua canula mũi ở mức 10 L/phút) kết hợp với oxy qua mặt nạ để cung cấp oxy trong thời gian ngưng thở (apneic oxygenation) và kéo dài thời gian trước khi giảm bão hòa oxy trong quá trình ngưng thở (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Chuẩn bị khởi mê’ ở dưới và “Preoxygenation and apneic oxygenation for airway management for anesthesia”.)

Thời điểm dùng thuốc giãn cơ (NMBAs)

Ngoại trừ trường hợp khởi mê và đặt nội khí quản nhanh (RSI), thời điểm dùng NMBA so với thời điểm thiết lập thông khí qua mặt nạ nên được cá thể hóa dựa trên mức độ khó dự kiến của việc kiểm soát đường thở. Đối với những bệnh nhân dự kiến khó thông khí qua mặt nạ hoặc đặt nội khí quản, có thể trì hoãn dùng NMBA cho đến sau khi đã xác nhận được việc thông khí qua mặt nạ, hoặc cân nhắc khởi mê khi đang thức hoặc khởi mê qua đường hô hấp (inhalation induction). Đối với những bệnh nhân không dự kiến khó thông khí qua mặt nạ hoặc đặt nội khí quản, có thể dùng NMBA trước khi chứng minh được khả năng thông khí qua mặt nạ. (Xem ‘Sử dụng thuốc giãn cơ’ ở dưới.)

Xác nhận vị trí đặt thiết bị đường thở chính xác

Sau khi đặt thiết bị đường thở, phải xác nhận vị trí chính xác bằng cách nghe phổi và sự hiện diện của dạng sóng CO₂ cuối kỳ thở ra. Nếu không thể xác nhận, cần điều chỉnh hoặc thay thế thiết bị đường thở. (Xem ‘Xác nhận vị trí đặt đường thở’ ở dưới và “Soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản ở người lớn”, phần ‘Xác định vị trí đặt ống nội khí quản chính xác’.)

Rút nội khí quản

Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ cao về kiểm soát đường thở khi bắt đầu gây mê đều cần được xem xét là có nguy cơ gặp biến cố đường thở khi kết thúc cuộc gây mê. Kiểm soát đường thở nên bao gồm một kế hoạch để bệnh nhân tỉnh dậy và rút nội khí quản an toàn. (Xem “Extubation following anesthesia”.)