Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Cắt amidan và nạo VA ở trẻ em: Đánh giá và chăm sóc tiền phẫu

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Đánh giá sức khỏe tiền phẫu – Việc đánh giá y khoa trước phẫu thuật cắt amidan và VA bao gồm khai thác bệnh sử tiêu chuẩn, rà soát các thuốc đang sử dụng và khám thực thể, trong đó đặc biệt chú trọng đến đường thở. Quá trình này bao gồm đánh giá kích thước amidan (hình 1) và xác định các bất thường về sọ mặt hoặc đường thở. (Xem ‘Đánh giá sức khỏe tổng quát’ và ‘Đánh giá giải phẫu’ ở dưới.)

Chỉ định xét nghiệm bổ sung cho bệnh nhân có nguy cơ – Những bệnh nhân có một số bệnh lý nền (ví dụ: rối loạn đông máu, bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng Down) có thể cần tầm soát và quản lý tiền phẫu bổ sung trước khi phẫu thuật cắt amidan và VA. (Xem ‘Chăm sóc tiền phẫu cho các nhóm bệnh nhân đặc thù’ ở dưới.)

Đánh giá huyết học – Các xét nghiệm tiền phẫu để đánh giá rối loạn đông máu chỉ được chỉ định khi bệnh nhân hoặc gia đình có tiền sử xuất huyết gợi ý rối loạn đông máu. Việc hoàn thành bảng câu hỏi sàng lọc xuất huyết tiêu chuẩn có thể hỗ trợ quá trình đánh giá này (bảng 1). (Xem ‘Đánh giá huyết học’ ở dưới và “Tiếp cận trẻ có triệu chứng xuất huyết”.)

Đánh giá tim mạch – Không cần thiết phải đánh giá tim mạch tiền phẫu trừ khi bệnh nhân có các bất thường về tim hoặc bệnh lý kèm theo đã biết. (Xem ‘Đánh giá tim mạch’ ở dưới và “Nghi ngờ bệnh tim ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Tiêu chuẩn chuyển tuyến”.)

Đa ký giấc ngủ (PSG) – PSG không bắt buộc cho tất cả trẻ em trước khi phẫu thuật cắt amidan và VA, nhưng được khuyến cáo cho những trẻ có các tình trạng làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp trên và/hoặc ngưng thở trung ương trong giai đoạn hậu phẫu (bảng 2). (Xem ‘Đa ký giấc ngủ’ ở dưới và “Phẫu thuật cắt amidan và VA điều trị ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn ở trẻ em”, phần ‘Đa ký giấc ngủ’.)

Chuẩn bị tâm lý tiền phẫu – Trẻ em và cha mẹ/người chăm sóc thường gặp lo âu trước khi phẫu thuật. Tình trạng lo âu này có thể ảnh hưởng đến trải nghiệm đau sau mổ của trẻ. Do đó, nếu có thể, cần giáo dục cho trẻ và gia đình về quy trình phẫu thuật để giảm bớt lo âu và cải thiện quá trình hồi phục hậu phẫu. (Xem ‘Chuẩn bị tâm lý và giảm đau tiền phẫu’ ở dưới.)

Môi trường phẫu thuật – Hầu hết các ca phẫu thuật amidan và VA được thực hiện ngoại trú, và trẻ được xuất viện vài giờ sau mổ. Tuy nhiên, những trẻ có nguy cơ gặp biến chứng cần được theo dõi tại các cơ sở y tế tuyến cuối có đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) và đội ngũ chuyên gia phù hợp. Trẻ có hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn có nguy cơ cao gặp các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật cắt amidan và VA. (Xem ‘Môi trường chăm sóc’ ở dưới và “Phẫu thuật cắt amidan và cắt amidan-VA ở trẻ em: Chăm sóc hậu phẫu và biến chứng”, phần ‘Môi trường chăm sóc’.)

Can thiệp trong phẫu thuật – Các can thiệp trong phẫu thuật nhằm cải thiện tình trạng đau, buồn nôn và nôn sau mổ (ví dụ: dexamethasone, thuốc đối kháng serotonergic) được thảo luận trong một bài tổng quan riêng. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật cắt amidan có hoặc không kèm cắt VA ở trẻ em”, phần ‘Thuốc chống nôn’.)

GIỚI THIỆU

Cắt amidan và cắt amidan-VA là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện ở trẻ em 1-3. Việc chuẩn bị chu đáo cho trẻ và gia đình có thể nâng cao mức độ an toàn và cải thiện quá trình hồi phục sau phẫu thuật.

Các chỉ định, chống chỉ định, biến chứng cũng như chi tiết về chăm sóc trong và sau phẫu thuật đối với cắt amidan và cắt VA được trình bày riêng biệt, tương tự như các vấn đề đặc thù khi cắt amidan-VA ở trẻ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn:

ĐÁNH GIÁ Y KHOA TRƯỚC PHẪU THUẬT

Đánh giá sức khỏe tổng quát

Đánh giá y khoa trước phẫu thuật bao gồm khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng tiêu chuẩn. Ngoài ra, cần đánh giá các chống chỉ định về vòm hầu, huyết học hoặc các tình trạng y khoa tiềm ẩn có thể làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng. (Xem “Cắt amidan và VA ở trẻ em: Tổng quan về chỉ định và chống chỉ định”, phần ‘Chống chỉ định’.)

Trong quá trình đánh giá này, cần thảo luận với bệnh nhân và người chăm sóc về các chỉ định trì hoãn phẫu thuật (ví dụ: viêm họng cấp, sốt, ho/khò khè), cũng như phương án kiểm soát lo âu trước mổ và giảm đau sau mổ. (Xem “Gây mê cho trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây”, mục ‘Chuẩn bị tâm lý và giảm đau trước phẫu thuật’ dưới đây và “Gây mê cho phẫu thuật cắt amidan có hoặc không kèm cắt VA ở trẻ em”, phần ‘Giảm lo âu’.)

Đánh giá giải phẫu

Đánh giá trước phẫu thuật nên bao gồm thăm khám vùng hầu họng (lưỡi gà và vòm miệng) để phát hiện khe hở vòm miệng dưới niêm mạc và đánh giá kích thước amidan (hình 1). Những trẻ được phát hiện có khe hở vòm miệng dưới niêm mạc hoặc nghi ngờ suy chức năng vòm hầu (ngay cả khi thăm khám bình thường) cần được chuyển đến bác sĩ hoặc nhóm chuyên gia có kinh nghiệm trong đánh giá và điều trị khe hở vòm miệng. (Xem “Cắt amidan và VA ở trẻ em: Tổng quan về chỉ định và chống chỉ định”, phần ‘Chống chỉ định’.)

Đánh giá bổ sung cho một số bệnh nhân đặc thù

Đánh giá huyết học

Việc đánh giá huyết học thường quy là không cần thiết đối với trẻ em phẫu thuật cắt amidan và VA, trừ khi bệnh nhân hoặc gia đình có tiền sử rối loạn chảy máu nghiêm trọng 4. Hướng tiếp cận này nhất quán với các tuyên bố đồng thuận và hướng dẫn khác, bao gồm các hướng dẫn từ Học viện Tai Mũi Họng – Phẫu thuật Đầu và Cổ Hoa Kỳ và Hiệp hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu và Cổ Pháp 1,2.

Nếu có nghi ngờ lâm sàng về rối loạn chảy máu tiềm ẩn, việc thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và/hoặc chuyển gửi đến bác sĩ huyết học nhi khoa là phù hợp. Việc hoàn thành bảng câu hỏi sàng lọc rối loạn chảy máu chuẩn hóa có thể hỗ trợ quá trình đánh giá này (bảng 1) 5. Cách tiếp cận đánh giá rối loạn chảy máu ở trẻ em được trình bày chi tiết trong một phần riêng biệt (Xem “Tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu”).

Một trong những biến chứng đáng ngại nhất sau phẫu thuật cắt amidan là xuất huyết sau mổ. Xuất huyết sau cắt amidan mức độ nặng (ví dụ: chảy máu cần truyền máu hoặc phải phẫu thuật lại) là hiếm gặp, xảy ra trong khoảng 2 đến 3% các trường hợp. Chảy máu sau cắt VA cũng có thể xảy ra nhưng ít phổ biến hơn. (Xem “Phẫu thuật cắt amidan và cắt amidan-VA ở trẻ em: Chăm sóc và biến chứng hậu phẫu”, mục ‘Xuất huyết’ và “Phẫu thuật cắt VA ở trẻ em: Chăm sóc và biến chứng hậu phẫu”, mục ‘Xuất huyết hậu phẫu’.)

Các rối loạn chảy máu tiềm ẩn hiếm khi được chẩn đoán ở trẻ em xuất huyết nặng sau phẫu thuật cắt amidan và VA 6,7. Trong những trường hợp hiếm hoi xác định được rối loạn chảy máu, bệnh lý thường gặp nhất là bệnh von Willebrand (VWD). Các xét nghiệm sàng lọc thường quy như số lượng tiểu cầu và xét nghiệm đông máu (thời gian prothrombin [PT], thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa [aPTT]) có độ nhạy thấp trong việc phát hiện VWD. Do đó, việc thực hiện các xét nghiệm này thường quy trước phẫu thuật khó có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand”, mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’.)

Đánh giá tim mạch

Đánh giá tim mạch tiền phẫu (ví dụ: điện tâm đồ và/hoặc siêu âm tim) không được thực hiện thường quy ở trẻ em phẫu thuật cắt amidan và VA, trừ khi trẻ đã biết có bất thường về tim hoặc có các bệnh lý đi kèm 8-11. (Xem “Nghi ngờ bệnh tim ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Tiêu chuẩn chuyển gửi”.)

Đa ký giấc ngủ

Đa ký giấc ngủ (PSG) không bắt buộc cho tất cả trẻ em trước khi phẫu thuật cắt amidan-VA, nhưng được khuyến cáo cho những trẻ có các tình trạng làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp trên và/hoặc ngừng thở trung ương trong giai đoạn hậu phẫu (bảng 2). Các chỉ định chi tiết về PSG ở trẻ em phẫu thuật cắt amidan-VA được thảo luận cụ thể trong một phần riêng. (Xem “Phẫu thuật cắt amidan-VA điều trị ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn ở trẻ em”, mục ‘Đa ký giấc ngủ’.)

CHĂM SÓC TIỀN PHẪU Ở CÁC NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Một số bệnh nhân, chẳng hạn như trẻ có rối loạn chảy máu, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc hội chứng Down, có thể cần được sàng lọc và quản lý tiền phẫu bổ sung.

Trẻ em mắc rối loạn đông máu

Trẻ có tiền sử rối loạn đông máu có nguy cơ tăng chảy máu trong và sau phẫu thuật. Bệnh von Willebrand (VWD) và các khiếm khuyết chức năng tiểu cầu là những rối loạn huyết học phổ biến nhất dẫn đến chảy máu chu phẫu.

Trẻ mắc rối loạn đông máu cần được đánh giá huyết học trước phẫu thuật (ví dụ: thời gian prothrombin [PT], chỉ số bình thường hóa quốc tế [INR], thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa [aPTT], tổng phân tích tế bào máu và các xét nghiệm liên quan khác tùy theo chẩn đoán). Những bệnh nhân này cần có kế hoạch quản lý chu phẫu do bác sĩ huyết học xây dựng. (Xem thêm ‘Đánh giá huyết học’ ở trên và “Tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu”, mục ‘Đánh giá xét nghiệm ban đầu’.)

Đối với trẻ mắc rối loạn đông máu mức độ nhẹ (ví dụ: VWD nhẹ) được can thiệp dự phòng y tế phù hợp, tỷ lệ xuất huyết sau phẫu thuật tương đương với trẻ không mắc bệnh. Tuy nhiên, trẻ mắc rối loạn đông máu nặng hơn, chẳng hạn như hemophilia A, có thể gặp các vấn đề chảy máu sau phẫu thuật nghiêm trọng 12-16. Việc quản lý chu phẫu đối với VWD và hemophilia được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm “Bệnh von Willebrand (VWD): Điều trị chảy máu nặng và phẫu thuật lớn” và “Điều trị cấp cứu chảy máu và phẫu thuật trong hemophilia A và B”, mục ‘Cắt amidan’.)

Trẻ em mắc bệnh hồng cầu hình liềm

Trẻ mắc bệnh hồng cầu hình liềm có nguy cơ gặp các cơn đau cấp, hội chứng ngực cấp, cương dương kéo dài hoặc đột quỵ nếu rơi vào tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, hạ thân nhiệt hoặc giảm thể tích trong giai đoạn chu phẫu 17. Đa ký giấc ngủ (PSG) trước phẫu thuật được khuyến cáo cho những bệnh nhân này 18.

Ngoài ra, cần có sự phối hợp của bác sĩ huyết học nhi khoa trong chăm sóc chu phẫu. Các chiến lược nhằm giảm nguy cơ đột quỵ và các biến chứng tắc mạch khác bao gồm truyền máu và bù dịch trước phẫu thuật 19. Bệnh nhân cần được theo dõi nội trú sau phẫu thuật để kiểm soát tình trạng thiếu oxy và điều trị oxy khi cần thiết. (Xem thêm “Truyền hồng cầu trong bệnh hồng cầu hình liềm: Chỉ định, chọn lọc hồng cầu và các điều chỉnh”, mục ‘Chỉ định truyền máu trước phẫu thuật’ và “Quản lý chu phẫu ở người trưởng thành mắc bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia”.)

Trẻ em mắc hội chứng Down

Trẻ em mắc hội chứng Down có nguy cơ cao gặp các biến chứng liên quan đến gây mê, chủ yếu do những thay đổi về mô mềm và hệ xương. (Xem “Hội chứng Down: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là vấn đề thường gặp ở trẻ mắc hội chứng Down và thường có chỉ định nạo VA cắt amidan. Khuyến cáo thực hiện đa ký giấc ngủ (PSG) trước khi can thiệp phẫu thuật 18. (Xem “Hội chứng Down: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Ngưng thở khi ngủ’ và “Hội chứng Down: Chăm sóc sức khỏe định kỳ, quản lý bệnh đồng mắc và tiên lượng”, mục ‘Ngưng thở khi ngủ’.)

Trẻ mắc hội chứng Down có nguy cơ cao gặp tình trạng trật khớp đội trục; tuy nhiên, không cần thiết phải chụp X-quang tầm soát định kỳ ở những trẻ không có triệu chứng 20. Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý tình trạng mất vững khớp đội trục có triệu chứng và cách xử trí trên bệnh nhân hội chứng Down được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Hội chứng Down: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Mất vững khớp đội trục’ và “Hội chứng Down: Chăm sóc sức khỏe định kỳ, quản lý bệnh đồng mắc và tiên lượng”, mục ‘Mất vững khớp đội trục’.)

Trẻ mắc hội chứng Down thường có khả năng cần nhập viện theo dõi sau phẫu thuật cao hơn do nguy cơ gia tăng các biến chứng hô hấp và khả năng chậm phục hồi khả năng ăn uống qua đường miệng 21. Bệnh nhân và gia đình/người chăm sóc cần được chuẩn bị trước cho khả năng phải nằm viện sau mổ. (Xem “Cắt amidan và nạo VA ở trẻ em: Chăm sóc và biến chứng sau phẫu thuật”, mục ‘Hình thức chăm sóc’.)

CHUẨN BỊ TÂM LÝ VÀ QUẢN LÝ ĐAU TRƯỚC PHẪU THUẬT

Trẻ em thường gặp tình trạng lo âu trước khi thực hiện bất kỳ cuộc phẫu thuật nào. Bên cạnh đó, tâm lý lo lắng của cha mẹ cũng thường khiến mức độ lo âu ở trẻ gia tăng.

Các nghiên cứu tiền cứu trên trẻ phẫu thuật VA và amidan cho thấy những trẻ lo âu nhiều hơn trước mổ thường gặp tình trạng đau sau mổ trầm trọng hơn đáng kể 22,23. Nhóm trẻ này có xu hướng sử dụng nhiều thuốc giảm đau hơn, tỷ lệ sảng sau gây mê cao hơn, đồng thời thường gặp các vấn đề về lo âu và rối loạn giấc ngủ sau phẫu thuật. Ngoài ra, lo âu của người chăm sóc trước mổ cũng có liên quan đến việc gia tăng mức độ đau sau mổ ở trẻ 24.

Hiện có nhiều công cụ giáo dục tiền phẫu được áp dụng nhằm giảm bớt lo âu cho bệnh nhi và phụ huynh, cải thiện hiệu quả quản lý đau và giảm tỷ lệ nhập viện cấp cứu sau cắt amidan. Tuy nhiên, các báo cáo về những công cụ này đưa ra kết luận không đồng nhất: một số nghiên cứu ghi nhận sự cải thiện về kết cục chu phẫu, trong khi số khác cho thấy ít lợi ích 25-30.

Sự hiện diện của cha mẹ hoặc người chăm sóc trong quá trình khởi mê có thể giúp phụ huynh hài lòng hơn với trải nghiệm phẫu thuật; tuy nhiên, phương pháp này không cho thấy hiệu quả nhất quán trong việc giảm lo âu ở trẻ, thậm chí đôi khi còn làm tăng lo âu cho cả phụ huynh và trẻ 31-33. Nếu có điều kiện, các chuyên gia tâm lý trẻ em (child life specialist) sẽ là nguồn hỗ trợ quý giá trong việc tối ưu hóa các can thiệp không dùng thuốc nhằm giảm lo âu cho trẻ trong giai đoạn tiền phẫu. (Xem “Đau ở trẻ em: Tiếp cận đánh giá đau và tổng quan về nguyên tắc quản lý”, mục ‘Các biện pháp tích hợp (không dùng thuốc)’.)

Các can thiệp dược lý để giảm lo âu trước phẫu thuật được thảo luận trong một mục riêng. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật cắt amidan có hoặc không kèm cắt VA ở trẻ em”, mục ‘Giảm lo âu’.)

MÔ HÌNH CHĂM SÓC

Hầu hết các ca phẫu thuật VA và amidan được thực hiện theo hình thức ngoại trú và trẻ được xuất viện sau vài giờ sau mổ. Tuy nhiên, một số trẻ có nguy cơ cao gặp biến chứng sau mổ hoặc suy hô hấp sau phẫu thuật cắt VA-amidan nên cần được quản lý tại các cơ sở y tế tuyến cuối, nơi có sẵn đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) và đội ngũ chuyên gia.

So với trẻ phẫu thuật amidan do nhiễm trùng, trẻ mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nguy cơ gặp biến chứng hô hấp cao hơn 34. (Xem “Cắt amidan và VA do ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em”, mục ‘Biến chứng của phẫu thuật cắt amidan và VA’ và “Cắt amidan và cắt amidan – nạo VA ở trẻ em: Chăm sóc và biến chứng sau phẫu thuật”, mục ‘Biến chứng hô hấp’.)

Các chỉ định nhập viện được thảo luận chi tiết trong mục riêng. (Xem “Cắt amidan và cắt amidan – nạo VA ở trẻ em: Chăm sóc và biến chứng sau phẫu thuật”, mục ‘Môi trường chăm sóc’.)

CAN THIỆP TRONG PHẪU THUẬT

Các can thiệp trong phẫu thuật sau đây sẽ được thảo luận chi tiết ở các phần riêng biệt:

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa