Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán người lớn không mang thai nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng – Thuyên tắc phổi (PE) có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ không có triệu chứng cho đến sốc hoặc tử vong đột ngột (bảng 1). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm (xem mục ‘Hỏi bệnh và thăm khám’ ở dưới):

• Khó thở (khi nghỉ hoặc khi gắng sức); thường khởi phát đột ngột nhưng có thể diễn tiến trong vài ngày
• Đau ngực, đặc biệt là đau kiểu màng phổi; có thể là đau âm ỉ
• Ho
• Ho ra máu, khó thở khi nằm và khò khè cũng có thể xảy ra, kèm theo đau hoặc sưng chân. Ít gặp hơn là loạn nhịp tim (thường là rung nhĩ), ngất và sốc.

Các dấu hiệu thăm khám thường gặp bao gồm thở nhanh, nhịp tim nhanh và sưng chân.

Chúng tôi chỉ định các xét nghiệm sau (xem mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’, ‘Điện tâm đồ hoặc siêu âm tim’ và ‘X-quang ngực’ ở dưới):

• Xét nghiệm thường quy – Tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu, chức năng thận, xét nghiệm chức năng gan và đông máu (thời gian prothrombin hoạt hóa và chỉ số INR)
• Định lượng D-dimer, BNP (brain natriuretic peptide) và troponin
• Điện tâm đồ (nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, S1Q3T3, dấu hiệu quá tải thất phải hoặc block nhánh phải)
• X-quang ngực (xẹp phổi, tràn dịch màng phổi)

Chúng tôi đánh giá tình trạng oxy hóa máu bằng đo SpO2 ngoại vi và có thể thực hiện khí máu tĩnh mạch hoặc động mạch. Giảm oxy máu, tăng chênh lệch oxy phế nang – động mạch và kiềm hô hấp thường gặp trong PE. Một số bệnh nhân có kết quả khí máu bình thường.

Các phát hiện trong PE thường không đặc hiệu; tuy nhiên, những xét nghiệm này giúp hỗ trợ chẩn đoán phân biệt và phân tầng nguy cơ. Kết quả D-dimer tăng không có giá trị chẩn đoán xác định PE (bảng 5).

Nhiều bệnh lý khác có biểu hiện tương tự bao gồm:

• Suy tim
• Thiếu máu cục bộ cơ tim
• Tràn khí màng phổi
• Viêm phổi
• Viêm màng ngoài tim
• Đau cơ xương khớp

Trong hầu hết các trường hợp, đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm ban đầu giúp phân biệt các bệnh lý này với PE. Tuy nhiên, các tình trạng này có thể cùng tồn tại với PE và việc tìm thấy một chẩn đoán thay thế không loại trừ khả năng mắc PE. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Bệnh nhân huyết động không ổn định – (Xem ‘Bệnh nhân huyết động không ổn định (PE nguy cơ cao)’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về PE và huyết động không ổn định, chúng tôi thực hiện hội chẩn chuyên gia. Sau khi hồi sức thành công, chúng tôi tiến hành chẩn đoán hình ảnh xác định ngay lập tức và bắt đầu điều trị chống đông theo kinh nghiệm. (Xem ‘Phục hồi ổn định huyết động sau hồi sức’ và mục “Thuyên tắc phổi cấp ở người trưởng thành: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, phần ‘Chống đông theo kinh nghiệm hoặc tiêu sợi huyết’.)

Đối với bệnh nhân có nghi ngờ PE thấp hoặc trung bình (bảng 2) (máy tính 1) đã được hồi sức thành công, chúng tôi áp dụng cùng quy trình chẩn đoán và chống đông theo kinh nghiệm như đối với bệnh nhân huyết động ổn định. (Xem ‘Bệnh nhân huyết động ổn định’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân vẫn không ổn định dù đã hồi sức, chúng tôi thực hiện siêu âm tim tại giường và siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới để chẩn đoán sơ bộ PE, làm cơ sở cho việc chỉ định các liệu pháp điều trị cứu sinh. (Xem ‘Bệnh nhân huyết động không ổn định (PE nguy cơ cao)’ và ‘Điện tâm đồ hoặc siêu âm tim’ ở dưới.)

Bệnh nhân huyết động ổn định – Ở nhóm bệnh nhân này, chúng tôi ước tính xác suất tiền xét nghiệm (PTP) cho PE dựa trên đánh giá lâm sàng tổng thể hoặc bằng công cụ đã được chuẩn hóa như thang điểm Wells (bảng 2) (máy tính 1), sau đó phân loại PTP thành thấp (ví dụ: điểm Wells <2), trung bình (ví dụ: điểm Wells từ 2 đến 6), hoặc cao (ví dụ: điểm Wells >6).

Ở bệnh nhân ngoại trú có PTP thấp theo đánh giá lâm sàng, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc phổi (PERC) (máy tính 3) (bảng 4 và thuật toán 3). Những bệnh nhân thỏa mãn tất cả 8 tiêu chuẩn sẽ được loại trừ PE (tỷ lệ <1%). Một số chuyên gia lựa chọn định lượng D-dimer cho tất cả bệnh nhân có xác suất thấp như một phương án thay thế. (Xem ‘Xác suất thuyên tắc phổi thấp’ và ‘Bệnh nhân ngoại trú: Quy tắc PERC’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có PTP thấp nhưng không thỏa mãn tiêu chuẩn PERC hoặc không thể áp dụng PERC (ví dụ: bệnh nhân nội trú), việc thực hiện xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao là hợp lý. PE được loại trừ (<2%) khi kết quả D-dimer âm tính (<500 ng/mL [đơn vị tương đương fibrinogen]), và chúng tôi sẽ chỉ định chẩn đoán hình ảnh khi D-dimer dương tính (≥500 ng/mL [đơn vị tương đương fibrinogen]). D-dimer điều chỉnh theo tuổi là một lựa chọn thay thế có thể giảm tần suất chụp hình ảnh nhưng cũng có thể bỏ sót nhiều trường hợp PE hơn. (Xem ‘Bệnh nhân nội trú’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân có PTP trung bình (ví dụ: điểm Wells từ 2 đến 6), chúng tôi thực hiện xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao (thuật toán 2). PE được loại trừ (<2%) khi kết quả D-dimer âm tính (<500 ng/mL [đơn vị tương đương fibrinogen]), và chỉ định chẩn đoán hình ảnh khi D-dimer dương tính (≥500 ng/mL [đơn vị tương đương fibrinogen]). Chẩn đoán hình ảnh không thông qua xét nghiệm D-dimer là phương án thay thế hợp lý ở những bệnh nhân có dự trữ tim phổi hạn chế hoặc khi PTP nằm ở ngưỡng cao của nhóm trung bình (tức là điểm Wells từ 4 đến 6). (Xem ‘Xác suất thuyên tắc phổi trung bình’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân có PTP cao (ví dụ: điểm Wells >6), chúng tôi chỉ định chẩn đoán hình ảnh bằng chụp CT động mạch phổi (CTPA). CTPA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán PE, đặc biệt khi được kết hợp vào các thuật toán chẩn đoán (thuật toán 1). Phương pháp này cũng giúp xác định các chẩn đoán thay thế. Kết quả dương tính (có khuyết thuốc hoặc đứt đoạn mạch máu đột ngột) xác nhận chẩn đoán PE, trong khi kết quả âm tính giúp loại trừ PE có ý nghĩa lâm sàng trong hầu hết các trường hợp (<5%) (hình 8 và hình 6). (Xem ‘Xác suất thuyên tắc phổi cao’ và ‘Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA)’ ở dưới.)

Các tiếp cận hình ảnh học thay thế

Xạ hình thông khí/tưới máu (V/Q) – Xạ hình V/Q được chỉ định khi CTPA chống chỉ định, không có sẵn hoặc kết quả không kết luận được. Kết quả xạ hình V/Q được báo cáo là xác suất cao, trung bình (hình 6), thấp (hình 5), hoặc bình thường. Kết quả xạ hình V/Q phải được diễn giải kết hợp với PTP (bảng 6) (xem mục ‘Xạ hình V/Q’ ở dưới):

• Xạ hình V/Q xác suất cao và PTP cao: xác nhận PE
• Xạ hình V/Q bình thường hoặc xác suất thấp và PTP thấp: loại trừ PE
• Các kết hợp khác giữa kết quả V/Q và PTP cần thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung

Các phương pháp khác – Các lựa chọn xét nghiệm bổ sung bao gồm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới và/hoặc siêu âm tim; cả hai không dùng để chẩn đoán xác định PE nhưng có thể làm tăng PTP cho chẩn đoán. Chụp cộng hưởng từ động mạch phổi có độ nhạy thấp hơn CTPA. Chụp động mạch phổi qua catheter là phương pháp xâm lấn và thường chỉ dành cho can thiệp điều trị (hình 7). (Xem ‘Các chẩn đoán hình ảnh khác’ ở dưới.)