Hẹp van hai lá: Chăm sóc trước khi thụ thai và trong thai kỳ

TÓM TẮT

Nguy cơ liên quan đến hẹp van hai lá (MS)
Trong thai kỳ, nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi tăng tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của hẹp van hai lá (bảng 1). Các biến chứng ở người mẹ bao gồm suy tim, loạn nhịp tâm nhĩ và các biến cố thuyên tắc huyết khối. Các biến chứng chu sinh bao gồm chuyển dạ sớm, trẻ nhẹ cân, sinh non và tử vong chu sinh. Tử vong ở mẹ đã được ghi nhận ở những bệnh nhân hẹp van hai lá nặng, đa số các báo cáo xảy ra ở những nơi hạn chế về nguồn lực y tế.
Vai trò của nhóm tim mạch thai kỳ
Bệnh nhân hẹp van hai lá cần được đánh giá chuyên sâu, tư vấn và quản lý bởi nhóm tim mạch thai kỳ đa chuyên khoa trước, trong và sau thai kỳ. (Xem thêm mục ‘Vai trò của nhóm tim mạch thai kỳ’ ở dưới.)
Chăm sóc tiền thai kỳ
Tư vấn trước khi mang thai bởi nhóm tim mạch thai kỳ là một thành phần thiết yếu trong chăm sóc cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có hẹp van hai lá. Đối với những bệnh nhân chỉ đến khám khi đã mang thai, việc tư vấn nên được thực hiện càng sớm càng tốt trong thai kỳ. Mục đích của tư vấn tiền thai kỳ (hoặc tư vấn trong thai kỳ) là để đánh giá nguy cơ và thảo luận về phương án quản lý nhằm giảm thiểu rủi ro cũng như hạn chế tác động của các biến chứng tiềm ẩn (bảng 2).
Đánh giá
Đánh giá tiền thai kỳ thường quy bao gồm khai thác bệnh sử tim mạch kỹ lưỡng, khám lâm sàng, điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo và siêu âm tim qua thành ngực toàn diện. Nghiệm pháp gắng sức có giá trị đối với một số bệnh nhân hẹp van hai lá nặng không rõ tình trạng chức năng, hoặc bệnh nhân có triệu chứng khi gắng sức trong khi huyết động lúc nghỉ phù hợp với tình trạng hẹp van hai lá tiến triển.
Phân giai đoạn hẹp van hai lá
Hẹp van hai lá được phân giai đoạn dựa trên sự kết hợp thông tin từ siêu âm tim (cấu trúc van, huyết động học của van, các tác động huyết động thứ phát) và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Phân giai đoạn hẹp van hai lá’ ở dưới.)
Phân tầng nguy cơ
Việc phân tầng nguy cơ cho người mẹ ở bệnh nhân hẹp van hai lá có thể được thực hiện bằng thang điểm nguy cơ CARPREG II, hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sửa đổi, hoặc thang điểm DEVI. Bất kể công cụ dự báo nguy cơ nào được chọn, mức độ nguy cơ có thể được điều chỉnh tăng hoặc giảm dựa trên đánh giá của lâm sàng về mức độ tuân thủ, khả năng tiếp cận y tế và các kết quả xét nghiệm khác, chẳng hạn như kết quả nghiệm pháp gắng sức. (Xem thêm mục ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)
Can thiệp tiền thai kỳ
Bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp có chỉ định can thiệp van hai lá chuẩn (sơ đồ 1 và sơ đồ 2) nên trì hoãn việc thụ thai cho đến sau khi can thiệp. Các chỉ định can thiệp van hai lá được thảo luận riêng. (Xem thêm mục “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Chỉ định can thiệp’.)

Mặc dù nong van hai lá bằng bóng qua da (PMBC) thường không được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá nặng không triệu chứng có áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP) lúc nghỉ <50 mmHg và không khởi phát rung nhĩ (AF), nhưng PMBC có thể được cân nhắc trong giai đoạn tiền thai kỳ tùy theo từng trường hợp cụ thể. Các yếu tố cần xem xét bao gồm: bằng chứng về hẹp van hai lá có ý nghĩa huyết động trên nghiệm pháp gắng sức, các rào cản trong việc chăm sóc tiền sản (bao gồm cả khả năng thực hiện PMBC khẩn cấp) và mức độ nghiêm trọng của hẹp van hai lá. (Xem thêm mục ‘Can thiệp tiền thai kỳ’ ở dưới.)
Quản lý biến chứng trong thai kỳ
(Xem thêm mục ‘Chăm sóc trước sinh’ ở dưới.)
Quản lý loạn nhịp
Bệnh nhân mang thai hẹp van hai lá kèm rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ được điều trị bằng thuốc kháng đông, kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp. Đối với những bệnh nhân này, thuốc chẹn beta chọn lọc beta 1 (bảng 5) được sử dụng để kiểm soát tần số tương tự như ở người không mang thai. Tuy nhiên, cần tránh dùng atenolol trong thai kỳ do có liên quan đến tình trạng trẻ nhẹ cân. Việc lựa chọn thuốc kiểm soát nhịp được thảo luận riêng. (Xem thêm mục “Loạn nhịp trên thất trong thai kỳ”, phần ‘Quản lý’.)
Điều trị suy tim
Suy tim được quản lý bằng thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân hẹp van hai lá mang thai được điều trị bằng thuốc chẹn beta chọn lọc beta 1 (ngoại trừ atenolol vì gây trẻ nhẹ cân) (bảng 5) và liệu pháp lợi tiểu. Liều chẹn beta thường được điều chỉnh để duy trì nhịp tim mẹ từ 70 đến 90 lần/phút, đồng thời đảm bảo nhịp tim thai ≥110 lần/phút.

Can thiệp van hai lá trong thai kỳ hiếm khi cần thiết và chỉ dành cho những bệnh nhân có triệu chứng nặng mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa và phải nhập viện. Nếu bắt buộc phải can thiệp, PMBC là thủ thuật được lựa chọn hàng đầu nếu khả thi. (Xem thêm mục ‘Can thiệp trong thai kỳ’ ở dưới.)
Sinh con
Đối với bệnh nhân hẹp van hai lá mang thai, sinh ngả âm đạo có hỗ trợ giai đoạn hai thường là phương pháp được ưu tiên. Sinh mổ thường chỉ dành cho các chỉ định sản khoa/nội khoa, bao gồm trường hợp chỉ số INR của mẹ trong ngưỡng điều trị bằng warfarin (do nguy cơ gây xuất huyết nội sọ thai nhi) và suy tim kháng trị cần đặt nội khí quản. Ngoài ra, sinh mổ được cân nhắc cá thể hóa cho bệnh nhân hẹp van hai lá rất nặng (diện tích lỗ van hai lá [MVA] <1 cm²) không suy tim, và bệnh nhân hẹp van hai lá nặng có suy tim mất bù không cần đặt nội khí quản, dựa trên các yếu tố như: tình trạng huyết động, tình trạng kháng đông, số lần sinh, tình trạng cổ tử cung, tuổi thai, tiền sử sản khoa và kích thước thai nhi. (Xem thêm mục “Gây mê cho chuyển dạ và sinh con trong bệnh tim nguy cơ cao: Các cân nhắc chung”, phần ‘Đường sinh’ và “Gây mê cho chuyển dạ và sinh con trong bệnh tim nguy cơ cao: Các tổn thương cụ thể”, phần ‘Tổn thương tắc nghẽn’.)
Chăm sóc sớm sau sinh
Bệnh nhân hẹp van hai lá nặng nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt trong ít nhất 24 giờ sau sinh. Chúng tôi đề xuất sử dụng một liều lợi tiểu quai tĩnh mạch (ví dụ: furosemide 20 đến 40 mg) trong vài giờ đầu sau sinh (Khuyến cáo 2C) để giảm nguy cơ phù do tái phân bố dịch từ hiện tượng tự truyền máu. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc chu sinh’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Hẹp van hai lá (MS) gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hầu hết có nguyên nhân do thấp. Các biến chứng cho mẹ và chu sinh trong thai kỳ ở bệnh nhân hẹp van hai lá phản ánh sự tương tác bất lợi giữa những thay đổi sinh lý về tim mạch khi mang thai và tình trạng hẹp van hai lá. (Xem “Thích nghi của người mẹ khi mang thai: Những thay đổi về tim mạch và huyết động”.)

Bài viết này sẽ ôn tập việc đánh giá và quản lý bệnh nhân hẹp van hai lá trước và trong thai kỳ.

Việc quản lý các loại bệnh tim khác trong thai kỳ, bao gồm cả bệnh nhân hẹp van hai lá đã thay van, được thảo luận riêng biệt tại:

TỶ LỆ MẮC HẸP VAN HAI LÁ

Bệnh tim chiếm khoảng 1% quần thể sản khoa tại các trung tâm lớn ở những quốc gia phát triển. Tại Hoa Kỳ và Canada, bệnh tim do thấp (trong đó hẹp van hai lá là biểu hiện phổ biến nhất) chiếm dưới 25% số bệnh nhân mang thai có bệnh lý tim mạch 1,2.

Ngược lại, hẹp van hai lá là tình trạng phổ biến ở phụ nữ mang thai có bệnh tim tại những khu vực trên thế giới nơi bệnh tim do thấp còn phổ biến. Ví dụ, bệnh tim do thấp là nguyên nhân cơ bản gây bệnh tim ở 56% đến 92% trong số 1.875 bệnh nhân mang thai có bệnh tim thông qua bốn nghiên cứu tại các trung tâm ở Brazil, Thổ Nhĩ Kỳ, Senegal và Ấn Độ 3-6. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh tim do thấp”, mục ‘Hẹp van hai lá’.)

NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN HẸP VAN HAI LÁ

Nguy cơ đối với người mẹ

Bệnh nhân mang thai có hẹp van hai lá đối mặt với nguy cơ gặp các biến chứng bao gồm suy tim, loạn nhịp nhĩ và các biến cố thuyên tắc huyết khối (bảng 1). Tỷ lệ tử vong ở người mẹ đã được báo cáo và thường cao hơn ở những nơi hạn chế về nguồn lực y tế. (Xem ‘Sự khác biệt về nguy cơ trên toàn cầu’ dưới đây.)

Việc phân tầng nguy cơ cho người mẹ được thảo luận chi tiết dưới đây. (Xem ‘Phân tầng nguy cơ’ dưới đây.)

Nguy cơ suy tim

Trong hẹp van hai lá (MS), tình trạng hẹp van gây hạn chế đổ đầy thất trái trong thời kỳ tâm trương, dẫn đến tăng chênh áp qua van hai lá và tăng áp lực nhĩ trái. Tình trạng này càng trầm trọng hơn do sự gia tăng thể tích tuần hoàn sinh lý và tăng nhịp tim trong thai kỳ, từ đó làm tăng nguy cơ phù phổi (hình 1). (Xem thêm “Sinh lý bệnh và diễn tiến tự nhiên của hẹp van hai lá” và “Thích nghi của người mẹ trong thai kỳ: Những thay đổi về tim mạch và huyết động”.)

Trong hai chuỗi nghiên cứu từ Sổ đăng ký Bệnh tim mạch trong Thai kỳ (ROPAC) và Ấn Độ, có tới 91% các đợt suy tim khởi phát lần đầu trong giai đoạn trước sinh và 29% xảy ra trong quá trình chuyển dạ hoặc tuần đầu sau sinh 6,7. Quan sát này tương đồng với kết quả từ một nghiên cứu tiền cứu tại Canada trên các bệnh nhân mang thai mắc nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau; nghiên cứu này ghi nhận hai đỉnh khởi phát suy tim vào tam cá nguyệt thứ ba (từ tuần 28 đến 40 của thai kỳ) và tuần đầu sau sinh, tương ứng với thời điểm tải huyết động đạt đỉnh trong giai đoạn cuối thai kỳ và thời điểm tái phân phối dịch sau sinh 8. Phù phổi do tái phân phối dịch có thể là kết quả của hiện tượng tự truyền máu (autotransfusion) khi lượng máu tĩnh mạch từ chi dưới trở về tim tăng lên sau sinh, do tử cung đã rỗng không còn gây cản trở dòng máu tĩnh mạch. Việc quản lý nguy cơ này được thảo luận chi tiết dưới đây. (Xem thêm ‘Điều trị nội khoa suy tim’ và ‘Chăm sóc sau sinh’ bên dưới.)

Ngay cả khi thai kỳ không biến chứng bằng phù phổi, một số bệnh nhân hẹp van hai lá vẫn gặp tình trạng suy giảm phân loại chức năng hoặc xuất hiện các triệu chứng tim mạch mới. Trong hai chuỗi nghiên cứu tại Bắc Mỹ trên những bệnh nhân hẹp van hai lá mang thai (tổng cộng 126 thai kỳ), lần lượt có 74% và 40% bệnh nhân suy giảm một và hai phân độ chức năng theo New York Heart Association (NYHA) khi thai kỳ tiến triển 9,10. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, những bệnh nhân suy giảm đến NYHA độ III hoặc IV có khả năng cao sẽ tiến triển thành phù phổi thực sự.

Mặc dù bệnh nhân bệnh tim do thấp với hở van hai lá (MR) chiếm ưu thế thường được coi là có nguy cơ thấp hơn so với hẹp van hai lá (MS), nhưng tỷ lệ suy tim 15% đã được ghi nhận ở những bệnh nhân hở van hai lá mức độ trung bình hoặc nặng 7. Để tiên lượng nguy cơ tim mạch ở người mẹ, hở van hai lá trung bình đến nặng được xem là tương đương với hẹp van hai lá có diện tích lỗ van <2,0 cm² 8. (Xem “Thai kỳ và bệnh lý van tim”, phần ‘Hở van hai lá’.)

Nguy cơ loạn nhịp nhĩ và thuyên tắc mạch

Nguy cơ loạn nhịp trên thất tăng cao trong thời kỳ mang thai, từ đó có thể dẫn đến phù phổi cấp. Mặc dù rung nhĩ (AF) là loại loạn nhịp thường gặp nhất, nhưng các dạng loạn nhịp trên thất khác cũng có thể xuất hiện, bao gồm cuồng nhĩ và nhịp nhanh trên thất. Việc tăng áp lực nhĩ trái và tăng tính kích thích của tâm nhĩ làm tăng nguy cơ rung nhĩ, yếu tố này có thể gây ra phù phổi. Sung huyết phổi và rung nhĩ có thể tạo thành một vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn, và không phải lúc nào cũng dễ dàng xác định yếu tố nào là tác nhân khởi phát.

Khác với suy tim thường đạt đỉnh vào tam cá nguyệt thứ ba và thời kỳ hậu sản, loạn nhịp tim có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào: trước, trong hoặc sau khi sinh 8. Trong một loạt báo cáo, có 20% các đợt phù phổi xảy ra trên nền loạn nhịp nhanh nhĩ 10. (Xem “Loạn nhịp trên thất trong thời kỳ mang thai”).

Rung nhĩ kết hợp với tình trạng tăng đông máu trong thai kỳ làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối nhĩ trái và thuyên tắc mạch. Chỉ có một trường hợp đột quỵ được báo cáo trong các loạt nghiên cứu từ Bắc Mỹ và Châu Âu trên bệnh nhân mắc bệnh tim bao gồm hẹp van hai lá (MS) 5,9-11, điều này có thể là nhờ sự theo dõi sát sao và khởi động điều trị chống đông kịp thời. Trong loạt nghiên cứu từ Brazil, có 8 trường hợp thuyên tắc mạch xảy ra trên 448 bệnh nhân có van hai lá tự nhiên 3.

Nguy cơ đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

Nguy cơ biến chứng chu sinh, bao gồm chuyển dạ sớm, nhẹ cân, sinh non và tử vong chu sinh, tăng lên ở những thai phụ hẹp van hai lá và tỷ lệ này càng cao khi mức độ hẹp van hai lá càng nặng (bảng 1) 7,9,10,12. Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ sản khoa (như tuổi mẹ quá trẻ hoặc quá cao, hút thuốc), tình trạng hẹp van hai lá ở người mẹ sẽ làm tăng thêm nguy cơ biến chứng chu sinh 13.

VAI TRÒ CỦA ĐỘI NGŨ CHĂM SÓC TIM MẠCH TRONG THAI KỲ (PREGNANCY HEART TEAM)

Do bệnh nhân hẹp van hai lá có nguy cơ gặp biến chứng trong và sau thai kỳ, họ cần được đánh giá chuyên sâu, tư vấn và quản lý bởi một đội ngũ đa chuyên khoa (pregnancy heart team) trước, trong và sau khi mang thai, bao gồm cả quá trình sinh và thời kỳ hậu sản 14-17.

Thành phần tối thiểu của đội ngũ này bao gồm:

Một bác sĩ tim mạch có chuyên môn quản lý bệnh tim trong thai kỳ.
Một bác sĩ sản khoa chuyên về y học bào thai để đảm bảo việc đánh giá và quản lý chuyên sâu các nguy cơ tim mạch, sản khoa và chu sinh.

Đội ngũ này cũng nên bao gồm bác sĩ tim mạch can thiệp, phẫu thuật viên tim mạch và bác sĩ gây mê nếu bệnh nhân có chỉ định can thiệp van hai lá trước hoặc trong khi mang thai.

CHĂM SÓC TRƯỚC KHI THỤ THAI

Thời điểm

Chăm sóc trước khi thụ thai cho những người hẹp van hai lá đang có ý định mang thai bao gồm việc đánh giá nguy cơ cho mẹ, thai nhi, trẻ sơ sinh và tư vấn bởi đội ngũ đa chuyên khoa chăm sóc tim mạch trong thai kỳ.

Nếu một thai phụ hẹp van hai lá chưa được đánh giá và tư vấn trước khi thụ thai, đội ngũ này cần thực hiện đánh giá nguy cơ và tư vấn ngay khi bệnh nhân đến khám. (Xem ‘Vai trò của đội ngũ chăm sóc tim mạch trong thai kỳ’ ở trên và “Khám tiền thai kỳ”).

Tư vấn

Tư vấn tiền thai kỳ bởi nhóm chuyên gia tim mạch thai kỳ là một thành phần thiết yếu trong chăm sóc cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có hẹp van hai lá (MS). Đối với những trường hợp chỉ đến khám khi đã mang thai, việc tư vấn cần được thực hiện càng sớm càng tốt trong thai kỳ.

Mục đích của tư vấn tiền thai kỳ hoặc tư vấn trong thai kỳ là nhằm đánh giá nguy cơ và thảo luận về phương án quản lý để giảm thiểu rủi ro cũng như hạn chế các biến chứng có thể xảy ra (bảng 2). Nội dung tư vấn bao gồm thảo luận về các chỉ định can thiệp trước khi thụ thai nhằm giảm thiểu rủi ro cho cả mẹ và thai nhi. (Xem ‘Can thiệp trước khi thụ thai’ dưới đây.)

Nếu bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ rất nặng (diện tích lỗ van hai lá [MVA] < 1 cm²) đến khám trong giai đoạn sớm của thai kỳ, quyết định đình chỉ thai nghén sẽ được cá thể hóa dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân, đồng thời xem xét khả năng tiếp cận chăm sóc y tế, tình trạng chức năng và các yếu tố nguy cơ thai kỳ khác.

Những bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng đông (ví dụ: điều trị rung nhĩ [AF]) cần được cung cấp đầy đủ thông tin để đưa ra quyết định về các lựa chọn kháng đông khác nhau, từ đó triển khai kế hoạch điều trị ngay khi xác nhận có thai. (Xem “Kháng đông trong thai kỳ và hậu sản: Lựa chọn thuốc và liều dùng”, “Chăm sóc tiền sản: Đánh giá ban đầu” và “Quản lý liệu pháp chống huyết khối cho van tim nhân tạo trong thai kỳ”.)

Tư vấn trước khi thụ thai cần bao gồm việc hướng dẫn tránh tiếp xúc với các tác nhân gây hại (như rượu bia và thuốc lá) và các loại thuốc có nguy cơ trong thai kỳ (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II), như đã được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Khám tiền thai kỳ” và “Tác dụng bất lợi của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể trong thai kỳ”.)

Mặc dù chưa có dữ liệu cụ thể cho bệnh nhân hẹp van hai lá, những bệnh nhân cân nhắc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để thụ thai cần lưu ý về các nguy cơ gây biến chứng tim mạch cho mẹ và biến chứng sơ sinh liên quan đến các thủ thuật này 18. (Xem “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: Kết cục cho mẹ và thai kỳ” và “Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: Kết cục cho trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

Đánh giá

Đánh giá thường quy

Việc khai thác kỹ tiền sử tim mạch, thăm khám lâm sàng, đo điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo và siêu âm tim qua thành ngực toàn diện thường sẽ cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết để quản lý bệnh nhân hẹp van hai lá đang mang thai hoặc có kế hoạch mang thai.

Siêu âm tim là xét nghiệm then chốt để phân giai đoạn hẹp van hai lá (MS) (bảng 3), đồng thời cho phép đánh giá tình trạng hở van hai lá (MR) đi kèm hoặc các tổn thương van tim khác. (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Chẩn đoán và đánh giá’.)

Các xét nghiệm bổ trợ

Nghiệm pháp gắng sức (bao gồm siêu âm tim gắng sức hoặc nghiệm pháp gắng sức tim phổi) có giá trị trong việc đánh giá khách quan khả năng gắng sức, chênh áp trung bình qua van hai lá và áp lực động mạch phổi trong khi gắng sức. Nghiệm pháp này hữu ích cho một số bệnh nhân hẹp van hai lá (MS) nặng nhưng chưa rõ tình trạng chức năng, cũng như những bệnh nhân có triệu chứng khi gắng sức nhưng huyết động lúc nghỉ tương ứng với hẹp van hai lá không nặng hoặc đang tiến triển (diện tích lỗ van hai lá – MVA > 1,5 cm²).

Sự gia tăng áp lực mao mạch phổi bít (> 25 mmHg) khi làm nghiệm pháp gắng sức trong quá trình thông tim, hoặc chênh áp trung bình qua van hai lá (> 15 mmHg) trên siêu âm tim gắng sức (hoặc thông tim) được dùng để xác định những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ can thiệp nong van hai lá bằng bóng qua da (PMBC). (Xem thêm mục ‘Can thiệp trước khi thụ thai’ dưới đây.)

Trong trường hợp các dữ liệu không xâm lấn không đồng nhất, có thể cân nhắc đánh giá huyết động xâm lấn 19. (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán và đánh giá’.)

Phân giai đoạn hẹp van hai lá

Việc phân giai đoạn hẹp van hai lá (MS) dựa trên sự kết hợp thông tin thường thu được từ siêu âm tim (giải phẫu van, huyết động qua van, các tác động huyết động thứ phát) và triệu chứng của bệnh nhân (bảng 3) 20,21. Tiêu chuẩn hẹp van hai lá nặng bao gồm MVA ≤ 1,5 cm². Hẹp van hai lá rất nặng là một phân nhóm của hẹp van hai lá nặng với MVA < 1,0 cm². (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Siêu âm tim’ và “Hẹp van hai lá do thấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phân giai đoạn’.)

Lưu ý rằng hệ thống phân giai đoạn hẹp van hai lá mô tả ở trên có sự khác biệt so với các hệ thống phân giai đoạn trước đây thường dùng trong nhiều nghiên cứu về kết cục thai kỳ ở bệnh nhân hẹp van hai lá. Trong bài viết này, các dữ liệu thảo luận đã được điều chỉnh để phù hợp với hệ thống phân giai đoạn hiện hành (bảng 3).

Phân tầng nguy cơ

Thang điểm đánh giá nguy cơ

Việc phân tầng nguy cơ cho sản phụ hẹp van hai lá (MS) có thể được thực hiện bằng một trong các thang điểm sau đây. (Xem “Bệnh tim mắc phải và thai kỳ”, phần ‘Các yếu tố dự báo biến cố tim mạch’.)

Thang điểm nguy cơ CARPREG II (Canadian Cardiac Disease in Pregnancy II) – Thang điểm CARPREG II bao gồm 10 yếu tố dự báo nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch ở sản phụ, được xây dựng dựa trên dữ liệu từ 1.938 thai kỳ ở những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải 8.

Năm yếu tố dự báo chung:

Tiền sử biến cố tim mạch hoặc loạn nhịp tim (3 điểm)
Phân độ chức năng kém hoặc có tím (3 điểm)
Bệnh van tim nguy cơ cao hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái (2 điểm)
Rối loạn chức năng thất hệ thống, định nghĩa là phân suất tống máu dưới 55% (2 điểm)
Chưa từng can thiệp tim mạch trước đó (1 điểm)

Bệnh van tim nguy cơ cao bao gồm diện tích lỗ van hai lá (MVA) < 2 cm² (bao gồm hẹp hai lá nặng [MVA ≤ 1,5 cm²] cũng như một số trường hợp hẹp hai lá tiến triển (bảng 3)).

Bốn yếu tố dự báo đặc hiệu theo tổn thương:

Van cơ học (3 điểm)
Bệnh lý động mạch chủ nguy cơ cao với đường kính động mạch chủ > 45 mm (2 điểm)
Tăng áp phổi (2 điểm)
Bệnh động mạch vành (2 điểm)

Trong thang điểm này, tăng áp phổi được định nghĩa là áp lực tâm thu thất phải > 50 mmHg khi không có tắc nghẽn đường ra thất phải.

Một yếu tố dự báo về chăm sóc y tế:

Đánh giá thai kỳ muộn (lần khám thai đầu tiên sau 20 tuần thai) (1 điểm)

Ước tính nguy cơ: Nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chính (chủ yếu là loạn nhịp tim và suy tim) lần lượt là 5% đối với mức 0-1 điểm, 10% đối với 2 điểm, 15% đối với 3 điểm, 22% đối với 4 điểm và 41% đối với trên 4 điểm.

Hệ thống phân loại sửa đổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) – Đây là hệ thống phân tầng nguy cơ trong hướng dẫn năm 2018 của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về quản lý bệnh tim mạch trong thai kỳ 15. Hệ thống này được xây dựng tại các quốc gia giàu nguồn lực và có khả năng phù hợp nhất trong các điều kiện tương tự. Phân loại này bao gồm bệnh van tim, loạn nhịp tim, rối loạn chức năng thất và hầu hết các loại bệnh tim bẩm sinh. (Xem “Bệnh tim mắc phải và thai kỳ”, phần ‘Các yếu tố dự báo biến cố tim mạch’.)

Nhóm I: Các tình trạng không làm tăng nguy cơ tử vong ở sản phụ và không hoặc chỉ làm tăng nhẹ tỷ lệ bệnh tật.
Nhóm II: Các tình trạng làm tăng nhẹ nguy cơ tử vong ở sản phụ hoặc tăng trung bình tỷ lệ bệnh tật.
Nhóm II đến III: Các tình trạng làm tăng nguy cơ tử vong ở sản phụ ở mức trung bình hoặc làm tăng tỷ lệ bệnh tật từ trung bình đến nặng. Nhóm này bao gồm một số trường hợp hẹp hai lá tiến triển.
Nhóm III: Các tình trạng làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong ở sản phụ hoặc gây bệnh tật nặng. Nhóm này bao gồm hẹp hai lá nặng (MVA ≤ 1,5 cm²). Mặc dù bảng WHO sửa đổi liệt kê “hẹp hai lá trung bình” vào nhóm III, nhưng theo hướng dẫn về van tim hiện nay của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và ESC, hẹp hai lá trước đây được coi là “trung bình” hiện được phân loại là hẹp hai lá nặng.
Nhóm IV: Các tình trạng có nguy cơ tử vong ở sản phụ cực cao hoặc gây bệnh tật nặng; thai kỳ được coi là chống chỉ định. Các tình trạng trong nhóm này bao gồm hẹp hai lá rất nặng (MVA < 1,0 cm²). Mặc dù bảng WHO sửa đổi liệt kê “hẹp hai lá nặng” vào nhóm IV, nhưng theo hướng dẫn hiện nay của ACC/AHA và ESC, hẹp hai lá trước đây được coi là “nặng” hiện được phân loại là hẹp hai lá rất nặng.

Thang điểm DEVI – Thang điểm này được xây dựng và chuẩn hóa tại một trung tâm duy nhất ở quốc gia có thu nhập trung bình với tỷ lệ bệnh tim do thấp cao, nhằm phân tầng nguy cơ thai kỳ ở bệnh nhân bệnh van tim 6,22. Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm bao gồm:

Tiền sử biến cố tim mạch (4 điểm)
Tăng áp phổi (4 điểm)
Hẹp hai lá nặng (4 điểm)
Van tim nhân tạo (2 điểm)
Hẹp hai lá trung bình (2 điểm)
Hẹp hai lá nhẹ (1 điểm)
Đang sử dụng thuốc tim mạch (-1 điểm)

Điểm ≥ 5 có liên quan đến nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi.

Một nghiên cứu trên 577 thai kỳ ở bệnh nhân bệnh van tim tại một quốc gia thu nhập trung bình cho thấy thang điểm DEVI và CARPREG-II đều có khả năng phân biệt tốt các biến cố tim mạch bất lợi, trong đó thang điểm DEVI cho thấy sự tương đồng tốt hơn giữa xác suất dự báo và các biến cố quan sát được 22.

Yếu tố nguy cơ

Bất kể công cụ dự báo nguy cơ nào được lựa chọn (xem ‘Thang điểm nguy cơ’ ở trên), mức độ nguy cơ có thể được điều chỉnh tăng hoặc giảm dựa trên đánh giá của lâm sàng về mức độ tuân thủ điều trị, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và các kết quả xét nghiệm khác, bao gồm cả kết quả nghiệm pháp gắng sức 16.

Nguy cơ xảy ra các biến chứng cho mẹ và thai nhi ở bệnh nhân hẹp van hai lá (MS) liên quan đến mức độ nặng của hẹp van, tình trạng chức năng, các biến chứng tim mạch trước đó và các dấu ấn khác của bệnh tim mạch. Do đó, phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân MS có kế hoạch mang thai bao gồm việc xác định các dấu hiệu tăng nguy cơ tim mạch cho người mẹ, bao gồm 1,8-11,23:

Giai đoạn hẹp van hai lá (đặc biệt là MS nặng được định nghĩa khi diện tích lỗ van hai lá $MVA \le 1,5\text{ cm}^2$) và mức độ nặng của hở van hai lá (MR) đi kèm nếu có. Tần suất biến chứng cho mẹ và thai nhi tăng dần theo mức độ nặng của MS (bảng 1).
Tuy nhiên, nguy cơ suy tim, loạn nhịp tim và các biến chứng thai nhi vẫn tồn tại đối với hẹp van tiến triển ($MVA > 1,5\text{ cm}^2$) (bảng 1) 6,7,9,10. Nguy cơ này phản ánh tác động của việc tăng cung lượng tim từ 30% đến 50% trong thời kỳ mang thai trên bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ nhẹ hoặc trung bình 1.
Suy giảm tình trạng chức năng thông qua đánh giá chủ quan (ví dụ: phân độ chức năng theo Hiệp hội Tim mạch New York – NYHA (bảng 4), đặc biệt là độ III hoặc IV) hoặc các biện pháp khách quan (nghiệm pháp gắng sức).
Tiền sử phù phổi, loạn nhịp tim cần điều trị, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ trước khi mang thai.
Xanh tím trung ương (độ bão hòa oxy SpO2 < 90% đo bằng máy đo nồng độ oxy trong máu).
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP > 50 mmHg) tại thời điểm ban đầu hoặc trong khi mang thai.

Nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi cho người mẹ đã được minh họa qua báo cáo về 56 ca mang thai ở 47 bệnh nhân MS tham gia nghiên cứu CARPREG. Các thông số siêu âm tim ở thời điểm ban đầu và quý 3 thai kỳ có liên quan đến nguy cơ cho người mẹ 23. Những trường hợp mang thai ở bệnh nhân MS có chênh áp trung bình qua van hai lá > 10 mmHg hoặc tăng áp phổi (áp lực tâm thu thất phải > 40 mmHg) trên siêu âm tim ban đầu hoặc quý 3 có nguy cơ cao nhất (78%) gặp biến cố tim mạch ở mẹ (tử vong, suy tim, loạn nhịp nhanh hoặc đột quỵ). Ngược lại, biến cố tim mạch ở mẹ chỉ xảy ra ở 11% các ca mang thai ở bệnh nhân có chênh áp trung bình qua van hai lá < 10 mmHg và áp lực tâm thu thất phải < 40 mmHg trong các kết quả siêu âm này.

Các biến chứng sản khoa như tăng huyết áp thai kỳ và xuất huyết trước sinh đã được ghi nhận ở bệnh nhân MS nhưng dường như không liên quan đến mức độ nặng của hẹp van hai lá 1,7,10.

Sự khác biệt về nguy cơ trên toàn cầu

Nguy cơ liên quan đến thai kỳ ở bệnh nhân MS có sự khác biệt giữa các quốc gia, điều này có thể phản ánh các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (những điều kiện ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe, bao gồm các yếu tố kinh tế, giáo dục, điều kiện môi trường, xã hội và cộng đồng) cũng như khả năng tiếp cận và chất lượng chăm sóc y tế. Các kết cục bất lợi cho mẹ, bao gồm cả tử vong, cao hơn ở các quốc gia hạn chế về nguồn lực, có khả năng liên quan đến việc chẩn đoán muộn và hạn chế trong tiếp cận điều trị 14.

Một nghiên cứu đơn trung tâm từ khu vực cận Sahara châu Phi báo cáo tỷ lệ tử vong ở mẹ là 32% ở những người mang thai có hẹp van hai lá 4. Các nghiên cứu đương đại hơn, chủ yếu từ các quốc gia hạn chế nguồn lực với 661 ca mang thai ở bệnh nhân MS, báo cáo có 11 trường hợp tử vong ở bệnh nhân MS nặng (6%) 6,7. Trong bốn chuỗi nghiên cứu đương đại lớn nhất từ Bắc Mỹ và châu Âu trên những người mang thai bị MS (tổng cộng 300 ca), không có trường hợp tử vong ở mẹ nào được ghi nhận 5,9-11.

Can thiệp trước khi thụ thai

Những bệnh nhân hẹp van hai lá (MS) do thấp có chỉ định can thiệp van hai lá tiêu chuẩn đối với MS mức độ nặng (sơ đồ 1) hoặc MS mức độ không nặng (sơ đồ 2) nên trì hoãn việc thụ thai cho đến sau khi thực hiện can thiệp 20,24. (Xem thêm “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Chỉ định can thiệp’.)

Mặc dù nong van hai lá bằng bóng qua da (PMBC) thường không được chỉ định cho những bệnh nhân MS mức độ nặng không triệu chứng có áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP) khi nghỉ <50 mmHg và không khởi phát rung nhĩ, nhưng PMBC có thể được cân nhắc trong giai đoạn trước khi thụ thai tùy theo từng trường hợp cụ thể, dựa trên việc xem xét các yếu tố sau:

Bằng chứng về MS có ý nghĩa huyết động trên nghiệm pháp gắng sức (áp lực mao dẫn động mạch phổi >25 mmHg và/hoặc gradient trung bình qua van hai lá >15 mmHg);
Các rào cản trong việc tiếp cận chăm sóc tiền sản (bao gồm cả việc thực hiện PMBC khẩn cấp);
Mức độ nặng của MS;
Khả năng đáp ứng của van đối với thủ thuật PMBC 15,20,24.

Các tiêu chuẩn cho PMBC được thảo luận riêng. (Xem “Nong van hai lá bằng bóng qua da ở người trưởng thành”.)

CHĂM SÓC TRONG THAI KỲ

Theo dõi

Bệnh nhân MS cần được đánh giá tim mạch càng sớm càng tốt trong thai kỳ, đặc biệt nếu trước đó chưa có điều kiện đánh giá trước khi thụ thai.

Hướng tiếp cận trong lần khám tiền sản đầu tiên tương tự như đánh giá trước khi thụ thai, đồng thời cần lưu ý đặc biệt đến việc ngừng các thuốc có khả năng gây quái thai, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs).

Việc chăm sóc những bệnh nhân MS có các đặc điểm nguy cơ cao, như MS mức độ nặng hoặc tăng áp lực động mạch phổi, cần được thảo luận tại các hội chẩn đa chuyên khoa bao gồm đội ngũ tim mạch thai kỳ, điều dưỡng và nhân viên công tác xã hội để đảm bảo có kế hoạch theo dõi bằng văn bản trong suốt thai kỳ cũng như cho quá trình chuyển dạ và sinh con.

Tần suất theo dõi tim mạch trong thai kỳ sẽ được quyết định dựa trên mức độ rủi ro. Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2018 khuyến cáo theo dõi hàng tháng hoặc hai tháng một lần đối với MS mức độ trung bình đến nặng (diện tích lỗ van hai lá [MVA] ≤1,5 cm²), và theo dõi vào mỗi tam cá nguyệt cũng như trước khi mang thai đối với MS mức độ nhẹ 15. Đây là những hướng dẫn chung, tuy nhiên một số chuyên gia khuyến cáo tái khám hai tuần một lần cho đến tuần thứ 30 của thai kỳ, sau đó là hàng tuần cho đến khi sinh 25. Nồng độ peptide natriuretic type B (BNP) có thể hữu ích nếu đánh giá lâm sàng không đem lại kết luận rõ ràng ở bệnh nhân có triệu chứng.

Vì bệnh nhân MS mang thai cũng sẽ được đánh giá sản khoa định kỳ, các bác sĩ điều trị nên cân nhắc thiết lập phòng khám kết hợp tim mạch – sản khoa để việc đánh giá tim mạch và sản khoa có thể được thực hiện trong cùng một buổi khám, giúp giảm bớt việc di chuyển cho những bệnh nhân thường xuyên suy giảm chức năng khi thai kỳ tiến triển.

Mặc dù không có khuyến cáo cụ thể về tần suất siêu âm tim, nhưng tối thiểu cần thực hiện siêu âm tim vào lần khám tiền sản đầu tiên và một lần nữa trong tam cá nguyệt thứ ba. Gradient qua van hai lá sẽ tăng khi thai kỳ tiến triển, tuy nhiên, thời gian giảm áp một nửa (pressure half-time), phương pháp đo diện tích trực tiếp (planimetry) và phương trình liên tục là những phương pháp đo MVA ít phụ thuộc vào tiền tải hơn. Áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP) cũng có thể tăng.

Tại mỗi lần đánh giá lâm sàng, cần khai thác kỹ tiền sử và tìm các dấu hiệu suy giảm phân loại chức năng, sung huyết phổi và loạn nhịp tim.

Điều trị nội khoa suy tim

Kiểm soát tần số tim – Đối với bệnh nhân hẹp van hai lá (MS) trong thời kỳ mang thai, chúng tôi sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc beta 1 (bảng 5) (ví dụ: metoprolol – một thuốc chẹn beta 1 chọn lọc tác dụng ngắn, liều khởi đầu từ 12,5 đến 25 mg uống hai lần mỗi ngày), liều dùng được điều chỉnh để đạt tần số tim mục tiêu từ 70 đến 90 lần/phút, đồng thời duy trì tần số tim thai ≥110 lần/phút, mặc dù mục tiêu về tần số tim khi điều trị bằng thuốc chẹn beta trong thai kỳ hiện chưa được thiết lập chính thức. Tránh sử dụng atenolol trong trường hợp này do thuốc có liên quan đến tình trạng trẻ sinh ra nhẹ cân. (Xem “Quản lý suy tim trong thai kỳ”, phần ‘Trong thời kỳ mang thai’ và “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Điều trị nội khoa suy tim’.)

Digoxin cũng có thể được sử dụng để kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân rung nhĩ (AF) nhưng có thể kém hiệu quả hơn thuốc chẹn beta trong việc giảm tần số tim. (Xem ‘Quản lý loạn nhịp tim’ bên dưới.)

Điều trị các dấu hiệu sớm của suy tim – Sự suy giảm chức năng và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP >40 mmHg) có thể là những dấu hiệu cảnh báo sắp xảy ra suy tim 15,19,23. Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ kèm theo các dấu hiệu này thường được điều trị bằng cách hạn chế hoạt động thể lực, sử dụng thuốc chẹn beta để giảm nhịp tim nhanh và cải thiện thời gian làm đầy thất trái, cùng với liều thấp furosemide (ví dụ: 20 đến 40 mg đường uống), liều này sẽ được tăng dần khi cần thiết để đạt hiệu quả lợi tiểu. (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Điều trị nội khoa suy tim’.)

Điều trị phù phổi – Bệnh nhân phù phổi cần được nhập viện và điều trị bằng oxy, furosemide đường tĩnh mạch và thuốc chẹn beta, như đã được thảo luận riêng. (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Điều trị nội khoa suy tim’ và “Quản lý suy tim trong thai kỳ”.)

Vai trò của can thiệp van hai lá trong thai kỳ sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây. (Xem ‘Can thiệp trong thai kỳ’ bên dưới.)

Xử trí loạn nhịp tim

Các trường hợp đánh trống ngực kéo dài hoặc thường xuyên cần được thăm khám và chẩn đoán kịp thời. Rung nhĩ (AF) và các tình trạng nhịp nhanh trên thất khác cần được điều trị nhằm ngăn ngừa khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim, cũng như tránh gây ảnh hưởng xấu đến tưới máu tử cung – nhau. Những lưu ý then chốt khi điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân hẹp van hai lá (MS) trong thời kỳ mang thai bao gồm: khởi động điều trị chống đông sớm để giảm nguy cơ thuyên tắc mạch, đồng thời kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp để giảm nguy cơ phù phổi 26.

Kiểm soát tần số bằng thuốc chẹn beta hoặc digoxin thường là chiến lược ban đầu cho rung nhĩ kéo dài. Thuốc chẹn beta có hiệu quả kiểm soát tần số tim tốt hơn digoxin, do độ thanh thải digoxin qua thận tăng lên trong thai kỳ. Vì tần số tim tăng là yếu tố quan trọng để duy trì cung lượng tim tăng thêm trong giai đoạn cuối thai kỳ, mục tiêu kiểm soát tần số thất nên nằm trong khoảng 70 đến 90 chu kỳ/phút, thay vì <60 chu kỳ/phút như ở người không mang thai. Một số khuyến cáo khác đề xuất mục tiêu tần số tim trong thai kỳ là <80 chu kỳ/phút 27.

Tương tự như ở đối tượng không mang thai, sốc điện chuyển nhịp nên được cân nhắc khi tần số thất hoặc các triệu chứng đáp ứng kém với điều trị kiểm soát tần số, hoặc khi có tình trạng huyết động không ổn định. Cần thực hiện siêu âm tim qua thực quản trước khi sốc điện chuyển nhịp để loại trừ huyết khối nhĩ trái, vì đây là chống chỉ định của thủ thuật này. Huyết khối nhĩ trái có thể xuất hiện ngay cả khi thời gian rung nhĩ dưới 48 giờ, bởi huyết khối nhĩ trái đã được ghi nhận ở một số bệnh nhân hẹp van hai lá dù đang ở nhịp xoang 28. (Xem “Phòng ngừa thuyên tắc trước và sau khi khôi phục nhịp xoang trong rung nhĩ”, phần ‘Tiếp cận dựa trên siêu âm tim qua thực quản’.)

Dựa trên các báo cáo ca bệnh và chuỗi ca bệnh, sốc điện chuyển nhịp được coi là nhìn chung an toàn cho thai nhi 15,26. Khi thai nhi đã đạt đến độ tuổi có khả năng sống sót, khuyến cáo nên theo dõi nhịp tim thai trong và sau thủ thuật, đồng thời thực hiện tại các cơ sở y tế có khả năng mổ lấy thai cấp cứu 26. Khi lựa chọn thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang, cần xem xét hồ sơ an toàn đối với thai nhi, nội dung này được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Loạn nhịp trên thất trong thai kỳ”, phần ‘Kiểm soát nhịp so với kiểm soát tần số’.)

Điều trị chống đông

Các chỉ định chống đông tiêu chuẩn cho bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp vẫn được áp dụng trong thai kỳ. Bệnh nhân hẹp van hai lá kèm theo rung nhĩ, cuồng nhĩ, huyết khối nhĩ trái hoặc có biến cố thuyên tắc cần được điều trị chống đông. (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Phòng ngừa thuyên tắc mạch’.)

Đối với những bệnh nhân cần chống đông, heparin trọng lượng phân tử thấp (hoặc heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân nhập viện) thường được sử dụng trong thai kỳ để tránh nguy cơ gây quái thai và các tác động gây bệnh cho thai nhi của warfarin. Việc quản lý liệu pháp chống đông trong thai kỳ, bao gồm phác đồ ngừng heparin trước khi sinh, được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Chống đông trong và sau thai kỳ: Lựa chọn thuốc và liều dùng”.)

Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) không được sử dụng cho bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp và không được dùng trong thai kỳ, nội dung này được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Lựa chọn thuốc chống đông’ và “Chống đông trong và sau thai kỳ: Lựa chọn thuốc và liều dùng”, phần ‘Các thuốc chống đông thường được tránh dùng trong thai kỳ’.)

Can thiệp trong thai kỳ

Chỉ định hạn chế

Can thiệp trong thời kỳ mang thai (ưu tiên nong van hai lá bằng bóng qua da [PMBC]) chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng nặng dù đã điều trị nội khoa tối đa và nhập viện. Với sự chăm sóc phù hợp, bao gồm việc sử dụng thận trọng thuốc chẹn beta và/hoặc thuốc lợi tiểu, hầu hết bệnh nhân hẹp van hai lá (MS) có thể tránh được việc can thiệp trong thai kỳ.

Hai nghiên cứu quan sát trên phụ nữ mang thai mắc hẹp van hai lá và các tổn thương tim khác cho thấy có mối liên hệ giữa các biến chứng tim mạch trước sinh và tần suất sinh non 29,30. Quan sát này có ý nghĩa quan trọng trong việc lập kế hoạch thời điểm sinh cho những bệnh nhân hẹp van hai lá gặp biến chứng tim mạch khi gần đến ngày dự sinh.

Lựa chọn phương pháp can thiệp

Khi cần can thiệp trước sinh do các triệu chứng suy tim nặng dù đã điều trị nội khoa tối đa và nhập viện, PMBC là lựa chọn ưu tiên nếu khả thi (thường là điểm Wilkins < 8; trong một số trường hợp có thể áp dụng với điểm Wilkins trung gian từ 9 đến 12) 19. Tuy nhiên, PMBC chống chỉ định nếu hình thái van hai lá không phù hợp, hở van hai lá từ mức độ trung bình trở lên, hoặc có huyết khối trong tâm nhĩ trái 19. Các tiêu chuẩn cho PMBC được thảo luận riêng. (Xem “Nong van hai lá bằng bóng qua da ở người trưởng thành”, phần ‘Đánh giá ứng viên cho PMBC’.)

Phẫu thuật tim trong thai kỳ nên được tránh nếu có thể, vì phương pháp này liên quan đến nguy cơ mất thai cao; đồng thời, việc đặt van nhân tạo thường đi kèm với nhiều biến chứng trong suốt thai kỳ. (Xem “Quản lý rủi ro của van nhân tạo trong thai kỳ” và “Quản lý liệu pháp chống huyết khối cho van tim nhân tạo trong thai kỳ”.)

Nếu không thể thực hiện PMBC, nong van hai lá kín là một phương pháp thay thế với các chống chỉ định tương tự như PMBC 14.

Phẫu thuật van hai lá hở tim chỉ dành cho những bệnh nhân có triệu chứng nặng kháng trị, không đủ điều kiện thực hiện (hoặc không đáp ứng với) PMBC.

Quy trình nong van hai lá bằng bóng qua da (PMBC)

Việc hội chẩn với các chuyên gia y học bào thai và chuyên khoa sơ sinh là hết sức cần thiết để hoạch định thời điểm thực hiện PMBC, nhằm cân nhắc giữa rủi ro đối với mẹ và thai nhi khi tiếp tục điều trị nội khoa so với những rủi ro đối với mẹ và trẻ sơ sinh nếu phải mổ lấy thai cấp cứu. Việc lựa chọn thời điểm thực hiện PMBC trong thai kỳ đòi hỏi sự cân bằng giữa các rủi ro đối lập, với sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình ra quyết định.

Nếu phải mổ cấp cứu do tình trạng sức khỏe của người mẹ suy giảm trong quá trình thủ thuật, kết cục sơ sinh thường cải thiện khi tuổi thai càng lớn. Tuy nhiên, việc trì hoãn thủ thuật đến giai đoạn muộn của thai kỳ sẽ làm tăng nguy cơ mất bù ở mẹ nếu hẹp van hai lá (MS) mức độ nặng, từ đó làm tăng khả năng phải mổ cấp cứu, gây ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sống sót của cả mẹ và con.

Thủ thuật này nên được thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm sau giai đoạn hình thành cơ quan (>20 tuần) nhưng trước giai đoạn giữa đến cuối tam cá nguyệt thứ ba, thời điểm tử cung lớn có thể gây cản trở việc tiếp cận catheter và gây khó khăn cho việc cầm máu khi tiếp cận qua đường động mạch đùi. Thời điểm thực hiện PMBC từ tuần 26 đến 30 của thai kỳ được đề xuất là lý tưởng nhằm giảm nguy cơ sinh non cực đoan trong trường hợp cần phải mổ sớm do các biến chứng của thủ thuật 19. Tuy nhiên, PMBC có thể cần được thực hiện sớm hơn trong thai kỳ ở những bệnh nhân có triệu chứng độ IV kháng trị hoặc suy tim dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

Trong quá trình PMBC, cần giảm thiểu liều lượng bức xạ bằng cách sử dụng tấm chắn bụng và rút ngắn thời gian chiếu xạ hết mức có thể. Nhịp tim thai cần được theo dõi liên tục và đánh giá bởi bác sĩ sản khoa để kịp thời thực hiện các biện pháp hồi sức thai nhi (ví dụ: thay đổi tư thế người mẹ, tăng truyền dịch, tăng oxy hóa) khi có chỉ định. Các nguồn lực cho mổ lấy thai cấp cứu và chăm sóc trẻ sinh non phải luôn sẵn sàng. Ngoài ra, quản lý gây mê cho bệnh nhân mang thai trong khi PMBC cần có những lưu ý đặc biệt 31. (Xem “Nong van hai lá bằng bóng qua da ở người trưởng thành” và “Gây mê cho phẫu thuật ngoài sản khoa trong thai kỳ”).

Hiệu quả và độ an toàn của PMBC trong thai kỳ đã được nghiên cứu trên hơn 700 bệnh nhân. Một nghiên cứu trên 246 phụ nữ mang thai thực hiện PMBC ghi nhận tỷ lệ biến chứng thủ thuật là 1,8% và có hai trường hợp tử vong do đột quỵ 19. Các nghiên cứu theo dõi dọc cho thấy trẻ sinh ra từ những người mẹ thực hiện PMBC trong thai kỳ có sự tăng trưởng và phát triển bình thường. Việc tiếp xúc với bức xạ của thai nhi có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng siêu âm tim. Một lưu ý quan trọng là các bệnh nhân trong những nghiên cứu nêu trên là một nhóm được chọn lọc kỹ lưỡng, do đó PMBC nên tiếp tục được chỉ định cho những bệnh nhân có tình trạng huyết động xấu đi dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

CHĂM SÓC GIAI ĐOẠN QUANH SINH

Quá trình sinh

Thời điểm sinh – Những bệnh nhân hẹp van hai lá (MS) có các đặc điểm nguy cơ cao (MS mức độ nặng, tăng áp lực động mạch phổi, tiền sử biến chứng tim mạch trước hoặc trong thai kỳ) hoặc những người cư trú xa bệnh viện nơi sinh là những đối tượng có thể hưởng lợi từ việc khởi phát chuyển dạ, nhằm đảm bảo có đầy đủ các chuyên gia phù hợp hỗ trợ trong quá trình chuyển dạ và sinh con. Không khuyến khích sinh tại nhà 14. (Xem “Gây mê cho chuyển dạ và sinh con trong bệnh tim nguy cơ cao: Những cân nhắc chung”, phần ‘Khởi phát chuyển dạ’.)

Phương pháp sinh – Nhờ việc sử dụng gây tê vùng để giảm thiểu sự gia tăng đột ngột của cung lượng tim trong khi chuyển dạ, hầu hết bệnh nhân MS đều có thể sinh ngả âm đạo với sự hỗ trợ trong giai đoạn hai. (Xem “Gây mê cho chuyển dạ và sinh con trong bệnh tim nguy cơ cao: Những cân nhắc chung”, phần ‘Sinh ngả âm đạo “cardiac delivery”‘.)

Mổ lấy thai thường được chỉ định cho các lý do sản khoa hoặc nội khoa, bao gồm:

Sử dụng thuốc chống đông warfarin với tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) trong ngưỡng điều trị là một chỉ định mổ lấy thai, vì thai nhi cũng chịu tác động của thuốc chống đông, làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ ở thai nhi. (Xem “Thuốc chống đông trong thời kỳ mang thai và hậu sản: Lựa chọn thuốc và liều dùng”, phần ‘Sinh’.)
Suy tim kháng trị dẫn đến nhu cầu đặt nội khí quản và thông khí. Tình trạng này hiếm khi xảy ra nếu bệnh nhân được chăm sóc tim mạch trước sinh tốt và theo dõi chặt chẽ 17.

Ngoài ra, mổ lấy thai sẽ được cân nhắc tùy theo từng trường hợp cụ thể đối với bệnh nhân MS rất nặng (diện tích van hai lá [MVA] <1 cm²) không có suy tim, hoặc bệnh nhân MS có suy tim nhưng không cần đặt nội khí quản. Quyết định này dựa trên các yếu tố bao gồm tình trạng huyết động, tình trạng chống đông, số lần sinh, tình trạng cổ tử cung, tuổi thai, tiền sử sản khoa và kích thước thai nhi 27.

Theo dõi – Mạch, độ bão hòa oxy và huyết áp của mẹ thường được theo dõi hiệu quả bằng các phương pháp không xâm lấn, tuy nhiên việc này tùy thuộc vào thói quen lâm sàng của mỗi bác sĩ. Theo dõi huyết động xâm lấn như đặt đường truyền động mạch, đường truyền tĩnh mạch trung tâm và/hoặc catheter động mạch phổi tiềm ẩn một số rủi ro và hiếm khi cần thiết 32. Theo dõi huyết động xâm lấn chỉ được chỉ định khi tình trạng huyết động không thể đánh giá một cách đáng tin cậy bằng phương pháp không xâm lấn. (Xem “Bệnh tim mắc phải và thai kỳ”, phần ‘Quản lý chuyển dạ và sinh con’.)

Dự phòng viêm nội tâm mạc

Dự phòng viêm nội tâm mạc không được khuyến cáo thường quy cho các trường hợp sinh ngả âm đạo hoặc mổ lấy thai không có biến chứng. Đối với những bệnh nhân có tổn thương nguy cơ cao nhất (ví dụ: bệnh nhân thay van tim nhân tạo) kèm theo tình trạng nhiễm trùng gây nhiễm khuẩn huyết (như viêm màng đệm ối hoặc viêm bể thận), cần điều trị nhiễm trùng cơ bản theo phác đồ thông thường; việc điều trị phải bao gồm một phác đồ tĩnh mạch có hiệu quả trong dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. (Xem “Thai kỳ và bệnh lý van tim”, phần ‘Dự phòng viêm nội tâm mạc’, “Viêm màng đệm ối lâm sàng” và “Nhiễm trùng đường tiết niệu và vi khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ”, phần ‘Viêm bể thận cấp’.)

Chăm sóc hậu sản

Chăm sóc sớm sau sinh

Môi trường chăm sóc – Bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng tim mạch (bao gồm cả những trường hợp hẹp van hai lá [MS] nặng [MVA ≤1,5 cm²]) cần được theo dõi sau sinh tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt (ví dụ: khoa hồi sức tích cực, đơn vị chăm sóc mạch vành hoặc phòng hồi sức) để có thể giám sát và xử trí kịp thời các biến chứng tim mạch. Những bệnh nhân nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt nên được theo dõi ít nhất 24 giờ, vì sự dịch chuyển dịch sau sinh có thể chậm lại khi có sử dụng gây tê vùng. (Xem “Gây mê cho chuyển dạ và sinh con ở bệnh nhân mắc bệnh tim nguy cơ cao: Các tổn thương cụ thể”, phần ‘Tổn thương gây tắc nghẽn’.)

Cần cân nhắc kéo dài thời gian theo dõi suy tim sau sinh (ít nhất 72 giờ, không nhất thiết phải tại đơn vị chăm sóc đặc biệt) đối với bệnh nhân hẹp van hai lá nặng 27.

Thuốc lợi tiểu – Chúng tôi đề xuất sử dụng thường quy một liều thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch (ví dụ: furosemide 20-40 mg) trong vài giờ đầu sau sinh cho bệnh nhân hẹp van hai lá nặng (MVA ≤1,5 cm²) nhằm giảm khả năng phù do tái phân bố dịch từ hiện tượng tự truyền máu sau sinh 25.

Thuốc chống đông – Đối với những bệnh nhân cần duy trì liệu pháp chống đông, có thể tái khởi động thuốc chống đông khi không còn dấu hiệu xuất huyết sau sinh sớm hoặc muộn.

Cho con bú

Hầu hết các thuốc tim mạch đều bài tiết qua sữa mẹ nhưng với lượng rất nhỏ, nên nhìn chung việc sử dụng các thuốc này không ảnh hưởng đến việc cho con bú 33. Ngoại lệ là amiodarone, do thuốc này ảnh hưởng đến tuyến giáp của trẻ sơ sinh, vì vậy chống chỉ định cho con bú khi người mẹ đang sử dụng amiodarone. Việc lựa chọn thuốc chẹn beta và tính tương thích của các thuốc điều trị suy tim khác với việc cho con bú được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Quản lý suy tim trong thời kỳ mang thai”, phần ‘Thuốc’.)

Biện pháp tránh thai

Việc sử dụng các biện pháp tránh thai có thể được bắt đầu lại dựa trên các hướng dẫn áp dụng cho bệnh nhân không mắc bệnh tim. Tránh sử dụng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp ở bệnh nhân bệnh van tim có nguy cơ cao trong thai kỳ, bao gồm cả bệnh nhân hẹp van hai lá. Các lựa chọn thay thế hợp lý (lợi ích vượt trội hơn nguy cơ) bao gồm: đặt dụng cụ tử cung, cấy progestin, tiêm depot medroxyprogesterone acetate và thuốc tránh thai chỉ chứa progestin 34. (Xem “Tránh thai: Tư vấn và các phương pháp sau sinh” và “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn”.)

Theo dõi ngoại trú

Mặc dù chưa có hướng dẫn cụ thể về thời điểm đánh giá sau sinh, việc khám tim mạch vào tuần thứ 4 đến thứ 6 sau sinh sẽ là cơ hội để sàng lọc tình trạng suy giảm chức năng tim, điều chỉnh thuốc tim mạch và thảo luận về các lựa chọn tránh thai.

Vì những thay đổi về tim mạch trong thai kỳ không hồi phục hoàn toàn cho đến tháng thứ 6 sau sinh, nên việc đánh giá lâm sàng kết hợp siêu âm tim sau tháng thứ 6 sẽ được dùng làm giá trị cơ sở (baseline) cho các lần theo dõi tiếp theo, bao gồm cả việc phân tầng nguy cơ cho những lần mang thai sau. Các thủ thuật can thiệp tim mạch theo kế hoạch nên được trì hoãn cho đến sau tháng thứ 6 sau sinh để tránh nguy cơ thuyên tắc huyết khối không cần thiết.