TÓM TẮT
- Nguy cơ liên quan đến hẹp van hai lá (MS)
Trong thai kỳ, nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi tăng tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của hẹp van hai lá (bảng 1). Các biến chứng ở người mẹ bao gồm suy tim, loạn nhịp tâm nhĩ và các biến cố thuyên tắc huyết khối. Các biến chứng chu sinh bao gồm chuyển dạ sớm, trẻ nhẹ cân, sinh non và tử vong chu sinh. Tử vong ở mẹ đã được ghi nhận ở những bệnh nhân hẹp van hai lá nặng, đa số các báo cáo xảy ra ở những nơi hạn chế về nguồn lực y tế.
- Vai trò của nhóm tim mạch thai kỳ
Bệnh nhân hẹp van hai lá cần được đánh giá chuyên sâu, tư vấn và quản lý bởi nhóm tim mạch thai kỳ đa chuyên khoa trước, trong và sau thai kỳ. (Xem thêm mục ‘Vai trò của nhóm tim mạch thai kỳ’ ở dưới.)
- Chăm sóc tiền thai kỳ
Tư vấn trước khi mang thai bởi nhóm tim mạch thai kỳ là một thành phần thiết yếu trong chăm sóc cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có hẹp van hai lá. Đối với những bệnh nhân chỉ đến khám khi đã mang thai, việc tư vấn nên được thực hiện càng sớm càng tốt trong thai kỳ. Mục đích của tư vấn tiền thai kỳ (hoặc tư vấn trong thai kỳ) là để đánh giá nguy cơ và thảo luận về phương án quản lý nhằm giảm thiểu rủi ro cũng như hạn chế tác động của các biến chứng tiềm ẩn (bảng 2).
- Đánh giá
Đánh giá tiền thai kỳ thường quy bao gồm khai thác bệnh sử tim mạch kỹ lưỡng, khám lâm sàng, điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo và siêu âm tim qua thành ngực toàn diện. Nghiệm pháp gắng sức có giá trị đối với một số bệnh nhân hẹp van hai lá nặng không rõ tình trạng chức năng, hoặc bệnh nhân có triệu chứng khi gắng sức trong khi huyết động lúc nghỉ phù hợp với tình trạng hẹp van hai lá tiến triển.
- Phân giai đoạn hẹp van hai lá
Hẹp van hai lá được phân giai đoạn dựa trên sự kết hợp thông tin từ siêu âm tim (cấu trúc van, huyết động học của van, các tác động huyết động thứ phát) và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Phân giai đoạn hẹp van hai lá’ ở dưới.)
- Phân tầng nguy cơ
Việc phân tầng nguy cơ cho người mẹ ở bệnh nhân hẹp van hai lá có thể được thực hiện bằng thang điểm nguy cơ CARPREG II, hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sửa đổi, hoặc thang điểm DEVI. Bất kể công cụ dự báo nguy cơ nào được chọn, mức độ nguy cơ có thể được điều chỉnh tăng hoặc giảm dựa trên đánh giá của lâm sàng về mức độ tuân thủ, khả năng tiếp cận y tế và các kết quả xét nghiệm khác, chẳng hạn như kết quả nghiệm pháp gắng sức. (Xem thêm mục ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)
- Can thiệp tiền thai kỳ
Bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp có chỉ định can thiệp van hai lá chuẩn (sơ đồ 1 và sơ đồ 2) nên trì hoãn việc thụ thai cho đến sau khi can thiệp. Các chỉ định can thiệp van hai lá được thảo luận riêng. (Xem thêm mục “Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về quản lý”, phần ‘Chỉ định can thiệp’.)
Mặc dù nong van hai lá bằng bóng qua da (PMBC) thường không được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá nặng không triệu chứng có áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP) lúc nghỉ <50 mmHg và không khởi phát rung nhĩ (AF), nhưng PMBC có thể được cân nhắc trong giai đoạn tiền thai kỳ tùy theo từng trường hợp cụ thể. Các yếu tố cần xem xét bao gồm: bằng chứng về hẹp van hai lá có ý nghĩa huyết động trên nghiệm pháp gắng sức, các rào cản trong việc chăm sóc tiền sản (bao gồm cả khả năng thực hiện PMBC khẩn cấp) và mức độ nghiêm trọng của hẹp van hai lá. (Xem thêm mục ‘Can thiệp tiền thai kỳ’ ở dưới.)
- Quản lý biến chứng trong thai kỳ
(Xem thêm mục ‘Chăm sóc trước sinh’ ở dưới.)
- Quản lý loạn nhịp
Bệnh nhân mang thai hẹp van hai lá kèm rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ được điều trị bằng thuốc kháng đông, kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp. Đối với những bệnh nhân này, thuốc chẹn beta chọn lọc beta 1 (bảng 5) được sử dụng để kiểm soát tần số tương tự như ở người không mang thai. Tuy nhiên, cần tránh dùng atenolol trong thai kỳ do có liên quan đến tình trạng trẻ nhẹ cân. Việc lựa chọn thuốc kiểm soát nhịp được thảo luận riêng. (Xem thêm mục “Loạn nhịp trên thất trong thai kỳ”, phần ‘Quản lý’.)
- Điều trị suy tim
Suy tim được quản lý bằng thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân hẹp van hai lá mang thai được điều trị bằng thuốc chẹn beta chọn lọc beta 1 (ngoại trừ atenolol vì gây trẻ nhẹ cân) (bảng 5) và liệu pháp lợi tiểu. Liều chẹn beta thường được điều chỉnh để duy trì nhịp tim mẹ từ 70 đến 90 lần/phút, đồng thời đảm bảo nhịp tim thai ≥110 lần/phút.
Can thiệp van hai lá trong thai kỳ hiếm khi cần thiết và chỉ dành cho những bệnh nhân có triệu chứng nặng mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa và phải nhập viện. Nếu bắt buộc phải can thiệp, PMBC là thủ thuật được lựa chọn hàng đầu nếu khả thi. (Xem thêm mục ‘Can thiệp trong thai kỳ’ ở dưới.)
- Sinh con
Đối với bệnh nhân hẹp van hai lá mang thai, sinh ngả âm đạo có hỗ trợ giai đoạn hai thường là phương pháp được ưu tiên. Sinh mổ thường chỉ dành cho các chỉ định sản khoa/nội khoa, bao gồm trường hợp chỉ số INR của mẹ trong ngưỡng điều trị bằng warfarin (do nguy cơ gây xuất huyết nội sọ thai nhi) và suy tim kháng trị cần đặt nội khí quản. Ngoài ra, sinh mổ được cân nhắc cá thể hóa cho bệnh nhân hẹp van hai lá rất nặng (diện tích lỗ van hai lá [MVA] <1 cm2) không suy tim, và bệnh nhân hẹp van hai lá nặng có suy tim mất bù không cần đặt nội khí quản, dựa trên các yếu tố như: tình trạng huyết động, tình trạng kháng đông, số lần sinh, tình trạng cổ tử cung, tuổi thai, tiền sử sản khoa và kích thước thai nhi. (Xem thêm mục “Gây mê cho chuyển dạ và sinh con trong bệnh tim nguy cơ cao: Các cân nhắc chung”, phần ‘Đường sinh’ và “Gây mê cho chuyển dạ và sinh con trong bệnh tim nguy cơ cao: Các tổn thương cụ thể”, phần ‘Tổn thương tắc nghẽn’.)
- Chăm sóc sớm sau sinh
Bệnh nhân hẹp van hai lá nặng nên được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt trong ít nhất 24 giờ sau sinh. Chúng tôi đề xuất sử dụng một liều lợi tiểu quai tĩnh mạch (ví dụ: furosemide 20 đến 40 mg) trong vài giờ đầu sau sinh (Khuyến cáo 2C) để giảm nguy cơ phù do tái phân bố dịch từ hiện tượng tự truyền máu. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc chu sinh’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
