Sarcoma cơ vân ở trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn: Điều trị

TÓM TẮT

Tổng quan về liệu pháp thích ứng theo nguy cơ

Sự phát triển của các phương pháp điều trị

• Việc điều trị u cơ vân (RMS) đã có những bước tiến đáng kể. Nhờ áp dụng liệu pháp đa phương thức kết hợp hiện đại, hơn 70% trẻ em mắc RMS tại chỗ có thể được chữa khỏi. Những kết quả cải thiện này là thành quả trực tiếp từ việc sử dụng các phác đồ điều trị đa phương thức dựa trên phân tầng nguy cơ, được phát triển bởi các nhóm hợp tác quốc tế lớn như Nhóm Nghiên cứu U cơ vân Liên nhóm (IRSG) – còn được gọi là Ủy ban Sarcoma Mô mềm thuộc Nhóm Ung thư Nhi khoa (COG) – và nhiều nhóm hợp tác châu Âu, bao gồm Hiệp hội Ung thư Nhi khoa Quốc tế (SIOP), Nhóm Nghiên cứu Weichteilsarkom Hợp tác (CWS) và Nhóm Nghiên cứu Sarcoma Mô mềm Nhi khoa Châu Âu (EpSSG).

Các lựa chọn điều trị

• Điều trị hiện đại bao gồm hóa trị để giảm kích thước khối u nguyên phát và tiêu diệt các tổn thương di căn ở cả mức độ đại thể và vi thể; phẫu thuật nếu khả thi; và xạ trị (RT) để kiểm soát các tổn thương vi thể còn sót lại tại chỗ. Phác đồ điều trị cụ thể phụ thuộc vào nguy cơ tái phát ước tính dựa trên nhiều yếu tố tiên lượng lâm sàng và giải phẫu bệnh, một phương pháp được gọi là liệu pháp thích ứng theo nguy cơ (Bảng 1 và Bảng 4). Các hệ thống phân tầng nguy cơ khác nhau được áp dụng tại Bắc Mỹ và Châu Âu. (Xem ‘Tổng quan về liệu pháp thích ứng theo nguy cơ’ ở dưới.)

Cách tiếp cận điều trị

• Một số nguyên tắc chung trong điều trị RMS được tóm lược dưới đây. Phương pháp điều trị liên tục được cập nhật; nếu mục tiêu của người đọc là tìm hiểu cách điều trị cho một bệnh nhân cụ thể, nên tham vấn bác sĩ ung thư nhi thuộc COG có chuyên môn về sarcoma mô mềm để được cập nhật những khuyến nghị mới nhất. Nhìn chung, người lớn mắc RMS được điều trị theo các nguyên tắc tương tự như trẻ em. Kết quả khả quan nhất khi người lớn được tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng nhi khoa, thường dành cho các đối tượng lên đến 50 tuổi. (Xem ‘Điều trị ở người lớn’ ở dưới.)

Phẫu thuật

• Chúng tôi khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn đối với bệnh tại chỗ nếu đảm bảo được kết quả về chức năng và/hoặc thẩm mỹ (Khuyến cáo 1A). Nếu không thể cắt bỏ hoàn toàn hoặc nếu bệnh xâm lấn ổ mắt, âm đạo, bàng quang hoặc đường mật, nên tiếp cận bệnh nhân bằng sinh thiết chẩn đoán ban đầu, sau đó là hóa trị tân bổ trợ và cuối cùng là điều trị tại chỗ triệt để. Đối với bệnh tại bất kỳ vị trí nguyên phát nào, các hạch bạch huyết sờ thấy hoặc có kích thước lớn trên chẩn đoán hình ảnh ($\ge$ 1 cm) cần được cắt bỏ để làm xét nghiệm mô bệnh học, bất kể mức độ hấp thu trên chụp PET. Việc lấy mẫu hạch không nghi ngờ một cách thường quy sẽ tùy thuộc vào vị trí khối u nguyên phát. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật’ ở dưới.)

Xạ trị

• Chúng tôi khuyến nghị xạ trị để tăng cường kiểm soát tại chỗ ở tất cả bệnh nhân RMS, ngoại trừ những bệnh nhân có khối u Nhóm lâm sàng (CG) I thể phôi hoặc âm tính với gen fusion (Khuyến cáo 1B). Các tiêu chuẩn điều trị tại Bắc Mỹ cũng khuyến nghị bổ sung xạ trị cho tất cả bệnh nhân có khối u CG I dương tính với gen fusion hoặc âm tính với gen fusion nhưng có mô học dạng phế nang (Bảng 2). (Xem ‘Nhóm lâm sàng I’ ở dưới.)

Hóa trị

• Chúng tôi khuyến nghị sử dụng hóa trị kết hợp với điều trị tại chỗ cho tất cả bệnh nhân RMS (Khuyến cáo 1A). Việc lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào nguy cơ tái phát ước tính (Bảng 4). (Xem ‘Hóa trị’ và ‘Xạ trị’ ở dưới.)

Các phác đồ lâm sàng

• Tất cả bệnh nhân RMS đủ điều kiện nên được đăng ký tham gia vào một trong các phác đồ nghiên cứu lâm sàng đang hoạt động ở bất kỳ đâu trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, các phác đồ này được thiết kế bởi Ủy ban Sarcoma Mô mềm thuộc COG và được thực hiện tại các trung tâm COG theo nhóm nguy cơ (Bảng 1). Để biết các phác đồ đang mở, nên liên hệ với các trung tâm thành viên. Mặc dù tại Hoa Kỳ, các bác sĩ ung thư nhi thường điều trị cho bệnh nhân đến 20 tuổi, nhưng bất kỳ bệnh nhân nào dưới 50 tuổi đều đủ điều kiện tham gia các phác đồ này. Đặc biệt, hiện nay vẫn chưa có phương pháp tiếp cận chuẩn cho bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình. Chúng tôi đề xuất tất cả những bệnh nhân này nên tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng hợp tác quốc gia hoặc các thử nghiệm lâm sàng tại địa phương đang thử nghiệm các phương pháp mới. (Xem ‘Chiến lược điều trị theo nhóm nguy cơ’ ở dưới.) Đối với bệnh nhân được chẩn đoán ở các khu vực khác trên thế giới, các phác đồ của các nhóm hợp tác có sẵn thông qua các tổ chức như SIOP, CWS và EpSSG.

Biến chứng lâu dài

• Một phần đáng kể trẻ em được điều trị thành công RMS sẽ gặp các di chứng lâu dài liên quan đến điều trị. Các hướng dẫn theo dõi lâu dài cụ thể sau điều trị ung thư ở trẻ em đã được COG công bố và có sẵn trực tuyến 127. (Xem ‘Biến chứng lâu dài’ ở dưới.)

Bệnh tái phát

• Tái phát thường dẫn đến tử vong, mặc dù không phải trong mọi trường hợp. Điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân tái phát vẫn chưa tối ưu và phác đồ tốt nhất vẫn chưa được xác định. Hiện có một số phác đồ hóa trị đang hoạt động, và nên cân nhắc điều trị tại chỗ (ví dụ: phẫu thuật hoặc xạ trị lại) nếu khả thi. (Xem ‘Bệnh tái phát’ ở dưới.)