Gây mê trong phẫu thuật thanh quản

TÓM TẮT

Đánh giá đường thở

Tiên lượng đường thở khó là mối quan tâm hàng đầu đối với bệnh nhân tiến hành các thủ thuật thanh quản, đặc biệt là ung thư thanh quản (bảng 2). Quá trình đánh giá toàn diện đường thở có thể bao gồm xem xét kết quả chẩn đoán hình ảnh, nội soi thanh quản stroboscopy và/hoặc nội soi ống mềm qua đường mũi. (Xem ‘Đánh giá và lập kế hoạch đường thở’ phía trên).

Tiền sử xạ trị vùng cổ trước đó có thể gây xơ hóa mô và phù nề, làm tăng nguy cơ khó khăn trong quản lý đường thở (hình 9). Bệnh nhân đã từng xạ trị thường có tình trạng suy dinh dưỡng, giảm thể tích tuần hoàn và dễ bị hạ huyết áp khi khởi mê. Xạ trị vùng cổ cũng có thể gây rối loạn chức năng phản xạ áp thụ cầu và làm tăng nguy cơ mất ổn định huyết động trong quá trình gây mê. (Xem ‘Tiền sử xạ trị’ phía trên).

Quản lý gây mê

Phẫu thuật nội soi qua đường miệng kết hợp đặt ống nội khí quản đòi hỏi phải sử dụng các ống nội khí quản (ETT) có kích thước nhỏ (ví dụ: ống nội khí quản vi phẫu thanh quản đường kính trong [ID] 5 hoặc 5,5 mm). Thông khí không đặt ống (ví dụ: thông khí ngắt quãng trong khi ngưng thở, thông khí phản lực [JV], oxy dòng cao làm ẩm qua đường mũi) là một lựa chọn khác trong quản lý đường thở và thông khí. (Xem ‘Quản lý đường thở và thông khí’ phía trên).

Nội soi thanh quản và các thao tác trên thanh quản kích thích rất mạnh, có thể đòi hỏi phải điều chỉnh nhanh độ sâu gây mê và/hoặc dùng các thuốc vận mạch tác dụng ngắn (ví dụ: esmolol, nicardipine). (Xem ‘Kích thích phẫu thuật cường độ cao’ phía trên).

Các thủ thuật thường gặp

Tạo hình thanh quản (Laryngoplasty and thyroplasty)

Nhiều thủ thuật tạo hình thanh quản có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, có hoặc không kết hợp an thần từ nhẹ đến trung bình. Sự hợp tác của bệnh nhân có thể rất cần thiết để đánh giá khả năng phát âm, chức năng hô hấp hoặc để thực hiện nội soi stroboscopy. (Xem ‘Phẫu thuật tạo hình thanh quản’ phía trên).
Các thủ thuật điều trị liệt dây thanh

Nhiều thủ thuật khác nhau có thể được áp dụng để điều trị liệt dây thanh. Phẫu thuật nội soi bằng laser và tái phân bố thần kinh thanh quản đòi hỏi phải gây mê toàn thân. Tình trạng suy giảm hô hấp tiền phẫu có thể tiếp tục kéo dài sang hậu phẫu; do đó, bệnh nhân phải được theo dõi sát sao các vấn đề về đường hô hấp trong giai đoạn thức tỉnh, rút ống nội khí quản và hồi tỉnh sau mê. (Xem ‘Các thủ thuật điều trị liệt dây thanh’ phía trên).
Phẫu thuật nội soi qua đường miệng điều trị ung thư thanh quản

Những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu sau mổ. Cần tiên lượng đường thở khó đối với những trường hợp phải chỉ định phẫu thuật thám sát lại. (Xem ‘Vi phẫu laser qua đường miệng nội soi’ phía trên).
Phẫu thuật cắt thanh quản qua đường miệng bằng robot (TORS)

Đây là những cuộc phẫu thuật kéo dài, đi kèm với nguy cơ tắc nghẽn đường thở sau mổ rất cao (hình 10). Tại một số trung tâm, việc rút ống nội khí quản bị trì hoãn cho đến ngày hôm sau. Tác giả thường tiến hành rút ống nội khí quản cho bệnh nhân ngay cuối ca mổ nếu không có dấu hiệu phù nề đường thở, đồng thời bố trí phẫu thuật viên và dụng cụ cấp cứu đường thở sẵn sàng trong phòng mổ để đề phòng trường hợp cần cấp cứu đường thở, bên cạnh đó tiến hành theo dõi thường quy nồng độ khí carbon dioxide cuối thì thở ra (ETCO₂) tại phòng hồi tỉnh (PACU). (Xem ‘Phẫu thuật robot qua đường miệng’ phía trên).

Cắt toàn bộ thanh quản

Bệnh nhân cắt toàn bộ thanh quản thường bị giảm thể tích tuần hoàn và có nguy cơ tụt huyết áp trong quá trình khởi mê. (Xem ‘Cắt toàn bộ thanh quản kèm phẫu thuật vạt tự do’ phía trên).

Mục tiêu quản lý huyết động trong phẫu thuật tái tạo bằng vạt tự do sau cắt thanh quản là tối ưu hóa tưới máu cho tổ chức mô được chuyển đến, đồng thời tránh các tác dụng bất lợi tại chỗ cũng như toàn thân do quá tải dịch truyền. Các bằng chứng y khoa hiện có tốt nhất cho thấy rằng việc sử dụng các thuốc vận mạch không làm tăng nguy cơ hoại tử vạt hay các biến chứng khác. Chúng tôi truyền dịch tĩnh mạch nhằm đạt được thể tích tuần hoàn tối ưu (euvolemia), đồng thời sử dụng các thuốc vận mạch một cách thận trọng dựa trên các yếu tố của từng bệnh nhân và đánh giá lâm sàng. (Xem ‘Cắt toàn bộ thanh quản kèm phẫu thuật vạt tự do’ phía trên).

ĐẠI CƯƠNG

Nhiều thủ thuật thanh quản khác nhau có thể được thực hiện nhằm cải thiện chức năng hô hấp, phát âm hoặc cắt bỏ mô bệnh. Các vấn đề gây lo ngại về gây mê liên quan đặc biệt đến các thủ thuật này bao gồm: tiềm ẩn nguy cơ khó khăn trong quản lý đường thở, phải chia sẻ đường thở với bác sĩ phẫu thuật, ảnh hưởng của các phương pháp điều trị tiền phẫu đối với bệnh lý thanh quản (đặc biệt là xạ trị ung thư), và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý thanh quản. Phẫu thuật thanh quản đòi hỏi sự phối hợp cực kỳ chặt chẽ với phẫu thuật viên, cho dù đó là thủ thuật nhỏ hay phức tạp hơn.

Chủ đề này sẽ thảo luận về các nguyên tắc chung trong quản lý gây mê cho các thủ thuật thanh quản và cách xử trí đối với một số thủ thuật thường gặp.

Công tác quản lý gây mê cho phẫu thuật đầu cổ nói chung được thảo luận ở một phần riêng. (Xem
“Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”
.)

Gây mê trong phẫu thuật khí quản, quản lý đường thở khó và quản lý đường thở cho bệnh nhân chấn thương thanh quản cũng được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem
“Quản lý đường thở khó về giải phẫu trong gây mê toàn thân ở người lớn”
.) (Xem
“Gây mê cho bệnh nhân chấn thương người lớn”, mục ‘Quản lý đường thở’
.)

GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản bao gồm bộ khung sụn, các cơ (ngoại tại và nội tại) và lớp niêm mạc lót. Các chức năng chính của thanh quản bao gồm phát âm, duy trì độ thông thoáng và bảo vệ đường thở, cũng như tạo nghiệm pháp Valsalva. Giải phẫu thanh quản, bao gồm các sụn, dây thanh (nếp thanh âm), các cơ và hệ thống thần kinh chi phối được thảo luận chi tiết ở phần riêng (
hình 1
và
hình 2
). (Xem
“Khàn tiếng ở người lớn”, mục ‘Giải phẫu và sinh lý thanh quản’
.)

Những thay đổi giải phẫu liên quan đến khối chiếm chỗ mới xuất hiện ở thanh quản (lành tính hay ác tính), hoặc do các phương pháp điều trị liên quan như phẫu thuật hoặc xạ trị, có thể làm tăng độ phức tạp và khó khăn trong quản lý đường thở. Các khoang chứa mỡ nằm phía trước và sau nắp thanh môn cũng như bên ngoài các nếp thanh âm, nếu bị u xâm lấn, có thể làm giảm độ đàn hồi của mô, thu hẹp đường thở, làm thay đổi trục thẳng của đường đặt nội khí quản, và làm tăng khó khăn khi luồn ống nội khí quản (ETT). Ngoài ra, tổn thương do bức xạ, tình trạng viêm, hoặc hiệu ứng khối chiếm chỗ lên hệ thống dẫn lưu bạch huyết hoặc tĩnh mạch có thể gây phù nề thanh quản, dẫn đến mô dễ mủn rách và hẹp đường thở. Hệ thống dẫn lưu bạch huyết của thanh quản được thảo luận ở một phần riêng. (Xem
“Điều trị ung thư đầu và cổ giai đoạn sớm (giai đoạn I và II): Thanh quản”
.)

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC GÂY MÊ

Tiền sử bệnh lý và thăm khám lâm sàng định hướng về gây mê nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân chuẩn bị trải qua thủ thuật gây mê. (Xem thêm
“Đánh giá trước phẫu thuật cho phẫu thuật ngoài tim ở người lớn”
và
“Gây mê cho phẫu thuật vùng đầu và cổ”, phần ‘Đánh giá các bệnh lý đi kèm’
.)

Đối với bệnh nhân phẫu thuật thanh quản, chúng tôi tập trung việc đánh giá trước gây mê vào đường thở và các tình trạng y tế có liên quan đến các biến chứng trong và sau các thủ thuật này.

Đánh giá và lập kế hoạch xử trí đường thở

Tất cả bệnh nhân đều cần được đánh giá đường thở trước gây mê, nhằm mục đích nhận diện các nguy cơ khó khăn trong quản lý đường thở và các yếu tố nguy cơ gây sặc trong quá trình gây mê. (Xem thêm tại “Quản lý đường thở trong gây mê toàn thân ở người lớn”, mục ‘Đánh giá đường thở’).

Tình trạng khó khăn khi quản lý đường thở thường gặp hơn ở những bệnh nhân phẫu thuật vùng đầu cổ, đặc biệt là do ung thư, so với nhiều nhóm bệnh nhân phẫu thuật khác. (Xem thêm tại “Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”, mục ‘Tần suất khó khăn về đường thở’).

Mức độ khó khăn trong quản lý đường thở ở bệnh nhân mắc bệnh lý thanh quản rất khác nhau, có thể phụ thuộc vào giai đoạn và vị trí tổn thương:

Ung thư thanh quản giai đoạn sớm (ví dụ: ung thư tại chỗ, giai đoạn T1 và T2) chủ yếu là tổn thương mô mềm, việc đưa ống nội khí quản (ETT) qua vị trí khối u thường không gặp khó khăn. Chẳng hạn, ung thư thanh môn giai đoạn sớm có thể làm giảm khả năng vận động của dây thanh, nhưng dây thanh thường không bị cố định hoặc gây tắc nghẽn 1.
Tuy nhiên, ở những trường hợp ung thư tiến triển hơn kèm theo tổn thương sụn bên dưới, lòng đường thở có thể bị hẹp và độ đàn hồi của mô giảm, khiến việc đưa ống nội khí quản trở nên khó khăn hoặc bất khả thi. Do đó, đối với bệnh nhân ung thư tiến triển, kế hoạch xử trí đường thở cần được thảo luận kỹ lưỡng với phẫu thuật viên, bao gồm kích thước ống nội khí quản phù hợp và cân nhắc khả năng đặt nội khí quản khi tỉnh hoặc mở khí quản. (Xem thêm tại ‘Các cân nhắc phẫu thuật và lập kế hoạch nhóm’ bên dưới).

Bộ Hướng dẫn thực hành năm 2022 về Quản lý đường thở khó từ Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) đã liệt kê 15 tiêu chí có thể sử dụng để dự báo đường thở khó, bao gồm các đặc điểm khuôn mặt, thông số giải phẫu và các tỷ lệ (bảng 1) 2. Một số đặc điểm thường được đánh giá và các dấu hiệu không an toàn được trình bày trong (bảng 2). Các công cụ cơ bản này rất cần thiết cho việc áp dụng thường quy, nhưng vẫn chưa đủ đối với bệnh nhân chuẩn bị thực hiện các thủ thuật thanh quản.

Nhiều bệnh nhân cũng sẽ được nội soi mềm qua đường mũi khi tỉnh (awake transnasal flexible laryngoscopy) như một phần của quá trình đánh giá trước mổ nhằm quan sát khe thanh môn, dung tích đường thở tối đa tại vị trí tổn thương, trục giải phẫu của đường thở, sự hiện diện và vị trí của các tổn thương gây tắc nghẽn, tình trạng niêm mạc, phù nề cũng như cử động của dây thanh. Đối với bệnh nhân ung thư thanh quản, nội soi mềm lặp lại nên được thực hiện ngay trong ngày phẫu thuật ở một số trường hợp được lựa chọn, bởi vì các tổn thương có thể tiến triển và thay đổi rất nhanh (hình 1).

Đối với bệnh nhân có bệnh lý thanh quản, các cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh đường thở hoặc nội soistroboscopy (đánh giá chuyển động dây thanh) có thể giúp phát hiện các vấn đề tiềm ẩn trong quản lý đường thở đã đề cập ở trên, và cần được xem xét như một phần trong quá trình đánh giá đường thở chu phẫu. Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) có thể xác định các khối u, sự biến dạng giải phẫu và bằng chứng phù nề mô. Tuy nhiên, cần lưu ý những hạn chế của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc đánh giá đường thở thanh quản:

Một phim chụp thực hiện vài tuần trước phẫu thuật có thể không phản ánh chính xác tình trạng đường thở tại thời điểm phẫu thuật đối với các bệnh lý tiến triển nhanh.
Thêm vào đó, chụp CT không thể dùng để đánh giá độ di động của dây thanh trừ khi chụp nhiều lát cắt ở các thì khác nhau của chu kỳ hô hấp, và các nghiên cứu CT cũng không ước tính đáng tin cậy lòng đường thở tối đa.

Nội soi ảo 3,4, siêu âm đường thở và chụp cắt lớp vi tính chùm hình nón (cone beam CT) 5 là những kỹ thuật mới nổi trong việc đánh giá đường thở, nhưng ứng dụng lâm sàng của chúng vẫn chưa được thiết lập hoàn chỉnh.

Bệnh lý đồng mắc

Ung thư thanh quản và một số tổn thương lành tính ở thanh quản (ví dụ: polyp dây thanh, phù Reinke) (hình 2) có liên quan đến việc hút thuốc lá và/hoặc sử dụng rượu bia. Những yếu tố này làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý đi kèm về tim phổi, gan và các cơ quan khác, có thể ảnh hưởng đến quá trình xử trí gây mê. (Xem thêm ” dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư đầu và cổ”, mục ‘Các yếu tố nguy cơ’ và “Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”, mục ‘Đánh giá các bệnh đi kèm’).

Tiền sử xạ trị

Xạ trị thường được áp dụng là phương pháp điều trị chính cho ung thư thanh quản. Nhiều bệnh nhân phẫu thuật ung thư đã từng xạ trị trước đó, điều này có thể gây ra các hậu quả cấp và mạn tính, bao gồm phù thanh quản (hình 3 và ảnh 1) và/hoặc xơ hóa mô, tất cả đều có thể gây khó khăn trong việc kiểm soát đường thở. Các vấn đề quan trọng liên quan đến tiền sử xạ trị bao gồm:

Bệnh nhân đã xạ trị có thể bị giảm thể tích tuần hoàn, suy dinh dưỡng và thiếu máu, đồng thời có nguy cơ tụt huyết áp nặng trong quá trình khởi mê.
Nói nhịu hoặc khó nuốt thường là dấu hiệu của phù thanh quản hoặc viêm niêm mạc nặng ở đường tiêu hóa – hô hấp trên, và có thể là dấu hiệu tiên lượng khó khăn khi quản lý đường thở.
Các tổn thương da do xạ trị (ví dụ: ban đỏ hoặc phù vùng mặt và cổ), mặc dù có thể đi kèm với phù đường tiêu hóa – hô hấp trên, nhưng không phải là yếu tố tiên lượng đáng tin cậy cho tình trạng phù thanh quản; bệnh nhân có biến đổi về da chưa chắc đã có phù thanh quản đi kèm và ngược lại.
Xơ hóa mô do xạ trị bao gồm teo mô và co rút (chẳng hạn như cứng hàm), và không thể giãn mềm bằng thuốc giãn cơ.
Xạ trị vùng cổ cũng có thể gây rối loạn chức năng thụ thể áp lực (baroreflex) cấp hoặc mạn tính (hoặc hiếm gặp hơn là suy thụ thể áp lực). Tình trạng này phổ biến hơn ở những bệnh nhân được xạ trị vùng cổ hai bên và những người đã hoàn thành một liệu trình điều trị đầy đủ 6,7. Mặc dù phần lớn bệnh nhân bị suy giảm chức năng thụ thể áp lực vẫn không có triệu chứng trong các hoạt động sinh hoạt thường ngày 8,9, nhưng họ có thể biểu hiện huyết áp và nhịp tim dao động mạnh (ví dụ: tụt huyết áp kéo dài, nhịp chậm nặng hoặc ngừng xoang) trong quá trình gây mê 10,11. Tỷ lệ mắc rối loạn chức năng thụ thể áp lực sau xạ trị hiện vẫn chưa rõ. Việc tầm soát thường quy trước mổ đối với độ nhạy cảm của thụ thể áp lực là không thiết thực và không cần thiết. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân từng xạ trị vùng cổ xuất hiện các đợt hạ huyết áp tư thế đứng lặp đi lặp lại và nhịp chậm đáng kể mà không rõ nguyên nhân, điều này có thể gợi ý rối loạn chức năng thụ thể áp lực và cần lưu ý nguy cơ mất ổn định huyết động trong giai đoạn quanh phẫu thuật.

CÂN NHẮC NGOẠI KHOA VÀ LẬP KẾ HOẠCH Ê-KÍP

Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê cùng kiểm soát đường thở trong phẫu thuật thanh quản. Do đó, kế hoạch quản lý gây mê đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên, đặc biệt liên quan đến vấn đề quản lý đường thở. Các vấn đề sau đây cần được cân nhắc trước mổ và sẽ được bàn luận chi tiết hơn ở phần riêng biệt (xem
“Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”, phần ‘Chiến lược quản lý đường thở’
):

Lựa chọn dụng cụ quản lý đường thở (ví dụ: kích thước và loại ống nội khí quản [ETT] như ống nội khí quản vi phẫu thanh quản [microlaryngeal ETT] hoặc ống nội khí quản chống tia laser [laser resistant ETT])
Kỹ thuật đặt nội khí quản và các phương án dự phòng
Chiến lược thông khí (ví dụ: thông khí tự thở, thông khí cơ học chuẩn, thông khí phun [jet ventilation – JV], thông khí ngưng thở)
Nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ
Nguy cơ cháy nổ
Hướng của bàn mổ trong thủ thuật (xoay bàn, hoặc quay góc 90 độ so với máy gây mê hoặc 180 độ theo hướng ngược lại), và tư thế tay bao gồm ép sát một hoặc cả hai tay vào thân người

PHẪU THUẬT NỘI SOI THANH QUẢN QUA ĐƯỜNG MIỆNG

Lựa chọn kỹ thuật gây mê

Nhiều thủ thuật nội soi thanh quản được thực hiện dưới gây mê toàn thân, do đó đòi hỏi phải quản lý đường thở và thông khí. Phẫu thuật đối với một số tổn thương thanh quản lành tính bắt buộc hoặc có thể được thực hiện dưới gây mê tại chỗ (tê tại chỗ), có hoặc không kèm theo an thần. (Xem
‘Các thủ thuật thanh quản thường gặp’
dưới đây.)

Khởi mê tĩnh mạch thường được áp dụng ở người lớn, trừ khi có chỉ định khởi mê hô hấp dựa trên các yếu tố của bệnh nhân. (Xem
“Gây mê toàn thân: Các thuốc khởi mê tĩnh mạch”
.)

Nếu tiến hành đặt ống nội khí quản, có thể sử dụng thuốc mê đường hô hấp hoặc đường tĩnh mạch để duy trì mê, với loại thuốc và liều lượng dựa trên các yếu tố của bệnh nhân, và thực hành lâm sàng có thể khác nhau giữa các cơ sở. (Xem
“Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”, phần ‘Chiến lược quản lý đường thở’
.)

Nếu lựa chọn phương pháp quản lý đường thở không đặt ống (tubeless), bắt buộc phải sử dụng thuốc mê đường tĩnh mạch để duy trì nồng độ mê ổn định và tránh ô nhiễm phòng mổ bởi khí mê bay hơi. (Xem
‘Kỹ thuật thông khí không ống nội khí quản’
dưới đây.)

Quản lý đường thở và thông khí

Quản lý đường thở và thông khí trong các thủ thuật vùng đầu cổ nói chung được bàn luận ở phần riêng (xem
“Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”, phần ‘Chiến lược quản lý đường thở’
). Các vấn đề đặc thù trong phẫu thuật thanh quản sẽ được trình bày tại đây.

Đường thở trên thanh quản

Đường thở trên thanh quản (supraglottic airways – SGAs) hiếm khi được sử dụng trong các thủ thuật thanh quản, mặc dù chúng có thể được dùng cho các thủ thuật có sự hỗ trợ của ống soi mềm (ví dụ: sinh thiết thanh quản hoặc vùng dưới thanh quản).

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản được thực hiện trong nhiều thủ thuật vùng thanh quản; ống nội khí quản (ETT) có bóng chèn giúp bảo vệ đường thở, hỗ trợ thông khí nhân tạo, ngăn chặn sự rò rỉ khí mê hoặc oxy từ khí quản ra ngoài, đồng thời ngăn ngừa máu hoặc dịch tiết tràn vào phổi. Tuy nhiên, ống nội khí quản có thể gây cản trở cho quá trình quan sát và bóc tách tổn thương vùng thanh quản. Trong quá trình đặt ống, cần đặc biệt lưu ý tránh gây tổn thương thêm cho các tổn thương sẵn có tại thanh quản.

Sau khi đặt ống, vị trí của ống nội khí quản nên được điều chỉnh theo mong muốn của phẫu thuật viên nhằm tạo thuận lợi cho việc đưa các dụng cụ phẫu thuật vào trong. Ống cần được cố định chắc chắn vào hàm dưới hoặc khóe miệng để tránh tình trạng dịch chuyển ống ra ngoài khi há miệng và ngửa cổ để treo thanh quản. Điều việc này mang ý nghĩa sống còn bởi vì việc tiếp cận ngay lập tức đường thở sẽ trở nên khó khăn hoặc bất khả thi khi phần đầu của bàn mổ đã được quay đi một góc 90 hoặc 180 độ so với vị trí của bác sĩ gây mê. Hệ thống dây thở gây mê cũng cần được bố trí gọn gàng để không cản trở thao tác của phẫu thuật viên.

Lựa chọn ống nội khí quản

Nhìn chung, nguyên tắc là sử dụng ống nội khí quản có kích thước nhỏ nhất nhưng vẫn đảm bảo khả năng thông khí phù hợp. Trong phần lớn các trường hợp, ống nội khí quản vi phẫu thanh quản có đường kính trong (ID) từ 5 hoặc 5,5 mm là đủ đáp ứng các yêu cầu về hô hấp và phẫu thuật. Mặc dù vậy, bóng chèn của các loại ống có đường kính trong 5 hoặc 5,5 mm đôi khi không thể áp sát hoàn toàn và bịt kín lòng khí quản của người trưởng thành nếu không bơm quá căng bóng. Do đó, cần kiểm tra áp lực bóng chèn và độ rò rỉ khí sau khi đã tạo được độ kín bằng một trong những ống nội khí quản cỡ nhỏ này; trong trường hợp cần thiết, nên thay thế bằng một ống có kích thước lớn hơn một chút.

Ống nội khí quản chống tia laser

Ống nội khí quản (NKQ) chống tia laser được sử dụng trong phẫu thuật laser vùng thanh quản nhằm giảm thiểu nguy cơ cháy đường thở. Việc lựa chọn loại ống NKQ này phải dựa trên loại tia laser được sử dụng trong thủ thuật. Các ống chống tia laser có sự khác biệt về chất liệu, các phần của ống có khả năng chống laser, kích thước tương đối và loại tia laser phù hợp. Do có lớp phủ hoặc chất liệu chuyên dụng chống laser, ống NKQ chống tia laser thường có đường kính ngoài lớn hơn so với ống thông thường có cùng đường kính trong.

Hầu hết các phẫu thuật thanh quản được thực hiện bằng tia laser carbon dioxide (CO₂). Một loại ống NKQ chống tia laser được sử dụng phổ biến là Laser-Flex có bóng chèn, có khả năng chống tia CO₂ và KTP, đồng thời được thiết kế với hai bóng chèn (hình 4). Bóng chèn thứ hai ở phía xa (distal) đóng vai trò là lớp bịt kín khí dự phòng nếu bóng chèn phía gần (proximal) bị tổn thương. Bóng chèn phía gần của ống NKQ nên được đặt hoàn toàn dưới nếp thanh âm nhằm giảm thiểu nguy cơ hư hại, đồng thời cần cẩn trọng để tránh đặt ống vào phế quản gốc, và cả hai bóng chèn đều phải được bơm căng. Vị trí bóng chèn cần được kiểm tra lại sau khi bệnh nhân đã được đặt tư thế phẫu thuật, vì động tác duỗi cổ có thể làm ống dịch chuyển đến gần nếp thanh âm hơn. Trên thực tế, ống Laser-Flex không có các vạch đánh dấu độ sâu, do đó rất khó đánh giá vị trí của ống. Tác giả thường đánh dấu ống tại vị trí cách đầu mút 23 cm trước khi sử dụng. Sau đó, ống được đưa qua dây thanh âm đến điểm có vạch 23 cm ngang mức cung răng, rồi rút bớt ra nếu cần thiết để nghe rõ rì rào phế nang hai bên. Sau khi đèn soi thanh quản treo đã được đặt cố định, vị trí bóng chèn nằm dưới khe thanh môn sẽ được xác nhận lại bằng mắt trực quan.

Khuyến cáo thực hành về Phòng ngừa và Quản lý Cháy nổ tại Phòng mổ của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) đề xuất nên bơm đầy bóng chèn ống NKQ bằng dung dịch muối sinh lý pha xanh methylene, nhằm cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng trong trường hợp bóng chèn bị vỡ khi phẫu thuật laser đường thở 12. Thêm vào đó, phẫu thuật viên cần thông báo cho bác sĩ gây mê trước vài phút khi tiến hành kích hoạt tia laser; phân suất oxy khí thở vào (FiO₂) nên được giảm xuống dưới 30% và cần ngừng sử dụng khí N₂O vì khí này có thể rò rỉ quanh bóng chèn ống NKQ. Sau đó, cần chờ vài phút nếu trước đó đang sử dụng nồng độ oxy cao 13. Các biện pháp phòng ngừa và xử trí cháy đường thở sẽ được bàn luận chi tiết ở phần riêng biệt. (Xem thêm “An toàn phòng cháy trong phòng mổ”, phần ‘Các biện pháp phòng ngừa đặc biệt trong phẫu thuật đường thở’.)

Kỹ thuật thông khí không ống nội khí quản (tubeless)

Các kỹ thuật thông khí không ống nội khí quản (“tubeless”), bao gồm thông khí phản lực (jet ventilation – JV) qua đường trên thanh môn hoặc dưới thanh môn và oxy hóa vô thở (apneic oxygenation, ví dụ như oxy dòng cao qua đường mũi [HFNO]), có thể được chỉ định trong phẫu thuật vi phẫu thanh quản cho các thủ thuật khác nhau (ví dụ: phẫu thuật tạo hình giọng nói, cắt bỏ tổn thương thanh quản, lấy dị vật đường thở), thường áp dụng cho các can thiệp ngắn hoặc đơn giản. Nhu cầu sử dụng kỹ thuật thông khí không ống chủ yếu do phẫu thuật viên quyết định. Các lưu ý chung bao gồm:

Bắt buộc phải sử dụng phương pháp vô cảm tĩnh mạch hoàn toàn nếu áp dụng kỹ thuật JV hoặc HFNO, do quá trình thông khí được thực hiện mà không dùng đến máy gây mê và không có khả năng cung cấp khí mê (hình 5).
Các kỹ thuật không ống có thể không đảm bảo cung cấp đầy đủ oxy cho người bệnh béo phì hoặc trong các ca phẫu thuật kéo dài. Giới hạn của kỹ thuật không ống cần được trao đổi trước phẫu thuật với phẫu thuật viên và phải xây dựng sẵn phương án dự phòng.
Sử dụng $FiO_2$ cao nhằm hạn chế tình trạng giảm độ bão hòa oxy trong quá trình thực hiện các kỹ thuật không ống, do đó nguy cơ cháy đường thở rất cao và cần có biện pháp kiểm soát. (Xem “An toàn phòng cháy trong phòng mổ”, mục ‘Phòng ngừa rủi ro: Các thủ thuật có nguy cơ cao’).
Kỹ thuật oxy hóa vô thở lưu lượng thấp cũng có thể được áp dụng trong một số trường hợp được chọn lọc, chẳng hạn như trên người bệnh có trọng lượng cơ thể thấp. Trong một nghiên cứu quan sát tại một trung tâm trên 64 người lớn trải qua phẫu thuật vi phẫu thanh quản với nguồn cung cấp oxy từ 0,5 đến 1 L/phút thông qua ống thông khí quản cỡ 10 French đặt qua thanh môn, tất cả các trường hợp ngoại trừ hai ca đều hoàn thành thành công bằng phương pháp oxy lưu lượng thấp mà không bị giảm độ bão hòa oxy, với thời gian phẫu thuật trung bình là 18,7 phút 14. Ở hai người bệnh, kỹ thuật này phải dừng lại do độ bão hòa giảm xuống $\le 92\%$. So với kỹ thuật lưu lượng cao, ưu điểm của lưu lượng thấp là tạo ra một phẫu trường tĩnh lặng và hạn chế tình trạng ô nhiễm phẫu trường do mảnh vụn phẫu thuật.
Cần cân nhắc thật kỹ lưỡng các kỹ thuật không ống cùng với phẫu thuật viên đối với những người bệnh dự kiến có đặt ống nội khí quản khó, vì có thể phải đặt ống nội khí quản cấp tốc nếu xảy ra các biến cố bất lợi về đường thở trong khi mổ, chẳng hạn như hít sặc hoặc không thể cung cấp oxy hay thông khí bằng phương pháp JV.

Thông khí tự nhiên

Thông khí tự nhiên có thể được áp dụng trong một số thủ thuật tạo hình giọng nói như phẫu thuật tạo hình sụn giáp (thyroplasty). Nếu có kế hoạch nội soi thanh quản stroboscopy trong mổ, người bệnh bắt buộc phải tỉnh táo và có khả năng hợp tác.

Thông khí ngắt quãng trong thời gian vô thở

Với kỹ thuật này, ống nội khí quản sẽ được rút ra ngắt quãng và đưa vào trở lại bởi phẫu thuật viên thông qua lòng của ống soi thanh quản phẫu thuật, nhằm cho phép tiến hành phẫu thuật trên các cấu trúc đường thở đứng yên và không bị cản trở.

Thông khí áp lực cao (Jet ventilation)

Cả phương pháp thông khí áp lực cao tần số thấp và tần số cao đều có thể được áp dụng trong phẫu thuật thanh quản. Kỹ thuật này mang lại một phẫu trường tương đối tĩnh lặng, biên độ di chuyển của thanh quản rất nhỏ và không làm gián đoạn quá trình thông khí của bệnh nhân. Rung lắc mô thanh quản là vấn đề cần lưu ý đối với thông khí áp lực cao trên thanh môn, trong khi nguy cơ chấn thương áp lực (barotrauma) là mối bận tâm chính ở dưới thanh môn. Thông khí áp lực cao trên thanh môn qua ống soi thanh quản tương thích là một kỹ thuật được sử dụng phổ biến. Vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết ở các phần riêng biệt. (Xem “Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”, phần ‘Thông khí phản lực’ và “Gây mê cho nội soi phế quản người lớn”, phần ‘Thông khí phản lực’.)

Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua đường mũi

Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua đường mũi được làm ấm và ẩm (HFNO) là một kỹ thuật khác cho phép cung cấp oxy trong tình trạng ngưng thở mà không cần đặt dụng cụ đường thở. Trong phẫu thuật thanh quản, HFNO thường được sử dụng để tiền oxy hóa với tốc độ dòng từ 30 đến 50 L/phút. Sau khi khởi mê, HFNO được tạm ngừng để kiểm tra khả năng thông khí qua mặt nạ, sau đó được bật lại với tốc độ 70 L/phút. Độ thông thoáng của đường thở phải được duy trì tuyệt đối cho đến khi ống soi thanh quản phẫu thuật được đưa vào. Vì phương pháp đo nồng độ khí thở ra (capnography) không mang lại độ chính xác khi sử dụng HFNO, nên áp dụng kỹ thuật theo dõi nồng độ carbon dioxide qua da tại các cơ sở y tế có trang bị trong suốt quá trình phẫu thuật thanh quản.

Tác giả thường sử dụng HFNO như một phần của kỹ thuật kết hợp, kèm theo thông khí phản lực (JV) dự phòng nếu cần thiết. Với phương pháp này, tác giả thiết lập một tay cầm JV với áp lực được điều chỉnh ở mức 30 psi, kết hợp cùng ống nội khí quản vi phẫu thanh quản có đường kính trong (ID) 5,5 hoặc 6 mm. Bác sĩ phẫu thuật sử dụng ống soi thanh quản tương thích với JV. HFNO được dùng để cung cấp oxy trong lúc bác sĩ phẫu thuật đưa vào và điều chỉnh ống soi thanh quản, đồng thời được duy trì xuyên suốt cuộc phẫu thuật chừng nào bệnh nhân còn duy trì được tình trạng oxy hóa tốt. Nếu xảy ra tình trạng giảm độ bão hòa oxy, hệ thống JV sẽ được kích hoạt, và nếu cần thiết, tiến hành đặt ống nội khí quản.

Do việc theo dõi thông khí gặp nhiều khó khăn khi sử dụng HFNO, điều quan trọng cốt lõi là phải luôn cảnh giác và sẵn sàng kiểm soát đường thở ngay lập tức, một cách mượt mà nếu xảy ra tình trạng giảm độ bão hòa oxy. Nhằm mục đích đó, một bảng kiểm cho kỹ thuật cung cấp oxy trong ngưng thở bằng HFNO trong phẫu thuật thanh – khí quản đã được xây dựng bởi một nhóm chuyên gia quốc tế về đường thở (bảng 3)15. Nhìn chung, bảng kiểm bao gồm các nội dung: chuẩn bị trang thiết bị, kiểm tra xác thực khả năng thông khí qua mặt nạ, luôn duy trì độ thông thoáng của đường thở, cùng với kế hoạch phối hợp đa chuyên khoa cho thủ thuật và các tình huống phát sinh. Bảng kiểm này bao gồm các chỉ định trước, trong và sau phẫu thuật.

Ví dụ về các nghiên cứu đánh giá việc ứng dụng HFNO trong quản lý đường thở dưới gây mê toàn thân bao gồm:

Trong một nghiên cứu mang tính bước ngoặt, 25 bệnh nhân trải qua gây mê toàn thân được tiền oxy hóa bằng hệ thống oxy lưu lượng cao qua đường mũi (HFNO) với tốc độ 70 L/phút, và tiếp tục duy trì để cung cấp oxy trong thời gian ngưng thở16. Bệnh nhân được thực hiện đa dạng các loại phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật thanh quản, đòi hỏi các phương pháp quản lý đường thở tối ưu khác nhau. Không có bệnh nhân nào bị giảm độ bão hòa oxy xuống mức $< \text{90}$% độ bão hòa oxy máu động mạch ngoại biên ($\text{SpO}_2$) trong suốt các khoảng thời gian ngưng thở kéo dài từ 5 đến 65 phút. Tốc độ tăng của $\text{CO}_2$ cuối kỳ thở ra ($\text{EtCO}_2$) là 1,13 mmHg (hoặc 0,15 kPa) mỗi phút, thấp hơn mức đã được ghi nhận là từ 3 đến 4,2 mmHg/phút ở phương pháp cung cấp oxy trong ngưng thở cổ điển17-19.
Trong một nghiên cứu quan sát trên 30 bệnh nhân trải qua phẫu thuật thanh quản sử dụng HFNO với tốc độ 70 L/phút trong thời gian ngưng thở lên đến 30 phút, không có bệnh nhân nào ghi nhận $\text{SpO}_2$ $< \text{91}$%20. Nồng độ $\text{PaCO}_2$ tăng với tốc độ 1,8 mmHg/phút. Ở một bệnh nhân, phương pháp JV đã được bắt đầu khi áp lực từng phần của carbon dioxide trong máu động mạch ($\text{PaCO}_2$) đạt mức 82,5 mmHg.

Kinh nghiệm ứng dụng HFNO trong phẫu thuật thanh quản hãy còn hạn chế và đòi hỏi cần có các nghiên cứu sâu hơn.

HFNO được thảo luận chi tiết hơn ở một phần riêng biệt. (Xem “Tiền oxy hóa và oxy hóa ngưng thở để quản lý đường thở trong gây mê”, phần ‘Oxy dòng cao qua ống thông mũi’).

Bộc lộ phẫu thuật (soi thanh quản treo)

Sau khi khởi mê, phẫu thuật viên có thể kiểm tra đường thở bằng phương pháp soi thanh quản trực tiếp và nếu cần thiết, tiến hành soi thanh quản treo. Kỹ thuật soi thanh quản treo giúp giải phóng hai tay của phẫu thuật viên để thực hiện thủ thuật. Ống soi thanh cơ chế giữ cố định bằng một cơ chế tựa lên ngực bệnh nhân (treo dựa trên điểm tựa) (hình 6), hoặc gắn vào khung của bàn mổ (treo kiểu giá treo cổ).

Phẫu thuật viên có thể lựa chọn từ nhiều loại lưỡi soi thanh quản khác nhau tùy thuộc vào thủ thuật thực hiện. Ví dụ về các loại ống soi thanh quản được sử dụng trong thủ thuật thanh quản được minh họa trong hình (hình 7). Việc sử dụng màn hình video kết nối với camera gắn vào ống soi thanh quản hoặc kính hiển vi giúp bác sĩ gây mê theo dõi đường thở và tiến trình của thủ thuật.

Kích thích phẫu thuật cường độ cao

Phẫu thuật nội soi thanh quản thường không gây đau sau mổ quá mức độ nhẹ, nhưng lại đi kèm với tình trạng kích thích dữ dội trong mổ do dụng cụ banh vết mổ và thao tác trên thanh quản. Động tác soi thanh quản và đặt hoặc điều chỉnh banh phẫu thuật tạo ra áp lực đột ngột lên các cấu trúc đường thở (chủ yếu là gốc lưỡi và hạ họng), đây là yếu tố kích thích rất mạnh 21-23, và thường đòi hỏi phải điều chỉnh nhanh độ mê và/hoặc dùng các thuốc vận mạch tác dụng nhanh (ví dụ: esmolol, nicardipine). Trong những trường hợp hiếm gặp, nhịp chậm nặng hoặc ngừng xoang có thể xảy ra khi đặt banh hoặc khi bắt đầu cắt bỏ tổn thương thanh quản 11. Việc thả lỏng banh và tiêm ephedrine (10 mg tiêm tĩnh mạch) thường nhanh chóng phục hồi huyết động ổn định; trong trường hợp ngừng tim, cần tiến hành ép tim và hỗ trợ tim nâng cao (ACLS).

Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng cổ có nguy cơ cao bị ngừng xoang thoáng qua do rối loạn chức năng thụ thể áp lực (xem ‘Đã xạ trị trước đó’ ở trên). Chúng tôi thường tiêm dự phòng glycopyrrolate (0,2 đến 0,4 mg tiêm tĩnh mạch) trước khi đặt banh cho những bệnh nhân có nền nhịp chậm sẵn (tức là tần số tim từ 40 đến 50 nhịp/phút).

Chỉ định giãn cơ

Mức độ phong bế thần kinh cơ thường được theo dõi bằng máy đo nhịp cơ (twitch monitor) tại cơ khép ngón cái (adductor pollicis muscle – APM). Tuy nhiên, các cơ vùng thanh quản hồi phục sau khi giãn cơ nhanh hơn so với cơ khép ngón cái (xem “Theo dõi phong bế thần kinh cơ”, mục ‘Kích thích bốn nhịp (Train-of-four)’).

Nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ cần được thảo luận trước phẫu thuật với phẫu thuật viên. Tình trạng liệt cơ sâu là điều kiện tối quan trọng trong các can thiệp cắt bỏ vi phẫu thanh quản 24. Do đó, tác giả thường duy trì mức độ giãn cơ sâu (tức là không còn nhịp đáp ứng nào khi kích thích chuỗi bốn nhịp – train-of-four bằng máy kích thích thần kinh ngoại biên). (Xem “Theo dõi phong bế thần kinh cơ”, mục ‘Kích thích bốn nhịp (Train-of-four)’).

Thức tỉnh và rút ống nội khí quản êm dịu

Quá trình hồi tỉnh sau phẫu thuật thanh quản đòi hỏi sự tỉnh táo nhanh chóng và êm dịu kèm theo việc rút ống nội khí quản thuận lợi, hoàn toàn không có hiện tượng ho, rặn hoặc gồng mình (bucking và straining). Việc duy trì trao đổi thông tin thường xuyên với phẫu thuật viên về tiến độ và thời điểm hoàn tất thủ thuật đóng vai trò quan trọng trong việc chuẩn bị cho quá trình hồi tỉnh.

Tác giả thường cho bệnh nhân hồi phục thông khí tự nhiên trước khi bắt đầu quá trình hồi tỉnh, và ưu tiên rút ống nội khí quản khi bệnh nhân đã tỉnh hoàn toàn và thực hiện được các mệnh lệnh. Kế hoạch rút ống nội khí quản cũng như các kỹ thuật nhằm đảm bảo rút ống êm dịu sẽ được bàn luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Gây mê trong phẫu thuật đầu và cổ”, mục ‘Hồi tỉnh sau gây mê’ và “Rút nội khí quản sau gây mê”, mục ‘Xử trí rút nội khí quản’).

Chăm sóc hậu phẫu

Bệnh nhân sau phẫu thuật thanh quản cần được theo dõi sát sao các triệu chứng như rít thanh quản, khò khè và các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở. Tình trạng tắc nghẽn đường thở sau mổ rất hiếm gặp, và phần lớn các ca vi phẫu thanh quản có thể thực hiện theo diện phẫu thuật ngoại trú.

Hiện tượng rít thì hít vào nhẹ sau khi rút ống có thể xuất hiện do tác dụng tồn dư của thuốc mê hoặc thuốc giảm đau opioid; việc hỗ trợ áp lực dương liên tục qua đường thở (CPAP) thường giúp cải thiện tình trạng rít thanh quản trong lúc bệnh nhân hồi tỉnh hoàn toàn.

Những trường hợp xuất hiện phù nề tại chỗ gây tắc nghẽn hoặc chảy máu sau mổ đòi hỏi phải xử trí cấp cứu đường thở ngay tại phòng mổ với sự hiện diện của phẫu thuật viên. Nội soi ống mềm đặt ống nội khí quản là một lựa chọn để quản lý đường thở khi bệnh nhân ổn định, trong khi mở khí quản có thể là bắt buộc trong tình huống cấp cứu. (Xem “Biến chứng đường thở và phổi sau phẫu thuật ở người lớn: Xử trí sau ổn định ban đầu”, mục ‘Tình trạng cấp cứu ngay lập tức, có khả năng đe dọa tính mạng’).

CÁC THỦ THUẬT THANH QUẢN THƯỜNG GẶP

Các nguyên tắc chung trong quản lý gây mê đã được trình bày ở phần trên. Các lưu ý gây mê đối với từng thủ thuật cụ thể sẽ được đề cập dưới đây.

Phẫu thuật tạo hình giọng nói (Phonosurgery)

Phẫu thuật tạo hình giọng nói là các thủ thuật được thực hiện chủ yếu nhằm điều trị các rối loạn về giọng. Có nhiều bệnh lý khác nhau có thể gây ra tình trạng khàn tiếng và thay đổi chất lượng giọng nói.

(Xem “Khàn tiếng ở người lớn”, mục ‘Tổn thương lành tính dây thanh’).

Các thủ thuật không đòi hỏi vi phẫu thường có thể được thực hiện dưới gây tê vùng và/hoặc gây tê tại chỗ do phẫu thuật viên thực hiện, có hoặc không kèm theo an thần 25. Thủ thuật này có thể yêu cầu bệnh nhân tỉnh táo trong quá trình điều chỉnh dây thanh để phẫu thuật viên đánh giá chức năng hô hấp và sự cải thiện giọng nói. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể được đánh thức khỏi trạng thái gây mê toàn thân trong khi mổ để kiểm tra chức năng phát âm.

Các thủ thuật đòi hỏi soi thanh quản vi điểm trực tiếp hoặc treo, phẫu thuật thần kinh thanh quản, và cắt bỏ một số tổn thương mô mềm sẽ cần phải gây mê toàn thân.

Phẫu thuật tạo hình thanh quản (Laryngoplasty)

Thuật ngữ tạo hình thanh quản (laryngoplasty) và tạo hình sụn giáp (thyroplasty) chỉ một số thủ thuật có thể được thực hiện nhằm cải thiện chức năng hô hấp (thường là để làm rộng khe thanh môn) hoặc cải thiện giọng nói (làm cho các dây thanh khép lại gần nhau hơn). Kỹ thuật vô cảm nên được thảo luận trước với phẫu thuật viên và có thể được quyết định dựa trên nhu cầu (hoặc không cần thiết) đánh giá chức năng trong quá trình phẫu thuật.

Nội soi tiêm xơ dây thanh (Injection laryngoplasty)

Nội soi tiêm xơ dây thanh là thủ thuật nội soi được thực hiện nhằm điều trị tình trạng thiểu năng thanh môn và/hoặc các rối loạn về giọng nói. Một chất làm đầy (ví dụ: collagen bò, gelfoam, gel axit hyaluronic) được tiêm vào thanh quản để làm medial hóa (đưa dây thanh vào đường giữa) và giúp hai dây thanh áp sát nhau hơn. Thủ thuật này thường kéo dài từ 15 đến 20 phút và thường có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ mà không cần hoặc chỉ cần dùng lượng rất ít thuốc an thần. Gây mê toàn thân có thể được chỉ định trong một số trường hợp chọn lọc nhằm cố định phẫu trường để tiêm chính xác, hoặc áp dụng cho bệnh nhân có mức độ lo âu cao.

Công tác quản lý đường thở và thông khí cho các thủ thuật nội soi thanh quản dưới gây mê toàn thân đã được trình bày ở phần trên. (Xem ‘Quản lý đường thở và thông khí’ ở trên.)

Thủ thuật này chỉ gây cảm giác khó chịu nhẹ ở họng sau mổ, do đó không cần dùng đến thuốc giảm đau opioid. Vì vậy, đối với bệnh nhân được gây mê toàn thân, tác giả thường sử dụng các thuốc tác dụng ngắn (ví dụ: esmolol, nicardipine) nếu cần thiết để kiểm soát tình trạng tăng huyết áp hoặc nhịp tim nhanh trong mổ, thay vì dùng opioid.

Đối với gây mê trong những thủ thuật ngắn này, tác giả thường không tiến hành đặt nội khí quản. Thay vào đó, sử dụng truyền liên tục succinylcholine để giãn cơ, duy trì mức độ không còn nhát cắt nào trên máy kích thích cơ (twitch monitoring), đồng thời sử dụng thông khí qua mặt nạ trong quá trình khởi mê. Sau khi khởi mê và thuốc giãn cơ phát huy tác dụng, phẫu thuật viên sẽ đưa ống soi treo thanh quản vào và tiến hành thủ thuật nhanh chóng. Kết thúc phẫu thuật, thông khí qua mặt nạ được sử dụng để hỗ trợ đường thở cho đến khi bệnh nhân tự thở đầy đủ. Trường hợp phẫu thuật kéo dài hơn dự kiến, thông khí phản lực (jet ventilation – JV) có thể được áp dụng để tiếp tục cung cấp oxy và thông khí. Cần tránh đặt dụng cụ đường thở trên thanh quản (supraglottic airway – SGA) vì có thể làm tổn thương vị trí tiêm.

Phẫu thuật tạo hình thanh quản

Phẫu thuật tạo hình thanh quản hoặc các thủ thuật mở sụn giáp thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, có hoặc không kèm theo tiền mê. Việc duy trì giọng nói của người bệnh là rất cần thiết để điều chỉnh âm thanh hoặc thực hiện nội soi thanh quản stroboscopy trong quá trình phẫu thuật.

Có nhiều kỹ thuật tạo hình thanh quản hoặc sụn giáp khác nhau nhằm mục đích điều chỉnh chức năng của dây thanh. Tạo hình thanh quản áp medialization thường được áp dụng để khắc phục tình trạng liệt dây thanh một bên. Trong thủ thuật này, một miếng chêm cố định (ví dụ: dụng cụ cấy ghép Montgomery) sẽ được đặt vào nhằm ép dây thanh bị tổn thương về đường giữa thông qua một đường rạch nhỏ ở vùng cổ.

Khi cần thiết lập vô cảm, phương pháp tiền mê từ nhẹ đến trung bình thường là đủ đáp ứng. Thời gian thực hiện thủ thuật thường kéo dài từ 45 đến 90 phút. Mức độ đau ở mức tối thiểu và mức độ lo âu của người bệnh nằm trong khoảng trung bình trong suốt cuộc phẫu thuật. Mục tiêu của thủ thuật và quá trình gây mê cần được trao đổi kỹ lưỡng với người bệnh nhằm giảm bớt căng thẳng tâm lý trong giai đoạn điều chỉnh giọng nói. Đối với những người bệnh quá lo lắng, có thể duy trì tiền mê sâu vừa phải trong giai đoạn bóc tách mô, giảm mức độ tiền mê khi kiểm tra giọng nói, sau đó tiếp tục tăng cường tiền mê trong lúc khâu da. Tác giả thường sử dụng propofol để tiền mê trong các trường hợp này. (Xem “Chăm sóc gây mê có theo dõi ở người lớn”, mục ‘Propofol’).

Thở oxy hỗ trợ (từ 2 đến 4 L/phút) qua ống thông mũi có thể cần thiết nếu người bệnh có sử dụng thuốc tiền mê. Cần tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa cháy nổ nếu sử dụng dao điện đốt. (Xem “An toàn phòng cháy chữa cháy trong phòng mổ”, mục ‘Phòng ngừa rủi ro: Các thủ thuật có nguy cơ cao’).

Tình trạng đau sau phẫu thuật tạo hình thanh quản rất ít và thường được kiểm soát tốt bằng các thuốc giảm đau không chứa opioid. Việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) chỉ nên được tiến hành sau khi đã thảo luận kỹ với phẫu thuật viên, do tiềm ẩn nguy cơ gây chảy máu sau mổ. Người bệnh cần được hướng dẫn tuyệt đối không nói chuyện. Nguy cơ tắc nghẽn đường thở sau mổ ở mức thấp vì quá trình hô hấp và phát âm đã được tinh chỉnh cẩn thận ngay trong cuộc phẫu thuật. Một nghiên cứu đơn trung tâm thực hiện trên 147 người bệnh phẫu thuật tạo hình sụn giáp loại I (áp dây thanh) ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 7 phần trăm. Có 3 phần trăm người bệnh gặp tình trạng suy giảm đường thở sau mổ, nhưng không có trường hợp nào cần phải can thiệp ngoại khoa hay đặt nội khí quản 26.

Phẫu thuật vi phẫu thanh quản

Phẫu thuật vi phẫu thanh quản được thực hiện nhằm cắt bỏ các tổn thương khác nhau ở dây thanh, bao gồm sẹo xơ, mô viêm, tổn thương mạch máu và ung thư thanh quản giai đoạn sớm (hình ảnh 8).

Các thủ thuật này được tiến hành bằng ống soi thanh quản chuyên dụng dưới gây mê toàn thân. Vấn đề kiểm soát đường thở và thông khí đã được bàn luận ở phần trên (xem ‘Quản lý đường thở và thông khí’ ở trên). Thời gian phẫu thuật vi phẫu thanh quản có thể dao động nhưng hiếm khi kéo dài quá hai giờ.

Gây mê toàn thân kết hợp đặt ống nội khí quản là phương pháp được ưu tiên trong vi phẫu thanh quản nhằm đạt được thông khí áp lực dương và duy trì phẫu trường ổn định. Ống nội khí quản cần được đặt dưới sự quan sát trực tiếp rõ ràng đường thở tại vị trí tổn thương. Đặt ống nội khí quản gây chấn thương có thể dẫn đến việc phải hủy ca mổ.

Các thủ thuật điều trị liệt dây thanh

Liệt dây thanh thường do tổn thương thần kinh, có thể là tổn thương trung ương (ví dụ: rối loạn chức năng nhân thân não sau chấn thương đầu) hoặc ngoại biên (ví dụ: tổn thương dây thần kinh phế vị hoặc dây thần kinh quặt ngược thanh quản). Tổn thương dây thần kinh thanh quản trên làm giảm trương lực của dây thanh cùng bên và ảnh hưởng đến chất lượng giọng nói. Nguyên nhân phổ biến nhất gây liệt dây thanh là tổn thương do phẫu thuật dây thần kinh quặt ngược thanh quản 27,28.

Liệt dây thanh một bên

Liệt dây thanh một bên hiếm khi gây đe dọa tính mạng ngay lập tức. Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm bơm chất làm đầy dây thanh (injection laryngoplasty), phẫu thuật làm cận biên dây thanh (medialization laryngoplasty – đã thảo luận ở trên), và tái thần kinh hóa thanh quản. (Xem ‘Tạo hình thanh quản’ ở trên).

Liệt dây thanh hai bên

Liệt dây thanh hai bên khởi phát cấp tính thường gây suy hô hấp. Bệnh nhân có thể được đặt ống nội khí quản để kiểm soát đường thở tức thời trong khi xây dựng kế hoạch điều trị. Trong một số trường hợp, thủ thuật mở khí quản được thực hiện trước khi tiến hành phẫu thuật triệt để. Mặc dù mở khí quản tạm thời hoặc vĩnh viễn thường được áp dụng cho tình trạng liệt dây thanh hai bên, các phương pháp điều trị bảo tồn bằng corticoid hoặc can thiệp phẫu thuật như cắt dây thanh qua nội soi bằng laser hoặc cắt sụn phễu bằng laser cũng có thể được cân nhắc trong những trường hợp được lựa chọn.

Việc đặt ống nội khí quản thường không gặp khó khăn ở bệnh nhân liệt dây thanh, do ống nội khí quản dễ dàng đi qua các dây thanh bị nhão. Tuy nhiên, thông khí qua mặt nạ có thể là một thách thức do đường thở thanh quản hẹp đáng kể. Do đó, nếu thời gian cho phép, cần tiến hành tiền oxy hóa đầy đủ trước khi khởi mê, đồng thời nên cân nhắc kỹ thuật thông khí oxy vô kinh (apneic oxygenation) trong quá trình soi thanh quản. (Xem “Tiền oxy hóa và oxy hóa ngưng thở để quản lý đường thở trong gây mê”).

Phẫu thuật tái phân bố thần kinh thanh quản

Phẫu thuật tái phân bố thần kinh thanh quản được thực hiện nhằm khôi phục dung tích đường thở đầy đủ sau liệt dây thanh âm một bên hoặc hai bên 29,30; cải thiện chất lượng giọng nói 31; hoặc hồi phục chức năng cảm giác thanh quản bị tổn thương do tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) và các nhánh của nó, dây thần kinh thanh quản trên (SLN), hoặc cả hai. Các thủ thuật này được thực hiện thông qua đường mổ ở cổ dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Các vấn đề cần lưu ý trong gây mê bao gồm:

Theo dõi vận động thần kinh trong mổ thường được áp dụng để xác định thần kinh cho hoặc kiểm tra tính toàn vẹn của phức hợp thần kinh – cơ. Việc sử dụng thuốc giãn cơ (NMBA) vốn thường dùng trong đặt nội khí quản cần được quản lý sao cho xuất hiện ít nhất hai nhịp đáp ứng trên máy kích thích thần kinh kiểu bốn nhịp (train-of-four) tại thời điểm tiến hành kích thích thần kinh. Các lựa chọn sử dụng thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản trong trường hợp này bao gồm dùng succinylcholine, dùng thuốc giãn cơ không khử cực sau đó giải độc thuốc giãn cơ trước khi kích thích thần kinh nếu cần, hoặc sử dụng liều cao remifentanil để đặt nội khí quản. (Xem “Theo dõi thần kinh trong phẫu thuật và gây mê”, mục ‘Thuốc giãn cơ’).
Quá trình hồi tỉnh cần đảm bảo người bệnh thức dậy nhanh chóng, êm dịu và rút ống nội khí quản thuận lợi, không có các cơn ho, rặn hoặc gồng mình nhằm tránh chảy máu và tụ máu ở cổ.
Chức năng thanh quản ngay sau phẫu thuật sẽ tương đương với thời điểm trước mổ, do sự cải thiện chức năng thần kinh không diễn ra tức thì mà phải mất nhiều tháng sau một ca tái phân bố thần kinh thành công. Những bệnh nhân liệt dây thanh âm hai bên chưa được mở khí quản cần được rút ống nội khí quản khi đã tỉnh hoàn toàn. Điều quan trọng là những bệnh nhân có tình trạng suy giảm hô hấp từ trước mổ cần được theo dõi sát các vấn đề về đường thở trong suốt quá trình hồi tỉnh, rút ống nội khí quản và giai đoạn hậu phẫu.
Đau sau mổ nhìn chung ở mức độ từ nhẹ đến trung bình do phẫu trường nhỏ, vì vậy paracetamol hoặc opioid liều rất thấp thường là đủ để kiểm soát cơn đau.

Các thủ thuật mở rộng đường thở bên bằng laser

Cắt dây thanh và/hoặc cắt sụn phễu bằng laser là các thủ thuật nội thanh quản không hồi phục nhằm làm rộng khe thanh môn ở bệnh nhân liệt dây thanh kép (hai bên). Các nguyên tắc gây mê chung cho phẫu thuật nội thanh quản đã được đề cập ở trên. (Xem ‘Phẫu thuật thanh quản nội soi qua đường miệng’ ở trên.)

Yêu cầu bắt buộc là phải sử dụng ống nội khí quản chống tia laser khi thực hiện cắt dây thanh hoặc cắt sụn phễu bằng laser, loại ống này phải phù hợp với loại laser sử dụng (xem mục ‘Ống nội khí quản chịu laser’ ở trên). Đối với những bệnh nhân đã có sẵn mở khí quản, cần thay ống mở khí quản bằng ống nội khí quản chống tia laser sau khi khởi mê.

Trong một số trường hợp, tình trạng suy hô hấp vẫn tiếp diễn sau các thủ thuật mở rộng đường thở bằng laser, đòi hỏi phải thực hiện lại thủ thuật 32. Cần tránh tình trạng ức chế hô hấp sau mổ. Chúng tôi kiểm soát đáp ứng giao cảm với kích thích phẫu thuật bằng các thuốc vận mạch có tác dụng ngắn và khởi phát nhanh (ví dụ: esmolol, nicardipine) thay vì dùng thuốc giảm đau nhóm opioid liều cao, do mức độ đau sau các thủ thuật này là rất ít. (Xem ‘Kích thích phẫu thuật mạnh’ ở trên.)

Kết thúc cuộc phẫu thuật, bệnh nhân cần được rút ống nội khí quản trong trạng thái hoàn toàn tỉnh táo, sau khi đã xảhết hoàn toàn khí trong bóng chèn ống nội khí quản. Quá trình thức dậy và rút ống nội khí quản êm dịu đóng vai trò cực kỳ quan trọng để tránh làm tổn thương vùng phẫu thuật.

Phẫu thuật cố định bên (Laterofixation)

Phương pháp cố định bên (tức là cố định bên và làm dẹt dây thanh bằng chỉ khâu) ở sụn phễu và/hoặc dây thanh bám vào, sử dụng kết hợp đường tiếp cận nội thanh quản và qua da, đã nổi lên như một phương pháp phẫu thuật thay thế có thể hồi phục đối với tình trạng liệt dây thanh hai bên 33. Quá trình quản lý gây mê được thực hiện tương tự như các thủ thuật nội thanh quản khác. (Xem ‘Phẫu thuật thanh quản nội soi qua đường miệng’ ở trên.)

PHẪU THUẬT UNG THƯ THANH QUẢN

Thách thức gây mê hàng đầu đối với bệnh nhân ung thư thanh quản là kiểm soát đường thở. Các vấn đề tiềm ẩn bao gồm hiệu ứng chèn ép của khối u, viêm mô tại chỗ (hình ảnh 8 và hình 1), phù nề hoặc xơ hóa mô sau xạ trị, và hậu quả từ các phẫu thuật trước đó (hình 9) (xem mục ‘Đánh giá và lập kế hoạch đường thở’ ở trên). Các vấn đề quan trọng khác ở bệnh nhân ung thư bao gồm mức độ lo âu cao, suy dinh dưỡng và giảm thể tích tuần hoàn. (Xem ‘Tiền sử xạ trị trước đó’ ở trên.)

Phẫu thuật vi phẫu laser qua đường miệng bằng nội soi

Các nguyên tắc chung trong quản lý phẫu thuật vi phẫu qua đường miệng bằng nội soi đã được thảo luận ở trên (xem ‘Phẫu thuật thanh quản qua đường miệng bằng nội soi’ ở trên). Các vấn đề đặc thù trong phẫu thuật ung thư sẽ được trình bày tại đây.

Chảy máu là biến chứng hậu phẫu thường gặp nhất sau phẫu thuật vi phẫu thanh quản điều trị ung thư, với tỷ lệ được báo cáo dao động từ 5 đến 8 phần trăm. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau mổ bao gồm bệnh lý ung thư giai đoạn tiến triển và diện tích cắt bỏ khối u rộng 34,35. Tình trạng rặn khi thoát mê và ho sau khi rút nội khí quản có thể làm tăng nguy cơ chảy máu hậu phẫu.

Hầu hết các trường hợp chảy máu sau mổ đều được phát hiện tại phòng hồi tỉnh (PACU), biểu hiện bằng triệu chứng ho và khạc ra máu. Tuy nhiên, mức độ xuất huyết có thể khó đánh giá chính xác do người bệnh có thể nuốt một lượng lớn máu.

Những bệnh nhân cần phải phẫu thuật thám sát lại nên được tiên lượng có đường thở khó và cần được xử trí tại phòng mổ, trừ khi kết quả thăm khám bằng ống soi mềm tại giường bệnh cho thấy tiên lượng ngược lại. Tình trạng chảy máu tại chỗ bị che khuất có thể tạo ra khối máu tụ gây tắc nghẽn đường thở.

Chứng rít thanh quản sau rút ống nội khí quản thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân vẫn còn ngủ gà do thuốc an thần tại thời điểm rút ống, và rất hiếm gặp ở những bệnh nhân được rút ống khi đã tỉnh. Triệu chứng này thường thoáng qua và tự giới hạn. Liệu pháp áp lực dương liên tục đường thở (CPAP) thường mang lại hiệu quả đối với tình trạng rít thanh quản sau rút ống trong bối cảnh này.

Đau sau mổ thường ở mức độ nhẹ và được kiểm soát đầy đủ bằng paracetamol, kết hợp với liều thấp opioid tại phòng hồi tỉnh khi cần thiết, đồng thời theo dõi sát sao nguy cơ ức chế hô hấp. Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) thường được tránh sử dụng do lo ngại nguy cơ chảy máu.

Phẫu thuật robot qua đường miệng

Phẫu thuật robot qua đường miệng (TORS) được thực hiện nhằm cắt bỏ các tổn thương lành tính hoặc ác tính ở hạ họng hoặc thanh quản vốn có kích thước quá lớn hoặc phức tạp, không thể cắt bỏ bằng vi phẫu thường quy, và nếu không dùng phương pháp này thì sẽ phải mổ mở. TORS được tiến hành dưới gây mê toàn thân. Các trường hợp này thường kéo dài hơn nhiều so với thủ thuật vi phẫu thông thường và hay kéo dài trong nhiều giờ (hình 10).

Những vấn đề quan trọng trong quản lý gây mê bao gồm:

Chúng tôi có ngưỡng chỉ định thấp trong việc đặt ống thông động mạch để theo dõi huyết áp động mạch liên tục, nhằm hỗ trợ xử trí nhanh chóng các biến đổi huyếtมด động và điều chỉnh độ sâu gây mê, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc từng xạ trị vùng cổ trước đó. (Xem thêm tại ‘Tiền sử xạ trị trước đó’ và ‘Kích thích phẫu thuật mạnh’ ở trên).
Đối với bệnh nhân chưa mở khí quản, đặt nội khí quản đường mũi bằng ống nội khí quản (ETT) đường kính nhỏ được áp dụng để tối ưu hóa khoảng trống khoang miệng cho dụng cụ phẫu thuật. Tác giả thường sử dụng ống ETT lõi thép có đường kính trong (ID) 6 mm (hình 11).
Duy trì giãn cơ sâu (không xuất hiện nhịp nào trên máy đo thần kinh ngoại biên với chuỗi bốn nhịp – train-of-four) nhằm tránh phản ứng nuốt và cử động của bệnh nhân. (Xem thêm tại ‘Nhu cầu phong bế thần kinh cơ’ ở trên).
Tắc nghẽn đường thở sau rút ống là một mối lo ngại đáng kể sau phẫu thuật TORS. Việc banh ép phẫu thuật kéo dài và thao tác trên mô có thể gây phù nề đường thở, đồng thời việc cắt bỏ diện tích mô tương đối lớn có thể làm tăng nguy cơ chảy máu đường thở hậu phẫu. Trong một số trường hợp được lựa chọn, phẫu thuật mở khí quản dự phòng sẽ được tiến hành.
Khi không có chỉ định mở khí quản, tác giả thường tiến hành rút ống nội khí quản vào cuối ca mổ, miễn là bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên thống nhất rằng tình trạng cầm máu đã đạt yêu cầu và không có bằng chứng phù nề đường thở quá mức. Chúng tôi thường đặt một ống thông đường mũi trước khi rút ống — đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA) hoặc chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn — nâng đầu giường từ 15 đến 30 độ, và rút ống khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn. Chúng tôi luôn chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện xử trí đường thở cấp cứu ngay tại thời điểm rút ống (bao gồm cả đèn nội soi thanh quản có màn hình), đồng thời yêu cầu phẫu thuật viên có mặt trong lúc rút ống để phòng trường hợp cần tạo lối thở phẫu thuật cấp cứu.
Hiện tượng thở rít thì hít vào thoáng qua và nhẹ sau khi rút ống nội khí quản không phải là hiếm gặp. Liệu pháp áp lực dương liên tục đường thở (CPAP) có thể là một chiến lược điều trị hiệu quả nếu tình trạng thở rít xuất hiện. Tác giả sử dụng hệ thống Boussignac CPAP để xử trí tình trạng tắc nghẽn đường thở thoáng qua này (hình 12). Việc kết hợp giữa ống thông đường mũi và CPAP thường mang lại hiệu quả kiểm soát tốt trong kịch bản này.
Chúng tôi thường quy theo dõi thông khí bằng nồng độ khí carbon dioxide cuối thì thở ra (ETCO₂) tại phòng hồi tỉnh (PACU) đối với những bệnh nhân trải qua phẫu thuật TORS. Những bệnh nhân bị phù nề đường thở và suy giảm ý thức do thuốc mê tồn dư hoặc thuốc giảm đau opioid kết hợp với tình trạng tăng carbon dioxide (CO₂) máu có thể nhanh chóng rơi vào trạng thái không thể đánh thức và đòi hỏi phải xử trí đường thở cấp cứu.

Phẫu thuật bảo tồn thanh quản trong điều trị ung thư

Các thủ thuật phẫu thuật bảo tồn thanh quản (ví dụ: cắt một phần thanh quản theo chiều dọc hoặc chiều ngang [hoặc trên thanh môn], cắt gần toàn bộ thanh quản, cắt một phần thanh quản trên sụn nhẫn) được thực hiện nhằm tối đa hóa việc bảo tồn chức năng thanh quản và tránh phải mở khí quản vĩnh viễn.

Những thủ thuật này được thực hiện dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản; tình trạng khó khăn trong quản lý đường thở rất thường gặp (xem ‘Đánh giá và lập kế hoạch đường thở’ ở trên).

Sau khi khởi mê và đặt ống nội khí quản, phẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu thuật xung quanh ống nội khí quản hoặc có thể rút và thay thế ống nội khí quản dưới thị trực tiếp tùy theo nhu cầu. Bệnh nhân thường được rút ống nội khí quản ngay khi kết thúc thủ thuật.

Lượng máu mất dự kiến cho một ca phẫu thuật không biến chứng là từ 50 đến 200 mL (xem ‘Đánh giá và lập kế hoạch đường thở’ ở trên).

Quản lý đau sau mổ tương tự như bất kỳ phẫu thuật vùng cổ hở nào khác.

Cắt thanh quản toàn phần kèm phẫu thuật vạt tự do

Hai vấn đề gây lo ngại lớn nhất về mặt gây mê đối với bệnh nhân cắt thanh quản toàn phần là nguy cơ khó khăn trong quản lý đường thở và tiềm ẩn nguy cơ hạ huyết áp trong giai đoạn khởi mê. (Xem ‘Đánh giá và lập kế hoạch đường thở’ ở trên).

Quy trình phẫu thuật

Cắt thanh quản toàn phần bao gồm việc cắt bỏ nguyên khối thanh quản cùng với xương móng, sụn giáp và sụn nhẫn. Một lỗ mở khí quản vĩnh viễn được tạo hình ở cuối ca phẫu thuật. Phẫu thuật tạo hình vi phẫu bằng vạt tự do thường được thực hiện để khuyết hổng mô lớn. Tại trung tâm của tác giả, một ca cắt thanh quản toàn phần kéo dài từ 2,5 đến 3 giờ, với lượng máu mất ước tính từ 100 đến 200 mL, và truyền 1500 đến 2000 mL dịch thể tinh qua đường tĩnh mạch.

Quản lý đường thở

Cắt thanh quản toàn phần đòi hỏi phải gây mê nội khí quản toàn thân, với việc khởi mê và quản lý đường thở ban đầu phù hợp theo các yếu tố của bệnh nhân. Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên đặt ống nội khí quản vào khí quản và quản lý việc đưa ống vào sâu hơn cũng như rút ống trong suốt thủ thuật, cho đến khi lỗ mở khí quản được tạo thành khi kết thúc thủ thuật.

Quản lý huyết động

Chúng tôi đặt ống thông động mạch trước mổ để theo dõi huyết động liên tục và tạo điều kiện xử trí kịp thời tình trạng hạ huyết áp và chậm nhịp tim. Bệnh nhân thực hiện các thủ thuật này thường bị giảm thể tích tuần hoàn mạn tính do chứng khó nuốt. Những người đã được điều trị bằng xạ trị cũng có thể có nguy cơ rối loạn chức năng phản xạ áp thụ lực, điều này có thể gây ra đáp ứng cường phế vị quá mức khi kích thích các phân bố của dây thần kinh thiệt hầu hoặc dây thần kinh X, hay vùng cảm thụ áp lực xoang cảnh 10. (Xem ‘Tiền sử xạ trị’ ở trên).
Mục tiêu quản lý huyết động trong phẫu thuật tái tạo bằng vạt tự do là tối ưu hóa tưới máu cho phần mô được chuyển đến, đồng thời tránh các tác dụng bất lợi tại chỗ và toàn thân của tình trạng quá tải dịch. Chúng tôi hướng tới mục tiêu duy trì thể tích tuần hoàn tối ưu đối với việc bù dịch, đồng thời sử dụng thận trọng các thuốc vận mạch dựa trên các yếu tố của bệnh nhân và đánh giá lâm sàng. Thuốc mê toàn thân có xu hướng gây hạ huyết áp, thường được khắc phục bằng sự kết hợp giữa truyền dịch và thuốc vận mạch. Việc có nên sử dụng thuốc vận mạch, cụ thể là các thuốc co mạch hay không vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Các bằng chứng tốt nhất hiện có cho thấy việc sử dụng thuốc vận mạch trong mổ không làm tăng nguy cơ thất bại vạt hoặc các biến chứng ở bệnh nhân phẫu thuật đầu cổ. Một phân tích gộp năm 2019 gồm 12 nghiên cứu (một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, 11 nghiên cứu quan sát) bao gồm khoảng 8000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật vạt tự do đã báo cáo tỷ lệ thất bại vạt thấp hơn ở những bệnh nhân được dùng thuốc vận mạch so với những người không được dùng (tỷ số chênh OR 0,71, khoảng tin cậy 95% CI 0,5-0,99) 36. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn tại một trung tâm duy nhất trên các bệnh nhân phẫu thuật tái tạo vạt tự do vùng đầu cổ, vú, chi hoặc thân do ung thư, việc sử dụng thận trọng phenylephrine, ephedrine hoặc calci chloride để duy trì huyết áp trong giới hạn 20% so với mức nền không làm tăng nguy cơ thất bại vạt hoặc tổn thương cuống mạch 37.
Bằng chứng về việc lựa chọn một loại thuốc vận mạch cụ thể để duy trì tưới máu vạt còn hạn chế. Trong một nghiên cứu tiến cứu nhỏ về điều trị hạ huyết áp sau mổ ở bệnh nhân đã phẫu thuật vạt tự do, norepinephrine mang lại dòng máu nuôi vạt tốt hơn so với epinephrine, dobutamine hoặc dopexamine (hiện không còn lưu hành) 38. Vẫn chưa rõ liệu những kết quả này có áp dụng được cho việc sử dụng thuốc vận mạch trong mổ phẫu thuật vạt hay không.
Việc truyền dịch quá mức có thể gây ra các biến chứng y khoa (ví dụ: phù phổi) và phù nề vạt cũng như các mô xung quanh. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật vạt tự do tái tạo vú, tình trạng quá tải dịch tĩnh mạch có liên quan đến huyết khối miệng nối và các biến chứng của vạt 39.