Điều trị bằng thuốc trong viêm mũi dị ứng

TÓM TẮT

Các biện pháp áp dụng cho mọi bệnh nhân:

• Chúng tôi khuyên nên tránh các tác nhân gây dị ứng khi có thể, coi đây là một phần trong chiến lược điều trị cho tất cả bệnh nhân. (Xem ‘Tránh tác nhân gây dị ứng’ ở dưới.)
• Đối với tất cả bệnh nhân, chúng tôi gợi ý sử dụng nước muối sinh lý xịt mũi (Khuyến cáo 2C). Phương pháp này giúp làm giảm các triệu chứng nhẹ, có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc điều trị khác. (Xem ‘Nước muối sinh lý’ ở dưới.)

Các lựa chọn điều trị – Xịt mũi glucocorticoid là liệu pháp đơn trị hiệu quả nhất cho viêm mũi dị ứng. Hiện nay, glucocorticoid xịt mũi còn có dạng phối hợp với thuốc kháng histamin, mặc dù ở một số quốc gia (bao gồm Hoa Kỳ), các thuốc này cần có đơn thuốc của bác sĩ. Một số loại glucocorticoid xịt mũi như fluticasone propionate, mometasone furoate và fluticasone furoate có sinh khả dụng toàn thân thấp và liều dùng thuận tiện một lần mỗi ngày. Tóm tắt các thuốc hiện có được trình bày trong bảng (bảng 3). Chúng tôi thường bắt đầu với liều khuyến cáo tối đa theo độ tuổi, sau đó giảm dần xuống liều hiệu quả thấp nhất khi các triệu chứng đã được kiểm soát.

Mặc dù thuốc kháng histamin đường uống được sử dụng phổ biến, nhưng hiệu quả không cao bằng xịt mũi glucocorticoid. Khi chỉ định, chúng tôi ưu tiên các thuốc kháng histamin đường uống thế hệ 2 (ít gây buồn ngủ) vì chúng có hiệu quả tương đương thế hệ 1 nhưng ít tác dụng phụ hơn (bảng 4).

Người lớn và trẻ em ≥2 tuổi:

• Triệu chứng nhẹ, ngắt quãng hoặc theo mùa – Đối với người lớn và trẻ em ≥2 tuổi có triệu chứng nhẹ, ngắt quãng hoặc theo mùa, chúng tôi gợi ý sử dụng glucocorticoid xịt mũi (Khuyến cáo 2B). Thuốc có thể dùng kèm hoặc không kèm kháng histamin xịt mũi, dùng thường xuyên hoặc chỉ dùng khi cần. Chúng tôi bắt đầu với liều khuyến cáo tối đa theo độ tuổi và giảm dần đến liều hiệu quả thấp nhất khi triệu chứng được kiểm soát (bảng 3). Nếu dùng khi cần, nên bắt đầu xịt trước khi tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng 2 ngày và tiếp tục dùng trong 2 ngày sau đó. Đối với triệu chứng theo mùa, chúng tôi khởi động điều trị thường xuyên ít nhất một tuần trước mùa phấn hoa, thay vì đợi đến khi triệu chứng xuất hiện.
• Các lựa chọn thay thế bao gồm: xịt mũi chỉ chứa kháng histamin (dùng thường xuyên hoặc khi cần, xịt ngay trước khi tiếp xúc), kháng histamin đường uống thế hệ 2 (uống ít nhất 2 giờ trước khi tiếp xúc) và xịt mũi cromolyn (dùng ít nhất 30 phút trước khi tiếp xúc). (Xem ‘Triệu chứng nhẹ hoặc ngắt quãng’ và ‘Triệu chứng theo mùa’ ở dưới.)
• Triệu chứng dai dẳng hoặc mức độ trung bình đến nặng – Đối với người lớn và trẻ em ≥2 tuổi có triệu chứng từ trung bình đến nặng (bảng 2), chúng tôi khuyến cáo sử dụng glucocorticoid xịt mũi, có thể phối hợp hoặc không phối hợp với kháng histamin, dùng thường xuyên (Khuyến cáo 1A). Hầu hết bệnh nhân đều giảm triệu chứng rõ rệt; glucocorticoid xịt mũi đặc biệt hiệu quả đối với tình trạng nghẹt mũi và chảy dịch mũi sau.
• Đối với những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với xịt mũi chỉ chứa glucocorticoid, chúng tôi gợi ý phối hợp thêm xịt mũi kháng histamin (ví dụ: azelastine hoặc olopatadine) thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2B). Các lựa chọn thay thế khác bao gồm kháng histamin đường uống thế hệ 2 hoặc thuốc phối hợp kháng histamin/co mạch đường uống. (Xem ‘Triệu chứng dai dẳng hoặc mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)

Các nhóm đối tượng đặc biệt:

• Trẻ em <2 tuổi – Viêm mũi dị ứng cần thời gian để phát triển và ít gặp ở trẻ <2 tuổi. Ở nhóm tuổi này, cần xem xét các bệnh lý khác như “hội chứng nhà trẻ” (các đợt nhiễm virus đường hô hấp trên tái diễn), phì đại VA hoặc viêm mũi xoang mạn tính. (Xem ‘Trẻ nhỏ (<2 tuổi)’ ở dưới.)
• Thai kỳ và cho con bú – Đối với bệnh nhân mang thai, chúng tôi tối ưu hóa các liệu pháp không dùng thuốc và ưu tiên dùng kháng histamin đường uống thế hệ 2 hoặc xịt mũi cromolyn làm liệu pháp ban đầu (sơ đồ 1). Đối với phụ nữ đang cho con bú, xịt mũi budesonide cùng với cetirizine hoặc loratadine là các lựa chọn ưu tiên (bảng 7). (Xem thêm “Nhận biết và quản lý bệnh dị ứng trong thai kỳ” và ‘Cho con bú’ ở dưới.)
• Người cao tuổi – Xịt mũi glucocorticoid là lựa chọn hàng đầu cho người cao tuổi bị viêm mũi dị ứng. Chúng tôi tránh dùng kháng histamin thế hệ 1 ở nhóm này do các tác dụng phụ kháng cholinergic (ví dụ: khô miệng, bí tiểu, lú lẫn). Kháng histamin thế hệ 2 có thể được sử dụng, mặc dù có thể cần giảm liều nếu bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn. (Xem ‘Người cao tuổi’ ở dưới.)
• Đồng mắc viêm kết mạc dị ứng hoặc hen phế quản – Với bệnh nhân vừa viêm mũi dị ứng vừa viêm kết mạc dị ứng mà triệu chứng không được kiểm soát hoàn toàn bằng glucocorticoid xịt mũi, chúng tôi phối hợp thêm thuốc nhỏ mắt kháng histamin (bảng 8) (xem “Viêm kết mạc dị ứng: Quản lý”, phần ‘Liệu pháp tại chỗ’). Đối với bệnh nhân đồng mắc hen phế quản mức độ trung bình đến nặng, việc điều trị hen bằng các thuốc sinh học cũng có thể cải thiện triệu chứng viêm mũi dị ứng. (Xem ‘Bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc’ ở dưới.)
• Chỉ định chuyển chuyên khoa – Chúng tôi khuyên nên chuyển chuyên khoa cho những bệnh nhân có chỉ định điều trị miễn dịch liệu pháp đặc hiệu. Nhóm này bao gồm bệnh nhân không đáp ứng tối ưu với các liệu pháp tiêu chuẩn, chẳng hạn như bệnh kháng trị hoặc gặp tác dụng phụ. Miễn dịch liệu pháp đặc hiệu cũng có lợi cho trẻ em bị viêm mũi dị ứng mức độ trung bình đến nặng hoặc dai dẳng, giúp ngăn ngừa tiến triển thành hen phế quản. (Xem ‘Đối tượng chỉ định miễn dịch liệu pháp đặc hiệu’ ở dưới.)
• Việc chuyển chuyên khoa cũng phù hợp cho những bệnh nhân cần thực hiện test dị ứng, ví dụ những người chưa xác định rõ tác nhân gây bệnh và có nguyện vọng điều chỉnh môi trường sống dựa trên kết quả test. (Xem ‘Xem xét thực hiện test dị ứng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Viêm mũi dị ứng đặc trưng bởi các triệu chứng hắt hơi, chảy nước mũi, nghẹt mũi, kèm theo ngứa mũi và ngứa vòm họng. Bệnh thường đi kèm với tình trạng chảy dịch mũi sau, ho, dễ kích thích, mệt mỏi, cũng như ngứa và chảy nước mắt ở những bệnh nhân có viêm kết mạc dị ứng phối hợp. Viêm mũi dị ứng thường liên quan đến bệnh lý hen phế quản đồng mắc. Các triệu chứng có thể xuất hiện quanh năm, theo mùa hoặc theo từng đợt khi tiếp xúc với các dị nguyên cụ thể.

Nội dung này trình bày về phương pháp điều trị nội khoa cho viêm mũi dị ứng. Các khuyến cáo của chúng tôi nhất quán với các hướng dẫn đồng thuận 1-13.

Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng được thảo luận trong các bài viết riêng. (Xem “Viêm mũi dị ứng: Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán” và “Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng (viêm mũi xoang)”.)

Các chiến lược điều trị bổ sung, bao gồm tránh dị nguyên, liệu pháp miễn dịch đặc hiệu và các liệu pháp thay thế hoặc bổ trợ, cũng được thảo luận riêng biệt:

• (Xem “Tránh dị nguyên trong điều trị hen phế quản và viêm mũi dị ứng”.)
• (Xem “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) cho viêm mũi kết mạc dị ứng và hen phế quản: Chỉ định và hiệu quả”.)
• (Xem “Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi cho viêm mũi và viêm kết mạc dị ứng: Viên ngậm SLIT”.)
• (Xem “Các liệu pháp bổ trợ và thay thế cho viêm mũi và viêm kết mạc dị ứng”.)

CHIẾN LƯỢC KHÔNG DÙNG THUỐC CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN

Chúng tôi khuyến cáo áp dụng biện pháp tránh dị nguyên và vệ sinh mũi bằng nước muối sinh lý như những liệu pháp không dùng thuốc cho tất cả bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Những chiến lược này hữu ích cho mọi mức độ nghiêm trọng của bệnh và được chỉ định bất kể bệnh nhân đang sử dụng phác đồ điều trị nội khoa nào. Chúng đặc biệt có giá trị đối với những bệnh nhân lo ngại về tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: trẻ nhỏ hoặc phụ nữ mang thai).

Tránh dị nguyên

Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân nên tránh tiếp xúc với dị nguyên (trong khả năng có thể) nếu có tiền sử dị ứng rõ ràng dựa trên lâm sàng hoặc đã có kết quả xét nghiệm xác nhận phản ứng dị ứng qua trung gian Immunoglobulin E (IgE) với các dị nguyên cụ thể. Các dị nguyên thường gặp bao gồm thú cưng, mạt bụi nhà, phấn hoa và nấm mốc.

Chỉ định thực hiện xét nghiệm dị nguyên và hướng dẫn chi tiết về cách tránh dị nguyên được thảo luận cụ thể ở các phần khác. (Xem “Viêm mũi dị ứng: Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm đặc hiệu với dị nguyên’ và “Tránh dị nguyên trong điều trị hen phế quản và viêm mũi dị ứng”.)

Nước muối sinh lý mũi

Chúng tôi khuyến cáo sử dụng bình xịt hoặc rửa mũi bằng nước muối sinh lý cho tất cả bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Với những trường hợp triệu chứng nhẹ, chỉ riêng nước muối sinh lý cũng có thể giúp cải thiện tình trạng bệnh. Đối với bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn và cần phối hợp các loại thuốc xịt mũi khác, việc rửa mũi bằng nước muối trước khi dùng thuốc sẽ giúp tăng hiệu quả của các tác nhân điều trị tại chỗ này.

Việc xịt hoặc rửa mũi bằng nước muối sinh lý có thể được thực hiện khi cần thiết, hàng ngày hoặc hai lần mỗi ngày khi triệu chứng tăng nặng. Cơ chế mang lại hiệu quả là nhờ loại bỏ các tác nhân gây dị ứng khỏi hốc mũi, đồng thời tạo hiệu ứng làm dịu niêm mạc.

Kỹ thuật tối ưu – Kỹ thuật thực hiện đúng giúp nâng cao hiệu quả rửa mũi. Hướng dẫn chi tiết cho bệnh nhân được cung cấp tại (bảng 1). Bệnh nhân có thể tự pha dung dịch rửa hoặc mua các bộ dụng cụ và dung dịch pha sẵn thương mại. Dung dịch nước muối có thể được làm ấm hoặc sử dụng ở nhiệt độ phòng.

Ưu tiên rửa mũi thể tích lớn – Chúng tôi thường ưu tiên phương pháp rửa mũi thể tích lớn (>200 mL mỗi bên) nếu điều kiện cho phép, vì phương pháp này hiệu quả trong việc giảm triệu chứng hơn so với các loại bình xịt nước muối; tuy nhiên, rửa mũi thể tích lớn không phải lúc nào cũng thuận tiện hoặc khả thi. Phương pháp này thường được thực hiện bằng các dụng cụ không kê đơn như bình bóp, bình Neti hoặc xi-lanh bóng. Chỉ nên khuyến cáo rửa mũi thể tích lớn cho những bệnh nhân đủ tuổi để tự thực hiện.

Tác dụng không mong muốn – Rửa mũi ít gây rủi ro nếu được thực hiện đúng cách. Bệnh nhân nên sử dụng nước cất, nước tiệt trùng hoặc nước đã đun sôi để ngăn ngừa nhiễm viêm màng não – não do amíp (hiếm gặp nhưng gây tử vong), vốn đã được báo cáo khi sử dụng nước máy bị ô nhiễm 14,15.

Hiệu quả – Rửa mũi bằng nước muối sinh lý giúp cải thiện triệu chứng trong nhiều tình trạng viêm mũi khác nhau 16-18. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên trẻ em bị viêm xoang cấp phối hợp viêm mũi dị ứng, rửa mũi giúp cải thiện đáng kể tình trạng chảy nước mũi, nghẹt mũi, ngứa họng, chất lượng giấc ngủ và lưu thông khí trong mũi 16. Một nghiên cứu khác trên trẻ em cho thấy tác dụng của rửa mũi có tính cộng hưởng với thuốc glucocorticoid xịt mũi 17. Rửa mũi đặc biệt hữu ích khi có các chất tiết mũi đóng vảy do tình trạng chảy dịch đặc mạn tính.

NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM TỪ 2 TUỔI TRỞ LÊN

Đối với người lớn và trẻ em ≥2 tuổi, phương pháp điều trị bằng thuốc phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng, tính chất kéo dài của triệu chứng cũng như sự hiện diện của các bệnh lý đồng mắc. Bảng phân loại viêm mũi dị ứng theo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng được trình bày trong bảng (bảng 2).

Nhìn chung, những bệnh nhân tự điều trị bằng các thuốc không kê đơn thường có xu hướng lạm dụng các thuốc kháng histamine thế hệ cũ gây buồn ngủ và ít sử dụng các loại thuốc xịt mũi glucocorticoid. Thách thức đối với các lâm sàng viên là giáo dục bệnh nhân về hiệu quả tương đối của các liệu pháp khác nhau, đảm bảo bệnh nhân được điều trị đầy đủ bằng các thuốc không gây ra tác dụng phụ không mong muốn.

Triệu chứng nhẹ hoặc ngắt quãng

Các liệu pháp dược lý đạt hiệu quả cao nhất khi được sử dụng thường xuyên. Tuy nhiên, việc dùng thuốc khi cần thiết (as-needed) có thể là đủ đối với những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc ngắt quãng liên quan đến các tác nhân gây dị ứng có thể dự đoán trước (ví dụ: đến thăm nhà người thân có nuôi thú cưng).

• Thuốc xịt mũi glucocorticoid – Chúng tôi ưu tiên lựa chọn liệu pháp ban đầu là thuốc xịt mũi glucocorticoid vì phương pháp này hiệu quả hơn so với thuốc kháng histamin đường uống (bảng 3) 19,20. Khi dùng thuốc theo nhu cầu cho các trường hợp tiếp xúc có thể dự đoán (ví dụ: thăm nhà có thú cưng), chúng tôi khuyên nên bắt đầu điều trị 2 ngày trước khi tiếp xúc, duy trì trong suốt thời gian tiếp xúc và tiếp tục dùng thêm 2 ngày sau đó 19,21. Đối với các triệu chứng kéo dài hoặc tiếp xúc không dự đoán trước được, nên sử dụng thuốc xịt mũi glucocorticoid thường xuyên.

  Trong một phân tích gộp từ 8 thử nghiệm ngẫu nhiên, thuốc xịt mũi glucocorticoid dùng khi cần thiết giúp cải thiện điểm số triệu chứng mũi so với giả dược và thuốc kháng histamin đường uống, nhưng không hiệu quả bằng việc sử dụng glucocorticoid xịt mũi thường xuyên 20.

  Các lưu ý bổ sung liên quan đến thuốc xịt mũi glucocorticoid, bao gồm kỹ thuật sử dụng tối ưu và tác dụng không mong muốn, sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây. (Xem thêm mục ‘Các liệu pháp ưu tiên’ bên dưới.)

• Thuốc xịt mũi kháng histamin – Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với glucocorticoid xịt mũi hoặc muốn một lựa chọn thay thế, chúng tôi sử dụng thuốc xịt mũi kháng histamin (ví dụ: azelastine hoặc olopatadine). Các thuốc này giúp giảm triệu chứng hiệu quả và có thể dùng ngay trước khi tiếp xúc. Do đó, đây là lựa chọn phù hợp cho những bệnh nhân tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng một cách bất ngờ hoặc không có kế hoạch trước. (Xem thêm mục ‘Thuốc xịt mũi chỉ chứa kháng histamin’ bên dưới.)

• Thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid/kháng histamin – Thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid và kháng histamin cũng được xem là liệu pháp đầu tay. Tại Hoa Kỳ, các chế phẩm hiện có bao gồm azelastine-fluticasone (được phê duyệt cho người ≥ 6 tuổi) và olopatadine-mometasone (được phê duyệt cho người ≥ 12 tuổi), cả hai đều cần đơn thuốc của bác sĩ. Thời gian khởi phát tác dụng thường trong vòng 15 đến 30 phút nhờ tác dụng nhanh của thành phần kháng histamin. (Xem thêm mục ‘Thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid/kháng histamin’ bên dưới.)

• Thuốc kháng histamin đường uống ít gây buồn ngủ – Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc xịt mũi glucocorticoid và/hoặc kháng histamin, hoặc những người ưu tiên điều trị đường uống, chúng tôi khuyên dùng thuốc kháng histamin đường uống ít gây buồn ngủ (bảng 4). Khi dùng theo nhu cầu, cetirizine, fexofenadine, rupatadine và bilastine nên được uống từ 2 đến 5 giờ trước khi tiếp xúc, trong khi loratadine lý tưởng nhất là uống khoảng 8 giờ trước đó. Các thuốc này có hiệu quả tương đương nhau. (Xem thêm mục ‘Thuốc kháng histamin đường uống ít gây buồn ngủ’ bên dưới.)

• Thuốc xịt mũi Cromolyn – Thuốc xịt mũi Cromolyn là một lựa chọn thay thế có thể dùng khi cần thiết, lý tưởng nhất là 30 phút trước khi tiếp xúc. Với cách dùng này, cromolyn hữu ích cho các trường hợp tiếp xúc ngắn (vài phút đến vài giờ). Đối với trường hợp tiếp xúc kéo dài, lý tưởng nhất là nên bắt đầu điều trị từ 4 đến 7 ngày trước đó. Cromolyn có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân lo ngại về tác dụng không mong muốn (ví dụ: trẻ em và phụ nữ mang thai) nhờ hồ sơ an toàn xuất sắc. Tuy nhiên, thuốc này không hiệu quả bằng các liệu pháp khác. (Xem thêm mục ‘Các liệu pháp có vai trò hạn chế’ bên dưới.)

Triệu chứng theo mùa

Đối với các triệu chứng dị ứng theo mùa, chúng tôi ưu tiên sử dụng thuốc xịt mũi glucocorticoid (có thể kết hợp hoặc không kết hợp với thuốc kháng histamin tại chỗ) 10,12,13. Các lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không đáp ứng với thuốc xịt mũi glucocorticoid và/hoặc có mong muốn sử dụng thuốc khác (ví dụ: muốn dùng thuốc đường uống hoặc lo ngại về tính an toàn của glucocorticoid) bao gồm: thuốc xịt mũi chỉ chứa kháng histamin, thuốc kháng histamin đường uống ít gây buồn ngủ và thuốc xịt mũi cromolyn.

Với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng theo mùa có thể dự đoán trước, chúng tôi khuyên nên bắt đầu điều trị duy trì ít nhất một tuần (lý tưởng nhất là sớm hơn) trước khi vào mùa phấn hoa, thay vì đợi đến khi triệu chứng xuất hiện. Liều lượng thuốc có thể giảm dần tùy theo mức độ dung nạp khi mùa phấn hoa kết thúc.

Tại Hoa Kỳ, Cục Dị ứng Quốc gia là nguồn thông tin hữu ích cho bệnh nhân muốn theo dõi nồng độ phấn hoa tại khu vực sinh sống. Tại Canada, dịch vụ này được cung cấp bởi Phòng thí nghiệm Nghiên cứu Sinh học không khí.

Triệu chứng kéo dài hoặc mức độ từ trung bình đến nặng

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hoặc mức độ từ trung bình đến nặng có thể được điều trị bằng thuốc xịt mũi glucocorticoid hoặc thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid/kháng histamin (áp dụng cho người lớn và trẻ em lớn). Các lựa chọn bổ sung bao gồm thuốc xịt mũi chỉ chứa kháng histamin, thuốc kháng histamin đường uống ít gây buồn ngủ và/hoặc phối hợp thuốc kháng histamin với thuốc co mạch đường uống.

Chúng tôi khuyến cáo chỉ định chuyển tuyến sớm cho trẻ từ 5 tuổi trở lên có triệu chứng từ trung bình đến nặng (bảng 2) đến chuyên khoa dị ứng để xem xét liệu pháp miễn dịch đặc hiệu, vì phương pháp này có thể làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh và phát triển thành hen suyễn. (Xem ‘Trẻ em có triệu chứng kéo dài hoặc mức độ từ trung bình đến nặng’ bên dưới.)

Liệu pháp ưu tiên

Chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc xịt mũi glucocorticoid cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên mắc viêm mũi dị ứng kéo dài hoặc mức độ từ trung bình đến nặng; thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid/kháng histamin là một lựa chọn điều trị bước một thay thế cho người lớn và trẻ em từ 6 tuổi trở lên.

Thuốc xịt mũi Glucocorticoid

Hướng tiếp cận của chúng tôi là bắt đầu điều trị với liều tối đa theo độ tuổi (bảng 3). Khi các triệu chứng đã được kiểm soát tốt, có thể giảm dần liều (“step down”) sau mỗi khoảng thời gian một tuần cho đến khi đạt được liều hiệu quả thấp nhất. Những bệnh nhân có triệu chứng nặng cần sử dụng thuốc hàng ngày và kéo dài. Một số bệnh nhân có thể giảm dần tần suất sử dụng và vẫn duy trì được sự kiểm soát triệu chứng bằng cách dùng cách ngày hoặc dùng khi cần.

Khởi phát tác dụng và hiệu quả – Hầu hết các thuốc xịt mũi glucocorticoid có tác dụng khởi phát sau vài giờ 22-24. Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả tối đa, những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài mà không được điều trị có thể cần vài ngày hoặc vài tuần. Thuốc xịt mũi glucocorticoid là liệu pháp đơn trị liệu hiệu quả nhất đối với viêm mũi dị ứng và được các hướng dẫn khuyến cáo là lựa chọn đơn trị liệu tốt nhất cho bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hoặc mức độ từ trung bình đến nặng 10,12. Nhiều phân tích gộp cho thấy thuốc xịt mũi glucocorticoid giúp giảm điểm triệu chứng mũi nhiều hơn so với thuốc kháng histamin đường uống 25,26. Những thuốc này đặc biệt hiệu quả trong điều trị nghẹt mũi – triệu chứng thường không đáp ứng với thuốc kháng histamin đường uống 1,19,25,27. Ngoài ra, trong hầu hết các nghiên cứu, thuốc xịt mũi glucocorticoid cũng cho thấy hiệu quả cao hơn so với thuốc xịt mũi kháng histamin 5,28.

Lựa chọn thuốc xịt – Chúng tôi ưu tiên sử dụng các thuốc xịt mũi thế hệ thứ hai với liều dùng một lần mỗi ngày nếu có thể, vì tính tiện dụng, giúp cải thiện tuân thủ điều trị và có thể an toàn hơn khi dùng dài hạn so với các thuốc thế hệ cũ nhờ sinh khả dụng thấp hơn (bảng 3) 29-32. Đặc biệt ở trẻ em, chúng tôi ưu tiên các thuốc xịt mũi glucocorticoid có sinh khả dụng thấp và liều dùng một lần mỗi ngày vì ít có khả năng gây ra tác dụng phụ do hấp thu toàn thân tối thiểu, mặc dù điều này chưa được chứng minh. Các lựa chọn ưu tiên bao gồm fluticasone furoate, fluticasone propionate, mometasone và ciclesonide. Tất cả các chế phẩm này đều có hiệu quả tương đương nhau 33,34.

Đối với những bệnh nhân không thích cảm giác thuốc chảy xuống họng hoặc vị của một số loại thuốc xịt dạng dung dịch, có thể ưu tiên các sản phẩm sử dụng hệ thống phân phối khí dung “khô” (bảng 3). Tại Hoa Kỳ, các sản phẩm này bao gồm beclomethasone dipropionate hydrofluoroalkane (HFA; tên thương mại là Qnasl) và ciclesonide HFA (tên thương mại là Zetonna).

Tương tác thuốc cũng là một yếu tố cần cân nhắc. Cụ thể, nên tránh dùng fluticasone ở những bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc ức chế mạnh enzyme CYP3A4 (ví dụ: ritonavir, itraconazole, nefazodone). (Xem thêm mục ‘An toàn và tác dụng không mong muốn’ bên dưới.)

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với một loại thuốc xịt mũi glucocorticoid sau một thời gian sử dụng kiên trì, thì các chế phẩm glucocorticoid khác cũng ít có khả năng hiệu quả hơn. Thay vì chuyển sang một loại glucocorticoid xịt mũi khác, chúng tôi sẽ phối hợp thêm các thuốc thay thế. (Xem thêm mục ‘Các lựa chọn bổ sung’ bên dưới.)

Thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid và kháng histamine

Ở trẻ em từ 6 tuổi trở lên và người lớn, thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid/kháng histamine có thể được sử dụng là liệu pháp hàng một hoặc hàng hai cho những bệnh nhân không cải thiện khi dùng thuốc xịt mũi chứa đơn độc glucocorticoid. Chúng tôi thường không chỉ định thuốc xịt mũi kháng histamine cho trẻ nhỏ hơn do thành phần chứa các chất an thần thế hệ một.

Khởi phát tác dụng và hiệu quả – Thời gian khởi phát tác dụng của các loại thuốc xịt phối hợp glucocorticoid/kháng histamine thường trong khoảng 15 đến 30 phút (nhờ tác dụng nhanh của thành phần kháng histamine). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của thuốc xịt phối hợp glucocorticoid/kháng histamine vượt trội hơn so với việc sử dụng đơn độc từng loại thuốc 35-37. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên gần 3400 bệnh nhân viêm mũi dị ứng mức độ trung bình đến nặng, nhóm sử dụng phối hợp azelastine-fluticasone có tỷ lệ thuyên giảm gần như hoàn toàn các triệu chứng sau hai tuần là cao nhất (12% so với 9% ở nhóm dùng fluticasone, 7% ở nhóm dùng azelastine và 4% ở nhóm dùng giả dược) 36.

Lựa chọn thuốc xịt – Tại Hoa Kỳ, các chế phẩm hiện có bao gồm azelastine-fluticasone và olopatadine-mometasone, cả hai đều được dùng với liều 2 lần/ngày. Azelastine-fluticasone được phê duyệt cho đối tượng từ 6 tuổi trở lên, trong khi olopatadine-mometasone được phê duyệt cho đối tượng từ 12 tuổi trở lên (từ 6 tuổi trở lên tại Canada). Các thuốc này chưa được so sánh trực tiếp, tuy nhiên theo kinh nghiệm lâm sàng, chúng có hiệu quả tương đương. Trong trường hợp không có sẵn thuốc xịt phối hợp, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân dùng thêm thuốc xịt kháng histamine kết hợp với thuốc xịt glucocorticoid đang sử dụng.

Kỹ thuật sử dụng tối ưu

Để tối ưu hóa hiệu quả của thuốc xịt mũi, chúng tôi đề xuất các hướng dẫn sau (hình 1):

• Kỹ thuật tối ưu – Việc đặt tư thế đầu đúng cách giúp ngăn thuốc chảy xuống họng. Hướng dẫn cụ thể tùy thuộc vào loại thuốc xịt (bảng 3):

  Đối với thuốc xịt mũi dạng dung dịch (không phải dạng khí dung), bệnh nhân nên hơi cúi đầu xuống khi xịt và tránh ngửa đầu ra sau. Ngoài ra, cần tránh xịt trực tiếp vào vách ngăn mũi để hạn chế gây kích ứng.

  Đối với các sản phẩm dạng khí dung, bệnh nhân nên hơi ngửa đầu ra sau, xịt thuốc, nín thở trong vài giây, sau đó thở ra bằng miệng. Tờ hướng dẫn sử dụng cũng khuyến cáo không nên hỉ mũi trong vòng 15 phút sau khi dùng. Đầu xịt nên được lau sạch hàng tuần bằng khăn giấy sạch và khô, không rửa bằng nước.

  Một tài liệu giáo dục bệnh nhân về viêm mũi, trong đó xem xét chi tiết các kỹ thuật sử dụng thuốc xịt mũi, được cung cấp riêng biệt. (Xem .)

• Sử dụng thuốc xịt mũi muối sinh lý hoặc rửa mũi trước khi điều trị – Nếu có tình trạng đóng vảy niêm mạc, bệnh nhân có thể rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc xịt muối sinh lý trước khi dùng glucocorticoid xịt mũi. Dịch nhầy hoặc các mảnh vụn khác có thể ngăn cản thuốc tiếp xúc và bao phủ niêm mạc mũi. (Xem ‘Nước muối sinh lý’ ở trên.)
• Sử dụng thuốc xịt co mạch trước khi điều trị – Đối với những bệnh nhân tắc nghẽn mũi nghiêm trọng đến mức thuốc xịt không thể thấm vào khoang mũi, chúng tôi khuyên dùng thuốc xịt co mạch 10 phút trước khi dùng glucocorticoid xịt mũi. Việc này chỉ nên thực hiện trong tối đa 5 ngày để tránh các biến chứng của thuốc xịt co mạch. Sau đó, chỉ tiếp tục duy trì thuốc xịt glucocorticoid. Nếu thuốc xịt co mạch không hiệu quả trong việc giảm tắc nghẽn, có thể cân nhắc sử dụng glucocorticoid đường uống trong thời gian ngắn. (Xem ‘Các liệu pháp có vai trò hạn chế’ bên dưới.)

Độ an toàn và tác dụng không mong muốn

Liệu pháp xịt mũi glucocorticoid (có hoặc không phối hợp với thuốc kháng histamin) nhìn chung rất an toàn. Mặc dù việc sử dụng glucocorticoid kéo dài có một số rủi ro, nhưng các rủi ro này ở mức thấp do liều dùng tương đối nhỏ và khả năng hấp thu steroid hạn chế (đặc biệt là với các chế phẩm thế hệ thứ hai). Tuy nhiên, có ghi nhận tình trạng giảm tăng trưởng nhẹ ở trẻ em khi điều trị dài hạn. Ngoài ra, các tác dụng phụ tại chỗ như kích ứng và chảy máu cam khá phổ biến. Vì các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra, nên giảm dần liều xịt mũi glucocorticoid xuống mức hiệu quả thấp nhất cho tất cả bệnh nhân sau khi các triệu chứng đã được kiểm soát. (Xem ‘Kỹ thuật và cách sử dụng tối ưu’ ở trên.)

Giảm tăng trưởng ở trẻ em khi sử dụng dài hạn – Cần theo dõi tăng trưởng ở trẻ em khi chỉ định bất kỳ thuốc nào có chứa glucocorticoid, đặc biệt nếu trẻ đang sử dụng thêm các thuốc chứa glucocorticoid khác, chẳng hạn như thuốc hít điều trị hen suyễn hoặc corticosteroid bôi ngoài da điều trị viêm da cơ địa 38. Ngoài ra, như đã thảo luận ở trên, các loại thuốc xịt thế hệ thứ hai dùng một lần mỗi ngày được ưu tiên cho trẻ đang trong giai đoạn phát triển vì ít có khả năng tác động đến trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA) và sự tăng trưởng (bảng 3) 29.

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy không có hoặc có rất ít sự ức chế trục HPA ở liều khuyến cáo, đặc biệt là với các thuốc thế hệ thứ hai 39-45. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu gợi ý có ảnh hưởng nhỏ đến sự tăng trưởng đối với cả thuốc thế hệ thứ nhất và thứ hai 46-49. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên hơn 470 trẻ tiền dậy thì (từ 5 đến 8,5 tuổi khi sàng lọc) bị viêm mũi dị ứng quanh năm, những trẻ dùng fluticasone furoate trong 52 tuần có tốc độ tăng trưởng giảm 0,27 cm/năm so với nhóm dùng giả dược (KTC 95% -0,48 đến -0,06 cm/năm) 49. Tuy nhiên, liều hoạt chất sử dụng là 110 mcg/ngày, mức tối đa khuyến cáo cho nhóm tuổi này, và đề cương nghiên cứu không cho phép giảm liều sau khi các triệu chứng đã được kiểm soát. Không tìm thấy sự thay đổi đáng kể trong bài tiết cortisol niệu 24 giờ để cho thấy có tình trạng ức chế tuyến thượng thận.

Các nghiên cứu dài hạn về ảnh hưởng đến tăng trưởng của glucocorticoid dạng hít dùng trong điều trị hen (với liều mỗi lần xịt cao hơn) cho kết quả khả quan, dù vậy vẫn cần thận trọng. (Xem “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid dạng hít”, mục ‘Giảm tốc độ tăng trưởng’.)

Các tác động khác do hấp thu glucocorticoid kéo dài – Một số ít nghiên cứu đã xem xét ảnh hưởng của thuốc xịt mũi glucocorticoid đối với các tác dụng không mong muốn khác liên quan đến hấp thu glucocorticoid dài hạn, chẳng hạn như giảm mật độ khoáng xương, tăng áp lực nội nhãn hoặc hình thành đục thủy tinh thể 50-52. Một phân tích gộp từ 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 2226 bệnh nhân người lớn và trẻ vị thành niên bị viêm mũi dị ứng không tìm thấy nguy cơ rõ rệt về tăng áp lực nội nhãn hoặc phát triển đục thủy tinh thể dưới bao sau sau một năm điều trị bằng thuốc xịt mũi glucocorticoid 53. Một số nghiên cứu có cho thấy các tác động bất lợi, dù chưa rõ liệu những tác động này có đủ lớn để gây ra kết quả lâm sàng quan trọng theo thời gian hay không.

Tương tác thuốc – Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân đang điều trị bằng các chất ức chế mạnh enzyme CYP3A4 (ví dụ: ritonavir, itraconazole, nefazodone) nên sử dụng thuốc xịt glucocorticoid khác với fluticasone. Danh sách các chất ức chế CYP3A4 mạnh được cung cấp trong bảng 5. Tương tác giữa fluticasone xịt mũi và các chất ức chế mạnh CYP3A4 có thể làm tăng nồng độ glucocorticoid, dẫn đến ức chế tuyến thượng thận có ý nghĩa lâm sàng 54. Mặc dù chưa rõ tần suất xảy ra biến cố này, nhưng việc tránh dùng fluticasone cho nhóm bệnh nhân này là hợp lý. Budesonide, beclomethasone, triamcinolone và flunisolide là những lựa chọn an toàn hơn. (Xem “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”, mục ‘Độc tính theo cơ quan của glucocorticoid toàn thân’.)

Để tra cứu các tương tác cụ thể, hãy sử dụng chương trình tương tác thuốc đi kèm.

Tác dụng không mong muốn tại chỗ – Bao gồm kích ứng, chảy máu cam và hiếm gặp hơn là thủng vách ngăn mũi.

Kích ứng tại chỗ – Tình trạng kích ứng niêm mạc mũi, bao gồm khô, nóng rát và/hoặc khó chịu, được báo cáo ở 2 đến 10% bệnh nhân sử dụng thuốc xịt glucocorticoid 55. Các chế phẩm chứa cồn hoặc propylene glycol gây kích ứng nhiều hơn so với các chế phẩm dạng nước (bảng 3). Bệnh nhân có thể giảm thiểu các biến chứng này bằng cách tuân thủ đúng kỹ thuật xịt và sử dụng liều hiệu quả thấp nhất. (Xem ‘Kỹ thuật và cách sử dụng tối ưu’ ở trên.)

Chảy máu cam – Tình trạng chảy máu nhẹ do kích ứng niêm mạc là phổ biến. Điều này thường có thể khắc phục bằng cách ngừng điều trị ở bên mũi bị ảnh hưởng trong vài ngày, sau đó bắt đầu lại. Cần rà soát lại kỹ thuật xịt thuốc.

Trong các thử nghiệm lâm sàng, chảy máu cam nghiêm trọng được ghi nhận ở cả nhóm dùng thuốc xịt glucocorticoid và nhóm dùng giả dược; do đó, tình trạng này một phần có thể là kết quả của chấn thương cơ học do xịt thuốc nhiều lần. Tuy nhiên, sau khi trừ đi tỷ lệ ở nhóm giả dược, hiện tượng chảy máu cam vẫn được ghi nhận ở 2 đến 12% bệnh nhân sử dụng các chế phẩm glucocorticoid khác nhau. Điều này có thể gây khó chịu đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, những người có thể đáp ứng tốt hơn với thuốc xịt kháng histamin nếu vấn đề vẫn tiếp diễn. Chảy máu cam thực sự thường khó phòng ngừa và một khi đã xảy ra, có thể cần tránh sử dụng thuốc xịt mũi glucocorticoid trong tương lai. Chảy máu cam tái phát hoặc mạn tính cần được đánh giá để loại trừ viêm mũi mạn tính. (Xem “Viêm mũi xoang mạn tính: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán”, mục ‘Đánh giá’.)

Thủng vách ngăn mũi (hiếm gặp) – Luôn hướng vòi xịt ra xa vách ngăn mũi. Có một số báo cáo hiếm gặp về thủng vách ngăn mũi khi dùng thuốc xịt mũi glucocorticoid 56,57. Tuy nhiên, các nghiên cứu dài hạn trên số lượng lớn bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng về tổn thương niêm mạc mũi dù đã sử dụng trong nhiều năm ở đa số bệnh nhân 1,57.

Các lựa chọn điều trị bổ sung

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng từ trung bình đến nặng không đáp ứng thỏa đáng với liệu pháp ban đầu là xịt mũi glucocorticoid, có thể phối hợp thêm một thuốc thứ hai vào phác đồ. Các lựa chọn bao gồm:

• Xịt mũi kháng histamine
• Thuốc kháng histamine đường uống
• Các chế phẩm phối hợp kháng histamine và thuốc co mạch đường uống

Hiện có ít thử nghiệm lâm sàng so sánh trực tiếp các phối hợp điều trị này, do đó việc lựa chọn thuốc bổ sung nên dựa trên các triệu chứng còn tồn tại, nguyện vọng của bệnh nhân và các bệnh lý đồng mắc.

Thuốc xịt mũi chỉ chứa kháng histamine

Thuốc xịt mũi kháng histamine (ví dụ: azelastine và olopatadine) không kèm glucocorticoid là một lựa chọn cho những bệnh nhân muốn tránh sử dụng glucocorticoid. Các thuốc này dường như có tác dụng chống viêm nhất định và giúp cải thiện tình trạng nghẹt mũi 58-60. Thuốc có khởi phát tác dụng nhanh (dưới 15 phút) và có thể sử dụng “khi cần” 2,23.

Azelastine và olopatadine có hiệu quả tương đương nhau 61-63. Trong các thử nghiệm không kém hơn (noninferiority trials), cả hai thuốc đều cho kết quả khả quan khi so sánh với fluticasone propionate 37,64,65.

Tuy nhiên, azelastine có vị đắng có thể gây khó chịu cho một số bệnh nhân (điều này đã được cải thiện trong các chế phẩm mới hơn) và gây buồn ngủ nhẹ trong một số thử nghiệm lâm sàng, mặc dù không phải tất cả 66. Tương tự như đối với glucocorticoid, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân điều chỉnh liều đến mức thấp nhất mà vẫn đạt hiệu quả điều trị.

Thuốc kháng histamine đường uống ít gây buồn ngủ

Thuốc kháng histamine đường uống ít gây buồn ngủ được chỉ định bổ sung cho những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với thuốc xịt mũi chứa glucocorticoid và kháng histamine (bảng 4). Các thuốc này thường giúp giảm ngứa, hắt hơi và chảy nước mũi, nhưng hiệu quả giảm nghẹt mũi kém hơn so với thuốc xịt glucocorticoid.

Thuốc kháng histamine H1 được chia thành ba thế hệ: thế hệ 1, thế hệ 2 và thế hệ 3. Các thuốc thế hệ 2 và thế hệ 3 ít gây buồn ngủ hơn nên được ưu tiên lựa chọn hơn thế hệ 1, vì chúng có hiệu lực tương đương nhưng ít gây tác dụng lên hệ thần kinh trung ương hơn.

Lựa chọn thuốc, liều dùng và thời gian khởi phát tác dụng – Trong nhóm kháng histamine thế hệ 2, tất cả các thuốc đều cho thấy hiệu quả tương đương 1,67-70. Rupatadine (không có tại Hoa Kỳ) có nhiều dữ liệu thử nghiệm lâm sàng nhất trên đối tượng trẻ em 71,72. Cetirizine dường như gây buồn ngủ nhiều nhất trong nhóm này; trong khi đó, loratadine, fexofenadine và bilastine (không có tại Hoa Kỳ) có thể là những lựa chọn tốt hơn cho những bệnh nhân muốn tránh hoàn toàn tác dụng phụ gây buồn ngủ.

Đặc điểm dị ứng cụ thể của bệnh nhân không ảnh hưởng đến việc lựa chọn loại thuốc kháng histamine. Một số loại thuốc được quảng cáo là hiệu quả đối với dị ứng quanh năm, dị ứng theo mùa, hoặc dị ứng trong nhà/ngoài trời, nhưng thực chất điều này chỉ phản ánh các thử nghiệm lâm sàng mà nhà sản xuất đã thực hiện.

Thuốc kháng histamine ít gây buồn ngủ thường được dùng một hoặc hai lần mỗi ngày. Việc dùng thuốc hai lần một ngày (tức là gấp đôi liều tối đa khuyến cáo) có thể hữu ích trong các trường hợp triệu chứng nặng mà ít gây nguy cơ buồn ngủ. Tuy nhiên, hiện còn thiếu bằng chứng về việc liệu liều dùng thế hệ 2 cao hơn mức khuyến cáo có mang lại lợi ích bổ sung cho viêm mũi dị ứng hay không, và trong một số trường hợp, liều cao hơn khuyến cáo có liên quan đến tác dụng gây buồn ngủ 73.

Thời gian khởi phát tác dụng của các thuốc thế hệ 2 đường uống thường trong vòng một giờ, và nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được sau hai đến ba giờ 74,75.

Nếu một loại thuốc kháng histamine ít gây buồn ngủ dùng ở liều gấp đôi mức khuyến cáo mà vẫn không kiểm soát được triệu chứng, thì việc đổi sang một loại thuốc kháng histamine khác thường không mang lại hiệu quả cao hơn; khi đó, cần chuyển sang hoặc phối hợp thêm phương pháp điều trị khác.

Hiệu quả – Mặc dù thuốc kháng histamine thế hệ 2 là lựa chọn phổ biến cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những người có triệu chứng nhẹ hoặc ngắt quãng, nhưng hầu hết các nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc xịt mũi glucocorticoid với kháng histamine đường uống không mang lại ưu thế rõ rệt so với việc chỉ dùng đơn độc thuốc xịt glucocorticoid 1,76. Thuốc kháng histamine kém hiệu quả hơn thuốc xịt mũi glucocorticoid, đặc biệt là trong việc giảm nghẹt mũi 19,27. Các thuốc thế hệ 2 có hiệu quả tương đương hoặc cao hơn cromolyn trong việc giảm triệu chứng.

Tác dụng không mong muốn – Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc kháng histamine ít gây buồn ngủ bao gồm buồn ngủ và tác dụng kháng cholinergic. Tình trạng tăng cân và khởi phát co giật mới cũng đã được báo cáo. Không có bằng chứng cho thấy hiện tượng dung nạp thuốc xảy ra đối với các thuốc kháng histamine 77.

• Buồn ngủ – Thuốc kháng histamine thế hệ 2 ít gây buồn ngủ hơn so với thế hệ 1. Cetirizine gây buồn ngủ cho khoảng 10% bệnh nhân 78,79. Loratadine không gây buồn ngủ ở hầu hết người trưởng thành với liều thông thường 10 mg một lần mỗi ngày, mặc dù tác dụng này có thể xuất hiện ở liều cao hơn 79. Fexofenadine không gây buồn ngủ ở liều khuyến cáo và thậm chí cả khi dùng liều cao hơn khuyến cáo 78,80,81.
• Tác dụng kháng cholinergic – Thuốc kháng histamine thế hệ 2 có mức độ tác dụng kháng cholinergic khác nhau. Đặc biệt, tình trạng khô mắt có thể được nhận thấy rõ ở một số bệnh nhân 82.
• Khả năng tăng cân – Một số thuốc kháng histamine đường uống có thể liên quan đến tăng cân, dù chưa rõ nguyên nhân là do kích thích thèm ăn hay do giảm hoạt động thể chất thứ phát sau tình trạng buồn ngủ và mệt mỏi. Tương tự như các tác dụng lên hệ thần kinh trung ương khác, tăng cân rõ rệt hơn ở các thuốc thế hệ 1, mặc dù vẫn có thể xảy ra ở một số bệnh nhân dùng thế hệ 2 83. Dự kiến mức độ tăng cân sẽ rất thấp với fexofenadine 84, mặc dù chưa có nghiên cứu nào đánh giá trực tiếp tác dụng này trên các thuốc thế hệ 2. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tình trạng tăng cảm giác thèm ăn và tăng cân khi dùng thuốc kháng histamine không gây buồn ngủ là rất ít hoặc không có ở hầu hết bệnh nhân.
• Khởi phát co giật mới (báo cáo quan sát) – Các dữ liệu rất hạn chế cho thấy liều điều trị của thuốc kháng histamine thế hệ 2 hiếm khi góp phần gây ra hoặc khởi phát các cơn co giật mới, tương tự như báo cáo đối với thuốc thế hệ 1 85.

Thuốc kháng histamin phối hợp thuốc co mạch đường uống

Các thuốc kháng histamin không gây buồn ngủ khi phối hợp với thuốc co mạch pseudoephedrine mang lại hiệu quả giảm triệu chứng tốt hơn so với việc sử dụng đơn độc từng loại thuốc 86. Tuy nhiên, các tác dụng không mong muốn của thành phần co mạch làm hạn chế chỉ định ở một số bệnh nhân (bảng 6). Các thuốc phối hợp thế hệ hai hiện có bao gồm loratadine-pseudoephedrine, cetirizine-pseudoephedrine và fexofenadine-pseudoephedrine.

Thuốc co mạch có nhiều tác dụng không mong muốn, bao gồm tăng huyết áp, mất ngủ, dễ kích động và đau đầu (bảng 6). Tại Hoa Kỳ, việc lạm dụng pseudoephedrine (dùng làm chất kích thích trong thể thao và sản xuất trái phép methamphetamine) đã dẫn đến việc thay thế pseudoephedrine bằng phenylephrine trong nhiều chế phẩm phối hợp thế hệ một không kê đơn. Tuy nhiên, tác dụng của phenylephrine ở liều 10 mg thông dụng trong các thuốc không kê đơn tương đương với giả dược 87-90.

Thuốc co mạch có chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân tăng huyết áp, chống chỉ định tuyệt đối ở những người đang điều trị bằng thuốc ức chế enzyme monoamine oxidase, đồng thời cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân glôcôm góc đóng, bệnh tim mạch hoặc mạch máu não, cường giáp hoặc hẹp cổ bàng quang.

Các liệu pháp hạn chế chỉ định

Các thuốc kháng histamin gây buồn ngủ, thuốc xịt mũi phối hợp glucocorticoid/thuốc co mạch, cromolyn sodium, ipratropium bromide, thuốc xịt co mạch, montelukast và glucocorticoid toàn thân có vai trò hạn chế trong điều trị viêm mũi dị ứng.

Thuốc kháng histamin gây buồn ngủ – Các thuốc kháng histamin thế hệ 1 đều gây buồn ngủ, bao gồm diphenhydramine, chlorpheniramine, hydroxyzine và brompheniramine. Mặc dù bệnh nhân thường sử dụng các thuốc này trong giai đoạn đầu, nhưng vai trò của chúng trong điều trị đa số bệnh nhân nên được hạn chế do có nhiều tác dụng không mong muốn (bảng 6). Chúng tôi ưu tiên lựa chọn các thuốc kháng histamin thế hệ 2 và 3 khi cần dùng đường uống. Hiệu quả của hai nhóm này tương đương nhau, với chỉ một vài khác biệt nhỏ 1. Nhân viên y tế cần tư vấn về lợi ích và nguy cơ cho người chăm sóc, vì các thuốc thế hệ 1 hiện được bán rộng rãi mà không cần đơn thuốc.

Thuốc kháng histamin thế hệ 1 gây buồn ngủ đáng kể do có tính ưa lipid, dễ dàng vượt qua hàng rào máu não 91. Có khoảng 20% hoặc nhiều hơn bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng thần kinh trung ương; các tác dụng bất lợi lên chức năng trí tuệ và vận động cũng đã được chứng minh rõ ràng, ngay cả khi bệnh nhân không tự nhận thấy mình buồn ngủ 92-94.

Sự suy giảm này ảnh hưởng đến khả năng lái xe và có liên quan đến các tai nạn giao thông gây tử vong 92,95-98. Thuốc kháng histamin thế hệ 1 bị cấm ở nhiều quốc gia đối với một số nhân viên vận tải (ví dụ: phi công, tài xế xe buýt), và những người sử dụng các thuốc này được coi là đang trong tình trạng chịu ảnh hưởng của thuốc 99. Mặc dù vậy, một báo cáo từ Cục Hàng không Liên bang Hoa Kỳ (FAA) cho thấy tỷ lệ phi công sử dụng các thuốc này ngày càng tăng trong 15 năm qua, với tỷ lệ phát hiện thuốc trong các ca tử vong/tai nạn lần lượt là 4% năm 1990 và 11% năm 2004 100. Các đánh giá khác về ảnh hưởng nhận thức bao gồm sự suy giảm khả năng thực hiện các bài kiểm tra về sự chú ý chia sẻ, trí nhớ làm việc, sự tỉnh táo và tốc độ phản ứng 1,101,102.

Thuốc kháng histamin thế hệ 1 cũng gây nhiều vấn đề ở trẻ em. Ở trẻ trong độ tuổi đi học, cả tình trạng viêm mũi dị ứng không được điều trị và việc sử dụng thuốc kháng histamin gây buồn ngủ đều liên quan đến việc suy giảm kết quả học tập 95,102. Ở trẻ nhỏ, thuốc kháng histamin thế hệ 1 có thể gây kích thích nghịch lý và liên quan đến các cơn co giật mới khởi phát 85.

Xịt mũi Cromolyn sodium – Cromolyn sodium là thuốc ổn định tế bào mast, có thể là một lựa chọn hữu ích cho những bệnh nhân không dung nạp các thuốc khác hoặc lo ngại về tác dụng phụ của các thuốc đó 103. Thuốc có hồ sơ an toàn xuất sắc nhưng hiệu quả thấp hơn rõ rệt so với xịt mũi glucocorticoid hoặc kháng histamin thế hệ 2 104. Tiện dụng của thuốc cũng bị hạn chế do yêu cầu liều dùng thường xuyên (thường 3 đến 4 lần mỗi ngày).

Montelukast – Do tiềm năng gây ra các tác dụng bất lợi nghiêm trọng về thần kinh tâm thần, chúng tôi thường hạn chế sử dụng montelukast trong điều trị viêm mũi dị ứng, chỉ dành cho những bệnh nhân đồng mắc hen suyễn không dung nạp hoặc không muốn dùng thuốc xịt mũi, và những người không đáp ứng đầy đủ với kháng histamin đường uống. Chúng tôi thông báo cho tất cả bệnh nhân về các tác dụng phụ tiềm tàng và khuyên họ ngưng thuốc nếu nhận thấy các thay đổi tiêu cực về tâm trạng. (Xem “Thuốc kháng leukotriene trong quản lý hen suyễn”, phần ‘Tác dụng không mong muốn’.)

Tác dụng không mong muốn – Các thay đổi về thần kinh tâm thần đã được ghi nhận khi sử dụng montelukast, bao gồm bất thường về giấc mơ, mất ngủ, lo âu, trầm cảm, ý nghĩ tự tử và trong một số ít trường hợp là tự tử. Một cảnh báo khung đen (boxed warning) đã được bổ sung vào tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm vào năm 2020 theo khuyến cáo của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), khuyên nên tránh sử dụng montelukast cho bệnh nhân viêm mũi dị ứng hoặc hen nhẹ để thay thế bằng các phương pháp điều trị khác.

Cơ chế và hiệu quả – Montelukast là thuốc đối kháng thụ thể leukotriene, được dùng trong quản lý hen suyễn và cũng có hiệu quả đối với viêm mũi dị ứng, mặc dù hiệu quả này ở mức khiêm tốn. Đối với các triệu chứng viêm mũi dị ứng, montelukast có hiệu quả tương đương với kháng histamin đường uống nhưng kém hiệu quả hơn xịt mũi glucocorticoid 27,105-109.

Thuốc xịt co mạch mũi – Thuốc xịt co mạch mũi rất hiệu quả trong việc giảm nghẹt mũi, nhưng không được khuyến cáo điều trị mạn tính viêm mũi dị ứng vì có thể gây ra hiện tượng lờn thuốc (tachyphylaxis) và viêm mũi do thuốc (rhinitis medicamentosa). Các thuốc co mạch tại chỗ hiện có bao gồm phenylephrine, oxymetazoline, xylometazoline và naphazoline. Oxymetazoline đặc biệt phổ biến nhờ thời gian tác dụng kéo dài 12 giờ.

Tác dụng không mong muốn:

• Viêm mũi do thuốc (Rhinitis medicamentosa) – Đây là một tình trạng xảy ra do sự điều hòa giảm các thụ thể alpha-adrenergic, dẫn đến nghẹt mũi dội ngược. Tình trạng này thường xuất hiện sau 3 đến 7 ngày sử dụng nhiều hơn một lần mỗi ngày, tạo thành một vòng xoắn: nghẹt mũi vừa là nguyên nhân vừa được cải thiện tạm thời bởi thuốc, dẫn đến tăng liều lượng và cuối cùng là lệ thuộc vào thuốc. (Xem “Tổng quan về viêm mũi”, phần ‘Thuốc xịt co mạch mũi’.)
• Khác – Một số bệnh nhân có thể cảm thấy nóng rát mũi và rối loạn vị giác khi dùng thuốc xịt co mạch.

Các tình huống có thể cân nhắc sử dụng – Thuốc co mạch mũi có thể hữu ích khi dùng cho bệnh nhân viêm mũi dị ứng ngay trước khi bay, đặc biệt là những người gặp khó khăn trong việc cân bằng áp suất tai giữa và/hoặc xoang khi bay hoặc những người gặp vấn đề với sự thay đổi độ cao. Ngoài ra, thuốc có thể được dùng ngắn hạn như một liệu pháp tiền xử lý cho các thuốc xịt mũi khác ở những bệnh nhân tắc nghẽn mũi nặng. (Xem ‘Kỹ thuật và cách sử dụng tối ưu’ ở trên.)

Xịt phối hợp glucocorticoid/thuốc co mạch – Một số dữ liệu cho thấy sự kết hợp giữa glucocorticoid và thuốc co mạch trong xịt mũi có thể hiệu quả hơn khi dùng đơn độc từng loại. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 60 người trưởng thành bị viêm mũi dị ứng quanh năm, những người điều trị mỗi tối một lần bằng phối hợp fluticasone và oxymetazoline cho thấy điểm cải thiện triệu chứng tốt hơn so với nhóm dùng đơn trị liệu hoặc giả dược 110. Không có bằng chứng về viêm mũi do thuốc ở cả hai nhóm dùng xịt co mạch. Cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn, mặc dù chúng tôi đã ghi nhận thành công bước đầu trên một số bệnh nhân trưởng thành trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi cố gắng ngưng thuốc xịt co mạch ngay khi các triệu chứng đã được kiểm soát.

Glucocorticoid toàn thân – Các liệu trình ngắn (ví dụ: vài ngày) bằng glucocorticoid đường uống thường loại bỏ hoàn toàn các triệu chứng viêm mũi dị ứng và có thể được chỉ định cho những trường hợp viêm mũi dị ứng rất nặng khiến bệnh nhân mất ngủ hoặc không thể làm việc 5. Phương pháp này từng được sử dụng rộng rãi trước khi có xịt mũi glucocorticoid và thuốc kháng histamin không gây buồn ngủ. Tuy nhiên, không nên dùng glucocorticoid toàn thân lặp đi lặp lại hoặc kéo dài để quản lý viêm mũi dị ứng 111. Tương tự, chúng tôi không ủng hộ việc tiêm glucocorticoid tác dụng kéo dài cho tình trạng này do sự hấp thu không dự đoán trước được và không thể điều chỉnh liều nếu xảy ra tác dụng phụ. (Xem “Các tác dụng không mong muốn chính của glucocorticoid toàn thân” và “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”.)

NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Trẻ nhỏ (dưới 2 tuổi)

Viêm mũi dị ứng ít gặp hơn ở trẻ dưới 2 tuổi do bệnh cần thời gian và sự tiếp xúc lặp lại với các dị nguyên đường hô hấp để khởi phát. Nếu trẻ dưới 2 tuổi có các triệu chứng mũi kéo dài, cần cân nhắc các chẩn đoán khác như “hội chứng nhà trẻ” (tức là nhiễm virus đường hô hấp trên tái diễn), phì đại VA hoặc viêm mũi xoang mạn tính. (Xem “Viêm mũi xoang mạn tính: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán” và “Khám thực thể nhi khoa: Đầu, mắt, tai, mũi, họng”, phần ‘Phì đại VA’.)

Trường hợp trẻ dưới 2 tuổi được xác định viêm mũi dị ứng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác, điều trị ban đầu thường là thuốc kháng histamin ít gây buồn ngủ. Tại Hoa Kỳ, cetirizine và fexofenadine được phê duyệt cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên; các thuốc này có dạng dung dịch, rất thuận tiện cho trẻ nhỏ. Cần tránh sử dụng các thuốc kháng histamin gây buồn ngủ (ví dụ: diphenhydramine, chlorpheniramine) ở trẻ nhỏ. Những thuốc này có thể gây co thắt nghịch thường và làm tăng nguy cơ co giật ở trẻ ≤ 2 tuổi 112. Ngoài ra, một số ít trường hợp trẻ dưới 2 tuổi tử vong có liên quan đến việc sử dụng các thuốc điều trị cảm lạnh không kê đơn có chứa các thành phần này 113.

Đối với trẻ có triệu chứng trung bình đến nặng không đáp ứng với thuốc kháng histamin ít gây buồn ngủ, bước tiếp theo là chuyển sang xịt mũi glucocorticoid (bảng 3). Mometasone furoate, fluticasone furoate và triamcinolone acetonide đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho trẻ từ 2 tuổi trở lên 114,115. Các lựa chọn này đều an toàn cho trẻ nhỏ và ít có sự khác biệt, ngoại trừ một số loại có mùi và thể tích lớn hơn (ví dụ: fluticasone) nên trẻ có thể khó chấp nhận hơn. Liều dùng cho mỗi loại thuốc ở trẻ nhỏ là một nhát xịt mỗi bên mũi, một lần mỗi ngày. Nếu cần thiết, có thể thử dùng hai nhát xịt mỗi bên mũi trong thời gian ngắn (giới hạn trong hai tuần và đánh giá lại triệu chứng), do hạn chế về độ tuổi phê duyệt liều dùng và lo ngại về tác dụng phụ toàn thân tiềm tàng (ví dụ: ức chế tuyến thượng thận) khi dùng liều cao ở trẻ em.

Mặc dù liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên là lựa chọn phù hợp cho hầu hết trẻ có triệu chứng trung bình đến nặng, nhưng nhìn chung liệu pháp này không được áp dụng cho trẻ dưới 5 tuổi. (Xem “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) cho viêm mũi kết mạc dị ứng và hen suyễn: Chỉ định và hiệu quả”, phần ‘Tuổi của bệnh nhân’ và “Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi cho viêm mũi và viêm kết mạc dị ứng: Viên nén SLIT”, phần ‘Chỉ định’.)

Phụ nữ mang thai

Đối với bệnh nhân mang thai, trước hết chúng tôi đảm bảo bệnh nhân tối ưu hóa các biện pháp không dùng thuốc, bao gồm tránh tiếp xúc với dị nguyên và rửa mũi bằng nước muối sinh lý. Nếu cần điều trị bằng thuốc, thuốc kháng histamin thế hệ 2 và/hoặc xịt mũi cromolyn là những lựa chọn phù hợp. Trong trường hợp cần dùng xịt mũi glucocorticoid, chúng tôi ưu tiên các loại xịt thế hệ 2 có sinh khả dụng thấp (ví dụ: mometasone) hoặc budesonide — một loại xịt thế hệ 1 đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trong thời kỳ mang thai.

Quy trình điều trị viêm mũi dị ứng ở phụ nữ mang thai được tóm tắt trong sơ đồ và được xem xét chi tiết trong phần riêng (sơ đồ 1). (Xem “Nhận biết và quản lý bệnh dị ứng trong thời kỳ mang thai”, phần ‘Viêm mũi/kết mạc dị ứng’.)

Thời kỳ cho con bú

LactMed là cơ sở dữ liệu trực tuyến cung cấp thông tin về thuốc và thời kỳ cho con bú, do Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ quản lý 116. Độ an toàn của các loại thuốc khác nhau trong thời kỳ cho con bú được tóm tắt trong bảng (bảng 7). Các hướng dẫn chung được đề xuất như sau 117:

• Tất cả bệnh nhân nên thực hiện tránh tiếp xúc với dị nguyên. (Xem “Tránh tiếp xúc với dị nguyên trong điều trị hen suyễn và viêm mũi dị ứng”.)
• Có thể sử dụng xịt hoặc rửa mũi bằng nước muối sinh lý để giảm nhẹ các triệu chứng không điển hình. (Xem ‘Nước muối sinh lý’ ở trên.)
• Triệu chứng kéo dài ở mức độ nhẹ (xuất hiện ít nhất 4 ngày/tuần và kéo dài ít nhất 4 tuần/năm) có thể điều trị bằng budesonide hoặc cromolyn dạng xịt mũi, kết hợp bổ sung với cetirizine hoặc loratadine.
• Triệu chứng kéo dài mức độ trung bình đến nặng có thể điều trị bằng budesonide xịt mũi duy trì và bổ sung cetirizine hoặc loratadine khi cần thiết. Những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng có thể cần điều trị miễn dịch. (Xem ‘Quản lý chưa tối ưu với liệu pháp tiêu chuẩn’ bên dưới.)

Người cao tuổi

Xịt mũi glucocorticoid là lựa chọn hàng đầu cho người cao tuổi mắc viêm mũi dị ứng (bảng 3). Chảy máu cam đặc biệt phổ biến và gây khó chịu cho người cao tuổi, như đã thảo luận ở trên (xem mục ‘An toàn và tác dụng không mong muốn’ ở trên). Các thuốc kháng histamine ít gây buồn ngủ có thể được sử dụng an toàn cho một số bệnh nhân cao tuổi, mặc dù một vài trường hợp có thể gặp tác dụng phụ; ngoài ra, do quá trình chuyển hóa chậm lại nên có thể cần bắt đầu với liều thấp hơn 118. Xịt mũi kháng histamine cũng là một lựa chọn tốt.

Chúng tôi tránh sử dụng các thuốc kháng histamine thế hệ một gây buồn ngủ cho người cao tuổi vì nhóm đối tượng này dễ nhạy cảm hơn với các tác dụng kháng cholinergic, bao gồm khô miệng, khô mắt, tiểu khó và lú lẫn (bảng 6) 119,120.

Bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc

Thuốc nhỏ mắt kháng histamine trong điều trị viêm kết mạc dị ứng

Ở những bệnh nhân mắc đồng thời viêm mũi dị ứng và viêm kết mạc dị ứng, chúng tôi ưu tiên phối hợp xịt mũi glucocorticoid và thuốc nhỏ mắt kháng histamine (như olopatadine, epinastine, bepotastine, azelastine hoặc emedastine nếu có) thay vì phối hợp xịt mũi glucocorticoid với thuốc kháng histamine đường uống (bảng 8).

Một số ít thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc bổ sung thuốc nhỏ mắt kháng histamine đem lại hiệu quả cao hơn và ít gây khô mắt hơn so với việc bổ sung thuốc kháng histamine đường uống 121,122. Tuy nhiên, thuốc kháng histamine đường uống có thể tiện lợi hơn cho trẻ em, đối tượng thường không hợp tác khi nhỏ mắt.

Một số loại xịt mũi glucocorticoid (ví dụ: mometasone furoate và fluticasone furoate) được chứng minh là có tác dụng nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê đối với các triệu chứng ở mắt 123-126. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn cần thêm một loại thuốc khác để giảm triệu chứng thỏa đáng. Việc quản lý viêm kết mạc dị ứng được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Viêm kết mạc dị ứng: Quản lý”, mục ‘Thuốc kháng histamine có đặc tính ổn định tế bào mast’.)

Thuốc sinh học cho hen suyễn mức độ trung bình đến nặng

Có tới 40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng kèm theo hen suyễn. Mặc dù hiện chưa có liệu pháp sinh học nào được phê duyệt dành riêng cho viêm mũi dị ứng, nhưng các tác nhân này được chỉ định cho hen suyễn mức độ trung bình đến nặng không kiểm soát được bằng glucocorticoid hít liều cao, đồng thời giúp cải thiện các triệu chứng của viêm mũi dị ứng 127. Việc sử dụng thuốc sinh học trong điều trị hen được xem xét trong một mục riêng. (Xem “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Lựa chọn giữa các tác nhân sinh học’.)

KHI NÀO CẦN CHUYỂN CHUYÊN KHOA

Chỉ định liệu pháp miễn dịch đặc hiệu

Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu mang lại lợi ích lớn nhất cho những bệnh nhân không đáp ứng tối ưu với các liệu pháp chuẩn nêu trên, cũng như trẻ em có triệu chứng mức độ trung bình đến nặng hoặc kéo dài. Tuy nhiên, phương pháp này có thể áp dụng cho mọi mức độ nghiêm trọng của viêm mũi dị ứng; việc chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng là hợp lý nếu bệnh nhân có nguyện vọng điều trị theo hướng này. (Xem “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) trong viêm mũi kết mạc dị ứng và hen suyễn: Chỉ định và hiệu quả” và “Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi trong viêm mũi và viêm kết mạc dị ứng: Viên nén SLIT”.)

Kiểm soát không tối ưu bằng liệu pháp chuẩn

Những bệnh nhân không đáp ứng tối ưu với các liệu pháp chuẩn là đối tượng phù hợp để chỉ định liệu pháp miễn dịch đặc hiệu, bao gồm:

• Bệnh lý kháng trị – Bệnh nhân được coi là kháng trị nếu các triệu chứng vẫn kéo dài dù đã sử dụng thuốc xịt glucocorticoid và ít nhất một tác nhân bổ trợ khác một cách đều đặn trong một đến hai tháng. Trước khi chuyển tuyến để điều trị miễn dịch, những bệnh nhân này cần được đánh giá kỹ lưỡng để loại trừ các nguyên nhân khác, chẳng hạn như viêm xoang mũi mạn tính, viêm mũi do thuốc hoặc viêm mũi do các bệnh lý toàn thân. (Xem “Viêm mũi dị ứng: Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)
• Bệnh lý có biến chứng – Bao gồm bệnh nhân tái phát viêm xoang hoặc viêm tai giữa, và những người cần dùng glucocorticoid toàn thân để kiểm soát triệu chứng. Trong một số trường hợp (ví dụ: viêm xoang tái phát), việc chuyển bệnh nhân đến bác sĩ tai mũi họng để đánh giá các nguyên nhân do cấu trúc có thể hữu ích trước khi xem xét liệu pháp miễn dịch đặc hiệu.
• Rào cản đối với liệu pháp chuẩn – Bao gồm những bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn gây khó chịu từ các liệu pháp chuẩn hoặc có các rào cản khác trong việc sử dụng thuốc, chẳng hạn như chi phí hoặc gánh nặng điều trị.

Trẻ em có triệu chứng mức độ trung bình đến nặng hoặc kéo dài

Trẻ em mắc viêm mũi dị ứng mức độ trung bình đến nặng hoặc kéo dài (bảng 2) sẽ có lợi khi điều trị bằng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu, vì phương pháp này đã được chứng minh là giúp thay đổi diễn tiến của bệnh dị ứng và giảm nguy cơ phát triển thành hen suyễn. (Xem “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) trong viêm mũi kết mạc dị ứng và hen suyễn: Chỉ định và hiệu quả”, phần ‘Phòng ngừa hen suyễn’ và “Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi trong viêm mũi và viêm kết mạc dị ứng: Viên nén SLIT”, phần ‘Giảm nguy cơ phát triển hen suyễn’.)

Nhìn chung, cả liệu pháp miễn dịch dưới da và dưới lưỡi chỉ được áp dụng cho trẻ từ 5 tuổi trở lên, vì trẻ nhỏ hơn có thể khó dung nạp điều trị và/hoặc gặp khó khăn trong việc mô tả các triệu chứng. (Xem “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) trong viêm mũi kết mạc dị ứng và hen suyễn: Chỉ định và hiệu quả”, phần ‘Độ tuổi bệnh nhân’.)

Xem xét chỉ định test dị ứng

Những bệnh nhân có thể cải thiện hiệu quả điều trị thông qua việc xác định các tác nhân gây dị ứng nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng để cân nhắc thực hiện các test dị ứng. Nhóm này bao gồm những bệnh nhân có mong muốn điều chỉnh môi trường sống dựa trên kết quả xét nghiệm, hoặc những người chưa rõ tác nhân gây dị ứng và cần tìm hiểu thêm thông tin.

Đối với những bệnh nhân có thể ngưng thuốc kháng histamine mà không gây ra các triệu chứng không dung nạp, nên ngừng thuốc ít nhất một tuần trước khi tái khám, phòng trường hợp được chỉ định test da ngay trong lần khám đầu tiên. Các thuốc glucocorticoid xịt mũi và thuốc điều trị hen không gây ảnh hưởng đến kết quả test da, do đó không được ngưng thuốc. Những bệnh nhân còn thắc mắc về việc tiếp tục hay tạm ngưng loại thuốc nào cần được hướng dẫn liên hệ với phòng khám chuyên khoa trước ngày hẹn. (Xem thêm “Tổng quan về test da trong bệnh dị ứng trung gian IgE”.)