Các tác dụng phụ chính của Methotrexate liều thấp

TÓM TẮT

Các độc tính thường gặp

• Đa số bệnh nhân có thể gặp một hoặc nhiều độc tính thường gặp liên quan đến methotrexate (MTX) tại một thời điểm nào đó. Các độc tính này bao gồm: rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, khó chịu ở dạ dày và đi ngoài phân lỏng; viêm miệng hoặc đau miệng; phát ban dạng chấm phẳng thường xuất hiện ở các chi và không ảnh hưởng đến thân mình; các vấn đề về hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đau đầu, mệt mỏi, giảm khả năng tập trung); rụng tóc; sốt; và các bất thường về huyết học, đặc biệt là tình trạng hồng cầu to (bảng 1). (Xem ‘Các độc tính thường gặp’ ở dưới.)

Các tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm tàng Độc tính trên gan

• Độc tính trên gan do MTX có thể là kết quả của tổn thương trực tiếp tế bào gan; hoặc ở những bệnh nhân có viêm gan virus kèm theo, MTX có thể làm tăng tổn thương do virus. Cần tầm soát viêm gan trước khi bắt đầu điều trị và theo dõi độc tính thường xuyên trong quá trình sử dụng thuốc. (Xem ‘Độc tính trên gan’ ở dưới và “Độc tính trên gan liên quan đến việc sử dụng methotrexate liều thấp kéo dài trong các bệnh lý không ác tính”.)

Độc tính trên phổi

• Độc tính trên phổi do MTX có thể biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính hoặc mạn tính và thường gặp hơn trong năm đầu điều trị. Tổn thương phổi trên chẩn đoán hình ảnh (có triệu chứng hoặc không triệu chứng) có thể do viêm, nhiễm trùng hoặc viêm phổi liên quan đến MTX. Chúng tôi thường thực hiện chụp X-quang ngực cơ bản trước khi bắt đầu điều trị bằng MTX. (Xem ‘Độc tính trên phổi’ ở dưới và “Tổn thương phổi do methotrexate”.)

Nhiễm trùng và giảm tính sinh miễn dịch của vaccine

• Ở liều dùng điều trị viêm khớp dạng thấp (RA), MTX không gây ức chế miễn dịch đáng kể. Mặc dù đã có báo cáo về các trường hợp viêm phổi do Pneumocystis, nhưng MTX không liên quan đến các nhiễm trùng cơ hội ở đại đa số bệnh nhân không sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch khác. Nếu bệnh nhân nhiễm trùng, chúng tôi sẽ tạm ngưng MTX đối với những trường hợp có triệu chứng nặng (ví dụ: viêm phổi cần nhập viện), nhưng không tạm ngưng đối với các nhiễm trùng nhẹ (ví dụ: viêm họng hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu được điều trị bằng một đợt ngắn kháng sinh đường uống). (Xem ‘Nhiễm trùng và giảm tính sinh miễn dịch của vaccine’ ở dưới.)

MTX cũng có thể làm giảm tính sinh miễn dịch của nhiều loại vaccine phòng bệnh (bảng 2). Các chiến lược nhằm giảm thiểu nguy cơ này được thảo luận riêng. (Xem “Tiêm chủng ở người trưởng thành mắc bệnh lý thấp khớp viêm tự miễn”, phần ‘Thời điểm tiêm chủng’.)

Suy tủy và nguy cơ rối loạn tăng sinh lympho

• Độc tính huyết học của liệu pháp liều thấp dùng hàng tuần bao gồm tình trạng hồng cầu to và ít gặp hơn là thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu. Giảm tất cả các dòng tế bào máu là rất hiếm. Bệnh nhân dùng MTX cần được theo dõi định kỳ bằng công thức máu toàn bộ và số lượng tiểu cầu. Suy tủy khi dùng MTX liều thấp có khả năng xảy ra cao hơn nếu chức năng thận suy giảm trong bối cảnh bệnh cấp tính hoặc khi có sự bổ sung hoặc thay đổi thuốc chống viêm không steroid (NSAID). MTX cũng có thể làm tăng nguy cơ ung thư tăng sinh lympho ở bệnh nhân RA. (Xem ‘Suy tủy’ ở dưới và ‘Nguy cơ rối loạn tăng sinh lympho’ ở dưới.)

Độc tính trên thận

• Suy giảm mức lọc cầu thận sẽ dẫn đến nồng độ thuốc trong huyết thanh duy trì ở mức cao, có thể gây độc cho tủy xương hoặc các cơ quan khác, do thuốc được đào thải chủ yếu qua thận dưới dạng không đổi. Tổn thương thận do kết tủa tinh thể MTX và tổn thương ống thận có thể xảy ra khi dùng MTX liều cao, nhưng rất hiếm gặp với liệu pháp liều thấp kéo dài. (Xem ‘Độc tính trên thận’ ở dưới.)

Các tác dụng phụ khác

• Các tác dụng phụ khác bao gồm làm trầm trọng thêm tình trạng nốt thấp khớp; tác dụng phụ rõ rệt lên thai nhi trong thai kỳ (do đó cần tránh dùng MTX khi mang thai); giảm đáp ứng vaccine; và các bất thường về mắt hiếm gặp. (Xem ‘Tình trạng nốt sần’ ở dưới, ‘Nguy cơ khi mang thai’ ở dưới và ‘Các tác dụng khác’ ở dưới.)

Dự phòng tác dụng phụ bằng folate

• Với tất cả bệnh nhân sử dụng MTX liều thấp kéo dài, chúng tôi khuyến nghị điều trị bằng acid folic (1 mg/ngày) (Khuyến cáo 1A). Liều có thể tăng lên đến 5 mg/ngày nếu cần thiết, dựa trên các triệu chứng còn tồn tại. Chỉ nên sử dụng Leucovorin cho những bệnh nhân không đáp ứng thỏa đáng với acid folic (tức là các độc tính vẫn còn). (Xem ‘Dự phòng tác dụng phụ bằng folate’ ở dưới.)