TÓM TẮT
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
- Độc tính phổi do methotrexate thường phát triển sau khi dùng liệu pháp liều thấp kéo dài, nhưng cũng có thể xảy ra sau khi dùng methotrexate liều cao trong thời gian ngắn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi trên 60, tổn thương phổi màng phổi do viêm khớp dạng thấp, tiền sử sử dụng các thuốc điều trị thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs), giảm albumin máu, liều methotrexate hàng tuần cao, bệnh phổi sẵn có và giảm khả năng thải trừ methotrexate. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới và ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng
- Biểu hiện bán cấp là phổ biến nhất. Biểu hiện cấp tính thường bao gồm sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, ho khan, khó thở và đau ngực; trong khi biểu hiện bán cấp đặc trưng bởi sự khởi phát âm thầm hơn của tình trạng khó thở, ho và sốt. Đa số bệnh nhân khởi phát độc tính phổi do methotrexate trong năm đầu tiên điều trị. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá
- Mặc dù không có xét nghiệm nào có giá trị chẩn đoán tuyệt đối đối với viêm phổi do methotrexate, một số xét nghiệm có thể giúp xác định hoặc loại trừ các quá trình bệnh lý khác.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng (ví dụ: công thức máu toàn phần và phân tích tế bào máu, xét nghiệm đông máu, peptide lợi niệu natri [BNP], cấy máu, cấy đờm, huyết thanh chẩn đoán virus) được sử dụng để xác định liệu các quá trình bệnh lý khác có đang góp phần gây suy hô hấp ở bệnh nhân hay không. Có đến 50% bệnh nhân có độc tính phổi do methotrexate thể bán cấp có tình trạng tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. (Xem ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)
- Các đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) rất đa dạng, có thể bao gồm các đám mờ dạng kính mờ khu trú hoặc lan tỏa, các nốt trung tâm tiểu thùy không rõ ranh giới, và các tổn thương dạng lưới hai bên kèm theo giãn phế quản do co kéo và biến dạng cấu trúc phổi. (Xem ‘Hình ảnh học’ ở dưới.)
- Nội soi phế quản kèm rửa phế quản phế nang (BAL) có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng và kiểu khởi phát gợi ý khả năng nhiễm trùng hoặc bệnh lý ác tính (ví dụ: khởi phát cấp tính, sốt, tổn thương hình ảnh học lan tỏa hoặc dạng nốt, suy hô hấp mức độ trung bình đến nặng). BAL có giá trị trong việc loại trừ nguyên nhân do nhiễm trùng hoặc tân sinh hơn là để đưa ra chẩn đoán xác định viêm phổi do methotrexate. (Xem ‘Nội soi phế quản’ ở dưới.)
- Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định cụ thể, sinh thiết phổi qua phế quản có thể giúp tăng khả năng xác định tình trạng di căn u qua mạch bạch huyết hoặc nhiễm trùng xâm lấn so với chỉ làm BAL đơn thuần. Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp tiến triển hoặc nặng mà nguyên nhân viêm phổi chưa rõ ràng, hoặc khi nghi ngờ bệnh lý tăng sinh lympho do methotrexate. (Xem ‘Nội soi phế quản’ ở dưới và ‘Sinh thiết phổi’ ở dưới.)
Chẩn đoán
- Chẩn đoán độc tính phổi do methotrexate thường dựa trên sự kết hợp giữa bối cảnh lâm sàng phù hợp, các biểu hiện lâm sàng, các bất thường trên hình ảnh học, và đáp ứng với việc ngừng thuốc hoặc kết quả BAL và mô bệnh học phổi. Đối với bệnh nhân không ở tình trạng cấp tính hoặc nặng, đáp ứng tích cực sau khi ngừng methotrexate trong bối cảnh lâm sàng phù hợp có thể là đủ để chẩn đoán. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt tổn thương phổi do methotrexate bao gồm: nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: Pneumocystis, Cryptococcus, cytomegalovirus, herpes zoster, Nocardia), bệnh lý nền (ví dụ: viêm khớp dạng thấp), bệnh lý ác tính (ví dụ: di căn u dạng lymphangitic, bệnh lý tăng sinh lympho) và độc tính phổi do các thuốc dùng kèm. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Điều trị
- Xử trí khi nghi ngờ tổn thương phổi do methotrexate bắt đầu bằng việc ngừng thuốc. Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng lâm sàng sẽ cải thiện trong vòng vài ngày đến vài tuần; hình ảnh học có thể cần vài tuần để cải thiện. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
- Đối với đa số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng cấp tính hoặc bán cấp kèm suy hô hấp mức độ trung bình đến nặng (ví dụ: độ bão hòa oxy trong không khí phòng giảm xuống dưới 90% hoặc giảm hơn 4% so với mức cơ sở), chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp glucocorticoid toàn thân thay vì chỉ theo dõi và chăm sóc hỗ trợ (Khuyến cáo 2C). Các yếu tố cần cân nhắc khi quyết định khởi động liệu pháp glucocorticoid bao gồm: tốc độ xấu đi nhanh chóng của tình trạng lâm sàng, tình trạng hô hấp diễn tiến xấu hơn mặc dù đã ngừng methotrexate, và sự hiện diện của các bệnh lý đồng mắc nghiêm trọng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ nặng nề từ glucocorticoid (ví dụ: nhiễm trùng, ức chế tủy xương, đái tháo đường không kiểm soát).
- Liều khởi đầu thông thường của glucocorticoid là prednisone 1 mg/kg/ngày qua đường uống (hoặc liều tương đương); trong trường hợp có nguy cơ suy hô hấp cấp, methylprednisolone 1 mg/kg được dùng một hoặc hai lần mỗi ngày qua đường tĩnh mạch (bảng 3). Việc giảm liều được thực hiện dựa trên đáp ứng lâm sàng. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới và “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”.)
- Đối với bệnh nhân có bằng chứng xơ phổi tiến triển (ví dụ: hình ảnh tổ ong lan tỏa trên HRCT hoặc sinh thiết), chúng tôi tránh dùng glucocorticoid toàn thân do các tác dụng phụ đã biết và lợi ích không chắc chắn. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
Tránh sử dụng lại thuốc (Rechallenge)
- Cần tránh việc sử dụng lại methotrexate (rechallenge) do nguy cơ tái phát bệnh rất cao. (Xem ‘Thử lại thuốc’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Already a member? Log in here