Nghiệm pháp gắng sức trong phân tầng nguy cơ trước xuất viện ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

TÓM TẮT

Chiến lược can thiệp sớm so với chiến lược quản lý theo thiếu máu cục bộ

Trong điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (NSTEACS) hiện nay, những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao và không có chống chỉ định sẽ được thực hiện chụp mạch vành và tái tưới máu nếu được chỉ định phù hợp. Ngược lại, một nhóm nhỏ bệnh nhân NSTEACS, thường là những người có đặc điểm nguy cơ thấp hoặc có nguy cơ cao gặp biến chứng từ chụp mạch xâm lấn, có thể được điều trị theo hướng tiếp cận bảo tồn sớm. Ở những bệnh nhân được điều trị bảo tồn này, chiến lược quản lý theo thiếu máu cục bộ dựa trên kết quả nghiệm pháp gắng sức sẽ mang lại kết quả tương đương với chiến lược can thiệp sớm. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đối tượng cần nghiệm pháp gắng sức và thời điểm thực hiện

Bệnh nhân sau NSTEACS có thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức một cách an toàn nếu họ không còn triệu chứng và tình trạng lâm sàng ổn định ít nhất từ 12 đến 24 giờ đối với đau thắt ngực không ổn định, và từ hai đến năm ngày đối với nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (MI). Hầu hết bệnh nhân cần nghiệm pháp gắng sức sau NSTEACS sẽ được thực hiện trước khi xuất viện. Tuy nhiên, có thể cân nhắc thực hiện nghiệm pháp sớm sau xuất viện ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, bao gồm những người đã được tái tưới máu (tổn thương đích), những người không còn triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động thể chất bình thường trong thời gian nằm viện, và những bệnh nhân sẽ chuyển sang môi trường chăm sóc trung gian có theo dõi liên tục. (Xem ‘Đối tượng cần nghiệm pháp gắng sức và thời điểm thực hiện’ ở dưới.)

Đối tượng không cần nghiệm pháp gắng sức?

Nghiệm pháp gắng sức thường không cần thiết ở những bệnh nhân đã được tái tưới máu hoàn toàn, bệnh nhân có tiên lượng sống hạn chế do các bệnh đồng mắc, và những bệnh nhân không có chỉ định tái tưới máu dựa trên các bệnh đồng mắc hoặc kết quả chụp mạch vành cho thấy giải phẫu không phù hợp để can thiệp. (Xem ‘Đối tượng không cần nghiệm pháp gắng sức?’ ở dưới.)

Nên lựa chọn nghiệm pháp gắng sức nào?

Việc quyết định chọn một nghiệm pháp gắng sức cụ thể so với các lựa chọn khác nên dựa trên việc kết hợp các dữ liệu lâm sàng, tác dụng phụ tiềm tàng, chi phí và khả năng tiếp cận xét nghiệm. Hầu hết bệnh nhân được dự báo có thể gắng sức đạt mức độ tải trọng thỏa đáng nên thực hiện nghiệm pháp gắng sức bằng vận động thay vì bằng thuốc. Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh, khi có chỉ định, cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm sự sẵn có tại địa phương, chuyên môn, chi phí, thể trạng bệnh nhân (ví dụ: béo phì nặng), cửa sổ siêu âm hạn chế (chỉ khi cả siêu âm tim truyền thống và siêu âm tim có chất tương phản đều không đủ điều kiện), mức độ phơi nhiễm phóng xạ, và nhu cầu đánh giá đồng thời huyết động hoặc bệnh lý van tim. (Xem ‘Nên lựa chọn nghiệm pháp gắng sức nào?’ ở dưới.)

Quản lý dựa trên kết quả nghiệm pháp gắng sức

Dựa trên kết quả của các nghiệm pháp gây gắng sức, bệnh nhân có thể được phân tầng thành các nhóm nguy cơ cao, trung bình và thấp, sau đó tiến hành quản lý theo mức độ nguy cơ đã xác định (bảng 3, bảng 4 và bảng 5).
Bệnh nhân có kết quả nghiệm pháp gắng sức nguy cơ cao: Những bệnh nhân có vùng thiếu máu cục bộ có thể đảo ngược với diện tích trung bình đến lớn hoặc ở nhiều vùng, hoặc có điểm treadmill cao, thường được chỉ định chụp mạch vành và tái tưới máu nếu cần thiết.
Bệnh nhân có kết quả nghiệm pháp gắng sức nguy cơ thấp: Những người không có thiếu máu cục bộ trên nghiệm pháp gắng sức và có điểm treadmill thấp có tiên lượng dài hạn rất tốt và thường không cần chụp mạch vành. (Xem ‘Quản lý sau nghiệm pháp gắng sức’ ở dưới.)

Already a member? Log in here