Ghép thận ở người lớn: Cường tuyến cận giáp kéo dài sau ghép thận

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

Cường cận giáp dai dẳng có thể xảy ra ở tới 50% bệnh nhân ghép thận. Tình trạng này có liên quan đến gãy xương, tăng tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ sống sót của mảnh ghép. (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới, ‘Sinh lý bệnh’ và ‘Tiên lượng’.)

Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện chính của cường cận giáp dai dẳng bao gồm tăng canxi huyết và giảm phosphate huyết. Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) không ghép thận như đau xương, ngứa và bệnh cơ thường hiếm gặp. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Dự phòng

Điều trị tối ưu tình trạng cường cận giáp trước khi ghép thận thường là phương pháp dự phòng an toàn nhất để tránh cường cận giáp dai dẳng sau ghép. (Xem ‘Dự phòng’ ở dưới.)

Theo dõi

Ở tất cả bệnh nhân ghép thận, chúng tôi theo dõi canxi và phosphate huyết trong mỗi lần thăm khám trong năm đầu tiên. Chúng tôi đo hormone tuyến cận giáp (PTH) định kỳ hàng quý hoặc thường xuyên hơn nếu có tình trạng tăng canxi huyết hoặc giảm phosphate huyết. Bệnh nhân có nồng độ PTH cao gấp 2 đến 3 lần giới hạn trên của mức bình thường được xem là cường cận giáp dai dẳng. Nên đo 25-hydroxyvitamin D sau ghép; việc xét nghiệm lặp lại sẽ được quyết định dựa trên các giá trị nền và các can thiệp điều trị. (Xem ‘Theo dõi sau ghép’ ở dưới.)

Điều trị

Bệnh nhân tăng canxi huyết

Cách tiếp cận bệnh nhân ghép thận tăng canxi huyết do cường cận giáp dai dẳng có sự khác biệt giữa các trung tâm. Cách tiếp cận của chúng tôi được quyết định bởi mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng canxi huyết và sự tăng PTH:
Ở bệnh nhân tăng canxi huyết mức độ nhẹ đến trung bình (nghĩa là nồng độ canxi huyết cao hơn giới hạn trên của mức bình thường từ 0,5 đến 1 mg/dL [0,12 đến 0,25 mmol/L]) kèm cường cận giáp, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng cinacalcet. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với cinacalcet sau 6 đến 12 tháng, chúng tôi thường chuyển bệnh nhân đi phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp.
Ở bệnh nhân tăng canxi huyết nặng (nghĩa là nồng độ canxi huyết >12 mg/dL [3,0 mmol/L] hoặc tăng canxi huyết có triệu chứng bất kể nồng độ là bao nhiêu) do tăng PTH, chúng tôi đề xuất chuyển bệnh nhân đi phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp. (Xem ‘Bệnh nhân tăng canxi huyết’ ở dưới.)

Bệnh nhân giảm phosphate huyết

Việc điều trị giảm phosphate huyết do cường cận giáp dai dẳng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm phosphate huyết, nồng độ PTH và sự hiện diện hay không của tình trạng tăng canxi huyết. Cách tiếp cận của chúng tôi như sau:
Ở bệnh nhân giảm phosphate huyết mức độ nhẹ đến trung bình (1,0 đến 2,3 mg/dL [0,32 đến 0,74 mmol/L]), việc điều trị phụ thuộc vào nồng độ PTH. Trong số những bệnh nhân có nồng độ PTH tăng, trước tiên chúng tôi điều trị cường cận giáp. Nếu tình trạng giảm phosphate huyết vẫn kéo dài sau khi đã điều trị thành công tình trạng tăng PTH, chúng tôi sẽ tăng lượng thực phẩm giàu phosphate trong chế độ ăn (bảng 1A-B).
Ở bệnh nhân giảm phosphate huyết nặng (<1 mg/dL [<0,32 mmol/L]), chúng tôi cho bổ sung phosphate đường uống bất kể nồng độ PTH hay canxi huyết. Các dẫn xuất vitamin D cũng có thể được sử dụng để nâng nồng độ phosphate trong trường hợp này nếu bệnh nhân không tăng canxi huyết. Bệnh nhân giảm phosphate huyết nặng kèm cường cận giáp cũng được chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp. (Xem ‘Bệnh nhân giảm phosphate huyết’ ở dưới.)

Bệnh nhân cường cận giáp dai dẳng không kèm tăng canxi huyết

Việc điều trị bệnh nhân cường cận giáp dai dẳng không kèm tăng canxi huyết phụ thuộc vào nồng độ 25-hydroxyvitamin D. Phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp hoặc bổ sung cinacalcet không được chỉ định để điều trị tình trạng tăng PTH khi không có tăng canxi huyết:
Nếu nồng độ 25-hydroxyvitamin D thấp hơn mức bình thường (nghĩa là <20 ng/mL [50 nmol/L]), chúng tôi chỉ định dùng vitamin D3 (cholecalciferol) với liều 800 đến 2000 đơn vị mỗi ngày.
Nếu nồng độ 25-hydroxyvitamin D ở mức bình thường hoặc nếu PTH tăng dai dẳng mặc dù nồng độ 25-hydroxyvitamin D đã trở về mức bình thường nhờ liệu pháp vitamin D3 (có thể xảy ra nếu bệnh nhân có mức độ bệnh thận mạn đáng kể), chúng tôi sẽ điều trị bằng một dẫn xuất vitamin D hoạt hóa, chẳng hạn như calcitriol. (Xem ‘Bệnh nhân tăng PTH không kèm tăng canxi huyết’ ở dưới.)

Already a member? Log in here