Hô hấp ký tại phòng khám

TÓM TẮT

Vai trò của hô hấp ký tại phòng khám – Hô hấp ký thường được sử dụng phổ biến nhất để phát hiện và theo dõi bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp ở những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp và các yếu tố nguy cơ. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Kiểm soát chất lượng

• Hiệu chuẩn – Các thiết bị hô hấp ký tại phòng khám cần đo chính xác thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV₁) và thể tích sống gắng sức (FVC) hoặc thể tích thở ra gắng sức trong sáu giây (FEV₆). Việc kiểm tra hiệu chuẩn nên được thực hiện hàng ngày bằng bơm tiêm 3 lít. (Xem ‘Kiểm soát chất lượng’ ở dưới.)

• Kỹ thuật thực hiện – Do các nghiệm pháp thực hiện không đúng thường dễ gây nhầm lẫn với các kiểu bệnh lý, lâm sàng viên và kỹ thuật viên cần nhận diện được các dấu hiệu của những nỗ lực thực hiện không đạt yêu cầu (hình 2). (Xem ‘Kiểm soát chất lượng’ ở dưới.)

  Một nghiệm pháp đạt yêu cầu cần có sự gia tăng nhanh chóng của đường cong lưu lượng – thể tích để đạt đến lưu lượng đỉnh và thời gian thở ra đạt mức bình nguyên về thể tích thở ra hoặc kéo dài trong 15 giây; tuy nhiên, nếu đo FEV₆ thay vì FVC, thì chỉ cần thời gian tối thiểu là 6 giây. Cần thực hiện ít nhất ba nghiệm pháp đạt chất lượng tốt. (Xem ‘Kiểm soát chất lượng’ ở dưới.)

• Báo cáo kết quả – Ghi nhận giá trị FVC và FEV₁ cao nhất từ ba nghiệm pháp hô hấp ký, ngay cả khi các giá trị này đến từ các nghiệm pháp khác nhau. Việc sử dụng giới hạn dưới bình thường (LLN) ở phân vị thứ 5 hoặc z-score cho tỷ lệ FEV₁/FVC được ưu tiên hơn ngưỡng cố định 0,7 vì giúp giảm tỷ lệ phân loại sai khi phát hiện tắc nghẽn đường hô hấp. (Xem ‘Chọn giá trị tốt nhất’ và ‘Tỷ lệ FEV1/FVC’ ở dưới.)

Phiên giải kết quả

• Tắc nghẽn đường hô hấp – Sự sụt giảm tỷ lệ FEV₁/FVC gợi ý tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp (sơ đồ 1) (Xem ‘Phiên giải’ ở dưới). Nếu FEV₁/FVC thấp nhưng FEV₁ bình thường, trường hợp này vẫn được coi là tắc nghẽn nhẹ, nhưng cũng có thể phản ánh tình trạng đường dẫn khí nhỏ hơn so với kích thước phổi do phát triển (dysanapsis) ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Mặc dù dysanapsis có thể là một biến thể bình thường, nhưng nó cũng có thể là dấu hiệu tiền đề của bệnh phổi tắc nghẽn trong tương lai.

  Tỷ lệ FEV₁/FEV₆ có thể hữu ích hơn FEV₁/FVC khi các nghiệm pháp FVC thường được dừng sau 6 giây. (Xem ‘Tỷ lệ FEV1/FVC’ ở dưới.)

• Nghi ngờ hạn chế – Tỷ lệ FEV₁/FVC bình thường nhưng FVC giảm gợi ý tình trạng hạn chế, điều này cần được xác nhận bằng đo thể tích phổi. (Xem ‘Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên’ ở dưới.)

  Nếu tình trạng hạn chế không được xác nhận, kiểu này được gọi là “không đặc hiệu”. Trong trường hợp không có kết quả đo thể tích phổi, tình trạng FEV₁ thấp và FEV₁/FVC bình thường còn được gọi là Hô hấp ký suy giảm nhưng bảo tồn tỷ lệ (PRISm). Ý nghĩa lâm sàng của kiểu không đặc hiệu và PRISm hiện chưa rõ ràng; cả hai đều đại diện cho một nhóm bệnh nhân hỗn hợp mắc các bệnh hô hấp khác nhau.

• Đánh giá mức độ nặng của bệnh – FEV₁ nên được sử dụng để xác định mức độ suy giảm và để so sánh nối tiếp trong các rối loạn tắc nghẽn và hỗn hợp tắc nghẽn-hạn chế. Giá trị này cũng có thể được dùng để phân độ hạn chế đã được xác nhận trước đó khi không có kết quả đo thể tích phổi. Tỷ lệ FEV₁/FVC ít hữu ích hơn trong việc đánh giá mức độ suy giảm thông khí, vì FVC thường giảm khi tình trạng tắc nghẽn tăng dần do bẫy khí hoặc kết thúc thở ra sớm (sơ đồ 1). (Xem ‘Phiên giải’ ở dưới.)

• Xác minh kết quả – Kết quả hô hấp ký tại phòng khám cần được xác minh bằng các xét nghiệm chính thức tại phòng chức năng hô hấp (PFT) khi cần đưa ra các quyết định lâm sàng quan trọng dựa trên kết quả này. (Xem ‘Phiên giải’ ở dưới.)

• Rào cản trong thực hiện xét nghiệm – Mặc dù có những lợi ích tiềm năng, các rào cản hiện nay trong việc triển khai hô hấp ký tại phòng khám bao gồm sự thiếu chắc chắn của bác sĩ chăm sóc ban đầu về lợi ích của xét nghiệm, thiếu nguồn lực và thiếu tự tin trong việc phiên giải kết quả hô hấp ký.

GIỚI THIỆU

Hô hấp ký được sử dụng để đo lưu lượng và thể tích thở ra gắng sức. Đây là phương pháp thăm dò chức năng phổi phổ biến nhất, có giá trị trong đánh giá những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp (ví dụ: khó thở, ho, khò khè), cũng như theo dõi chức năng phổi ở bệnh nhân mắc bệnh phổi, bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng phổi, hoặc những đối tượng có nguy cơ mắc bệnh phổi (ví dụ: người hút thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, tiền sử gia đình).

Tại phòng khám, hô hấp ký thường được dùng để phát hiện, xác nhận và theo dõi các bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp (ví dụ: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD]) và theo dõi các bệnh phổi hạn chế đã biết 1-6. Trong bối cảnh này, lâm sàng viên cần nắm vững các vấn đề liên quan đến thiết bị, kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp thở ra gắng sức và cách phân tích dữ liệu để thu được thông tin tin cậy và có giá trị điều trị 7-9. Các hướng dẫn quốc tế về thực hiện hô hấp ký tại phòng khám đã được công bố 10,11.

Hô hấp ký không được khuyến cáo dùng làm xét nghiệm sàng lọc cho người trưởng thành không có triệu chứng 4,12, mà chủ yếu hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý hô hấp. Tuy nhiên, những bằng chứng cho thấy việc sàng lọc hiệu quả những người trưởng thành không triệu chứng nhưng có các yếu tố nguy cơ về nhân khẩu học có thể giúp phát hiện tắc nghẽn đường thở dưới lâm sàng 13; điều này có thể mở rộng vai trò của hô hấp ký thường quy nếu xác định được các can thiệp hiệu quả. Những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp mới được chẩn đoán mắc bệnh tắc nghẽn đường hô hấp thông qua hô hấp ký thường cho thấy sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và giảm tần suất sử dụng dịch vụ y tế cấp cứu sau khi được điều trị 14.

Nội dung dưới đây sẽ xem xét việc thực hiện hô hấp ký tại phòng khám. Các vấn đề tổng quát hơn liên quan đến thăm dò chức năng phổi, phân tích vòng lưu lượng-thể tích và kỹ thuật test kích thích phế quản sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về thăm dò chức năng phổi ở người trưởng thành”, “Vòng lưu lượng-thể tích” và “Test kích thích phế quản”.)

THIẾT BỊ VÀ VỆ SINH

Máy hô hấp ký tại phòng khám cần đáp ứng các quy chuẩn thiết bị theo hướng dẫn quốc tế 5,11,15,16. Hầu hết các máy hô hấp ký sản xuất từ năm 1990 đều có độ chính xác cao, mặc dù một số máy đo lưu lượng tại phòng khám có thể đưa ra kết quả cao giả tạo 17-19. Các tiêu chuẩn tham chiếu được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn giá trị tham chiếu trong thăm dò chức năng phổi”.)

Để tránh nhiễm chéo giữa các bệnh nhân khi sử dụng cảm biến lưu lượng cố định, nên ưu tiên dùng cảm biến lưu lượng dùng một lần và bộ lọc vi khuẩn, virus lắp nối tiếp. Sự kết hợp của các biện pháp này giúp giảm đáng kể nguy cơ nhiễm chéo qua đường hít. Ngoài ra, có thể sử dụng ống ngậm một chiều dùng một lần.

Máy hô hấp ký đo thể tích duy trì độ chính xác trong nhiều năm nhưng khó vệ sinh hơn và hiếm khi được sử dụng tại phòng khám.

Thực hiện hô hấp ký và các nghiệm pháp thăm dò chức năng phổi (PFT) khác có thể gây ho và tạo sol khí. Trong thời gian các virus đường hô hấp lưu hành mạnh trong cộng đồng, việc dành khoảng thời gian giãn cách giữa các bệnh nhân để trao đổi khí là điều cần thiết nhằm ngăn ngừa lây truyền từ bệnh nhân sang bệnh nhân. Nguy cơ lây truyền cũng có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng không gian thông khí đầy đủ (ví dụ: phòng có tần suất trao đổi khí ít nhất 6 lần/giờ). Nhân viên phòng xét nghiệm nên được khuyến khích đeo khẩu trang. Cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa bổ sung khi có sự lưu hành cao của các bệnh lây truyền qua đường hàng không trong cộng đồng, tương tự như trong đại dịch COVID-19 (bệnh coronavirus 2019). (Xem “Tổng quan về thăm dò chức năng phổi ở người trưởng thành”.)

KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG

Các máy đo hô hấp tại phòng khám cần đo chính xác thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV₁), thể tích thở ra gắng sức trong sáu giây (FEV₆), dung tích sống gắng sức (FVC), đồng thời cung cấp các công cụ kiểm tra chất lượng và thông báo lỗi. Một khảo sát trên 17 máy đo hô hấp sử dụng tại các phòng khám đa khoa cho thấy chỉ có 1/17 máy đạt tiêu chuẩn về độ chính xác; điều này cho thấy các nhà sản xuất và người thực hiện cần đặc biệt lưu ý đến những vấn đề nghiêm trọng về chất lượng của thiết bị đo hô hấp tại phòng khám 20.

Ngoài việc hiệu chuẩn nội bộ của thiết bị, khuyến cáo nên kiểm tra hiệu chuẩn hàng ngày bằng ống tiêm 3 lít 11. Khi thực hiện kiểm tra hiệu chuẩn, nên xả ống tiêm 3 lít vào máy đo 3 lần. Thể tích máy ghi nhận phải nằm trong khoảng sai số 3% so với 3 lít. Nếu kết quả đo vẫn nằm ngoài giới hạn này sau khi đã thay cảm biến dòng chảy, thiết bị cần được ngừng sử dụng cho đến khi được nhà sản xuất kiểm tra.

Việc điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên nhập chính xác các thông số về tuổi, chiều cao và giới tính khi sinh là rất quan trọng, vì những giá trị này được dùng để tính toán giá trị dự đoán phù hợp cho từng bệnh nhân. Chiều cao nên được đo khi bệnh nhân không đi giày, ưu tiên sử dụng thước đo chiều cao (stadiometer) thay vì dựa vào chiều cao do bệnh nhân tự khai. Các giá trị phần trăm dự đoán cao hoặc thấp bất thường là dấu hiệu cho thấy tuổi hoặc chiều cao có thể đã nhập sai. Chu vi vòng eo, mặc dù không dùng để tính giá trị dự đoán bình thường, cũng có thể được đo vì béo bụng là nguyên nhân phổ biến gây giảm nhẹ các giá trị FEV₁ và FVC 21.

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Bệnh nhân thường được hướng dẫn ngồi trong khi đo hô hấp, trừ khi có chỉ định khác. Sử dụng kẹp mũi hoặc bịt lỗ mũi bằng tay để ngăn rò rỉ khí qua đường mũi, mặc dù việc đo hô hấp vẫn có thể thực hiện được mà không cần bịt mũi 22. Bệnh nhân cần hít sâu trước khi ngậm ống ngậm. Ngay sau khi hít sâu, đặt ống ngậm vào trong miệng, nằm giữa hai hàm răng. Môi phải ngậm chặt xung quanh ống ngậm để tránh rò rỉ khí trong quá trình thở ra gắng sức tối đa.

Tiếp theo, hướng dẫn bệnh nhân thổi mạnh toàn bộ khí ra ngoài không được do dự (trong vòng 2 giây kể từ khi hít đầy phổi). Quá trình thở ra nên kéo dài cho đến khi thể tích khí thở ra đạt trạng thái bình ổn (plateau) hoặc tối đa 15 giây. Tuy nhiên, nếu đo FEV₆ để thay thế cho FVC, thì thời gian thở ra chỉ cần ít nhất 6 giây. Để đánh giá đầy đủ vòng lưu lượng – thể tích (flow volume loops), cần thực hiện một nghiệm pháp hít vào hoàn toàn vào cuối bài test. Giai đoạn hít vào tối đa cuối bài test đòi hỏi sự hướng dẫn tích cực để đạt kết quả chất lượng tốt, và bệnh nhân cần được thông báo rằng thao tác này có thể gây cảm giác hơi khó chịu. (Xem “Vòng lưu lượng – thể tích”).

Cho phép bệnh nhân nghỉ ngơi trong vài giây và lặp lại quy trình. Thông thường, thực hiện 3 lần nghiệm pháp, tuy nhiên có thể cần làm thêm các test bổ sung nếu một hoặc nhiều đường cong đo được không đạt yêu cầu.

HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN

Nhiệm vụ quan trọng nhất của kỹ thuật viên hoặc người thực hiện xét nghiệm là hướng dẫn bệnh nhân nỗ lực tối đa và đảm bảo kết quả có khả năng tái lập.

Ngay cả khi sử dụng các thiết bị chính xác, kết quả đo hô hấp ký tại phòng khám vẫn có thể gây sai lệch nếu nỗ lực của bệnh nhân không đạt mức tối đa. Khác với hầu hết các xét nghiệm y khoa khác nơi bệnh nhân ở trạng thái thụ động, kết quả hô hấp ký chính xác đòi hỏi sự phối hợp và nỗ lực tích cực từ phía bệnh nhân.

Kỹ thuật viên phải hướng dẫn và khuyến khích bệnh nhân thực hiện các nghiệm pháp thở theo ba giai đoạn (hình 1):

• Giai đoạn 1: Hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu hết mức có thể.
• Giai đoạn 2: Thúc giục bệnh nhân thổi mạnh và dứt khoát toàn bộ khí vào máy hô hấp ký ngay sau khi đạt mức hít vào tối đa.
• Giai đoạn 3: Khuyến khích bệnh nhân tiếp tục thở ra cho đến khi thể tích khí thở ra đạt trạng thái bình ổn (plateau) hoặc kéo dài 15 giây; ngoại trừ trường hợp chỉ đo FEV₆ thì thời gian thở ra phải kéo dài ít nhất 6 giây (hoặc FEV₃ với thời gian thở ra 3 giây đối với trẻ em).

Đối với những bệnh nhân cần đo vòng lặp lưu lượng – thể tích (flow volume loop), họ cần thực hiện thêm một giai đoạn hít vào sâu và mạnh cho đến khi đạt dung tích phổi toàn bộ ngay sau giai đoạn 3.

ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY CỦA XÉT NGHIỆM

Một xét nghiệm đạt yêu cầu thường đòi hỏi ba lần thực hiện nghiệm pháp dung tích sống gắng sức (FVC) đạt tiêu chuẩn và có tính tái lập 11. Lâm sàng và kỹ thuật viên phải nhận diện được các dạng nỗ lực đạt yêu cầu và không đạt yêu cầu, vì các nghiệm pháp thực hiện sai sót thường dễ gây nhầm lẫn với các bệnh cảnh lâm sàng.

Để phát hiện các nghiệm pháp thực hiện không đạt, cần quan sát trực tiếp cả đường cong lưu lượng – thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian (hình 2) 15,23.

Một nghiệm pháp được chấp nhận khi có đỉnh nhọn trên đường cong lưu lượng và thời gian thở ra đạt đến trạng thái bình ổn về thể tích hoặc kéo dài 15 giây (hoặc trên 6 giây nếu đo FEV₆ thay vì FVC) (hình 3). Cần có ít nhất ba nghiệm pháp đạt yêu cầu để đưa vào phân tích.

Tính tái lập được xác định bằng cách so sánh giá trị FVC và FEV₁ giữa các lần thực hiện. Hai giá trị FVC và FEV₁ cao nhất không được chênh lệch quá 0,15 L (đối với người lớn; đối với trẻ em giới hạn này là 0,10 L) 11,24.

Hệ thống phân loại chất lượng đo hô hấp ký căn cứ vào số lượng nghiệm pháp đạt yêu cầu và mức độ tái lập riêng biệt của FEV₁ và FVC (bảng 1) 11.

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

Tất cả các đường ghi từ nghiệm pháp thở ra gắng sức cần được kiểm tra về độ chấp nhận và tính tái lập theo các tiêu chuẩn nêu trên. Sau đó, kết quả nghiên cứu được phân loại là bình thường hoặc bất thường; trong đó trường hợp bất thường sẽ thể hiện hội chứng tắc nghẽn, nghi ngờ hội chứng hạn chế, hoặc nghi ngờ hội chứng hỗn hợp.

Việc đo các thể tích phổi là cần thiết để xác định bệnh nhân có suy giảm chức năng hạn chế hay không. Mức độ nặng của rối loạn thông khí sau đó sẽ được đánh giá theo sơ đồ thuật toán (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Thể tích thở ra gắng sức trong một giây’ dưới đây và “Tổng quan về thăm dò chức năng phổi ở người lớn”.)

Dung tích sống gắng sức

Dung tích sống gắng sức (FVC) (còn gọi là thể tích thở ra gắng sức) là thể tích khí tối đa được thở ra với nỗ lực gắng sức tối đa từ trạng thái hít vào hết sức và được tính bằng lít 11. Giá trị FVC cao nhất trong ba lần đo gắng sức đạt yêu cầu sẽ được dùng để phân tích kết quả 11.

FVC có thể giảm do nỗ lực của bệnh nhân chưa tối đa, hạn chế luồng khí, hội chứng hạn chế (ví dụ: do bệnh lý nhu mô phổi, màng phổi hoặc lồng ngực), hoặc kết hợp các yếu tố trên (sơ đồ 1). Nhìn chung, khi FVC thấp, cần đánh giá thêm thể tích phổi (có hoặc không kèm theo nghiệm pháp đo áp lực cơ) để xác định xem có tình trạng hạn chế phổi hay không 25. Những bệnh nhân có tắc nghẽn kèm FVC thấp thường biểu hiện tình trạng bẫy khí hoặc không thở ra hết sức, thay vì là một quá trình hạn chế bổ sung. (Xem “Tổng quan về thăm dò chức năng hô hấp ở người trưởng thành”.)

Khi FVC thấp nhưng thể tích phổi (dựa trên tổng dung tích phổi) không xác nhận có hội chứng hạn chế và cũng không có tắc nghẽn (dựa trên FEV₁/FVC), đây được coi là kiểu “không đặc hiệu”. Kiểu không đặc hiệu không chỉ rõ phân nhóm bệnh phổi nào nhưng có thể liên quan đến các bệnh lý tắc nghẽn hoặc hạn chế hiện tại hoặc trong tương lai 26. Việc đo lại để đánh giá lại chức năng phổi sau vài tháng đến một năm có thể mang lại giá trị.

Do những vấn đề tiềm tàng về bẫy khí và thở ra không hết, FVC không được dùng để phân độ nặng của hội chứng hạn chế. Chúng tôi ưu tiên đánh giá mức độ nghiêm trọng của khiếm khuyết hạn chế bằng cách áp dụng phương pháp z-score cho các phép đo tổng dung tích phổi, nếu có. Trong trường hợp không có dữ liệu về thể tích phổi, FEV₁ có thể được dùng để đánh giá mức độ nặng của tình trạng hạn chế đã được xác định trước đó, theo khuyến cáo trong các hướng dẫn trước đây 24. (Xem “Tổng quan về thăm dò chức năng hô hấp ở người trưởng thành”.)

Dung tích sống chậm (SVC) là thể tích khí tối đa được thở ra sau khi hít vào hết sức nhưng không dùng nỗ lực gắng sức. SVC hiếm khi được đo ngoài các phòng xét nghiệm chức năng hô hấp tại bệnh viện. Ở những đối tượng bình thường, dung tích sống chậm và dung tích sống gắng sức có giá trị rất gần nhau, trong khi bệnh nhân hạn chế luồng khí thường có FVC thấp hơn SVC. (Xem “Tổng quan về thăm dò chức năng hô hấp ở người trưởng thành”, phần ‘Hô hấp ký’.)

Thể tích thở ra gắng sức trong 6 giây

Thể tích thở ra gắng sức trong 6 giây (FEV₆) đôi khi được sử dụng thay thế cho FVC 22,27. FEV₆ có ưu điểm là độ lặp lại cao hơn FVC và ít gây mất sức hơn cho bệnh nhân.

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV₁) là thể tích khí tối đa được thở ra trong giây đầu tiên của một lần thở ra gắng sức sau khi hít vào hết sức, đơn vị tính bằng lít 22. FEV₁ phản ánh tốc độ dòng khí trung bình trong giây đầu tiên của nghiệm pháp FVC. Đây là biến số hô hấp ký quan trọng nhất để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí (sơ đồ 1). Giá trị FEV₁ cao nhất trong ba lần thực hiện nghiệm pháp thở ra gắng sức đạt yêu cầu sẽ được sử dụng để phân tích, ngay cả khi giá trị này không nằm trong lần đo có FVC cao nhất 11.

Ở bệnh nhân hen phế quản, FEV₁ thường giảm khi tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí trầm trọng hơn về mặt lâm sàng và tăng lên khi đáp ứng điều trị tốt. FEV₁ được sử dụng để xác định mức độ tắc nghẽn (nhẹ, trung bình hoặc nặng) và để so sánh nối tiếp trong quá trình theo dõi bệnh nhân hen phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

FEV₁ cũng có thể được dùng để phân độ mức độ nặng của các rối loạn hạn chế hoặc rối loạn hỗn hợp tắc nghẽn/hạn chế sau khi tình trạng hạn chế đã được xác nhận bằng đo thể tích phổi; tuy nhiên, chúng tôi ưu tiên phân độ hạn chế thuần túy bằng cách sử dụng tổng dung tích phổi khi có kết quả đo này (sơ đồ 1) 24. (Xem “Tổng quan về thăm dò chức năng hô hấp ở người trưởng thành”.)

Giá trị FEV₁ đo được nên được báo cáo dựa trên z-score thay vì tỷ lệ phần trăm giá trị dự đoán. Chiến lược đo lường này giúp loại bỏ sai số do tuổi tác, giới tính, chiều cao và có liên quan đến các kết cục lâm sàng quan trọng 28,29. Giới hạn dưới của mức bình thường (LLN) đối với FEV₁ và các chỉ số hô hấp ký khác được xác định khi z-score <-1,645, tương đương với phân vị thứ 5 trong phân phối của những người khỏe mạnh chưa từng hút thuốc. Phương pháp này thay thế cho việc sử dụng một tỷ lệ phần trăm cố định của giá trị dự đoán vốn không bao hàm các đặc điểm nhân khẩu học 28,30. Một giá trị FEV₁ trong khoảng bình thường vẫn có thể biểu hiện tình trạng suy giảm thông khí nhẹ nếu tình trạng tắc nghẽn hoặc hạn chế được xác nhận bằng các thông số khác.

Các phương trình tham chiếu từ Sáng kiến Chức năng Phổi Toàn cầu (Global Lung Function Initiative – GLI), vốn đánh giá những cá thể khỏe mạnh từ 3 đến 95 tuổi thuộc nhiều nhóm dân tộc và địa lý tại 26 quốc gia, được khuyến cáo cho cả bệnh nhân nhi khoa và người trưởng thành 28,31. Các phương trình này được nhiều nhóm chuyên gia quốc tế tán thành và thay thế cho các thế hệ phương trình cũ, bao gồm cả những phương trình từ nghiên cứu NHANES III 24,32. GLI cung cấp các phương trình có tính đến chủng tộc/dân tộc và một phương trình tổng hợp “GLI-Global” thay thế (máy tính 1) có thể áp dụng phổ quát mà không phân biệt chủng tộc/dân tộc 33. Hiện nay, việc sử dụng các phương trình GLI-Global được khuyến khích do ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy những thiếu sót trong việc sử dụng phương trình đặc thù theo chủng tộc/dân tộc; tuy nhiên, tác động của việc chuyển sang các phương trình phổ quát vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. (Xem “Lựa chọn giá trị tham chiếu cho các xét nghiệm chức năng phổi” và “Lựa chọn giá trị tham chiếu cho các xét nghiệm chức năng phổi”, phần ‘Ảnh hưởng của chủng tộc/sắc tộc’.)

Theo hướng dẫn sơ bộ, FEV₁ dự đoán cho một người 50 tuổi có chiều cao trung bình là khoảng 4 L ở nam và 3 L ở nữ. Khi chưa tính toán được giá trị dự đoán, bệnh nhân COPD nặng thường có FEV₁ dưới 1 lít, trong khi bệnh nhân COPD trung bình có FEV₁ từ 1 đến 1,5 lít. Những cá thể có FEV₁ ≤75% giá trị dự đoán có nhiều khả năng báo cáo triệu chứng khó thở, khò khè hoặc ho hơn so với những người có FEV₁ >75% giá trị dự đoán 34. (Xem “Lựa chọn giá trị tham chiếu cho các xét nghiệm chức năng phổi”.)

Một phương pháp thay thế tiềm năng cho việc sử dụng z-score là thương số FEV₁ (FEV₁Q), biểu diễn FEV₁ như một bội số của giá trị phân vị thứ nhất đại diện cho dòng khí “tối thiểu để duy trì sự sống”. Giá trị tối thiểu thường được dùng trong chiến lược phân tích này là 400 mL ở nữ và 500 mL ở nam cho người trưởng thành trên 50 tuổi, dựa trên mẫu lâm sàng 12.000 người tại Birmingham, Vương quốc Anh 35, mặc dù giá trị phân vị thứ nhất thực tế có thể thay đổi nhẹ ở các quần thể khác 36. Các giá trị tối thiểu này dường như không khác biệt giữa người da đen và da trắng, ủng hộ FEV₁Q như một chiến lược phân tích tiềm năng trung lập về chủng tộc 36. Cả trong quá trình xây dựng ban đầu và trong các nghiên cứu sau đó, FEV₁Q là một chỉ số dự báo khả năng sống sót tuyệt vời trong các quần thể lớn so với các phương pháp tiếp cận dựa trên FEV₁ khác 35,36, đồng thời dường như là một chỉ số dự báo tốt về các đợt cấp COPD nặng và tỉ lệ sống sót ở bệnh nhân COPD 37,38. Tuy nhiên, hiện chưa có một phương pháp thống nhất trong việc sử dụng FEV₁Q để phân biệt người có chức năng phổi bất thường với người có chức năng phổi bình thường, cũng như chưa có các nghiên cứu dọc để xác định sự biến thiên dự kiến theo thời gian. FEV₁Q cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ ở trẻ em, thanh thiếu niên hoặc người trưởng thành dưới 50 tuổi. Những hạn chế này làm thu hẹp vai trò của FEV₁Q trong phân tích hô hấp ký tổng thể.

Tỉ lệ FEV₁/FVC

Tỉ lệ FEV₁/FVC là phân số của dung tích sống gắng sức (FVC) có thể thở ra trong giây đầu tiên. Đây là thông số quan trọng nhất để phát hiện tình trạng tắc nghẽn luồng khí trong các bệnh lý như hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (sơ đồ 1).

Khi đã xác định bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí, tỉ lệ FEV₁/FVC không còn hữu ích trong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh, vì FVC thường giảm khi tình trạng tắc nghẽn tăng dần do hiện tượng bẫy khí hoặc kết thúc thì thở ra sớm. Thay vì dùng tỉ lệ FEV₁/FVC, nên sử dụng chỉ số FEV₁ để theo dõi bệnh nhân hen hoặc COPD. (Xem thêm “Thăm dò chức năng phổi trong bệnh hen suyễn” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Chẩn đoán và phân giai đoạn”.)

Việc sử dụng z-score <-1,645 hoặc giới hạn dưới bình thường (LLN) ở bách phân vị thứ 5 cho tỉ lệ FEV₁/FVC để phát hiện tắc nghẽn đường dẫn khí giúp giảm thiểu sai sót trong phân loại so với việc sử dụng ngưỡng cố định 0,7 30,39-42.

Nếu tỉ lệ FEV₁/FVC thấp nhưng FEV₁ bình thường, trường hợp này vẫn được coi là biểu hiện của tắc nghẽn luồng khí nhẹ. Trong một số trường hợp, tỉ lệ FEV₁/FVC thấp đi kèm với FEV₁ thấp được phân loại là hiện tượng mất tương xứng (dysanapsis), tức là kích thước đường dẫn khí quá nhỏ so với thể tích phổi. Mặc dù dysanapsis có thể là một biến thể sinh lý bình thường, hiện tượng này cũng có liên quan đến COPD 43,44, khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản, và 45 hen nặng ở trẻ em béo phì 46.

Nếu tỉ lệ FEV₁/FVC bình thường nhưng FEV₁ thấp, đây có thể là biểu hiện của hội chứng hạn chế, cần được đánh giá thêm bằng đo thể tích phổi. Khi không thể đo thể tích phổi, kiểu hình này được gọi là “Suy giảm chức năng hô hấp với tỉ lệ FEV₁/FVC bảo tồn” (Preserved Ratio Impaired Spirometry – PRISm). Hiện chưa rõ PRISm có phải là một kiểu hình bệnh lý phổi riêng biệt hay không, nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh PRISm có liên quan đến việc tăng tỉ lệ mắc bệnh lý tim phổi và tăng tỉ lệ tử vong 47-50.

Trong trường hợp các nghiệm pháp đo FVC thường được dừng sau 6 giây, tỉ lệ FEV₁/FEV₆ có thể được dùng thay thế cho FEV₁/FVC 51. Ưu điểm của FEV₁/FEV₆ bao gồm: giảm áp lực tâm lý cho bệnh nhân và kỹ thuật viên khi cố gắng đạt được điểm bình ổn (plateau) cuối thì thở ra, giảm nguy cơ ngất, rút ngắn thời gian đo và tăng độ lặp lại mà không làm mất đi độ nhạy hay độ đặc hiệu 27,52-54. Cần sử dụng giới hạn dưới bình thường phù hợp cho FEV₁/FEV₆ từ dữ liệu NHANES III 32,55; đáng tiếc là các phương trình GLI hiện không bao gồm phương trình dự đoán cho FEV₆.

Các thông số lưu lượng khác

Quá trình chuyển tiếp từ chức năng phổi bình thường sang tắc nghẽn luồng khí mức độ trung bình thường diễn ra dần dần. Các nhà sinh lý học đã tìm kiếm một xét nghiệm nhạy hơn FEV₁ để phát hiện tắc nghẽn luồng khí ở giai đoạn sớm, nhưng chưa có chỉ số nào chứng minh được độ tin cậy cao bằng tỉ lệ FEV₁/FVC. Tốc độ dòng thở ra gắng sức từ 25% đến 75% FVC (còn gọi là FEF_25-75 hoặc tốc độ dòng thở ra giữa tối đa) không nên được sử dụng để phát hiện “bệnh lý đường dẫn khí nhỏ” ở người lớn do độ đặc hiệu và độ lặp lại kém 22.

Lựa chọn giá trị tối ưu

Hãy báo cáo giá trị FVC và FEV₁ cao nhất thu được từ ba lần đo hô hấp ký, ngay cả khi các giá trị này nằm ở các lần đo khác nhau 11.

Vòng lưu lượng – thể tích (Flow-volume loops)

Vòng lưu lượng – thể tích là đồ thị biểu diễn lưu lượng hít vào và thở ra (trục tung Y) tương ứng với thể tích (trục hoành X) trong quá trình thực hiện các nghiệm pháp hít vào và thở ra gắng sức tối đa. Những thay đổi về hình dạng của vòng lưu lượng có thể giúp phát hiện tắc nghẽn đường hô hấp trên. Việc phân tích chi tiết vòng lưu lượng – thể tích được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Vòng lưu lượng – thể tích”.)

Hô hấp ký sau thuốc giãn phế quản

Đối với những bệnh nhân có bằng chứng hạn chế luồng khí trên hô hấp ký cơ bản nhưng chưa từng được chẩn đoán hen hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), việc thực hiện hô hấp ký sau thuốc giãn phế quản có thể mang lại giá trị chẩn đoán. Nếu kết quả hô hấp ký sau thuốc giãn phế quản nằm trong giới hạn bình thường, khả năng mắc COPD sẽ thấp hơn.

Việc đánh giá đáp ứng với thuốc giãn phế quản ở bệnh nhân có các triệu chứng giống hen được mô tả trong một phần riêng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng chỉ riêng đáp ứng với thuốc giãn phế quản không đủ để phân biệt giữa hen và COPD 56,57. Trong trường hợp những thay đổi trên hô hấp ký sau thuốc giãn phế quản không hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn, việc chuyển bệnh nhân đi làm test kích thích phế quản (ví dụ: với methacholine hoặc test vận động) có thể hữu ích 58. (Xem thêm “Thăm dò chức năng phổi trong bệnh hen”, phần ‘Đáp ứng với thuốc giãn phế quản’.)

HẠN CHẾ

Hô hấp ký thực hiện tại phòng khám vẫn tồn tại một số hạn chế quan trọng, ngay cả khi đã áp dụng tất cả các biện pháp kiểm soát chất lượng nêu trên. Ví dụ:

• Kết quả hô hấp ký bất thường ít hoặc gần như không có giá trị trong việc thúc đẩy người hút thuốc cai thuốc 59-63, mặc dù một nghiên cứu nhấn mạnh vào khái niệm “tuổi phổi” đã cho thấy hiệu quả tích cực 63. Tất cả bệnh nhân hút thuốc cần được khuyên bỏ thuốc và cung cấp các hỗ trợ cai thuốc lá cần thiết.
• Ở bệnh nhân hen, một bệnh lý đặc trưng bởi tính biến thiên của các triệu chứng lâm sàng và tình trạng tắc nghẽn luồng khí, việc ghi nhận luồng khí bình thường tại thời điểm thăm khám không loại trừ khả năng tắc nghẽn luồng khí ở những thời điểm khác.
• Bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh phổi kẽ có thể có kết quả hô hấp ký bình thường; khi đó, cần thực hiện thêm các thăm dò về trao đổi khí như đo khả năng khuếch tán carbon monoxide của phổi (DLCO) và/hoặc đo oxy máu trong vận động để xác định nguyên nhân gây khó thở 64.
• Tỷ lệ phân loại sai do thực hiện hoặc đọc kết quả hô hấp ký không đạt chuẩn là tương đối cao trong môi trường phòng khám 8,20,65. Tại 8 phòng khám đa khoa, tỷ lệ đạt tiêu chuẩn chất lượng của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) là dưới 80% 8. Trong 16 phòng khám chăm sóc sức khỏe ban đầu sử dụng 17 máy hô hấp ký khác nhau, chỉ có 60% bệnh nhân có kết quả hô hấp ký đáp ứng tiêu chuẩn chấp nhận được 20. Do đó, việc rà soát chất lượng liên tục và phản hồi cho điều dưỡng cũng như kỹ thuật viên thực hiện hô hấp ký tại phòng khám là rất cần thiết. Đồng thời, kết quả cần được xác thực bằng cách đo lại tại phòng xét nghiệm chức năng hô hấp (PFT) khi kết quả này là cơ sở cho các quyết định lâm sàng quan trọng 66,67.
• Có nhiều rào cản trong việc triển khai hô hấp ký tại phòng khám. Một khảo sát toàn diện đã chỉ ra các rào cản bao gồm: thiếu kiến thức về cách đọc kết quả, thiếu nguồn lực (thiết bị, nhân sự, kỹ năng, thời gian) và thiếu niềm tin vào tầm quan trọng của kết quả 68. Hầu hết các rào cản này cũng xuất hiện đối với hô hấp ký thực hiện ngoài phòng khám (tức là tại bệnh viện), cho thấy việc triển khai hô hấp ký nói chung đối mặt với nhiều thách thức.

RỦI RO

Hô hấp ký là một thủ thuật ít rủi ro và có ít tác dụng phụ 15. Trong quá trình thực hiện, một số bệnh nhân có thể cảm thấy chóng mặt. Nghiệm pháp thở ra gắng sức làm tăng áp lực trong lồng ngực, bụng, đầu và mắt. Nhìn chung, những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật bụng, phẫu thuật trong sọ, phẫu thuật mắt hoặc có tràn khí màng phổi (ví dụ: trong vòng 6 tuần gần đây) không nên thực hiện hô hấp ký, mặc dù các dữ liệu về vấn đề này còn hạn chế.

Hô hấp ký đòi hỏi sự gắng sức, do đó nên tránh thực hiện ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc vừa nhồi máu cơ tim.

Hiếm khi nghiệm pháp thở ra gắng sức gây ra co thắt phế quản cấp. Tình trạng này dễ xảy ra hơn khi bệnh hen hoặc COPD của bệnh nhân không được kiểm soát tốt. Xử trí bao gồm dùng albuterol dạng hít và thở oxy hỗ trợ.

THEO DÕI

Hô hấp ký tại phòng khám cũng hữu ích trong việc theo dõi kiểm soát hen phế quản. Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen quốc gia khuyến cáo tần suất thực hiện hô hấp ký khi chăm sóc bệnh nhân hen phế quản như sau 69:

• Tại thời điểm đánh giá ban đầu
• Sau khi bắt đầu điều trị và các triệu chứng cùng lưu lượng đỉnh đã ổn định
• Trong các giai đoạn mất kiểm soát hen tiến triển hoặc kéo dài
• Ít nhất mỗi một đến hai năm một lần

Đối với bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), khuyến cáo thực hiện lại hô hấp ký bất cứ khi nào các triệu chứng tăng lên đáng kể hoặc khả năng gắng sức giảm đi 4,70,71.

Hô hấp ký tại phòng khám cũng hữu ích trong việc theo dõi tiến triển bệnh ở bệnh nhân xơ phổi vô căn 72.