Ghép phổi: Quản lý gây mê

TÓM TẮT

Các tiếp cận phẫu thuật

(Xem ‘Tổng quan về các kỹ thuật phẫu thuật’ ở dưới.)

Ghép phổi đơn độc được thực hiện ở tư thế nằm nghiêng thông qua đường mổ mở ngực sau bên hoặc trước bên tiêu chuẩn. Cần thực hiện thông khí một phổi (OLV) cho phổi không phẫu thuật, trừ khi đã thiết lập hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) toàn phần. Trong quá trình OLV, một số bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp – tim mạch cơ học một phần bằng kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) theo đường tĩnh mạch-động mạch (VA) hoặc tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV).

Ghép phổi hai bên được thực hiện qua hai lần ghép riêng biệt nhưng liên tiếp, thường ở tư thế nằm ngửa thông qua đường mổ mở xương ức – lồng ngực ngang (tức là đường mổ kiểu vỏ sò – clamshell). Phổi tự thân có chức năng kém nhất sẽ được thay thế trước, trong khi sử dụng OLV cho phổi đối bên. Sau một khoảng thời gian ngắn thông khí hai phổi và tái tưới máu mảnh ghép phổi thứ nhất, OLV sẽ được chuyển sang phía đối diện để tiến hành ghép phổi thứ hai. Các vấn đề về giảm oxy máu hoặc huyết động không ổn định có thể đòi hỏi phải sử dụng ECMO hoặc hỗ trợ CPB toàn phần.

Theo dõi

• Siêu âm tim qua thực quản (TEE) được sử dụng để theo dõi tình trạng thể tích trong lòng mạch và chức năng thất trái cũng như thất phải (RV), hướng dẫn đặt cannula ECMO, và đánh giá các miệng nối động mạch phổi (PA) và tĩnh mạch phổi (PV) sau ghép. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Chống đông

• Chống đông là bắt buộc trong ghép phổi; liều heparin phụ thuộc vào việc thủ thuật được thực hiện không qua máy tim phổi nhân tạo (không dùng hoặc có dùng hỗ trợ ECMO VA hoặc VV) hay có hỗ trợ CPB toàn phần. (Xem ‘Chống đông’ ở dưới.)

Khởi mê

• Đối với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hít sặc, chúng tôi thực hiện khởi mê và đặt nội khí quản nhanh (RSII); ở những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất sử dụng etomidate làm thuốc khởi mê, đặc biệt nếu dự kiến có tình trạng huyết động không ổn định (Khuyến cáo 2C).
• Đối với bệnh nhân không có nguy cơ hít sặc, chúng tôi đề xuất kỹ thuật khởi mê chậm hơn (ví dụ: dùng liều thấp benzodiazepine tác dụng ngắn, opioid tổng hợp và thuốc khởi mê) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Khởi mê’ ở dưới.)

Quản lý ống nội khí quản

• Ống nội khí quản hai lòng (DLT) thường được sử dụng để tạo điều kiện cho OLV. Trong ghép phổi đơn độc, DLT bên trái được lựa chọn khi cắt phổi phải (hình 5); DLT bên phải được lựa chọn khi cắt phổi trái (hình 6). Đối với ghép phổi hai bên, thường chọn DLT bên trái, với bóng cuff phế quản được đặt ở vị trí càng gần phía gần (proximal) càng tốt để tạo không gian cho miệng nối. (Xem ‘Cách ly phổi’ ở dưới.)
• Khi kết thúc phẫu thuật, DLT được thay bằng ống nội khí quản một lòng. Việc cai máy và rút ống nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật để giảm áp lực lên các miệng nối phế quản và giảm nguy cơ nhiễm trùng phổi. (Xem ‘Thức tỉnh và thời điểm rút ống’ ở dưới.)

Thiết lập máy thở trước ghép

• Sau khi đặt nội khí quản, bắt đầu thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông (TV) thấp, khoảng 6 mL/kg để thông khí hai phổi, sau đó giảm xuống khoảng 4 đến 5 mL/kg khi thực hiện OLV. Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) ban đầu được thiết lập ở mức 5 đến 10 cm H₂O với áp lực plateau mục tiêu < 25 đến 30 cm H₂O. Tần số thở được điều chỉnh để duy trì nồng độ $CO_{2}$ cuối kỳ thở ra ($ETCO_{2}$) và phân áp $CO_{2}$ trong máu động mạch ($PaCO_{2}$) gần mức nền. Phân suất oxy hít vào ($FiO_{2}$) được điều chỉnh để duy trì độ bão hòa oxy xung mạch ($SpO_{2}$) ở mức 89 đến 95%. (Xem ‘Thông khí trước ghép’ ở dưới.)

Hỗ trợ dịch và huyết động trong phẫu thuật

• Chúng tôi sử dụng chiến lược quản lý dịch hạn chế, tương tự như các thủ thuật mở ngực khác. (Xem ‘Quản lý dịch và truyền máu’ ở dưới.)
• Tình trạng tụt huyết áp thường gặp trong các thủ thuật ghép phổi, đặc biệt là trong quá trình kẹp động mạch phổi (PA), kẹp một phần tâm nhĩ trái để hoàn tất miệng nối tĩnh mạch phổi (PV), và/hoặc khi tái tưới máu phổi. Chúng tôi đề xuất sử dụng norepinephrine làm thuốc vận mạch lựa chọn hàng đầu (Khuyến cáo 2C). Nếu tình trạng tụt huyết áp vẫn kéo dài, chúng tôi sẽ thêm hoặc thay thế bằng vasopressin để tăng thêm sức cản mạch hệ thống (SVR) mà ít ảnh hưởng đến sức cản mạch phổi (PVR) (bảng 1). Ở những bệnh nhân suy giảm hoặc thất bại chức năng thất phải (RV) nặng, chúng tôi thường thêm hoặc thay thế bằng epinephrine, dobutamine hoặc milrinone. (Xem ‘Quản lý huyết động’ ở dưới.)

Hỗ trợ tim hô hấp cơ học

• Giảm oxy máu kháng trị và/hoặc tụt huyết áp đòi hỏi phải sử dụng ECMO (VV hoặc VA) hoặc CPB ở khoảng 20 đến 40% bệnh nhân ghép phổi. Chúng tôi đề xuất sử dụng ECMO thay vì CPB khi có thể (Khuyến cáo 2C). ECMO có liên quan đến tỷ lệ rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát (PGD), nhu cầu lọc máu, mở khí quản và truyền máu thấp hơn, đồng thời thời gian đặt nội khí quản và thời gian nằm viện ngắn hơn. Tuy nhiên, CPB toàn phần là cần thiết cho một số bệnh nhân (ví dụ: những người cần thực hiện thêm thủ thuật phẫu thuật tim). (Xem ‘Hỗ trợ tim hô hấp cơ học’ ở dưới.)

Thiết lập máy thở sau ghép

• Sau khi tái tưới máu và làm phồng phổi được ghép (kèm theo các nhịp huy động phế nang khi cần), thiết lập thông khí bảo vệ phổi với TV thấp (ví dụ: 6 mL/kg) và các thiết lập máy thở khác tương tự như trước ghép. PEEP thường được thiết lập ở mức thấp (5 đến 10 cm H₂O). $FiO_{2}$ được thiết lập ở mức thấp nhất mà vẫn duy trì được $SpO_{2}$ ở mức 92%. Nếu cần $FiO_{2}$ > 50%, sẽ áp dụng thêm các nghiệm pháp huy động phế nang, tăng nhẹ PEEP, sử dụng thuốc giãn phế quản và/hoặc hút đường thở. (Xem ‘Thông khí sau ghép phổi’ ở dưới.)

Rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát sau tái tưới máu

• Cần nghi ngờ PGD ở những bệnh nhân giảm oxy máu kháng trị (tỷ lệ $PaO_{2}/FiO_{2}$ thấp) sau khi làm phồng và tái tưới máu mảnh ghép, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây giảm oxy hóa khác (ví dụ: tắc nghẽn do đờm dãi, phù phổi do tim, tắc miệng nối tĩnh mạch phổi, thuyên tắc phổi).
• Chúng tôi đề xuất thử nghiệm sử dụng nitric oxide đường hít (iNO) cho những bệnh nhân giảm oxy máu kháng trị sau khi đã tối ưu hóa các thiết lập máy thở và tình trạng thể tích trong lòng mạch (Khuyến cáo 2C), với liều thông thường từ 10 đến 20 phần triệu (ppm). Chúng tôi bắt đầu iNO ở mức 20 ppm nếu $PaO_{2}/FiO_{2}$ < 100, và giảm liều khi tình trạng oxy hóa cải thiện. Một lựa chọn thay thế khác là epoprostenol đường hít được dùng qua máy phun khí dung kiểu jet với liều 0,01 đến 0,05 mcg/kg/phút. (Xem ‘Rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát sau tái tưới máu’ ở dưới.)

Kiểm soát đau sau phẫu thuật

• Nên sử dụng kiểm soát đau đa mô thức để tối ưu hóa việc kiểm soát đau sau phẫu thuật. Nếu đặt gây tê ngoài màng cứng ngực để giảm đau vùng, chúng tôi đề xuất trì hoãn việc truyền thuốc gây tê tại chỗ cho đến khi hoàn tất thủ thuật phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Việc thực hiện trong khi phẫu thuật có thể dẫn đến cắt giao cảm gây giãn mạch và tụt huyết áp. Việc sử dụng opioid toàn thân qua phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) cũng thường là cần thiết. Áp lạnh các dây thần kinh liên sườn trong phẫu thuật là một phương pháp thay thế hoặc hỗ trợ cho các phương thức kiểm soát đau khác. (Xem ‘Giảm đau sau phẫu thuật’ ở dưới.)