Tăng PSA huyết thanh sau điều trị tại chỗ ung thư tuyến tiền liệt: Đánh giá chẩn đoán

TÓM TẮT

Định nghĩa và cơ sở lý luận cho việc đánh giá chẩn đoán

Tình trạng nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA) tăng có thể phát hiện được sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến (≥0,2 ng/mL), hoặc mức PSA tăng 0,2 ng/mL (hoặc theo ngữ cảnh là 2 ng/mL) so với mức đáy sau xạ trị (RT) có thể biểu thị sự thất bại tại chỗ và/hoặc thất bại xa, trong trường hợp này có thể cần được chỉ định điều trị bổ sung.

Mục tiêu của việc đánh giá trước điều trị đối với nam giới đạt các tiêu chí này là xác định những người có khả năng cao nhất tái phát đơn độc tại chỗ, từ đó có cơ hội kiểm soát bệnh lâu dài cao nhất với các liệu pháp điều trị tại chỗ bổ sung. (Xem ‘Cơ sở lý luận cho việc đánh giá chẩn đoán’ phía trên.)

Đối với nam giới đã từng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến, xạ trị cứu vãn có liên quan đến kết quả tốt nhất ở những bệnh nhân có mức PSA ≤0,5 ng/mL. Thách thức lớn nhất trong nhóm này là loại trừ di căn xa, vốn rất khó khăn ở các mức PSA thấp như vậy.

Đối với bệnh nhân trước đây đã được điều trị bằng xạ trị, các lựa chọn điều trị cứu vãn tại chỗ bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến, liệu pháp lạnh, siêu âm hội tụ cường độ cao và xạ trị áp sát (brachytherapy). Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân lớn tuổi và không còn là ứng viên phù hợp cho các liệu pháp điều trị cứu vãn tại chỗ. Trong các trường hợp này, việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trị ít xâm lấn hoặc ít tích cực hơn là hoàn toàn hợp lý. Các nghiên cứu đánh giá giai đoạn bệnh (chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới với chụp PET định hướng PSMA, xạ hình xương, cắt lớp vi tính ổ bụng và tiểu khung) và liệu pháp nội tiết có thể được hoãn lại ở bệnh nhân không có triệu chứng cho đến khi nồng độ PSA >10 ng/mL. Đối với một số ít nam giới trẻ tuổi được lựa chọn, những người tái phát PSA sau xạ trị và có thể là ứng viên hợp lý cho liệu pháp cứu vãn tại chỗ, quá trình thăm khám có thể được cân nhắc khi mức PSA >2 ng/mL.

Đánh giá chẩn đoán

• Phương pháp tiếp cận được khuyến nghị của chúng tôi đối với việc đánh giá chẩn đoán ở nam giới có mức PSA tăng sau điều trị triệt căn tại chỗ ung thư tiền liệt tuyến được tóm tắt dưới đây, và có sự khác biệt tùy thuộc vào việc điều trị ban đầu là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến hay xạ trị (bao gồm cả xạ trị áp sát). (Xem ‘Phương yaklaş tiếp cận bệnh nhân được chúng tôi khuyến nghị’ phía trên.)

Bệnh nhân trước đây đã được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến
Thời điểm đánh giá

• Đối với hầu hết nam giới, chúng tôi không thực hiện bất kỳ chẩn đoán hình ảnh nào cho đến khi mức PSA đạt ≥0,5 ng/mL. Ngay khi PSA đạt ≥0,5 ng/mL, việc thực hiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá di căn xa là phù hợp. Nam giới không có bằng chứng di căn xa là ứng viên thích hợp để chuyển tuyến điều trị xạ trị cứu vãn (RT).

Ứng viên tiềm năng cho liệu pháp điều trị tại chỗ

• Nhìn chung, nếu bệnh nhân là ứng viên tiềm năng cho liệu pháp cứu vãn tại chỗ, chúng tôi ưu tiên chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới (NGI; ví dụ: chụp PET sử dụng các đồng vị phóng xạ gắn kết đích PSMA) hơn chẩn đoán hình ảnh quy ước (như chụp CT, xạ hình xương) do có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện bệnh cả tại vùng lẫn các vị trí xa. Tuy nhiên, NGI có thể không được các công ty bảo hiểm chi trả trừ khi chụp xạ hình xương và cắt lớp vi tính ổ bụng và tiểu khung đã được thực hiện trước đó, mặc dù điều này đang dần thay đổi. (Xem ‘Kỹ thuật hình ảnh thế hệ mới’ phía trên.)

PSA từ 0,5 đến 10 ng/mL

• Đối với nam giới có mức PSA trong khoảng từ 0,5 đến 10 ng/mL, đặc biệt là những người có mức PSA từ 0,5 đến 2 ng/mL, chúng tôi ưu tiên chất đánh dấu phóng xạ dựa trên kháng nguyên màng đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSMA) (ví dụ: Ga-68 PSMA-11 hoặc piflufolastat F-18) để chụp PET/CT hơn là chụp PET/CT F-18 fluciclovine hoặc chẩn đoán hình ảnh quy ước, nhờ độ nhạy cao hơn ở các mức PSA thấp. Nếu phát hiện di căn, việc xác định sớm gánh nặng bệnh di căn thấp có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị. Chụp PET/CT F-18 fluciclovine là một lựa chọn thay thế hợp lý trong trường hợp không có sẵn chất đánh dấu phóng xạ đích PSMA, mặc dù độ nhạy rất hạn chế ở mức PSA từ 0,5 đến 2 ng/mL (Xem bảng 2). (Xem ‘Sinh thiết xác nhận và làm rõ mức độ lan rộng của bệnh di căn’ phía trên.)

PSA >10 ng/mL; không có sẵn hoặc không được chi trả chụp PSMA-PET/CT

• Nếu không có sẵn chụp PSMA PET/CT (hoặc không được bảo hiểm chi trả) hoặc nồng độ PSA >10 ng/mL, chẩn đoán hình ảnh quy ước bằng xạ hình xương và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và tiểu khung là chiến lược chẩn đoán hình ảnh ban đầu hợp lý. Nếu kết quả âm tính hoặc không rõ ràng và có nghi ngờ cao về bệnh di căn, nên chỉ định chụp PET/CT F-18 fluciclovine. Nhìn chung, việc sinh thiết xác định bệnh di căn là không cần thiết trừ khi kết quả không rõ ràng. (Xem ‘Sinh thiết xác nhận và làm rõ mức độ lan rộng của bệnh di căn’ phía trên.)

Vai trò của sinh thiết tiền liệt tuyến và chẩn đoán hình ảnh

• Vai trò của sinh thiết ổ tiền liệt tuyến ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến vẫn còn nhiều tranh cãi. Các tác giả thường không ủng hộ việc sinh thiết khi kết quả thăm khám trực tràng bình thường. (Xem ‘Vai trò của sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngã trực tràng’ phía trên.)
• Mặc dù có ít sự đồng thuận về vấn đề này, chụp cộng hưởng từ (MRI) tiền liệt tuyến đa thông số có thể hỗ trợ cho quá trình lập kế hoạch điều trị bằng cách phác 🪡 rõ ổ tiền liệt tuyến hoặc khoanh vùng một tổn thương tái phát cục bộ nhỏ ở nam giới đang được cân nhắc xạ trị cứu vãn do tái phát đơn độc tại ổ tiền liệt tuyến sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến. (Xem ‘MRI tuyến tiền liệt đa thông số’ phía trên.)

Không có kế hoạch điều trị tại chỗ

• Nếu không có kế hoạch điều trị tại chỗ hoặc phương pháp này không phù hợp (ví dụ: do thời gian sống thêm ước tính ngắn hoặc theo sở thích của bệnh nhân), chẩn đoán hình ảnh quy ước bằng xạ hình xương và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và tiểu khung là hợp lý, mặc dù hai xét nghiệm này ít có khả năng phát hiện bệnh cho đến khi PSA >10 ng/mL (trừ khi họ đã từng điều trị ức chế Androgen [ADT], trong trường hợp đó các xét nghiệm hình ảnh có thể dương tính ở mức PSA thấp hơn). Các chẩn đoán hình ảnh tiếp theo có thể không cần thiết. (Xem ‘Đánh giá bệnh di căn’ phía trên.)

Bệnh nhân trước đây đã được điều trị bằng xạ trị

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với những bệnh nhân này đôi khi khác với những người đã từng phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến. Nhiều người trong số này lớn tuổi hơn hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm hơn và có thể không còn là ứng viên cho liệu pháp tại chỗ hoặc thậm chí liệu pháp toàn thân. Nhiều trường hợp trong số này có thể được quản lý theo dõi bảo tồn.

Thời điểm đánh giá chẩn đoán

• Mặc dù thực hành lâm sàng rất đa dạng, đối với nhiều bệnh nhân, chúng tôi không thực hiện bất kỳ chẩn đoán hình ảnh nào cho đến khi mức PSA đạt ≥10 ng/mL. Bệnh nhân chỉ tái phát PSA đơn thuần và có mức PSA tương đối thấp (đặc biệt là những người có điểm Gleason thấp, giai đoạn lâm sàng T1 hoặc T2, thời gian nhân đôi PSA dài và khoảng thời gian tái phát PSA dài) có nhiều khả năng có tiến triển bệnh kéo dài, ngay cả khi không điều trị. Việc thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật hoặc các hình thức điều trị tại chỗ khác với việc theo dõi khiến cho việc biết được những nam giới này có tiếp tục không xuất hiện di căn trên lâm sàng ngay cả khi không có liệu pháp cứu vãn hay không trở nên khó khăn. (Xem “PSA huyết thanh tăng sau xạ trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú: Liệu pháp cứu trợ tại chỗ”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân điều trị cứu trợ tại chỗ’.)

Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Đối với nam giới không có kế hoạch điều trị cứu vãn tại chỗ hoặc tại vùng, hoặc phương pháp này không phù hợp, có rất ít bằng chứng cho thấy NGI sẽ làm thay đổi phương pháp điều trị hoặc tiên lượng. Chẩn đoán hình ảnh quy ước bằng xạ hình xương và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và tiểu khung là phù hợp trong bối cảnh này để đánh giá vị trí tổn thương và gánh nặng khối u. (Xem ‘Đánh giá bệnh di căn’ phía trên.)

Tuy nhiên, đối với nam giới trẻ tuổi, những người có khả năng thực hiện liệu pháp cứu vãn tại chỗ, chúng tôi bắt đầu quá trình thăm khám chẩn đoán khi mức PSA tăng đến >2 ng/mL, tức là tại thời điểm được chẩn đoán thất bại sinh hóa.

Trong bối cảnh này, nhiều bác sĩ lâm sàng, bao gồm cả các tác giả và biên tập viên liên quan đến bài tổng quan này, bắt đầu bằng chụp MRI tiền liệt tuyến đa thông số để hướng dẫn sinh thiết khẳng định nếu đang cân nhắc phẫu thuật cứu vãn/liệu pháp lạnh/xạ trị áp sát hoặc siêu âm hội tụ cường độ cao. Phát hiện xâm lấn túi tinh hoặc sự lan rộng ngoài tiền liệt tuyến trên phim MRI đa thông số giúp xác định những nam giới ít có khả năng đạt được kiểm soát bệnh lâu dài từ phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến cứu vãn. (Xem ‘Nam giới đã được điều trị bằng xạ trị trước đó’ phía trên.)

Nếu sinh thiết tiền liệt tuyến phát hiện tái phát tại chỗ, chúng tôi tiến hành chẩn đoán hình ảnh để loại trừ bệnh di căn đồng thời. Đối với nam giới có mức PSA >10 ng/mL, xạ hình xương và chụp cắt lớp vi tính là phù hợp để loại trừ bệnh di căn trước khi chuyển tuyến bệnh nhân điều trị cứu vãn tại chỗ. Nếu kết quả chẩn đoán hình ảnh quy ước âm tính hoặc không rõ ràng và có nghi ngờ cao về bệnh di căn, chụp PET/CT là hợp lý trước khi chuyển tuyến điều trị cứu vãn tại chỗ. Đối với các mức PSA <10 ng/mL, việc sử dụng chất đánh dấu phóng xạ đích PSMA (Ga-68 PSMA-11 hoặc piflufolastat F-18) cho chụp PET/CT thường được ưu tiên hơn chẩn đoán hình ảnh quy ước bằng CT hoặc xạ hình xương hoặc PET/CT F-18 fluciclovine do độ nhạy cao hơn ở các mức PSA thấp. Chụp PET/CT F-18 fluciclovine là một lựa chọn thay thế hợp lý ở nơi không có sẵn chất đánh dấu phóng xạ đích PSMA. (Xem ‘PET/CT PSMA với Ga-68 và F-18’ phía trên và mục ‘PET/CT với F-18 fluciclovine và F-18/C-11 choline’ phía trên.)

GIỚI THIỆU

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) là một dấu ấn huyết thanh nhạy cảm và đặc hiệu đối với mô tuyến tiền liệt. Việc đo nồng độ PSA định kỳ được thực hiện thường quy để phát hiện sớm tình trạng tái phát bệnh ở nam giới đã trải qua điều trị triệt căn đối với ung thư khu trú. Theo dõi nồng độ PSA huyết thanh thường giúp phát hiện những trường hợp nam giới chỉ tái phát đơn thuần về mặt sinh hóa (tăng PSA đơn thuần). Nhìn chung, những trường hợp tái phát này được xác định trước khi xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tái phát tại vùng – kho vùng hoặc di căn xa. (Xem
“Theo dõi sau điều trị tại chỗ triệt căn đối với ung thư tuyến tiền liệt”
.)

Cơ sở lý luận và vai trò của các cận lâm sàng chẩn đoán ở nam giới có nồng độ PSA huyết thanh tăng cao sau điều trị triệt căn ung thư tuyến tiền liệt được thảo luận tại đây. Các chủ đề liên quan khác bao gồm:
(See
“Tăng PSA huyết thanh sau liệu pháp tại chỗ đối với ung thư tiền liệt tuyến: Định nghĩa, lịch sử tự nhiên và phân tầng nguy cơ”
.)
(See
“Tăng PSA huyết thanh sau xạ trị ung thư tiền liệt tuyến khu trú: Liệu pháp tại chỗ cứu vãn”
.)
(See
“PSA huyết thanh tăng hoặc vẫn tăng cao liên tục sau cắt bỏ tiền liệt tuyến triệt căn do ung thư tiền liệt tuyến: Xử trí”
.)
(See
“Tái phát sinh học của ung thư tiền liệt tuyến: Lựa chọn liệu pháp toàn thân sau khi thất bại với liệu pháp cứu vãn”
.)

ĐỊNH NGHĨA

Đối với nam giới đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn do ung thư tuyến tiền liệt khu trú, tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi nhất đối với tình trạng tái phát sinh hóa là tiêu chuẩn của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA)
1
. Theo hướng dẫn của AUA, tái phát sinh hóa được định nghĩa là nồng độ PSA huyết thanh $\ge \text{0,2 ng/mL}$, được xác nhận bằng lần xét nghiệm thứ hai.

Ngược lại, tái phát sinh hóa sau xạ trị tuyến tiền liệt (xạ trị ngoài hoặc xạ trị áp sát) được định nghĩa theo tiêu chuẩn Phoenix
2
:
A PSA rise of 2 ng/mL or more above the nadir PЅA is considered the standard definition for biochemical failure after external beam RT, regardless of whether or not a patient receives androgen deprivation therapy.
The date of failure is defined by the time the rise in PSA is noted.
Although an increase of 2 ng/mL or more is defined as a biochemical relapse, repeat confirmation is generally carried out to rule out a PSA bounce.
The data supporting use of these definitions are described in detail elsewhere, as are the natural history and risk stratification for males with a rising PSA after local therapy for prostate cancer. (See
“Tăng PSA huyết thanh sau liệu pháp tại chỗ đối với ung thư tiền liệt tuyến: Định nghĩa, lịch sử tự nhiên và phân tầng nguy cơ”
.)

CƠ SỞ CỦA VIỆC ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Tình trạng nồng độ PSA tăng có thể phát hiện được sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt đạt từ 0,2 ng/mL trở lên, hoặc nồng độ PSA tăng 2 ng/mL so với mức đáy (nadir) sau xạ trị (RT), có thể biểu thị cho sự tái phát tại chỗ, tại vùng và/hoặc di căn xa. Mục tiêu của quá trình đánh giá chẩn đoán là xác định những bệnh nhân có khả năng cao nhất tái phát đơn độc tại chỗ, từ đó có cơ hội đạt được việc kiểm soát bệnh lâu dài cao nhất nhờ các liệu pháp điều trị tại chỗ bổ sung. Các tổn thương di căn xương tạo cốt bào ở bộ xương trục là biểu hiện chính của tình trạng bệnh lan tràn rộng rãi, trong khi các hạch bạch huyết vùng chậu là vị trí phổ biến nhất của tình trạng tái phát tại chỗ – tại vùng.

Liệu pháp điều trị tại chỗ tích cực bổ sung có thể mang lại thời gian sống không bệnh kéo dài nếu bệnh tái phát khu trú, mặc dù phương pháp tiếp cận thường khác nhau giữa nam giới đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt so với những người được xạ trị ban đầu:

• Đối với nhóm sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, xạ trị cứu vãn (salvage RT) gắn liền với kết quả điều trị tốt nhất ở những bệnh nhân có nồng độ PSA từ 0,5 ng/mL trở xuống. Thách thức ở nhóm này là loại trừ tình trạng di căn xa, vốn rất khó khăn ở mức nồng độ PSA thấp như vậy. Nhiều bác sĩ lâm sàng ưu tiên sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới (NGI; ví dụ: chụp cắt lớp phát xạ positron [PET]/cắt lớp vi tính [CT] kết hợp F-18 fluciclovine, quét Axumin) thay vì xạ hình xương quy ước và/hoặc chụp CT ổ bụng và vùng chậu một khi nồng độ PSA đạt từ 0,5 ng/mL trở lên, do phương pháp này có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện sự lan tràn của bệnh đến các vị trí xa. Chụp PET/CT với chất kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSMA) thường được ưu tiên hơn các hình thức NGI khác vì có độ nhạy cao hơn ở mức nồng độ PSA thấp. (Xem ‘PET/CT PSMA gắn Ga-68 và F-18’ bên dưới và “PSA huyết thanh tăng hoặc vẫn tăng cao liên tục sau cắt bỏ tiền liệt tuyến triệt căn do ung thư tiền liệt tuyến: Xử trí”).

• Các phương pháp điều trị cứu vãn tại chỗ hiện có cho bệnh nhân từng được điều trị bằng xạ trị có nồng độ PSA dưới 10 ng/mL bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt cứu vãn, liệu pháp lạnh (cryotherapy), sóng siêu âm cường độ cao hội tụ, và xạ trị áp sát (brachytherapy). Tuy nhiên, hầu hết nam giới tái phát sau xạ trị đều lớn tuổi và không còn đủ điều kiện để thực hiện liệu pháp cứu vãn tại chỗ. Trong những trường hợp như vậy, việc áp dụng các chỉ định chẩn đoán hình ảnh và điều trị ít tích cực hơn là hoàn toàn phù hợp. Các xét nghiệm xếp giai đoạn (xạ hình xương, chụp CT ổ bụng và vùng chậu) và liệu pháp nội tiết có thể được hoãn lại ở bệnh nhân không có triệu chứng cho đến khi nồng độ PSA vượt quá 10 ng/mL. (Xem “Liệu pháp toàn thân khởi đầu cho ung thư tiền liệt tuyến tiến triển, tái phát và di căn chưa cắt tinh hoàn (nhạy cảm với cắt tinh hoàn)”).

• Đối với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn bị tái phát PSA sau xạ trị và có thể là ứng viên phù hợp cho liệu pháp cứu vãn tại chỗ, việc đánh giá chuyên sâu có thể được cân nhắc khi nồng độ PSA vượt quá 2 ng/mL. Hiện chưa có sự đồng thuận về quy trình đánh giá thích hợp trong tình huống này, nhưng nhiều bác sĩ lâm sàng, bao gồm cả các tác giả và biên tập viên của bài tổng quan này, sẽ chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến tiền liệt đa thông số và tiến hành sinh thiết xác định nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ tái phát tại chỗ. Ở mức nồng độ PSA thấp này, xạ hình xương và chụp CT ổ bụng – vùng chậu ít có khả năng mang lại kết quả chẩn đoán, và chụp PET/CT PSMA thường được ưu tiên hơn để xếp giai đoạn di căn xa. (Xem “PSA huyết thanh tăng hoặc vẫn tăng cao liên tục sau cắt bỏ tiền liệt tuyến triệt căn do ung thư tiền liệt tuyến: Xử trí” và “Tăng PSA huyết thanh sau xạ trị ung thư tiền liệt tuyến khu trú: Liệu pháp tại chỗ cứu vãn”).

Một điểm quan trọng là ở những nam giới có nồng độ PSA tăng dần sau khi điều trị triệt căn tại chỗ, lịch sử tự nhiên kéo dài của bệnh ung thư tuyến tiền liệt cùng với độ tuổi tương đối cao và các bệnh lý đi kèm thường gặp ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khiến vai trò của việc điều trị thêm trở nên không chắc chắn trong nhiều trường hợp. Tình trạng tái phát sinh hóa đơn độc có thể được điều trị bằng liệu pháp cứu vãn tại chỗ, liệu pháp toàn thân, hoặc theo dõi bảo tồn, tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của bệnh được xác định qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Ngay cả khi không thể xác định một cách thuyết phục vị trí tái phát, vẫn có thể có một khoảng thời gian kéo dài sau khi ghi nhận tình trạng tái phát PSA trước khi xuất hiện bất kỳ bằng chứng lâm sàng nào về bệnh. (Xem “Tăng PSA huyết thanh sau liệu pháp tại chỗ đối với ung thư tiền liệt tuyến: Định nghĩa, lịch sử tự nhiên và phân tầng nguy cơ”, phần ‘Lịch sử tự nhiên sau thất bại sinh học’).

Việc cân nhắc các thông số lâm sàng và giải phẫu bệnh tại thời điểm điều trị ban đầu có thể giúp tối ưu hóa việc lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp cứu vãn tại chỗ bằng cách loại bỏ những nam giới có nguy cơ tái phát toàn thân cực cao. Ví dụ, sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, các yếu tố tiên lượng quan trọng đối với bệnh tái phát trên lâm sàng ở nam giới bị tái phát sinh hóa bao gồm động học của PSA, bao gồm thời gian để PSA đạt mức có thể đo lường được, và thời gian nhân đôi PSA (PSA doubling time). Ngoài các thông số về PSA, các đặc điểm giải phẫu bệnh trong phẫu thuật (giai đoạn u nguyên phát, tình trạng hạch và diện cắt, điểm số Gleason) cũng là các yếu tố tiên lượng quan trọng. (Xem “Tăng PSA huyết thanh sau liệu pháp tại chỗ đối với ung thư tiền liệt tuyến: Định nghĩa, lịch sử tự nhiên và phân tầng nguy cơ”, phần ‘Lịch sử tự nhiên sau thất bại sinh học’).

Nếu nghi ngờ có tình trạng bệnh tái phát dựa trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh, việc lấy mẫu mô để xác định bệnh tái phát cũng nên được thực hiện nếu có chỉ định lâm sàng.

QUY TRÌNH TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐỀ XUẤT CỦA CHÚNG TÔI

Đối với nam giới đang được cân nhắc điều trị cứu vãn tại chỗ, nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến thất bại điều trị là tình trạng di căn chưa được phát hiện. Quá trình đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân này có thể bao gồm cả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh quy ước và thế hệ mới (ví dụ: chụp cắt lớp phát xạ positron [PET]/chụp cắt lớp vi tính [CT] bằng F-18 fluciclovine hoặc PET/CT gắn kháng nguyên màng đặc hiệu tiền liệt tuyến [PSMA]) nhằm loại trừ di căn xương hoặc tổn thương vùng chậu lan rộng.

Tỷ lệ phát hiện các ổ di căn tiềm ẩn bằng chẩn đoán hình ảnh quy ước (như xạ hình xương, CT bụng và tiểu khung) là rất thấp ở nam giới có tiến triển chỉ tăng PSA thuần túy. Vì lý do này, chẩn đoán hình ảnh quy ước thường chỉ giới hạn ở những trường hợp có nguy cơ tái phát cao nhất (ví dụ: nồng độ PSA >10 ng/mL). Mặc dù vậy, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới (NGI) tiên tiến hơn (đặc biệt là chụp PET sử dụng các chất đánh dấu phóng xạ chuyên biệt cho ung thư tiền liệt tuyến) đã cải thiện độ nhạy trong việc phát hiện bệnh tái phát ngay cả ở mức độ PSA thấp hơn. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới’ bên dưới.)

Trước những bước phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực này, sự đồng thuận từ các nhóm chuyên gia về cách thức lồng ghép các xét nghiệm này vào quy trình đánh giá chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến tái phát sau điều trị triệt căn tại chỗ vẫn đang tiếp tục hoàn thiện. (Xem ‘Hướng dẫn từ các nhóm chuyên gia’ bên dưới.)

Quy trình tiếp cận đề xuất của chúng tôi đối với việc đánh giá chẩn đoán ở nam giới có nồng độ PSA tăng dần sau điều trị triệt căn tại chỗ ung thư tiền liệt tuyến — phù hợp với các hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) và Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) về việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh trong ung thư tiền liệt tuyến tiến triển — được trình bày chi tiết dưới đây. (Xem ‘Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia’ bên dưới và ‘Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ’ bên dưới.)

Nam giới đã điều trị trước đó bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt triệt căn

Đối với phần lớn nam giới có nồng độ PSA huyết thanh tăng cao sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt triệt căn, chúng tôi không tiến hành bất kỳ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nào cho đến khi PSA đạt mức $\ge 0,5\text{ ng/mL}$.

Khi nồng độ PSA đạt $\ge 0,5\text{ ng/mL}$, nếu người bệnh có chỉ định điều trị cứu vãn tại chỗ, chúng tôi ưu tiên sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới (NGI) hơn chẩn đoán hình ảnh quy ước (như chụp cắt lớp vi tính – CT, chụp xạ hình xương) vì độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện tổn thương cả tại vùng lân cận lẫn các vị trí di căn xa. Tuy nhiên, một điểm quan trọng cần lưu ý là tại Hoa Kỳ, NGI không được nhiều công ty bảo hiểm chi trả trừ khi đã thực hiện chụp xạ hình xương và chụp CT ổ bụng – tiểu khung trước đó. (Xem ‘Hình ảnh học thế hệ mới’ bên dưới).

PSA từ 0,5 đến 10 ng/mL

• Đối với nam giới có nồng độ PSA trong khoảng từ 0,5 đến 10 ng/mL, đặc biệt là những trường hợp có PSA từ 0,5 đến 2 ng/mL, chúng tôi ưu tiên chụp PET/CT với chất chỉ thị Ga-68 PSMA (kháng màng đặc hiệu tuyến tiền liệt) hơn chụp PET/CT với F-18 fluciclovine hoặc chẩn đoán hình ảnh quy ước, nhờ ưu thế độ nhạy cao hơn ở mức PSA thấp. Nếu phát hiện di căn, việc xác định sớm gánh nặng bệnh lý di căn thấp có thể ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn phác đồ điều trị. Chụp PET/CT với F-18 fluciclovine là một lựa chọn thay thế hợp lý trong trường hợp không có sẵn Ga-68 PSMA-11, nhưng phương pháp này kém nhạy ở mức PSA $<2\text{ ng/mL}$. (Xem ‘Xác nhận sinh thiết và làm rõ mức độ của bệnh di căn’ bên dưới).

PSA $>10\text{ ng/mL}$; Không có sẵn hoặc không được bảo hiểm chi trả PET/CT PSMA

• Trong trường hợp không có sẵn (hoặc không được bảo hiểm chi trả) PET/CT PSMA hoặc khi nồng độ PSA $>10\text{ ng/mL}$, chẩn đoán hình ảnh quy ước bao gồm chụp xạ hình xương và chụp CT ổ bụng – tiểu khung là một chiến lược hình ảnh học khởi đầu hợp lý. Nếu kết quả âm tính hoặc chưa rõ ràng (mập mờ) trong khi có nghi ngờ cao về di căn, có thể tiến hành chụp PET/CT với F-18 fluciclovine.

Việc sinh thiết xác định tổn thương nghi ngờ di căn nhìn chung là không cần thiết trừ khi kết quả hình ảnh chưa rõ ràng. (Xem ‘Xác nhận sinh thiết và làm rõ mức độ của bệnh di căn’ bên dưới).

Nam giới không có bằng chứng di căn xa là ứng viên phù hợp để chuyển đến chuyên khoa ung bướu tiến hành xạ trị cứu vãn (RT).

Mặc dù vẫn còn ít sự đồng thuận về vấn đề này, chụp cộng hưởng từ đa thông số (MRI) có thể hỗ trợ cho quá trình lập kế hoạch điều trị bằng cách xác định rõ giường tuyến tiền liệt hoặc khu trú một ổ tổn thương tái phát tại chỗ kích thước nhỏ đối với những nam giới đang được cân nhắc xạ trị cứu vãn do tái phát đơn độc tại giường tuyến tiền liệt sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt triệt căn. (Xem ‘Tái phát sau cắt tuyến tiền liệt’ bên dưới).

Vai trò của sinh thiết giường tuyến tiền liệt ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt triệt căn vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Nhóm tác giả nhìn chung không ủng hộ việc thực hiện sinh thiết khi thăm khám trực tràng bình thường và kết quả chẩn đoán hình ảnh âm tính. (Xem ‘Tái phát sau cắt tuyến tiền liệt’ bên dưới).

Nếu không có kế hoạch điều trị tại chỗ hoặc phương pháp này không phù hợp (ví dụ: do thời gian sống thêm ước tính ngắn hoặc theo nguyện vọng của người bệnh), việc thực hiện thêm các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể không cần thiết. Chẩn đoán hình ảnh quy ước bằng chụp xạ hình xương và chụp CT ổ bụng – tiểu khung có thể là lựa chọn hợp lý, mặc dù cả hai xét nghiệm này ít có khả năng phát hiện tổn thương cho đến khi nồng độ PSA $>10\text{ ng/mL}$. Một ngoại lệ là những trường hợp đã điều trị trước đó bằng liệu pháp triệt tiêuAndrogen (ADT), khi đó các xét nghiệm hình ảnh có thể dương tính ở mức PSA thấp hơn. Sinh thiết nhìn chung không cần thiết đối với các kết quả chụp chiếu dương tính trừ khi các nghiên cứu hình ảnh mang tính mập mờ, chưa rõ ràng.

Nam giới đã từng điều trị bằng xạ trị (bao gồm cả xạ trị áp sát)

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với nhóm nam giới này đôi khi có sự khác biệt so với những trường hợp đã phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến trước đó. Khá nhiều bệnh nhân trong số này lớn tuổi và có nhiều bệnh lý đi kèm, khiến họ không đủ điều kiện để thực hiện liệu pháp tại chỗ hoặc thậm chí liệu pháp toàn thân. Nhiều trường hợp trong số này có thể được theo dõi bảo tồn.

Mặc dù thực hành lâm sàng có sự khác nhau, nhưng đối với nhiều bệnh nhân, chúng tôi không thực hiện bất kỳ chẩn đoán hình ảnh nào cho đến khi nồng độ PSA đạt từ $10\text{ ng/mL}$ trở lên. Mặc dù kết quả lâu dài sẽ khả quan hơn khi điều trị sớm tình trạng tái phát chỉ tăng PSA (trước khi nồng độ PSA vượt quá $10\text{ ng/mL}$) 3,4, nhưng những kết quả này có thể phản ánh diễn biến tự nhiên của bệnh hơn là do lợi ích từ việc điều trị.

Nam giới tái phát chỉ tăng PSA nhưng có nồng độ PSA tương đối thấp (đặc biệt là những người có điểm Gleason thấp, u ở giai đoạn lâm sàng T1 hoặc T2, thời gian nhân đôi PSA kéo dài và khoảng thời gian từ khi kết thúc điều trị đến khi tái phát PSA dài) thường có xu hướng tiến triển bệnh kéo dài, ngay cả khi không điều trị. Việc thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa phẫu thuật hoặc các hình thức điều trị tại chỗ khác với việc theo dõi khiến cho việc đánh giá trở nên khó khăn, không thể biết chắc chắn liệu những bệnh nhân này có tiếp tục không xuất hiện di căn xa ngay cả khi không có liệu pháp cứu vãn hay không. (Xem “PSA huyết thanh tăng sau xạ trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú: Liệu pháp cứu vãn tại chỗ”, phần “Lựa chọn bệnh nhân điều trị cứu vãn tại chỗ”).

Tuy nhiên, đối với nam giới trẻ tuổi—những người mà liệu pháp cứu vãn tại chỗ khả thi—chúng tôi bắt đầu quá trình đánh giá chẩn đoán khi nồng độ PSA tăng vượt quá $2\text{ ng/mL}$, nghĩa là tại thời điểm xác định thất bại sinh hóa. Nhiều bác sĩ lâm sàng, bao gồm cả các tác giả và biên tập viên của bài tổng quan này, khởi đầu bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) đa thông số tiền liệt tuyến nhằm định hướng sinh thiết xác nhận nếu đang cân nhắc phẫu thuật cứu vãn, liệu pháp lạnh (cryotherapy), xạ trị áp sát (brachytherapy), hoặc sóng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU). Phát hiện xâm lấn túi tinh hoặc sự lan rộng ra ngoài tiền liệt tuyến trên phim MRI đa thông số cho thấy những bệnh nhân khó có khả năng đạt được việc kiểm soát bệnh lâu dài từ phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tiền liệt tuyến cứu vãn. (Xem ‘Nam giới đã được điều trị bằng xạ trị trước đó’ bên dưới.)

Nếu kết quả sinh thiết tiền liệt tuyến phát hiện tái phát tại chỗ, chúng tôi tiến hành chẩn đoán hình ảnh để loại trừ tình trạng di căn đồng thời. Đối với bệnh nhân có nồng độ PSA $>10\text{ ng/mL}$, xạ hình xương và chụp cắt lớp vi tính (CT) là những chỉ định phù hợp để loại trừ bệnh di căn trước khi chuyển tuyến cho bệnh nhân điều trị cứu vãn tại chỗ. Nếu kết quả chẩn đoán hình ảnh quy ước âm tính hoặc chưa rõ ràng nhưng có nghi ngờ cao về khả năng di căn, việc thực hiện kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới (NGI) là hợp lý trước khi chuyển đi điều trị cứu vãn tại chỗ. Đối với nồng độ PSA thấp hơn, việc sử dụng NGI được ưu tiên hơn so với chẩn đoán hình ảnh quy ước bằng xạ hình xương và chụp CT.

Đối với hầu hết bệnh nhân, chụp PET/CT PSMA thường được ưu tiên hơn các hình thức chẩn đoán hình ảnh khác như F-18 fluciclovine nhờ độ nhạy cao hơn ở các mức nồng độ PSA thấp. (Xem ‘PET/CT PSMA với Ga-68 và F-18’ bên dưới.)

Đối với nam giới mà kế hoạch điều trị cứu vãn tại chỗ hoặc vùng không được đặt ra hoặc không phù hợp, hiện có rất ít bằng chứng cho thấy NGI sẽ làm thay đổi phác đồ điều trị hoặc tiên lượng bệnh. Chẩn đoán hình ảnh quy ước bằng xạ hình xương và chụp CT ổ bụng – tiểu khung là những phương pháp phù hợp trong bối cảnh này nhằm đánh giá vị trí tổn thương và gánh nặng khối u.

ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA CÁC XÉT NGHIỆM VÀ THỦ THUẬT ĐƠN LẺ

Đánh giá tình trạng di căn

Xạ hình xương

Trước đây, xạ hình xương với đồng vị phóng xạ technetium-99 là phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất để phát hiện di căn xương ở ung thư tuyến tiền liệt và vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc lâm sàng, mặc dù độ nhạy còn hạn chế khi nồng độ PSA dưới $10\text{ ng/mL}$ 5.

Trong thực hành lâm sàng hiện đại, khi nam giới đã điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú được theo dõi sát sao bằng xét nghiệm PSA huyết thanh, tình trạng di căn xương tiềm ẩn rất hiếm khi được phát hiện ở những bệnh nhân đánh giá ban đầu do PSA tăng cao, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn — trường hợp mà chẩn đoán tái phát sinh hóa thường được xác lập khi PSA trên $0,2\text{ ng/mL}$ 6-8. (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên).

Hiệu suất chẩn đoán thấp của kỹ thuật xạ hình xương quy ước được minh họa qua một nghiên cứu gồm 239 bệnh nhân thực hiện tổng cộng 414 lần xạ hình xương 8. Tỷ lệ phát hiện kết quả xạ hình xương dương tính tăng dần theo nồng độ PSA huyết thanh. Cụ thể, đối với nhóm bệnh nhân có mức PSA dưới 10, từ 10 đến 20, từ 20 đến 50, và trên $50\text{ ng/mL}$, tỷ lệ xạ hình xương dương tính lần lượt là 4%, 36%, 50% và 79%. Cần lưu ý rằng các tổn thương di căn trong nghiên cứu này chỉ được xác định dựa trên một lần xạ hình xương đơn độc, không có sự đối chiếu qua chẩn đoán hình ảnh nối tiếp hoặc sinh thiết xác nhận. Tỷ lệ di căn thực tế có thể khác biệt dựa trên các yếu tố khác trong các nhóm PSA này, chẳng hạn như thời gian nhân đôi của PSA.

Đối với nam giới đang được cân nhắc điều trị cứu vãn, quyết định có nên chỉ định xạ hình xương hay không cần tổng hợp các yếu tố: nồng độ tuyệt đối của PSA, thời gian tái phát PSA, động học của PSA, cũng như nguy cơ biến chứng liên quan đến liệu pháp cứu vãn tiềm năng (ví dụ: xạ trị cứu vãn sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn so với phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt cứu vãn sau xạ trị). Bệnh nhân có kết quả xạ hình xương dương tính hoặc nghi ngờ thường được đánh giá thêm bằng X-quang quy ước có định hướng hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI), kết hợp sinh thiết nếu kết quả chẩn đoán hình ảnh chưa rõ ràng. Trường hợp kết quả xạ hình xương âm tính nhưng có nghi ngờ cao di căn xương, việc chỉ định các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới (NGI) là hoàn toàn hợp lý.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến hơn sử dụng chụp cắt lớp phát bức xạ positron (PET) hoặc PET/cắt lớp vi tính (CT) cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cải thiện đáng kể so với xạ hình xương bằng đồng vị phóng xạ technetium-99 5,9-12. Ví dụ, trong một phân tích gộp, độ nhạy và độ đặc hiệu của xạ hình xương bằng đồng vị phóng xạ trong việc phát hiện di căn xương lần lượt là 79% và 75%; ngược lại, PET choline và PET gắn kháng thể màng đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSMA) với đồng vị $\text{Ga-68}$ có độ nhạy tính trên mỗi bệnh nhân lần lượt đạt 91% và 93%, đồng thời độ đặc hiệu đều đạt 86% trong việc phát hiện di căn xương 11.

Do đó, nhiều bác sĩ lâm sàng coi kỹ thuật chụp PET/CT sử dụng các đồng vị phóng xạ mới là giải pháp thay thế ưu tiên hơn so với xạ hình xương quy ước khi nồng độ PSA dưới $10\text{ ng/mL}$ ở nam giới có tiềm năng chỉ định các liệu pháp cứu vãn tại chỗ. Mặc dù vậy, chẩn đoán hình ảnh quy ước vẫn phù hợp cho những bệnh nhân không thuộc nhóm chỉ định điều trị cứu vãn tại chỗ. (Xem ‘Chất đánh dấu PET đặc hiệu ung thư tuyến tiền liệt có độ nhạy cao hơn’ ở dưới).

Các hướng dẫn từ các nhóm chuyên gia đang liên tục được cập nhật trong lĩnh vực có ý nghĩa lâm sàng quan trọng này. (Xem ‘Hướng dẫn từ các nhóm chuyên gia’ ở dưới).

Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vùng chậu và hố tiền liệt tuyến

Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính (CT) trong việc phát hiện tổn thương tái phát vùng chậu dường như bị hạn chế ở những trường hợp chỉ tái phát qua kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA), trừ khi nồng độ PSA ở mức tương đối cao 7,13. Chúng tôi không khuyến nghị chỉ định chụp CT trừ khi nồng độ PSA huyết thanh > 10 ng/mL hoặc tốc độ tăng PSA > 20 ng/mL mỗi năm.

Điều này được minh họa qua một nghiên cứu trên 86 nam giới đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến, trong đó kết quả chụp CT chỉ có giá trị chẩn đoán ở 12 trường hợp (14%) 7. Nồng độ PSA trung bình cao hơn đáng kể ở nhóm có kết quả hình ảnh dương tính (27,4 so với 4,9 ng/mL), tương tự đối với vận tốc tăng PSA trung bình (1,8 so với 0,7 ng/mL mỗi tháng). Chỉ có 8 ca chụp (9%) cung cấp thêm thông tin mới cho bác sĩ lâm sàng.

Tương tự như CT, chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu đánh giá tình trạng di căn hạch một cách gián tiếp thông qua hình thái và đường kính, điều này khiến việc phát hiện gặp nhiều thách thức, đặc biệt đối với các tổn thương vi di căn. Độ nhạy được báo cáo là < 40%.

PET-FDG quy chuẩn

Vai trò của chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) kết hợp chụp cắt lớp vi tính sử dụng chất đánh dấu 18-fluorodeoxyglucose (FDG) quy chuẩn ở nam giới nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến tái phát vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi 14.

Trong khi một số ý kiến cho rằng PET-FDG hữu ích trong việc ghi hình các ổ tái phát tại chỗ 15, di căn xương 16,17, hoặc tổn thương hạch và mô mềm 16,18,19, những tác giả khác lại kết luận rằng phương pháp này có giá trị ứng dụng nhìn chung còn hạn chế, đặc biệt đối với bệnh nhân có nồng độ PSA huyết thanh hoặc vận tốc tăng PSA thấp 18,20,21.

Một lĩnh vực mà PET-FDG quy chuẩn có thể hữu ích trong việc định lượng gánh nặng bệnh tật là ở những bệnh nhân mắc u nguyên bào thần kinh và khối u kém biệt hóa 22. (Xem “Hóa trị trong ung thư tiền liệt tuyến kháng cắt tinh hoàn tiến triển”, mục ‘Các biến thể ung thư tiền liệt tuyến ác tính’).

Chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới

PET/CT F-18 sodium fluoride

F-18 sodium fluoride (NaF) là một tác nhân hướng xương, chỉ hữu ích trong việc đánh giá di căn xương khi được sử dụng làm chất phóng xạ trong kỹ thuật PET/CT. Đồng vị phóng xạ này đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt nhằm xác định các vùng có hoạt tính tạo xương độc lập với loại ung thư.

Mặc dù F-18 NaF là phương pháp phát hiện di căn xương có độ nhạy cao hơn so với xạ hình xương bằng đồng vị phóng xạ thông thường, nhưng độ đặc hiệu lại không cao hơn. Trong một nghiên cứu gộp, độ nhạy và độ đặc hiệu gộp lại của PET/CT F-18 NaF lần lượt là 96% và 99%, so với 57% và 98% của kỹ thuật xạ hình xương quy chuẩn 23.

Một hạn chế quan trọng của PET/CT F-18 NaF là số lượng lớn kết quả dương tính giả do các quá trình lành tính như viêm khớp; một hạn chế khác là nhiều công ty bảo hiểm bên thứ ba không chi trả cho xét nghiệm này. (Xem “Di căn xương trong ung thư tiền liệt tuyến tiến triển: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Đánh giá và chẩn đoán’).

Các chất chỉ thị phóng xạ (tracer) đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt có độ nhạy cao hơn

FDG được bài tiết qua thận và tập trung ở bàng quang, điều này có thể che khuất tổn thương tái phát tại giường tuyến tiền liệt. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy những chất chỉ thị đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt dùng trong PET, chẳng hạn như F-18 fluciclovine, C-11 choline và Ga-68 PSMA-11, có thể là những lựa chọn ưu việt hơn FDG khi đánh giá tình trạng tái phát ung thư tuyến tiền liệt 11,12,22,24-29.

PET/CT F-18 fluciclovine và F-18/C-11 choline

Do ít bài tiết qua thận, F-18 fluciclovine và F-18/C-11 choline có độ chính xác cao hơn FDG trong việc ghi hình vùng giường tuyến tiền liệt.

F-18 fluciclovine (Axumin) là một đồng đẳng acid amin có khả năng hấp thu tăng cường bởi các tế bào ung thư. Thuốc đã được FDA phê duyệt sử dụng cho nam giới nghi ngờ tái phát ung thư tuyến tiền liệt dựa trên nồng độ PSA huyết thanh tăng cao sau điều trị trước đó. Tính hữu ích của PET/CT F-18 fluciclovine đã được chứng minh qua các nghiên cứu sau:

• Trong một nghiên cứu trên 143 bệnh nhân tái phát chỉ tăng PSA được chụp PET/CT F-18 fluciclovine, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 91% và 40%; giá trị tiên đoán dương (PPV) là 82% và giá trị tiên đoán âm (NPV) là 58% 30.
• Trong một báo cáo thứ hai gồm 596 nam giới được chụp PET/CT F-18 fluciclovine sau khi tái phát sinh hóa, tỷ lệ phát hiện tính trên mỗi đối tượng là 68% (403/595 ca chụp); các tổn thương dương tính được ghi nhận lần lượt tại giường/tuyến tiền liệt, các vùng hạch bạch huyết vùng chậu, và sự liên quan di căn ngoài vùng chậu ở 39%, 33% và 26% số ca chụp 30. Giá trị PPV đối với tất cả các tổn thương được sinh thiết là 62%, và tương ứng là 92% so với 72% đối với tổn thương ngoài tuyến tiền liệt và tại giường/tuyến tiền liệt.

Các tác giả khác cũng ghi nhận độ đặc hiệu và PPV cao hơn (mặc dù độ nhạy thấp hơn) đối với việc phát hiện bệnh ở ngoài tuyến tiền liệt so với tại giường/tuyến tiền liệt 31,32.

Bảng tổng hợp độ nhạy và độ đặc hiệu trong các phân tích gộp đối với 18-F fluciclovine so với các chất đánh dấu PET đặc hiệu tuyến tiền liệt khác được trình bày trong bảng (bảng 1) 24. Tuy nhiên, độ nhạy trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt tái phát thay đổi tùy theo nồng độ PSA (bảng 2) 24. Mặc dù hướng dẫn đồng thuận năm 2018 về ung thư tuyến tiền liệt tiến triển đề nghị sử dụng xét nghiệm thế hệ mới với một trong các chất đánh dấu PET đặc hiệu tuyến tiền liệt có độ nhạy cao hơn khi nồng độ PSA >0,5 ng/mL 33, chúng tôi thường chỉ định chụp PET F-18 fluciclovine khi nồng độ PSA đạt ít nhất 2 ng/mL. Đối với nam giới có nồng độ PSA trong khoảng từ 0,5 đến 2 ng/mL, chúng tôi ưu tiên sử dụng PET/CT Ga-68 PSMA-11 hơn là PET/CT F-18 fluciclovine do độ nhạy cao hơn ở mức PSA thấp. (Xem ‘PET/CT PSMA gắn Ga-68 và F-18’ bên dưới).

Ít nhất hai nghiên cứu về tính hữu ích lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy ở 60% trường hợp trở lên, các bác sĩ điều trị đã thay đổi phác đồ điều trị cho bệnh nhân dựa trên kết quả hình ảnh PET 34,35. Tuy nhiên, loại nghiên cứu này không đánh giá bản lề độ chính xác của hình ảnh chụp mà chỉ phản ánh cách các bác sĩ phản ứng với kết quả hình ảnh đối với bệnh nhân của họ.

Gần đây nhất, thử nghiệm EMPIRE-1 đã cho thấy việc đưa hình ảnh PET F-18 fluciclovine vào quá trình ra quyết định và lập kế hoạch xạ trị cho nam giới có nồng độ PSA tăng dần sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn giúp cải thiện đáng kể kết quả từ xạ trị cứu vãn ở những bệnh nhân không có bằng chứng bệnh ngoài vùng chậu trên hình ảnh học quy ước 36. (Xem “PSA huyết thanh tăng hoặc duy trì mức cao sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc do ung thư tuyến tiền liệt: Quản lý điều trị”, phần “Xạ trị cứu vãn”).

F-18/C-11 choline là các chất đánh dấu PET có đích tác dụng là quá trình sinh tổng hợp lipid màng tế bào vốn bị gia tăng ở các tế bào ung thư; C-11 choline được FDA phê duyệt làm chất đánh dấu phóng xạ để xác định các vị trí tổn thương ở nam giới tái phát sinh hóa và kết quả xạ hình xương, CT hoặc MRI không cung cấp thông tin chẩn đoán 11,24,37,38. Một số phân tích gộp đã cho thấy tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu gộp thuận lợi với PET/CT 11-choline, tính trên cả cơ sở “từng tổn thương” và “từng bệnh nhân” (bảng 1) 24. Trong một tổng quan hệ thống gồm 47 nghiên cứu với 3167 bệnh nhân, việc thực hiện PET/CT C-11 choline hoặc F-18 choline đã dẫn đến việc thay đổi kế hoạch điều trị ở 41% bệnh nhân (381/983) 37.

Tuy nhiên, tương tự như F-18 fluciclovine, độ nhạy của C-11 và F-18 choline trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt tái phát thay đổi theo nồng độ PSA (bảng 2) 11,24,37,38. F-18 choline hiện không có sẵn tại Hoa Kỳ và việc sử dụng chất này trong ghi hình đang có xu hướng giảm dần do sự xuất hiện của các chất đánh dấu phóng xạ dựa trên nền tảng PSMA có độ nhạy thậm chí cao hơn.

PET/CT PSMA gắn Ga-68 và F-18

Kỹ thuật chụp PET sử dụng các chất phóng xạ mới hướng đích PSMA (Ga-68 PSMA-11 [gozetotide], F-18 DCFPyL [piflufolastat F-18]) có thể giúp phát hiện tốt hơn các tổn thương di căn vùng cũng như di căn xa, kể cả ở nam giới có nồng độ PSA rất thấp (<2 ng/mL) 12,24,39-48:

• Trong một tổng quan hệ thống gồm 43 nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện gộp của các chất đánh dấu phóng xạ hướng đích PSMA ở nam giới tái phát sinh hóa sau điều trị triệt căn với mức PSA <0,5; từ 0,5 đến 0,9; từ 1 đến 1,9; và từ 2 ng/mL trở lên lần lượt là 45%, 61%, 78% và 94% 40. Các tỷ lệ tương tự cũng đã được ghi nhận bởi các tác giả khác (tỷ lệ dương tính lần lượt là 33%, 45%, 59%, 75% và 95% đối với mức PSA <0,2; từ 0,2 đến 0,49; từ 0,5 đến 0,99; từ 1 đến 1,99; và >2 ng/mL) 44.
• Tác động lâm sàng tiềm năng của chụp PET dựa trên PSMA đã được phân tích trong một tổng quan hệ thống gồm 15 nghiên cứu về PET Ga-68 PSMA-11, với tổng số 1163 bệnh nhân (đại đa số có thất bại sinh hóa sau điều trị tại chỗ ban đầu) 12. Kết quả chụp đã làm thay đổi chiến lược xử trí ở 54% số ca. Ở những nam giới thất bại sinh hóa, tỷ lệ được chỉ định điều trị bằng xạ trị (tăng từ 56% lên 61%), phẫu thuật (tăng từ 1% lên 7%), điều trị khu trú (tăng từ 1% lên 2%) và điều trị đa mô thức (tăng từ 2% lên 6%) đều tăng lên; trong khi tỷ lệ điều trị toàn thân (giảm từ 26% xuống 12%) hoặc không điều trị (giảm từ 14% xuống 11%) lại giảm đi khi sử dụng PET Ga-68 PSMA-11.
• PET/CT Ga-68 PSMA-11 được so sánh trực tiếp với PET/CT F-18 fluciclovine trong một thử nghiệm đối chứng tiến cứu trên 50 nam giới tái phát sinh hóa sớm sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt (nồng độ PSA dao động từ 0,2 đến 2 ng/mL), tất cả đều được chụp cả hai phương pháp trong vòng 15 ngày 41. Tính theo từng bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện ở nhóm chụp PET Ga-68 PSMA-11 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với F-18 fluciclovine (56% so với 26%, tỷ suất chênh [odds ratio] là 4,8 [khoảng tin cậy 95% 1,6-19,2]). Đối với 26 bệnh nhân có nồng độ PSA từ 0,2 đến 0,5 ng/mL, tỷ lệ phát hiện là 7 trường hợp (27%) bằng F-18 fluciclovine so với 12 trường hợp (46%) bằng PSMA; các con số tương ứng ở 18 nam giới có nồng độ PSA từ 0,5 đến 1 ng/mL là 5 so với 12 trường hợp (28% so với 67%). Nghiên cứu này có hạn chế là thời gian hấp thu của F-18 fluciclovine ngắn hơn so với khuyến cáo của các hướng dẫn (có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh vùng chậu) và các bác sĩ đọc kết quả có nhiều kinh nghiệm hơn với PET/CT Ga-68 PSMA-11 (vốn được sử dụng phổ biến hơn tại châu Âu).
• So với Ga-68, việc gắn nhãn PSMA với các chất phóng xạ F-18 cho thấy hiệu quả tương đương (ngay cả ở mức PSA thấp 47,49,50) và có thể mang lại những ưu thế về khả năng cung cấp cũng như chất lượng hình ảnh trong việc xác định các vị trí tái phát 51,52. Đơn cử như hiệu năng chẩn đoán của piflufolastat F-18 ở nam giới tái phát sinh hóa sau điều trị triệt căn đã được chứng minh qua thử nghiệm CONDOR, trong đó 64% nam giới có sự thay đổi phác đồ xử trí ban đầu nhờ bổ sung piflufolastat F-18 vào chiến lược chẩn đoán hình ảnh 47.
• Một chất tương tự là flotufolastat F-18 cũng đã được nghiên cứu trên các bệnh nhân có bằng chứng sinh hóa tái phát ung thư tuyến tiền liệt, với tỷ lệ phát hiện được xác thực vượt quá 50% 53.
• Vào năm 2020, FDA đã phê duyệt Ga-68 PSMA-11 (gozetotide) dùng trong ghi hình PET hướng đích PSMA ở nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt, bao gồm cả những trường hợp nghi ngờ tái phát dựa trên nồng độ PSA tăng cao 54. Đến năm 2021, dựa phần lớn vào kết quả từ thử nghiệm CONDOR, FDA đã cấp phép lưu hành cho piflufolastat F-18 phục vụ ghi hình PET hướng đích PSMA ở nam giới nghi ngờ tái phát dựa vào nồng độ PSA huyết thanh tăng cao sau điều trị triệt căn tại chỗ 55,56. Vào năm 2023, flotufolastat F-18 tiếp tục được FDA phê duyệt cho cùng chỉ định này. Cả piflufolastat F-18 và flotufolastat F-18 đều được phê duyệt để ghi hình PET hướng đích PSMA ở nam giới nghi ngờ di căn và có chỉ định điều trị triệt căn ban đầu. (Xem thêm “Đánh giá và phân giai đoạn ban đầu ở nam giới mới được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt”, phần ‘Chụp ảnh PET sử dụng chất phóng xạ đánh dấu dựa trên PSMA’).
• Bất chấp những phê duyệt này, vẫn còn đó những câu hỏi bỏ ngỏ về diễn tiến tự nhiên của bệnh khi có kết quả PET-PSMA dương tính, cũng như việc điều trị sớm tích cực có cải thiện được tiên lượng cho các bệnh nhân có hình ảnh PSMA dương tính nhưng các phương pháp chẩn đoán quy ước âm tính hay không. Cụ thể, không có thử nghiệm nào được thực hiện trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn nhạy cảm với nội tiết sử dụng hình ảnh PET PSMA làm tiêu chí nhận bệnh; trên thực tế, những cá thể có kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) và xạ hình xương âm tính đều không đủ điều kiện tham gia vào tất cả các thử nghiệm này. Do đó, lợi ích của việc điều trị liệu pháp cắt bỏ androgen (ADT) sớm thay vì trì hoãn, cũng như việc phối hợp thêm abiraterone hoặc enzalutamide vào phác đồ ADT vẫn chưa được chứng minh ở nhóm nhỏ nam giới có kết quả PET-PSMA dương tính nhưng xạ hình xương âm tính 57. (Xem thêm “Tổng quan về điều trị toàn thân cho ung thư tuyến tiền liệt nhạy cảm với cắt bỏ tinh hoàn tái phát hoặc di căn”, phần ‘Bệnh tiến triển tại chỗ tái phát’).

PET/MRI

Tỷ lệ phát hiện tổn thương có thể được cải thiện hơn nữa bằng cách kết hợp MRI và PET, phương pháp này tạo ra các hình ảnh với độ tương phản mô mềm (tức là tổn thương) tốt hơn 58-65. Ưu điểm được tài liệu ghi nhận rõ ràng nhất là đối với kỹ thuật PET/MRI PSMA. Trong hai báo cáo, PET/MRI Ga-68 PSMA-11 có tỷ lệ phát hiện cao đối với ung thư tiền liệt tuyến tái phát ngay cả ở mức PSA từ 5 ng/mL trở xuống 59,61. Việc thường xuyên phát hiện các tổn thương bắt giữ PSMA nằm ngoài thể tích xạ trị cứu vãn tiêu chuẩn (39% trong một chuỗi ca 61) chắc chắn có thể làm thay đổi kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều cho kết quả khả quan 66. Hơn nữa, vẫn chưa rõ liệu MRI và PET bắt buộc phải được chụp đồng thời trên hệ thống máy lai (có chi phí đắt hơn rất nhiều so với máy PET/CT) hay có thể chụp riêng biệt dưới dạng PET/CT kết hợp với chụp MRI chuyênد (dedicated MRI). Công nghệ này hiện chưa được phổ biến rộng rãi.

MRI toàn thân

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khuếch tán toàn thân (whole-body MRI) là một chiến lược hình ảnh học thế hệ mới thay thế cho PET/CT sử dụng chất phóng xạ đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt nhằm phát hiện di căn xương ẩn giấu 67-71. Nhìn chung, MRI toàn thân có độ chính xác cao hơn so với sự kết hợp giữa xạ hình xương và cắt lớp vi tính (CT) 72; tuy nhiên, vẫn có những dữ liệu mâu thuẫn về hiệu năng chẩn đoán khi so sánh với PET/CT sử dụng các chất đánh dấu đặc hiệu tuyến tiền liệt 11,69,70:

Lợi ích của MRI toàn thân so với PET/CT chất đánh dấu choline và xạ hình xương thông thường trong việc phát hiện di căn xương đã được đánh giá trong một phân tích gộp gồm 27 nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển 11. Tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu gộp của MRI toàn thân lần lượt là 97% và 95%, trong khi các giá trị tương ứng của PET/CT choline là 91% và 99%, và của xạ hình xương là 79% và 82%.

Tính hữu ích của MRI toàn thân trong việc phát hiện di căn xương ở nhiều loại ác tính khác nhau đã được chứng minh trong một phân tích gộp thứ hai gồm 32 nghiên cứu với 1507 bệnh nhân 73. Tính trên mỗi bệnh nhân, tỷ lệ độ nhạy và độ đặc hiệu gộp lần lượt là 95% và 92%; tính trên mỗi tổn thương, các giá trị tương ứng lần lượt là 91% và 94%.

Trong một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu tiếp theo so sánh trực tiếp MRI toàn thân với PET/CT F-18 NaF để phát hiện di căn xương ở bệnh nhân ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ cao, MRI toàn thân cho thấy độ chính xác chẩn đoán tương đương với PET/CT NaF và vượt trội hơn xạ hình xương 74.

Mặt khác, một số dữ liệu trong trường hợp nồng độ PSA huyết thanh tăng cao sau điều trị triệt căn tại chỗ ung thư tuyến tiền liệt cho thấy MRI toàn thân không có hiệu năng vượt trội hơn so với PET/CT sử dụng chất đánh dấu đặc hiệu tuyến tiền liệt. Ví dụ, trong một báo cáo gồm 46 nam giới có PSA tăng sau xạ trị tuyến tiền liệt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính (PPV) và giá trị dự báo âm tính (NPV) của MRI toàn thân ước tính lần lượt là 45%, 64%, 86% và 19% 69. Các giá trị tương ứng của PET/CT choline lần lượt là 97%, 58%, 93% và 78%.

MRI toàn thân được sử dụng phổ biến ở châu Âu hơn so với Hoa Kỳ. Mặc dù vậy, hướng dẫn năm 2020 từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) vẫn ủng hộ việc sử dụng MRI toàn thân như một phương pháp thay thế trong hình ảnh học thế hệ mới cho nam giới có PSA tăng sau điều trị triệt căn tại chỗ 75. (Xem ‘Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ’ bên dưới).

Xác nhận bằng sinh thiết và đánh giá chính xác mức độ di căn

Nhìn chung, không cần thiết phải thực hiện sinh thiết xác nhận nếu nghi ngờ bệnh di căn dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh ban đầu. Trường hợp kết quả chẩn đoán hình ảnh quy ước chưa rõ ràng, chúng tôi sẽ chỉ định kỹ thuật hình ảnh thế hệ mới (NGI). (Xem ‘Hình ảnh thế hệ mới’ phía trên).

Đối với bệnh nhân nam có kết quả dương tính trên chẩn đoán hình ảnh quy ước, vai trò của NGI (PET/CT hoặc PET/MRI sử dụng một trong các chất đánh dấu phóng xạ đặc hiệu tuyến tiền liệt, hoặc MRI toàn thân) vẫn chưa thực sự rõ ràng. Các hướng dẫn của ASCO gợi ý rằng có thể sử dụng NGI để làm rõ gánh nặng bệnh lý nếu điều này có tiềm năng thay đổi mục tiêu điều trị: từ chiến lược đa mô thức đối với bệnh di căn thiểu thể (oligometastatic disease) sang liệu pháp điều trị toàn thân, dùng đơn độc hoặc kết hợp với liệu pháp nhắm trúng đích nhằm mục đích giảm nhẹ 75. Tuy nhiên, dữ liệu từ các nghiên cứu tiến cứu còn hạn chế và đây vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi. (Xem ‘Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ’ phía trên và mục “Tổng quan về điều trị toàn thân trong ung thư tuyến tiền liệt nhạy cảm với castration tái phát hoặc di căn”, tiểu mục ‘Liệu pháp hướng tới tổn thương di căn trong bệnh di căn thiểu thể’).

Đánh giá tuyến tiền liệt

MRI tuyến tiền liệt đa thông số

MRI đa thông số tuyến tiền liệt thường được chỉ định trong trường hợp thất bại sinh hóa sau điều trị triệt căn nhằm xác định tổn thương tồn dư hoặc tái phát tại chỗ, vùng, đồng thời hỗ trợ lên kế hoạch điều trị cứu vãn tại chỗ.

Nam giới đã từng điều trị bằng xạ trị

Đối với nam giới có tình trạng tái phát sinh hóa sau xạ trị ban đầu, cộng hưởng từ (MRI) được áp dụng để xác định tổn thương tái phát trong tuyến tiền liệt, cũng như đánh giá sự xâm lấn túi tinh hoặc sự lan rộng ngoài vỏ tuyến tiền liệt ở những bệnh nhân được cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt cứu vãn 76-78. Sự hiện diện của các đặc điểm này (đặc biệt là xâm lấn túi tinh) cho thấy tiên lượng bệnh nhân khó có khả năng đạt được kiểm soát bệnh lâu dài từ phẫu thuật cắt bỏ tận gốc tuyến tiền liệt cứu vãn. (Xem thêm “Tăng PSA huyết thanh sau xạ trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú: Liệu pháp cứu vãn tại chỗ” và “Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong ung thư tuyến tiền liệt”, phần ‘Nghi ngờ tái phát tại chỗ sau xạ trị tuyến tiền liệt’.)

Tuy nhiên, dữ liệu về độ chính xác của MRI ở nam giới đã xạ trị tuyến tiền liệt trước đó vẫn còn hạn chế 77-81. Một nghiên cứu loạt ca gồm 45 nam giới liên tiếp trải qua phẫu thuật cắt bỏ tận gốc tuyến tiền liệt cứu vãn do ung thư tuyến tiền liệt tái phát tại chỗ đã được sinh thiết xác nhận trong khoảng thời gian sáu năm, tất cả đều được chụp MRI cuộn trong trực tràng trước phẫu thuật 77. Các hình ảnh chụp đều được đọc độc lập bởi hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm. Kết quả cho thấy có sự dao động đáng kể giữa các người đọc, với độ nhạy đối với tổn thương xâm lấn túi tinh lần lượt là 38% và 62%.

Tái phát sau xạ trị thường nằm ở vị trí gần với khối u nguyên phát 82. Xạ trị gây ra những thay đổi đáng kể trong tuyến tiền liệt (teo, xơ hóa, dày mạc quanh trực tràng, tăng cường độ tín hiệu của các cơ vùng chậu) 83. Mô tân sinh đặc trưng bởi hiện tượng ngấm thuốc cản từ sớm, trong khi mô lành tính đã qua xạ trị ngấm thuốc kém hoặc ngấm muộn. MRI đa tham số có tiêm thuốc cản từ đạt độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao trong bối cảnh này (lần lượt là 95% và 89%).

Tái phát sau cắt bỏ tuyến tiền liệt

Mặc dù vẫn còn những quan điểm khác nhau, một số bác sĩ xạ trị ung thư sử dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đa thông số (mpMRI) nhằm hỗ trợ quá trình lập kế hoạch điều trị. Phương pháp này giúp xác định rõ vùng giường tuyến tiền liệt hoặc khu trú một tổn thương tái phát cục bộ nhỏ ở nam giới được chỉ định xạ trị cứu vãn do tái phát đơn độc tại giường tuyến tiền liệt sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt.

Trên phim chụp cộng hưởng từ đa thông số, ung thư tuyến tiền liệt tái phát cục bộ sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ được nhận diện qua hình ảnh khối mô mềm tại vùng phẫu thuật có cường độ tín hiệu trên chuỗi ảnh T2 cao hơn cơ lân cận, có hạn chế khuếch tán, đồng thời bắt và thải thuốc cản từ nhanh sau khi tiêm. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị của cộng hưởng từ trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt tái phát cục bộ sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, với độ đặc hiệu và độ chính xác vượt mức 90%. Tuy nhiên, mức độ kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA) trung bình trong các nghiên cứu này đều lớn hơn 0,5 ng/mL 84,85. Chỉ một số ít nghiên cứu cho thấy vai trò hữu ích của cộng hưởng từ trong việc phát hiện tình trạng tái phát sớm khi nồng độ PSA thấp hơn, trong đó có ít nhất một nghiên cứu ghi nhận độ nhạy đạt 86% trong bối cảnh này 86,87.

Vai trò của sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngã trực tràng

Nam giới đã từng điều trị bằng xạ trị

Sinh thiết tuyến tiền liệt có thể cung cấp thông tin hữu ích giúp chẩn đoán sớm tình trạng tái phát tại chỗ ở nam giới có nồng độ PSA tăng dần sau khi xạ trị 88. Mặc dù vậy, việc áp dụng phương pháp này có những điểm lưu ý quan trọng. Quá trình tiêu biến về mặt mô học của tế bào u sau xạ trị có thể kéo dài; kết quả dương tính xuất hiện dưới hai năm sau điều trị không phản ánh chính xác tiến triển của bệnh.

Đối với nam giới tái phát sinh hóa, siêu âm qua trực tràng (TRUS) kết hợp sinh thiết dưới hướng dẫn của TRUS có thể đóng vai trò xác định vị trí tái phát và định hướng quyết định điều trị bước hai. Giá trị tiên đoán dương (PPV) của TRUS trong bối cảnh này dao động từ 50% đến 95% theo các nghiên cứu khác nhau 89-91. Tuy nhiên, độ nhạy thực sự của sinh thiết dưới hướng dẫn của TRUS rất khó đánh giá do chưa có “tiêu chuẩn vàng” để xác định tỷ lệ âm tính giả của sinh thiết.

Hội đồng đồng thuận của Hiệp hội Xạ trị Ung thư Hoa Kỳ (ASTRO) khuyến cáo không nên thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt thường quy để đánh giá tình trạng tái phát PSA sau xạ trị, trừ khi đang cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt cứu vãn hoặc các can thiệp cứu vãn tại chỗ khác 92. Trong trường hợp này, sinh thiết dưới hướng dẫn của TRUS có chỉ định nhằm xác nhận về mặt mô học một nghi ngờ tái phát tại chỗ đơn độc trước khi tiến hành điều trị cứu vãn. Khi đó, sinh thiết nên được thực hiện sau khi kết thúc xạ trị ít nhất 18 tháng.

Mặc dù vậy, nhiều bác sĩ lâm sàng, bao gồm cả các tác giả và biên tập viên của bài tổng quan này, ưu tiên sử dụng chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến tiền liệt đa thông số để định hướng sinh thiết xác nhận nếu đang cân nhắc các phương pháp phẫu thuật cứu vãn, liệu pháp lạnh, xạ trị áp sát hoặc sóng siêu âm cường độ cao hội tụ. Phát hiện xâm lấn túi tinh hoặc lan rộng ngoài tuyến tiền liệt trên MRI đa thông số giúp xác định những bệnh nhân khó đạt được kiểm soát bệnh lâu dài từ phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt cứu vãn. (Xem ‘Nam giới đã từng điều trị bằng xạ trị (bao gồm cả xạ trị áp sát)’ ở trên).

Tái phát sau cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt

Nhìn chung, các tác giả không ủng hộ việc sinh thiết diện cắt tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngã trực tràng (TRUS) khi kết quả thăm khám trực tràng bình thường.

Giá trị của sinh thiết TRUS đối với nam giới có nồng độ PSA huyết thanh tăng cao sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt và kết quả đánh giá di căn xa âm tính vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi 89,93-95. Dữ liệu hồi cứu lớn nhất về thủ thuật sinh thiết trong bối cảnh này bao gồm 114 bệnh nhân đã trải qua 156 lần sinh thiết TRUS tại Đại học California, San Francisco (UCSF) 93. Trong chuỗi ca này, có 61 nam giới (54%) được xác định tái phát tại chỗ bằng sinh thiết, với 2/3 số trường hợp tổn thương nằm tại vị trí nối quang tuyến. Ở 1/3 số trường hợp, cần phải thực hiện nhiều hơn một lần sinh thiết.

Các dữ liệu khác cho thấy vai trò của thăm khám trực tràng bằng ngón tay (DRE) trong việc lựa chọn những bệnh nhân có nồng độ PSA tăng cao để tiến hành sinh thiết TRUS xác định. Trong một nghiên cứu gồm 62 lần sinh thiết TRUS thực hiện trên 41 nam giới có nồng độ PSA huyết thanh $\ge 0,4\text{ ng/mL}$ sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, tỷ lệ tái phát tại chỗ được xác định lần lượt là 39% và 59% sau một hoặc nhiều lần sinh thiết 94. Kết quả sinh thiết có khả năng dương tính cao hơn ở nam giới có tổn thương sờ thấy so với những người có kết quả DRE và TRUS bình thường (78% so với 23%). Các tác giả này đã kết luận rằng không có chỉ định sinh thiết thường quy vị trí nối quang tuyến dưới hướng dẫn của TRUS ở nam giới có DRE và TRUS bình thường.

HƯỚNG DẪN TỪ CÁC NHÓM CHUYÊN GIA

Hiện vẫn chưa có sự đồng thuận về thứ tự tối ưu của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp nồng độ PSA tăng cao sau khi đã điều trị triệt căn tại chỗ. Khuyến nghị từ một số nhóm chuyên gia hiện đã có sẵn. Các liên kết đến hướng dẫn của các hội chuyên khoa khác có thể được tìm thấy ở các phần khác. (Xem ‘Liên kết hướng dẫn của các hội chuyên khoa’ bên dưới).

Mạng lưới Ung thư Toàn quốc (NCCN)

Theo Mạng lưới Ung thư Toàn quốc (NCCN), các hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh cho nam giới tái phát sinh hóa sau điều trị triệt căn dựa trên phương pháp điều trị trước đó và thời gian sống thêm dự kiến 96:

• Trường hợp bệnh nhân có thời gian sống thêm dự kiến $\text{>}$ 5 năm:

  • Khuyến cáo phân tầng nguy cơ sử dụng thời gian nhân đôi PSA nhằm hỗ trợ tư vấn hoặc ứng dụng biểu đồ tiên lượng (đối với trường hợp tái phát sau xạ trị); đối với bệnh nhân nghi ngờ tái phát sau phẫu thuật, có thể cân nhắc xét nghiệm giải mã phân tử (decipher molecular assay) để hỗ trợ tư vấn.
  • Trong cả hai trường hợp, quá trình đánh giá tiến triển bệnh cần bao gồm khảo sát hệ xương và mô mềm. Chẩn đoán hình ảnh xương có thể thực hiện bằng kỹ thuật xạ hình xương quy chuẩn sử dụng technetium-99m-MDP. Xạ hình xương bằng X-quang quy ước, CT, MRI, PET/CT hoặc PET/MRI với F-18 sodium fluoride, C-11 choline, F-18 fluciclovine, Ga-68 PSMA-11, hoặc F-18 piflufolastat PSMA có thể được cân nhắc khi kết quả chẩn đoán hình ảnh xương ban đầu chưa rõ ràng (mập mờ).
  • Khảo sát mô mềm vùng chậu, ổ bụng và ngực có thể bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực và CT ổ bụng/vùng chậu hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng/vùng chậu. Ngoài ra, có thể cân nhắc chụp PET/CT hoặc PET/MRI với Ga-68 PSMA-11 hoặc F-18 piflufolastat PSMA để đánh giá toàn thân cả hệ xương và mô mềm.
  • Do chất đánh dấu phóng xạ PSMA-PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc phát hiện các ổ vi di căn so với chẩn đoán hình ảnh quy ước (CT, MRI) ở cả giai đoạn phân loại giai đoạn ban đầu lẫn giai đoạn tái phát sinh hóa, hội đồng chuyên gia nhận định rằng chẩn đoán hình ảnh quy ước không phải là điều kiện tiên quyết bắt buộc trước khi chụp PSMA-PET. Thay vào đó, PSMA-PET/CT hoặc PSMA-PET/MRI hoàn toàn có thể đóng vai trò là công cụ chẩn đoán hình ảnh hàng đầu mang lại hiệu quả tương đương, thậm chí vượt trội cho những bệnh nhân này.

• Trường hợp bệnh nhân có thời gian sống thêm dự kiến $\le$ 5 năm:

  • Theo dõi sát sao với kỳ vọng tiến hành điều trị giảm nhẹ khi xuất hiện triệu chứng, có sự thay đổi trên kết quả thăm khám, hoặc chỉ số PSA cho thấy các triệu chứng sắp khởi phát.
  • Quá trình đánh giá tại thời điểm bệnh tiến triển cần bao gồm khảo sát hệ xương và mô mềm. Chẩn đoán hình ảnh xương có thể thực hiện bằng kỹ thuật xạ hình xương quy chuẩn sử dụng technetium-99m-MDP. Xạ hình xương bằng X-quang quy ước, CT, MRI, PET/CT hoặc PET/MRI với F-18 sodium fluoride, C-11 choline, F-18 fluciclovine, Ga-68 PSMA-11, hoặc F-18 piflufolastat PSMA có thể được cân nhắc khi kết quả chẩn đoán hình ảnh xương ban đầu chưa rõ ràng.
  • Khảo sát mô mềm vùng chậu, ổ bụng và ngực có thể bao gồm chụp CT ngực và CT ổ bụng/vùng chậu hoặc MRI ổ bụng/vùng chậu. Ngoài ra, có thể cân nhắc chụp PET/CT hoặc PET/MRI với Ga-68 PSMA-11 hoặc F-18 piflufolastat PSMA để đánh giá toàn thân cả hệ xương và mô mềm.

Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ

Các khuyến nghị từ hướng dẫn năm 2020 của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO; với sự tham gia của các chuyên gia đại diện từ Trường Đại học Xơ quang Hoa Kỳ [ACR], Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ [AUA] và Hiệp hội Ung thư Tiết niệu [SUO]) về các chiến lược chẩn đoán hình ảnh tối ưu cho nam giới có nồng độ PSA huyết thanh tăng sau khi điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú được trình bày tóm tắt trong bảng (bảng 3)75. Tương tự như NCCN, các hướng dẫn này khuyến cáo chỉ sử dụng hình ảnh học sinh học phân tử và gen (NGI) sau khi kết quả chẩn đoán hình ảnh quy ước âm tính, với điều kiện đang cân nhắc liệu pháp cứu chữa (salvage therapy). Các hướng dẫn này không đề cập đến các phương pháp tiếp cận chẩn đoán khác nhau dựa trên mức độ PSA. Cách tiếp cận hình ảnh học được đề xuất trong trường hợp này được minh họa trong sơ đồ thuật toán (sơ đồ thuật toán 1).

Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu

Dưới đây là các khuyến nghị về việc đánh giá lại giai đoạn bệnh (restaging) ở nam giới có nồng độ PSA tăng sau khi điều trị triệt căn ung thư tuyến tiền liệt, trích từ hướng dẫn năm 2018 của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU)97:

• Đối với trường hợp tái phát PSA sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, chỉ nên cân nhắc chụp xạ hình xương (bone scan) và chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng – chậu cho những bệnh nhân có nồng độ PSA nền cao (>10 ng/mL), động học PSA tăng nhanh (thời gian nhân đôi của PSA <6 tháng), hoặc những trường hợp có triệu chứng đau xương do bệnh lý. Mặc dù độ nhạy còn hạn chế khi nồng độ PSA <1 ng/mL, chụp PET/CT kết hợp choline có thể hữu ích trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp để chỉ định liệu pháp cứu chữa, đặc biệt khi thời gian nhân đôi của PSA <6 tháng.

• Đối với nam giới tái phát sinh hóa sau xạ trị, tình trạng sinh thiết là yếu tố tiên lượng quan trọng hàng đầu, với điều kiện thủ thuật sinh thiết được thực hiện từ 18 đến 24 tháng sau khi kết thúc điều trị. Việc có bằng chứng mô bệnh học xác định tái phát tại chỗ là bắt buộc trước khi tiến hành điều trị cho bệnh nhân. Chụp cộng hưởng từ đa thông số (multiparametric MRI) có thể được sử dụng để định hướng sinh thiết và hỗ trợ lập kế hoạch điều trị cứu chữa tại chỗ. Việc phát hiện tái phát tại chỗ cũng khả thi bằng phương pháp chụp PET/CT với choline và acetate, tuy nhiên độ phân giải không gian của PET/CT kém hơn so với cộng hưởng từ (MRI). Hiện chưa có khuyến nghị cụ thể nào về việc tầm soát di căn xương cho nhóm đối tượng này.