Xử trí ban đầu tăng huyết áp cấp cứu và khẩn trương ở trẻ em

TÓM TẮT

Nhận diện – Tình trạng tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng kèm theo các triệu chứng đe dọa tính mạng và/hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính (ví dụ: bệnh não do tăng huyết áp, suy tim hoặc tổn thương thận) giúp xác định tình trạng cấp cứu tăng huyết áp. Khi phát hiện tăng huyết áp nặng, cần xác nhận lại giá trị huyết áp bằng băng quấn phù hợp, ưu tiên phương pháp nghe.

(Xem thêm ‘Xác nhận tăng huyết áp nặng’ ở dưới.)

Ổn định – Trong khi chờ xác nhận tình trạng tăng huyết áp nặng, bệnh nhân cần được đưa vào khu vực điều trị có khả năng hỗ trợ hồi sức cấp cứu và theo dõi chặt chẽ. Các can thiệp chính bao gồm thiết lập đường truyền tĩnh mạch, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu (bảng 5), đo huyết áp thường xuyên mỗi 1 đến 2 phút và điều trị co giật.

(Xem thêm ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới.)

Các bác sĩ lâm sàng cần đặc biệt lưu ý đến các biến chứng tổn thương cơ quan đích ở những bệnh nhân có huyết áp tăng cấp tính vượt quá 30 mmHg so với bách phân vị thứ 95 theo tuổi, giới tính và chiều cao (máy tính 1) (hình 1A-B, bảng 1 và bảng 2). Mức độ tăng huyết áp tuyệt đối ít quan trọng hơn việc bệnh nhân có triệu chứng hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hay không. Các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp cần được xử trí ban đầu theo phác đồ (thuật toán 1). (Xem thêm ‘Định nghĩa’ và ‘Cấp cứu tăng huyết áp’ ở dưới.)

Khi có thể, một bác sĩ giàu kinh nghiệm như chuyên gia thận nhi hoặc bác sĩ hồi sức cấp cứu nên hướng dẫn điều trị các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em sau khi đã ổn định cấp cứu. Việc nắm vững các nguyên nhân phổ biến nhất theo nhóm tuổi cũng giúp định hướng lựa chọn thuốc điều trị (bảng 4). (Xem thêm “Tiếp cận cấp cứu tăng huyết áp và tăng huyết áp khẩn cấp ở trẻ em”, phần ‘Nguyên nhân cấp cứu tăng huyết áp’ và ‘Các tình trạng làm thay đổi điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Trước khi điều trị hạ áp, cần hết sức thận trọng để xác định các tình trạng (ví dụ: tổn thương nội sọ cấp tính, khối u nội sọ, hẹp eo động mạch chủ chưa được điều chỉnh, hoặc cường giao cảm) mà điều trị hạ áp bị chống chỉ định hoặc cần điều chỉnh ở trẻ có huyết áp tăng nặng. (Xem thêm ‘Các tình trạng làm thay đổi điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu trong cấp cứu tăng huyết áp – Đối với trẻ cấp cứu tăng huyết áp không có các tình trạng làm thay đổi phương án điều trị ban đầu, chúng tôi khuyến cáo sử dụng labetalol hoặc nicardipine đường tĩnh mạch (IV) thay vì hydralazine hoặc sodium nitroprusside IV (bảng 6) để hạ huyết áp tâm thu một cách có kiểm soát, không quá 25% mức chênh lệch giữa huyết áp tâm thu hiện tại và huyết áp tâm thu mục tiêu trong 8 giờ đầu điều trị (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Điều trị ban đầu’ và ‘Các tình trạng làm thay đổi điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Nicardipine IV là thuốc ưu tiên để điều trị tăng huyết áp có triệu chứng nặng ở trẻ nhũ nhi dưới một tuổi và trẻ có chống chỉ định với labetalol (ví dụ: bệnh nhân hen suyễn hoặc suy tim). (Xem thêm ‘Mục tiêu huyết áp’ và ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Bên cạnh liệu pháp hạ áp, những bệnh nhân bệnh thận mạn kèm quá tải thể tích hoặc suy tim kèm phù phổi có thể cần phối hợp thuốc lợi tiểu (ví dụ: furosemide hoặc bumetanide IV), nhưng tuyệt đối không được sử dụng thuốc lợi tiểu đơn độc ở những bệnh nhân này. (Xem thêm ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Nếu liệu pháp truyền tĩnh mạch liên tục labetalol hoặc nicardipine ban đầu không làm giảm huyết áp trong vòng 30 phút, cần tăng cường điều trị bằng cách truyền liên tục cả labetalol (nếu không có chống chỉ định) và nicardipine. (Xem thêm ‘Không đáp ứng với điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Điều trị tăng huyết áp khẩn cấp – Tình trạng tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng nhưng không kèm theo các triệu chứng đe dọa tính mạng và không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính được định nghĩa là tăng huyết áp khẩn cấp. Trẻ tăng huyết áp khẩn cấp cần được đánh giá nhanh chóng (thuật toán 2). (Xem thêm ‘Tăng huyết áp khẩn cấp’ ở dưới.)

Mục tiêu điều trị cho trẻ tăng huyết áp khẩn cấp tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Mục tiêu cuối cùng là đưa huyết áp về dưới bách phân vị thứ 90 theo tuổi, giới tính và chiều cao ở trẻ dưới 13 tuổi, hoặc dưới 130/80 mmHg ở trẻ vị thành niên từ 13 tuổi trở lên. (Xem thêm ‘Tăng huyết áp khẩn cấp’ ở dưới.)

Đối với trẻ tăng huyết áp khẩn cấp có huyết áp động mạch trung bình tăng nhanh liên quan đến một tình trạng cấp tính (ví dụ: viêm cầu thận cấp), chúng tôi khuyến cáo dùng labetalol liều bolus IV (ưu tiên); đối với trẻ nhũ nhi dưới một tuổi hoặc trẻ có chống chỉ định với labetalol, dùng hydralazine hoặc nicardipine liều bolus IV để hạ huyết áp từ từ trong vài giờ (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Tăng huyết áp khẩn cấp’ ở dưới.)

Đối với trẻ tăng huyết áp mạn tính do một bệnh lý đã biết (ví dụ: bệnh thận mạn) với mức huyết áp tăng dần theo thời gian, chúng tôi khuyến cáo dùng isradipine đường uống hoặc clonidine (đối với trẻ lớn và trẻ vị thành niên) để hạ huyết áp trong vài ngày (bảng 7) (Khuyến cáo 2C). Nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, nên dùng các thuốc IV liều bolus (labetalol [ưu tiên], hoặc hydralazine/nicardipine liều bolus IV cho trẻ dưới một tuổi hoặc trẻ hen suyễn) để hạ huyết áp từ từ. (Xem thêm ‘Tăng huyết áp khẩn cấp’ ở dưới.)

Quản lý tiếp theo – Sau khi kiểm soát được tình trạng tăng huyết áp nặng giai đoạn đầu, cần lập kế hoạch đánh giá chẩn đoán sâu hơn và điều trị nguyên nhân cơ bản thông qua hội chẩn với các chuyên gia nhi khoa phù hợp. (Xem thêm ‘Quản lý tiếp theo’ ở dưới.)

TỔNG QUAN

Chuyên đề này bàn về việc xử trí ban đầu trong các trường hợp cấp cứu và khẩn cấp tăng huyết áp ở trẻ em. Việc đánh giá chẩn đoán tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng ở trẻ em được thảo luận trong một nội dung riêng. (Xem “Tiếp cận cấp cứu và khẩn cấp tăng huyết áp ở trẻ em”.)

ĐỊNH NGHĨA

Tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng theo truyền thống được chia thành cấp cứu tăng huyết áp (hypertensive emergency) và khẩn cấp tăng huyết áp (hypertensive urgency). Tuy nhiên, bất kỳ hệ thống phân loại nào chia biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp cấp tính nặng thành các nhóm riêng biệt về bản chất đều mang tính tương đối 1,2. Cần dựa trên đánh giá lâm sàng để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng huyết áp và đưa ra hướng xử trí phù hợp.

Không có một giá trị số cụ thể hay phân vị huyết áp (BP) nào để xác định chính xác tình trạng “tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng” ở trẻ em và thanh thiếu niên. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng năm 2017 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ về tăng huyết áp ở trẻ em gợi ý rằng các bác sĩ lâm sàng nên lưu tâm đến tổn thương cơ quan đích cấp tính khi huyết áp của bệnh nhân vượt quá phân vị thứ 95 (theo giới tính, tuổi và chiều cao) trên 30 mmHg (công cụ tính toán 1) (hình 1A-B, bảng 1 và bảng 2) 3. Phù hợp với khuyến cáo này, trong một chuỗi ca lâm sàng tương đối lớn trên bệnh nhi tăng huyết áp nặng, hầu hết các bệnh nhân có chỉ số huyết áp vượt xa mức tăng huyết áp độ 2 (bảng 3) 4.

Việc phân loại huyết áp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và thanh thiếu niên được thảo luận chi tiết trong các phần riêng. (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên: Định nghĩa và chẩn đoán”, mục ‘Định nghĩa’, “Đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ từ một tháng đến một tuổi”, mục ‘Huyết áp bình thường’ và “Tăng huyết áp sơ sinh: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Huyết áp bình thường’.)

Cấp cứu tăng huyết áp

Cấp cứu tăng huyết áp được định nghĩa là tình trạng huyết áp tăng cao cấp tính, mức độ nặng, có triệu chứng kèm theo bằng chứng của các tổn thương cơ quan đích hoặc các triệu chứng đe dọa tính mạng (ví dụ: bệnh não do tăng huyết áp, suy tim hoặc tổn thương thận cấp) 5-7. Huyết áp thường tăng cao vượt xa mức tăng huyết áp độ 2 (bảng 3). Bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp cần được đánh giá nhanh để loại trừ các bệnh lý có thể làm thay đổi chiến lược điều trị huyết áp, sau đó tiến hành dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch (IV) khẩn cấp để hạ huyết áp nhanh chóng (sơ đồ 1).

Sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng hoặc tổn thương cơ quan đích quan trọng hơn là giá trị huyết áp tuyệt đối. Ví dụ, một trẻ tăng huyết áp mạn tính có thể có chỉ số huyết áp cao ngất ngưởng nhưng không có triệu chứng. Ngược lại, một trẻ khác có huyết áp tăng cấp tính có thể biểu hiện một tình trạng cấp cứu tăng huyết áp dù mức huyết áp dường như chỉ tăng vừa phải.

Khẩn cấp tăng huyết áp

Khẩn cấp tăng huyết áp là tình trạng huyết áp tăng cao cấp tính, mức độ nặng nhưng không kèm theo các triệu chứng đe dọa tính mạng hoặc bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính 5-7. Trẻ trong tình trạng khẩn cấp tăng huyết áp cần được đánh giá kịp thời. Thời gian tăng huyết áp (cấp tính hay mạn tính) là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp can thiệp (sơ đồ 2). (Xem chi tiết tại mục ‘Khẩn cấp tăng huyết áp’ bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ

Việc đánh giá trẻ em trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp, bao gồm nhận diện các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích và xác định các bệnh lý nền làm thay đổi chiến lược kiểm soát huyết áp (BP), sẽ được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Tiếp cận cấp cứu tăng huyết áp và tăng huyết áp khẩn cấp ở trẻ em”.)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Hướng xử trí ban đầu được xác định dựa trên việc bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp với các triệu chứng đe dọa tính mạng hoặc tổn thương cơ quan đích (sơ đồ 1), hay là tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp (sơ đồ 2) 1,2,6-11. Việc nắm rõ các nguyên nhân phổ biến nhất theo từng nhóm tuổi cũng giúp định hướng các quyết định điều trị (bảng 4). (Xem thêm “Tiếp cận cấp cứu tăng huyết áp và tăng huyết áp khẩn cấp ở trẻ em” và phần ‘Các tình trạng làm thay đổi hướng xử trí ban đầu’ dưới đây.)

Ổn định ban đầu

Trong khi chờ xác nhận tình trạng tăng huyết áp nặng, bệnh nhân cần được đưa vào khu vực điều trị có khả năng hỗ trợ hồi sức cấp cứu và theo dõi sát. Các biện pháp xử trí bao gồm:

• Thiết lập theo dõi liên tục chức năng tim hô hấp, bao gồm cả đo bão hòa oxy máu (pulse oximetry).
• Hỗ trợ đường thở và hô hấp khi cần thiết trong khi theo dõi và xác nhận huyết áp. Cần tránh các thuốc có thể làm tăng huyết áp (ví dụ: ketamine) trong quá trình đặt nội khí quản nhanh. (Xem “Đặt nội khí quản nhanh (RSI) ở trẻ em trong cấp cứu: Tiếp cận”.)
• Đối với bệnh nhân cấp cứu tăng huyết áp (huyết áp tăng cao nghiêm trọng, cấp tính, có triệu chứng kèm theo bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc các triệu chứng đe dọa tính mạng), cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV), tốt nhất là hai đường truyền nếu có thể. Một đường truyền nên được dành riêng để dùng thuốc hạ huyết áp. Cần thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu nếu chưa có sẵn (bảng 5). (Xem “Tiếp cận cấp cứu tăng huyết áp và tăng huyết áp khẩn cấp ở trẻ em”, phần ‘Các xét nghiệm bổ trợ’.)
• Đo huyết áp thường xuyên: sử dụng máy đo huyết áp tự động/dao động hoặc đo bằng ống nghe mỗi 1 đến 2 phút; nếu có thể, hãy đo huyết áp động mạch xâm lấn. Tuy nhiên, không để việc đặt catheter động mạch làm chậm trễ quá trình điều trị. Trong giai đoạn xử trí ban đầu, việc đo huyết áp lặp lại thường xuyên bằng phương pháp nghe hoặc máy đo tự động có thể là đủ, việc theo dõi xâm lấn sẽ được thiết lập sau đó. (Xem ‘Xác nhận tăng huyết áp nặng’ dưới đây.)
• Nếu có co giật, cần điều trị bằng các thuốc chống co giật như lorazepam (liều khởi đầu: 0,05 đến 0,1 mg/kg) cho đến khi cơn co giật chấm dứt. (Xem “Xử trí trạng thái động kinh co giật ở trẻ em”.)
• Bệnh nhân có phù gai thị, thay đổi trạng thái ý thức, co giật hoặc có khiếm khuyết thần kinh khi thăm khám lâm sàng cần được chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh cấp cứu, thường là chụp CT scanner sọ não.

Xác nhận tình trạng tăng huyết áp nặng

Khi phát hiện tăng huyết áp nặng, cần xác nhận lại trị số huyết áp bằng bao đo phù hợp, ưu tiên sử dụng phương pháp nghe. Việc sử dụng bao đo quá nhỏ sẽ làm tăng giả tạo trị số huyết áp (hình 2).

Đối với những bệnh nhân mới khởi phát tăng huyết áp cấp tính, cần đo huyết áp ở cả hai tay và ít nhất một chân; nếu huyết áp chi dưới thấp hơn chi trên, hãy nghi ngờ tình trạng hẹp eo động mạch chủ. Trong các tình huống cấp cứu không thể đo huyết áp bằng tay, có thể thay thế bằng máy đo huyết áp tự động, nhưng vẫn phải tuân thủ hướng dẫn về kích thước bao đo. (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và vị thành niên: Định nghĩa và chẩn đoán”, phần ‘Kỹ thuật đo huyết áp’.)

Nếu các lần đo lặp lại xác nhận tình trạng tăng huyết áp, cần tiến hành khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng tập trung để tìm kiếm bằng chứng tổn thương cơ quan đích (ví dụ: bệnh não do tăng huyết áp, suy tim hoặc bệnh thận).

Tình trạng tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng kèm theo các triệu chứng đe dọa tính mạng (ví dụ: suy hô hấp, thay đổi trạng thái tâm thần hoặc co giật) hoặc có bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính được định nghĩa là cấp cứu tăng huyết áp. Sau khi loại trừ các tình trạng làm thay đổi chiến lược điều trị huyết áp ban đầu, bệnh nhân cần được hạ huyết áp khẩn cấp bằng liệu pháp truyền tĩnh mạch. (Xem “Tiếp cận cấp cứu và khẩn cấp tăng huyết áp ở trẻ em”, phần ‘Xác định các tình trạng làm thay đổi quản lý huyết áp ban đầu’.)

Cấp cứu tăng huyết áp

Mục tiêu huyết áp

Mục tiêu điều trị cuối cùng là đạt được trị số huyết áp tâm thu giúp cải thiện các dấu hiệu, triệu chứng đe dọa tính mạng và ngăn ngừa tổn thương thêm cho các cơ quan đích. Nhìn chung, mục tiêu thường là huyết áp tâm thu ở bách phân vị thứ 95 theo tuổi, giới tính và chiều cao (bảng 1 và bảng 2) đối với trẻ dưới 13 tuổi, và huyết áp <130/80 mmHg đối với trẻ vị thành niên. Tuy nhiên, mục tiêu này cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân dựa trên đáp ứng điều trị và nguyên nhân gây bệnh (nếu biết). Khi có thể, hãy tham vấn khẩn cấp với bác sĩ có chuyên môn về quản lý tăng huyết áp nặng ở trẻ em.

Hiện nay, phương pháp tối ưu để hạ huyết áp tâm thu ở trẻ em tăng huyết áp nặng vẫn chưa rõ ràng. Đối với trẻ trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc đường tĩnh mạch để hạ huyết áp tâm thu một cách kiểm soát, trong 8 giờ đầu điều trị, mức giảm không quá 25% mức chênh lệch giữa huyết áp tâm thu hiện tại và huyết áp tâm thu mục tiêu 1,3. Tiếp cận này dựa trên ý kiến và kinh nghiệm của các chuyên gia.

Ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, việc hạ huyết áp quá nhanh (giảm hơn 25% mức dự kiến trong 8 giờ đầu điều trị) có thể gây ra tổn thương cơ quan đích không hồi phục, bao gồm di chứng thần kinh vĩnh viễn, khiếm khuyết thị giác, nhồi máu cơ tim và suy giảm chức năng thận do các phản ứng tự điều hòa tại các vùng tuần hoàn trọng yếu như não và thận 2,7,9,12.

Dựa trên một số báo cáo ca lâm sàng, một số chuyên gia đề xuất hạ huyết áp tâm thu lúc nhập viện bằng thuốc tĩnh mạch xuống mức vừa trên bách phân vị thứ 95 trong vòng hai ngày, chia làm ba giai đoạn giảm bằng nhau: giai đoạn một trong 6 giờ, giai đoạn hai từ 6 đến 12 giờ, và giai đoạn ba từ 12 đến 48 giờ, thay vì sử dụng tỷ lệ phần trăm cố định như mô tả trên 13. Cần có các nghiên cứu tiền cứu để so sánh hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này với phương pháp đã nêu ở đoạn trên.

Điều trị ban đầu

Các khuyến cáo điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em hiện nay dựa trên bằng chứng nhi khoa còn hạn chế từ các nghiên cứu quan sát quy mô nhỏ và phần lớn được ngoại suy từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở người lớn (sơ đồ 1) 1. Trước khi điều trị, cần xác định các tình trạng có thể chống chỉ định hoặc cần điều chỉnh liệu pháp hạ huyết áp (ví dụ: chấn thương sọ não cấp tính, tổn thương khối choán chỗ trong sọ, hẹp eo động mạch chủ chưa được can thiệp, tiền sản giật/sản giật, đau nặng hoặc cường giao cảm). (Xem thêm mục ‘Các tình trạng làm thay đổi hướng điều trị ban đầu’ dưới đây.)

Khi có thể, việc điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em nên được hướng dẫn bởi một bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm, chẳng hạn như bác sĩ chuyên khoa thận nhi hoặc bác sĩ hồi sức cấp cứu sau khi trẻ đã được ổn định các dấu hiệu sinh tồn. Đối với trẻ trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp, chúng tôi đề nghị sử dụng labetalol hoặc nicardipine truyền tĩnh mạch (IV) thay vì hydralazine hoặc sodium nitroprusside (bảng 6). Nicardipine là thuốc ưu tiên để điều trị tăng huyết áp có triệu chứng nặng ở trẻ dưới một tuổi, mặc dù labetalol cũng được sử dụng rộng rãi (xem “Quản lý tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi”, phần ‘Tăng huyết áp có triệu chứng nặng’). Labetalol có thể gây co thắt phế quản, do đó cần thận trọng hoặc tránh dùng cho trẻ mắc bệnh phổi mạn tính hoặc trẻ hen phế quản. Labetalol cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng phù phổi ở trẻ suy tim.

Cả labetalol và nicardipine đều cho phép điều chỉnh liều nhanh chóng dựa trên đáp ứng của bệnh nhân 1,2,8,11,14,15:

• Labetalol: dùng liều bolus ban đầu, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục (ưu tiên) hoặc dùng các liều bolus lặp lại mỗi 10 phút.
• Nicardipine: dùng truyền tĩnh mạch liên tục. Liều bolus 30 mcg/kg (tối đa 2 mg) nicardipine, dù chưa được nghiên cứu trên trẻ em, nhưng có hiệu quả ở người lớn và có thể được sử dụng sau khi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận nhi.

Có một khoảng liều rộng cho việc truyền tĩnh mạch liên tục labetalol hoặc nicardipine. Nhìn chung, bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu với liều thấp nhất trong khoảng khuyến cáo và điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên đáp ứng của huyết áp (BP). Trong 8 giờ đầu điều trị, tốc độ truyền nên được chuẩn độ để đạt được mức giảm huyết áp mong muốn, không quá 25% tổng mức giảm huyết áp tâm thu dự kiến (là hiệu số giữa huyết áp tâm thu hiện tại và huyết áp tâm thu mục tiêu), đồng thời tránh để huyết áp tăng gây ra các triệu chứng. (Xem ‘Mục tiêu huyết áp’ ở trên.)

Hydralazine và sodium nitroprusside có những tác dụng không mong muốn khiến chúng ít phù hợp hơn cho điều trị ban đầu tăng huyết áp nặng ở trẻ em:

• Hydralazine: là thuốc giãn mạch trực tiếp tác động lên cơ trơn động mạch. Thuốc có khởi phát tác dụng chậm hơn nicardipine hoặc labetalol và thời gian tác dụng kéo dài hơn. Hydralazine cũng dễ gây hạ huyết áp quá mức (overshoot hypotension), dẫn đến nguy cơ thiếu máu cơ quan đích 16.
• Sodium nitroprusside: trước đây thường được dùng trong tăng huyết áp cấp tính nặng, nhưng hiện nay ít được ưu tiên hơn do nguy cơ ngộ độc cyanide. Khoảng một phần tư trẻ em trong một thử nghiệm lâm sàng dùng nitroprusside có nồng độ cyanide trong máu tăng cao 1,17,18. Suy giảm chức năng thận có thể làm tăng mức độ tích tụ cyanide 19. Việc phối hợp dùng thiosulfate có thể giúp giảm thiểu độc tính của cyanide ở bệnh nhân dùng sodium nitroprusside.

Ngoài liệu pháp hạ huyết áp, những bệnh nhân suy thận mạn kèm quá tải thể tích có thể cần điều trị bằng thuốc lợi tiểu (ví dụ: furosemide hoặc bumetanide truyền tĩnh mạch) như một phần của chiến lược kiểm soát tăng huyết áp, nhưng tuyệt đối không được dùng đơn độc thuốc lợi tiểu cho những bệnh nhân này. Liệu pháp lợi tiểu cấp tính cũng có chỉ định cho bệnh nhân cấp cứu tăng huyết áp đi kèm suy tim sung huyết và phù phổi. (Xem “Suy tim ở trẻ em: Điều trị”, phần ‘Thuốc lợi tiểu’.)

Hiện nay, việc tìm kiếm các thông tin chính xác hơn về quản lý dược lý tăng huyết áp nặng ở trẻ em là hết sức cấp thiết, đặc biệt là đối với một số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch thường dùng như hydralazine và labetalol. Việc thiếu các khuyến cáo về liều dùng dựa trên các thử nghiệm lâm sàng nhi khoa chuẩn chỉnh đang gây cản trở đáng kể trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và hiệu quả cho nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương này.

Xử trí khi không đáp ứng với liệu pháp ban đầu

Nếu liệu pháp ban đầu bằng truyền tĩnh mạch (IV) liên tục labetalol hoặc nicardipine không làm giảm huyết áp trong vòng 30 phút, chúng tôi đề xuất tăng cường điều trị bằng cách truyền liên tục cả labetalol (nếu không có chống chỉ định) và nicardipine (bảng 6).

Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với labetalol, hoặc huyết áp vẫn không giảm sau 30 phút điều trị tiếp theo bằng truyền liên tục cả labetalol và nicardipine, thì đối với những bệnh nhân không mắc bệnh thận mạn, truyền liên tục sodium nitroprusside được ưu tiên hơn hydralazine do khởi phát tác dụng nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn. Để tránh tích tụ quá mức cyanide trong máu, bệnh nhân suy giảm chức năng thận nên được điều trị bằng hydralazine thay vì sodium nitroprusside.

Đối với bệnh nhân dùng sodium nitroprusside, cần thực hiện theo dõi nồng độ cyanide và chỉ định dùng thiosulfate dự phòng nếu có sẵn; liều lượng và thời gian dùng sodium nitroprusside cũng cần được giới hạn. Những bệnh nhân không đáp ứng với labetalol, nicardipine và sodium nitroprusside có thể được điều trị bằng hydralazine.

Esmolol là thuốc truyền tĩnh mạch phổ biến, có thể được sử dụng trong quản lý các tình trạng cấp cứu tăng huyết áp. Thuốc có đặc điểm khởi phát và kết thúc tác dụng nhanh, đặc biệt hữu ích cho một số nhóm đối tượng bệnh nhân, chẳng hạn như sau phẫu thuật tim.

Fenoldopam là một thuốc hạ huyết áp không phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, bao gồm cả Hoa Kỳ và Canada; thuốc này chưa chứng minh được hiệu quả mạnh bằng các thuốc hạ huyết áp truyền tĩnh mạch khác và có chi phí cao hơn các thuốc thay thế.

Clevidipine là thuốc chẹn kênh canxi truyền tĩnh mạch tác dụng cực ngắn đang được quan tâm 20,21, tuy nhiên hiện chưa có các nghiên cứu đối chứng được thực hiện trên trẻ em. Ngoài ra, thuốc này cũng đắt hơn các thuốc đã được thiết lập như nicardipine hoặc esmolol.

Khi liệu pháp lợi tiểu không hiệu quả trong việc điều chỉnh tình trạng quá tải dịch, chỉ định lọc máu sẽ được xem xét. (Xem “Tổn thương thận cấp ở trẻ em: Chỉ định, thời điểm và lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận”.)

Chúng tôi tránh sử dụng enalaprilat (thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin đường tĩnh mạch) do thiếu liều dùng chuẩn cho trẻ em và có nguy cơ gây tổn thương thận cấp.

Cấp cứu tăng huyết áp (Hypertensive urgency)

Sau khi ổn định ban đầu và loại trừ các tình trạng có thể làm thay đổi liệu pháp điều trị huyết áp ban đầu, mục tiêu điều trị cho trẻ em trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp sẽ tùy thuộc vào tình huống lâm sàng. Như đối với bất kỳ trẻ tăng huyết áp nào, mục tiêu cuối cùng là đưa huyết áp tâm thu về mức < bách phân vị thứ 90 theo tuổi, giới tính và chiều cao đối với trẻ < 13 tuổi, hoặc < 130/80 mmHg đối với thanh thiếu niên ≥ 13 tuổi (hình 1A-B, bảng 1 và bảng 2). Tuy nhiên, ban đầu có thể áp dụng mục tiêu cao hơn, ví dụ như bách phân vị thứ 95 theo tuổi, giới tính và chiều cao, đặc biệt nếu trẻ chưa được chẩn đoán tăng huyết áp trước đó và vẫn đang trong quá trình đánh giá chẩn đoán. (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và vị thành niên: Điều trị không cấp cứu”, phần ‘Huyết áp mục tiêu’.)

Trẻ mới khởi phát cấp cứu tăng huyết áp cần được đánh giá cẩn thận để xác định nguyên nhân căn bản (nếu có) và xác định tình trạng tăng huyết áp là mạn tính hay cấp tính (sơ đồ 2):

• Khởi phát cấp tính – Khi tình trạng cấp cứu xuất phát từ một quá trình cấp tính với sự thay đổi nhanh chóng của huyết áp động mạch trung bình (ví dụ: viêm cầu thận cấp), việc can thiệp cần được thực hiện kịp thời (trong vòng vài giờ). Đối với những trẻ này, chúng tôi đề nghị dùng labetalol tiêm tĩnh mạch liều bolus (ưu tiên); đối với trẻ dưới một tuổi hoặc trẻ hen suyễn, dùng hydralazine hoặc nicardipine tiêm tĩnh mạch liều bolus (bảng 6). Liệu pháp hạ huyết áp đường tĩnh mạch cũng có thể được sử dụng nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống.
• Tình trạng mạn tính – Đối với trẻ tăng huyết áp mạn tính do một bệnh lý đã biết (ví dụ: bệnh thận mạn) với mức huyết áp tăng dần theo thời gian, việc hạ huyết áp nên được tiến hành chậm hơn (ví dụ: trong một đến hai ngày hoặc lâu hơn).

Đối với bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống, chúng tôi đề xuất dùng isradipine hoặc clonidine đường uống (bảng 7). Isradipine có thể được pha chế thành dạng dung dịch ổn định để dùng cho trẻ nhũ nhi và trẻ tập đi. Nếu không có isradipine hoặc clonidine, các thuốc thay thế tiềm năng bao gồm hydralazine và minoxidil đường uống 22-25. Tuy nhiên, việc tính liều của các thuốc này khó khăn hơn do thiếu các chế phẩm dạng hỗn dịch ổn định.

Nifedipine đường uống tác dụng ngắn không được khuyến cáo dùng cho trẻ em do khó khăn trong việc điều chỉnh liều, tác dụng kéo dài và không dự đoán trước được, nguy cơ gây tụt huyết áp và tăng huyết áp phản hồi 26. Thời gian khởi phát tác dụng của các thuốc chẹn kênh calci khác (ngoài isradipine) quá chậm để khuyến cáo sử dụng cho trẻ trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp.

Nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, nên dùng các thuốc tiêm tĩnh mạch liều bolus (labetalol [ưu tiên], hoặc hydralazine hoặc nicardipine đối với trẻ dưới một tuổi hoặc trẻ hen suyễn) để hạ huyết áp một cách từ từ.

XỬ TRÍ TIẾP THEO

Khi đã kiểm soát được tình trạng tăng huyết áp nặng trong giai đoạn đầu, cần lập kế hoạch đánh giá chẩn đoán chi tiết hơn và điều chỉnh các nguyên nhân cơ bản xác định được thông qua hội chẩn với chuyên gia nhi khoa phù hợp. (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đánh giá”.)

Thời gian cần thiết để tiếp tục hạ huyết áp sau 8 giờ điều trị đầu tiên sẽ tùy thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân, bao gồm thời gian tăng huyết áp cấp tính, phác đồ kiểm soát huyết áp và nguyên nhân gây bệnh; đồng thời quá trình này cần được hướng dẫn bởi các bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm như bác sĩ thận nhi hoặc bác sĩ hồi sức cấp cứu nhi. (Xem Điều trị ban đầu ở trên và ‘Các tình trạng làm thay đổi điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Trong trường hợp cần truyền tĩnh mạch (IV) để kiểm soát huyết áp, nên tiến hành chuyển dần sang thuốc hạ áp đường uống dưới sự hướng dẫn của chuyên gia có kinh nghiệm điều trị tăng huyết áp nhi khoa (nếu có thể) cho đến khi thực hiện được điều trị triệt để.

Tăng huyết áp thứ phát – Nếu nguyên nhân cơ bản không thể điều chỉnh để loại bỏ tình trạng tăng huyết áp, hoặc nếu tăng huyết áp vẫn kéo dài sau điều trị, cần duy trì liệu pháp dược lý mạn tính. Phác đồ điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây tăng huyết áp, kinh nghiệm của bác sĩ và các bệnh đồng mắc (ví dụ: đái tháo đường và/hoặc bệnh thận). (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị không khẩn cấp”, mục ‘Thuốc hạ huyết áp’.)

Các can thiệp lối sống (ví dụ: hạn chế muối và kiểm soát cân nặng) cũng cần được phối hợp cùng thuốc hạ áp cho những bệnh nhân này. (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị không khẩn cấp”, mục ‘Can thiệp lối sống và quản lý các bệnh đồng mắc’.)

Tăng huyết áp nguyên phát – Bệnh nhân tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng do tăng huyết áp nguyên phát cũng cần được áp dụng cả can thiệp lối sống và dùng thuốc hạ áp. (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị không khẩn cấp”.)

CÁC TÌNH TRẠNG THAY ĐỔI PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Tăng áp lực nội sọ

Hạ huyết áp chống chỉ định đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, bao gồm trẻ em có chấn thương sọ não nghiêm trọng, tổn thương choán chỗ trong não hoặc đột quỵ. Nếu nghi ngờ hoặc không thể loại trừ bệnh lý hệ thần kinh trung ương dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh cấp cứu trước khi điều trị hạ áp. Việc điều trị tăng áp lực nội sọ được thảo luận trong một mục riêng. (Xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Xử trí”.)

Hẹp eo động mạch chủ

Các dấu hiệu điển hình của hẹp eo động mạch chủ là tăng huyết áp tâm thu ở chi trên bên phải hoặc cả hai chi trên, mạch đùi yếu hoặc chậm (trễ mạch cánh tay – mạch đùi), và huyết áp động mạch ở chi dưới thấp hoặc không đo được. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp eo động mạch chủ”, mục ‘Huyết áp và mạch”.)

Bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ chưa được can thiệp cần được nong mạch bằng bóng hoặc phẫu thuật sửa chữa. Tuy nhiên, có thể cần điều trị hạ áp đường tĩnh mạch (IV) ngay sau khi nhập viện, đặc biệt là ở trẻ lớn và thanh thiếu niên, cho đến khi sắp xếp được điều trị triệt để. Việc quản lý tổng quát bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ được thảo luận trong một mục riêng. (Xem “Xử trí hẹp eo động mạch chủ”, mục ‘Lựa chọn can thiệp’.)

Đau mức độ nặng

Trẻ có tình trạng đau mức độ nặng cần được giảm đau toàn thân (ví dụ: fentanyl hoặc morphine), sau đó đánh giá lại huyết áp sau khi đã kiểm soát đau.

Tiền sản giật/Sản giật

Việc cho sinh thai nhi giúp ngăn chặn sự tiến triển của tăng huyết áp ở mẹ và là phương pháp điều trị chính cho tiền sản giật. Trong trường hợp tiền sản giật nặng, chỉ định cho sinh nếu thai nhi đã trên 32 tuần tuổi. Việc quản lý tiền sản giật trong và sau sinh được thảo luận trong một mục riêng. (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trước sinh và thời điểm cho sinh”.)

Phụ nữ tiền sản giật nặng dưới 32 tuần tuổi cần được quản lý tại các trung tâm sản khoa tuyến cuối, có thể bao gồm cả liệu pháp hạ huyết áp. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và sau sinh”.)

Các tình trạng tăng hoạt hệ giao cảm

Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp cấp tính mức độ nặng do tăng hoạt hệ giao cảm, cần điều chỉnh phương pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh:

• Quá liều cocaine, amphetamine hoặc các thuốc cường giao cảm khác – Ở những bệnh nhân quá liều thuốc cường giao cảm, tình trạng tăng huyết áp thường chỉ diễn ra thoáng qua và nhiều trường hợp không cần điều trị đặc hiệu. Benzodiazepines (ví dụ: lorazepam hoặc diazepam) thường có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp và tình trạng kích động. Cần tránh sử dụng labetalol và các thuốc đối kháng beta-adrenergic khác do nguy cơ gây ra hiệu ứng alpha-adrenergic không đối kháng, điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp và dẫn đến các biến chứng tim mạch khác. Ưu tiên sử dụng các thuốc tiêm tĩnh mạch tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn như phentolamine, sodium nitroprusside hoặc nitroglycerin. (Xem “Cocaine: Ngộ độc cấp”, phần ‘Tiếp cận quản lý’.)

• U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) và u phó hạch (Paraganglioma) – Những bệnh nhân xuất hiện tăng huyết áp nặng cấp tính do u tủy thượng thận hoặc u phó hạch có thể được quản lý ngắn hạn bằng bất kỳ thuốc tiêm tĩnh mạch nào đã nêu trên. Sau khi huyết áp đã ổn định, cần bắt đầu liệu pháp đặc hiệu bằng thuốc chẹn alpha trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ. (Xem “U tủy thượng thận và u phó hạch ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “U tủy thượng thận và u phó hạch ở trẻ em”, phần ‘Điều trị’.)

• Sứa đốt (Hội chứng Irukandji) – Trẻ bị sứa hộp đốt có thể gây đau nặng và tăng huyết áp (hội chứng Irukandji) – thường gặp ở các vùng lãnh thổ phía Bắc Australia và vùng Ấn Độ – Thái Bình Dương – cần được điều trị đặc hiệu tại vị trí vết đốt để làm bất hoạt các tế bào gai (nematocysts) và dùng thuốc giảm đau đường toàn thân. Những trường hợp tăng huyết áp kéo dài cũng có thể cần truyền tĩnh mạch phentolamine, sodium nitroprusside hoặc nitroglycerin. (Xem “Sứa đốt”, phần ‘Hội chứng Irukandji (đau toàn thân và tăng huyết áp nặng)’.)

• Bọ cạp đốt – Trẻ tăng huyết áp nặng sau khi bị bọ cạp đốt cần được kiểm soát đau, điều trị tăng huyết áp và dùng huyết thanh kháng nọc độc đối với nhiều loài bọ cạp. (Xem “Nhiễm độc bọ cạp gây rối loạn chức năng tự chủ (Bắc Phi, Trung Đông, Châu Á, Nam Mỹ và Cộng hòa Trinidad và Tobago)”, phần ‘Quản lý’.)