Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Xử trí hẹp eo động mạch chủ

Cập nhật lần cuối vào

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Hướng tiếp cận điều trị – Hướng tiếp cận của chúng tôi trong quản lý hẹp eo động mạch chủ (CoA) như sau (xem ‘Tiếp cận quản lý’ ở dưới):

Chỉ định can thiệp – Chúng tôi khuyến cáo can thiệp cho những bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ có ý nghĩa lâm sàng, được xác định bởi một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau (Khuyến cáo 1B):

Lựa chọn phương pháp can thiệp – Phẫu thuật và can thiệp qua catheter (ví dụ: nong bóng đơn thuần hoặc đặt stent) đều là những lựa chọn hợp lý để điều trị hẹp eo động mạch chủ khu trú và nên được thực hiện sớm trong thời thơ ấu để đạt kết quả và tỷ lệ sống sót tối ưu. Tại các trung tâm của chúng tôi, phương pháp điều trị hẹp eo động mạch chủ khu trú được lựa chọn dựa trên độ tuổi của bệnh nhân và đặc điểm hình thái của tổn thương (xem ‘Tiếp cận quản lý’ ở dưới):

  • Đối với trẻ nhũ nhi hẹp eo động mạch chủ <4 tháng tuổi, chúng tôi đề xuất phẫu thuật sửa hẹp eo động mạch chủ thay vì can thiệp qua catheter (Khuyến cáo 2C). Trẻ sơ sinh hẹp eo động mạch chủ nặng thường cần điều trị nội khoa để ổn định tình trạng trước khi phẫu thuật (ví dụ: truyền prostaglandin E1 [alprostadil] để duy trì ống động mạch, hỗ trợ vận mạch và các biện pháp hỗ trợ khác). Phẫu thuật được ưu tiên hơn nong bóng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi nhỏ vì nguy cơ tái can thiệp thấp hơn. Ngoài ra, thiểu sản cung động mạch chủ thường gặp trong hẹp eo động mạch chủ ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, khiến phương pháp nong bóng ít có khả năng thành công. (Xem ‘Trẻ sơ sinh bị hẹp eo động mạch chủ nặng’ và ‘Phẫu thuật’ ở dưới).
  • Đối với trẻ nhũ nhi hẹp eo động mạch chủ $\ge$4 tháng tuổi và trẻ em nặng <25 kg, quyết định lựa chọn giữa nong bóng và phẫu thuật tùy thuộc vào năng lực của trung tâm và đặc điểm hình thái của vị trí hẹp. Tại trung tâm của chúng tôi, nong bóng là quy trình được ưu tiên nếu tổn thương khu trú và không có bằng chứng thiểu sản cung động mạch chủ. Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn là phương pháp được ưu tiên tại nhiều trung tâm trên thế giới cho bệnh nhân <5 tuổi. Ở những bệnh nhân có giải phẫu hẹp phức tạp hoặc có rối loạn di truyền kèm theo (ví dụ: hội chứng Turner), quyết định can thiệp được đưa ra cho từng trường hợp cụ thể bởi hội đồng đa chuyên khoa. (Xem ‘Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ’ ở dưới).
  • Đối với bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ khu trú nặng $\ge$25 kg (đủ kích thước để sử dụng stent cho người lớn), chúng tôi đề xuất can thiệp qua catheter đặt stent thay vì phẫu thuật hoặc nong bóng không đặt stent (Khuyến cáo 2C). Với những bệnh nhân có giải phẫu không thuận lợi (ví dụ: mạch máu xoắn vặn và/hoặc thiểu sản cung động mạch chủ ngang), quyết định đặt stent hay phẫu thuật điều trị được đưa ra cho từng trường hợp cụ thể bởi hội đồng đa chuyên khoa. (Xem ‘Trẻ lớn và người lớn’ ở dưới).

Những lưu ý đặc biệt trong thai kỳ – Phụ nữ hẹp eo động mạch chủ có các tổn thương phối hợp (ví dụ: van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch chủ, giãn động mạch chủ lên) khi có kế hoạch mang thai cần được đánh giá bởi chuyên gia bệnh tim bẩm sinh (CHD) người lớn và nhận tư vấn tiền thai kỳ phù hợp. Thai kỳ làm tăng nguy cơ phình mạch, bóc tách và xuất huyết nội sọ ở cả phụ nữ đã can thiệp và chưa can thiệp CoA. Ngoài ra, nguy cơ tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và sinh non ở phụ nữ mang thai có CoA cao hơn so với quần thể sản khoa chung. Kiểm soát huyết áp là một khía cạnh quan trọng trong quản lý thai kỳ ở bệnh nhân CoA. Mục tiêu huyết áp hợp lý trong thai kỳ là 120-140/80-90 mmHg, tuy nhiên mục tiêu thấp hơn có thể được chỉ định nếu có phình động mạch chủ lên hoặc các vị trí khác của động mạch chủ. Nếu tăng huyết áp không được kiểm soát tốt bằng điều trị nội khoa, quyết định can thiệp phẫu thuật hoặc qua catheter trong thai kỳ sẽ được hội đồng đa chuyên khoa xem xét cho từng trường hợp cụ thể. (Xem ‘Thai kỳ’ ở dưới và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và sau sinh”).

Biến chứng lâu dài – Các biến chứng sau can thiệp (phẫu thuật hoặc qua catheter) bao gồm (xem ‘Biến chứng tim mạch lâu dài’ ở dưới):

Ngoài ra, nhiều bệnh nhân CoA có kèm van động mạch chủ hai lá với nguy cơ bệnh lý động mạch chủ lên, đòi hỏi phải theo dõi định kỳ để đánh giá nhu cầu can thiệp. (Xem “Van động mạch chủ hai lá: Quản lý chung ở người trưởng thành”).

Điều trị tái hẹp – Đối với bệnh nhân tái hẹp có chênh áp >20 mmHg, có bằng chứng hình ảnh về tuần hoàn bàng hệ hoặc xuất hiện tăng huyết áp do tái hẹp, chúng tôi đề xuất can thiệp qua catheter (nong bóng đơn thuần hoặc đặt stent) thay vì phẫu thuật hoặc không can thiệp (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật điều trị tái hẹp được chỉ định cho những bệnh nhân có các đặc điểm phức tạp (ví dụ: đoạn hẹp dài hoặc kèm thiểu sản cung động mạch chủ). (Xem ‘Xử trí tái hẹp eo động mạch chủ’ ở dưới).

Theo dõi – Bệnh nhân CoA (đã can thiệp hoặc chưa can thiệp) cần được theo dõi tim mạch định kỳ, bao gồm (xem ‘Theo dõi’ ở dưới):

  • Đo huyết áp trong mọi lần thăm khám. Nếu có tăng huyết áp, cần điều trị tích cực và thực hiện chẩn đoán hình ảnh để loại trừ tái hẹp. (Xem “Tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị không khẩn cấp” và “Tổng quan về tăng huyết áp ở người trưởng thành”).
  • Chẩn đoán hình ảnh động mạch chủ định kỳ sau can thiệp để phát hiện các biến chứng tiềm tàng như tái hẹp hoặc phình mạch. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới).
  • Siêu âm tim định kỳ để đánh giá chức năng van động mạch chủ hai lá, động mạch chủ lên và chức năng thất.
  • Nghiệm pháp gắng sức có thể được chỉ định nếu có lo ngại về kiểm soát huyết áp hoặc khi bệnh nhân muốn tham gia các môn thể thao cạnh tranh.
  • Chẩn đoán hình ảnh thần kinh có thể được xem xét để đánh giá phình mạch nội sọ.
  • Đánh giá trước khi tham gia thể thao đối với bệnh nhân muốn chơi các môn thể thao cạnh tranh (bao gồm thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức và chẩn đoán hình ảnh tim/động mạch chủ). (Xem ‘Hoạt động thể chất’ ở dưới).

Tiên lượng – Tỷ lệ sống sót sau 10 năm kể từ khi sửa hẹp eo động mạch chủ là >90%; tuy nhiên, tỷ lệ sống sót lâu dài thấp hơn so với quần thể chung. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật và thủ thuật là hiếm gặp (<1%). Nguyên nhân gây tử vong muộn bao gồm bệnh động mạch vành, đột tử, suy tim, tai biến mạch máu não và vỡ phình động mạch chủ. Tuổi cao ($\ge$20 tuổi) khi phẫu thuật lần đầu và tăng huyết áp trước phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ gây tử vong. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới).

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

  • Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
  • Nội dung cập nhật liên tục.
  • Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Mua gói truy cập
Already a member? Log in here

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa