Viêm da cơ thanh thiếu niên và các bệnh cơ viêm vô căn khác: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Viêm da cơ thiếu niên (JDM) và các bệnh lý viêm cơ tự miễn vô căn (IIM) khác là nhóm bệnh cơ tự miễn hiếm gặp ở trẻ em. Trong đó, JDM là thể bệnh phổ biến nhất, chiếm 85% các trường hợp, với tỷ lệ mắc mới được báo cáo dao động từ hai đến bốn ca trên một triệu trẻ em. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh – Mặc dù nguyên nhân gây bệnh JDM và các thể IIM khác vẫn chưa được làm rõ, các bằng chứng cho thấy bệnh khởi phát do phản ứng tự miễn tấn công các mạch máu nhỏ ở những cá thể có nhạy cảm di truyền. Ở nhóm đối tượng này, hệ thống miễn dịch bẩm sinh bị hoạt hóa, có khả năng do đáp ứng với tác nhân nhiễm trùng hoặc các yếu tố kích thích từ môi trường. (Xem thêm mục ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng là đặc điểm lâm sàng nổi bật nhất của hai nhóm bệnh này. Ngoài ra, phát ban tím hoa cà (ban đỏ tím vùng mi mắt trên, thường kèm phù mi mắt) (hình 1) và sẩn Gottron (tổn thương sẩn đỏ, bong vảy ở mặt duỗi các khớp ngón tay) (hình 1) là những dấu hiệu phát ban đặc trưng của JDM. Trẻ mắc JDM và các thể IIM khác có thể kèm theo các triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, mệt mỏi và đau đầu); các triệu chứng này đôi khi xuất hiện trước khi khởi phát tình trạng yếu cơ và phát ban (ở bệnh nhân JDM). (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Các biểu hiện lâm sàng khác của JDM bao gồm biến đổi mao mạch vùng nếp gấp móng, loét da, lắng đọng canxi (vôi hóa mô mềm), đau khớp và viêm khớp không hủy xương, loạn dưỡng mỡ và đề kháng insulin (hình 2). Bệnh phổi kẽ, nếu xuất hiện, có thể tiến triển nặng. Bệnh lý mạch máu đường tiêu hóa là biểu hiện hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, có thể khởi phát bằng đau bụng, tràn khí dưới thanh mạc ruột, xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng tạng rỗng.

GIỚI THIỆU

Viêm da cơ trẻ em (JDM) là thể phổ biến nhất trong nhóm các bệnh cơ viêm vô căn (IIM; còn gọi là bệnh cơ tự miễn hoặc bệnh cơ trung gian miễn dịch) gặp ở trẻ em 1,2. JDM đặc trưng bởi tình trạng yếu cơ gốc chi đối xứng và các tổn thương da điển hình, bao gồm ban đỏ vùng mí mắt (heliotrope dermatitis) và sẩn Gottron. Về mặt bệnh lý, đây là một bệnh lý mạch máu mao quản. Viêm đa cơ trẻ em (JPM) từng được dùng để chỉ các thể IIM không có tổn thương da, tuy nhiên hiện nay JPM được cho là không phải một rối loạn đơn nhất. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng của viêm da cơ và viêm đa cơ ở người trưởng thành”.)

Nội dung này sẽ ôn tập về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của JDM cũng như các bệnh cơ viêm vô căn khác. Việc chẩn đoán và điều trị các rối loạn này được thảo luận ở nội dung khác. (Xem “Viêm da cơ trẻ em và các bệnh cơ viêm vô căn khác: Chẩn đoán” và “Viêm da cơ và viêm đa cơ trẻ em: Điều trị, biến chứng và tiên lượng”.)

DỊCH TỄ HỌC

JDM là thể IIM thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 85% các trường hợp 3,4. Trong các nghiên cứu dựa trên quần thể, tỷ lệ mới mắc hàng năm của JDM dao động từ 2 đến 4 trường hợp trên một triệu trẻ em 5-9 và tỷ lệ hiện mắc là khoảng 4/100.000 10. Độ tuổi khởi phát đỉnh điểm là từ 5 đến 10 tuổi 8,9. Nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới, gấp từ 2 đến 5 lần 7,8,11.

JPM ít gặp hơn và chỉ chiếm từ 3% đến 6% các ca IIM ở trẻ em 3,7.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

JDM và các bệnh IIM khác được cho là các rối loạn tự miễn. JDM liên quan đến bệnh lý mạch máu hệ thống, đôi khi đi kèm với bệnh lý động mạch tắc nghẽn và hoại tử mao mạch; những thay đổi này cuối cùng dẫn đến mất mao mạch và thiếu máu cục bộ mô. Mặc dù nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng, nhưng có giả thuyết cho rằng JDM và các bệnh IIM khác gây ra bởi phản ứng tự miễn ở những cá thể có cơ địa nhạy cảm về mặt di truyền, có thể là đáp ứng với tình trạng nhiễm trùng hoặc các tác nhân kích thích từ môi trường như tiếp xúc với khói thuốc lá và các hạt bụi hít phải trong giai đoạn tiền sản 12. Tương tự như viêm da cơ ở người lớn, JDM có khả năng là một “bệnh lý phụ thuộc kháng thể và trung gian qua bổ thể, đặc trưng bởi tổn thương mao mạch dẫn đến teo sợi cơ quanh bó” 13.

Yếu tố di truyền

Sự xuất hiện của JPM và các bệnh IIM khác ở các cặp song sinh cùng trứng và những người thân trực hệ trong một số gia đình gợi ý về khuynh hướng di truyền của các rối loạn này 14,15. Một nghiên cứu tương quan toàn bộ hệ gen đã xác định các đa hình đơn nucleotide trong các alen cấu thành haplotype tổ tiên kháng nguyên bạch cầu người (HLA) 8.1 (AH8.1) là một yếu tố nguy cơ di truyền liên quan đến tất cả các kiểu hình viêm cơ, bao gồm cả JDM 16.

Các gen không liên quan đến HLA, bao gồm đa hình di truyền của yếu tố hoại tử u (TNF) alpha và thụ thể đối kháng interleukin (IL) 1, được biết đến là các yếu tố nguy cơ dẫn đến phát triển JDM và khiến bệnh biểu hiện nặng hơn 17-19.

Tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn tăng đáng kể, đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và đái tháo đường típ 1, được ghi nhận ở các thành viên trong gia đình trẻ em mắc JDM 20. Nồng độ interferon (IFN) alpha cao hơn được tìm thấy ở những trẻ mắc JDM có người thân mắc SLE, gợi ý về một yếu tố tiền đề chung.

Cơ chế miễn dịch

Các phát hiện sau đây củng cố vai trò của hệ miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ trẻ em (JDM) và các bệnh cơ viêm vô căn (IIM) khác:

• Sự xâm nhập của tế bào T vào các sợi cơ ở bệnh nhân JDM 1.
• Các epitope chung giữa cơ xương người và vi khuẩn Streptococcus pyogenes là mục tiêu cho đáp ứng của tế bào T gây độc ở bệnh nhân JDM giai đoạn sớm và đang hoạt động, cho thấy mối liên hệ tiềm tàng giữa đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn và sự phát triển của viêm cơ 21.
• Gia tăng số lượng tế bào mast ở da và các tế bào dendritic dạng plasmacytoid trưởng thành ở cả cơ và da ở bệnh nhân JDM 22.

• Kháng thể kháng nhân (ANA) xuất hiện ở khoảng 75% bệnh nhân JDM nhưng hiếm gặp hơn trong các bệnh IIM khác 4. Các tự kháng thể đặc hiệu cho viêm cơ (MSA) được tìm thấy ở một tỷ lệ đáng kể người trưởng thành mắc viêm da cơ và viêm đa cơ, đồng thời liên quan đến các phân nhóm lâm sàng cụ thể. Những kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở trẻ em. Một nghiên cứu trên 116 trẻ em đăng ký tại Kho lưu trữ và Sổ đăng ký Quốc gia JDM của Vương quốc Anh và Ireland cho thấy tỷ lệ hiện mắc kháng thể anti-p155/140 là 23%; những trẻ có kháng thể dương tính thường có tổn thương da lan rộng hơn 23.

  Các nghiên cứu tiếp theo phát hiện tự kháng thể đặc hiệu ở khoảng một nửa số trẻ được nghiên cứu 24-26. Các tự kháng thể này tương quan với các đặc điểm mô bệnh học và lâm sàng. Sự hiện diện của kháng thể kháng gen phân hóa melanoma 5 (anti-MDA5) liên quan đến tình trạng yếu cơ ít hơn nhưng lại tăng tỷ lệ viêm đa khớp ở bàn tay, bàn chân, các đợt sốt trong giai đoạn đầu của bệnh, cũng như loét niêm mạc và bệnh phổi kẽ; trong khi đó, anti-NXP-2 và kháng thể kháng yếu tố trung gian phiên mã 1 gamma (anti-TIF1-gamma) liên quan đến tình trạng vôi hóa dưới da, và kháng thể kháng protein ma trận nhân 2 (anti-NXP-2) liên quan đến chứng khó nuốt và co rút khớp 25. (Xem thêm ‘Biểu hiện ngoài da’ bên dưới và “Tổng quan và tiếp cận các bệnh cơ viêm vô căn”, phần ‘Các tự kháng thể đặc hiệu cho viêm cơ’.)

• Kháng thể anti-MDA5 liên quan đến sự xuất hiện của bệnh phổi kẽ ở bệnh nhân JDM 27. Sự xuất hiện của các kháng thể này có thể xảy ra trước khi có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh phổi kẽ. (Xem thêm ‘Tổn thương phổi’ bên dưới.)
• Sự tương đồng về thay đổi mô bệnh học giữa JDM và bệnh mảnh ghép chống chủ mạn tính. Sự hiện diện dai dẳng của các tế bào mẹ (vi khảm tế bào mẹ – maternal microchimerism), tác nhân kích hoạt đáp ứng miễn dịch, được đề xuất là con đường bệnh sinh chung của hai bệnh lý này. Hai nghiên cứu đã báo cáo bằng chứng về vi khảm tế bào mẹ trong máu ngoại vi và sinh thiết cơ ở các bé trai mắc bệnh cơ viêm vô căn trẻ em 28,29.
• Dữ liệu thực nghiệm cho thấy sự gia tăng hoạt tính của tế bào T từ các tế bào đơn nhân máu ngoại vi in vitro đối với protein sốc nhiệt (HSP) 60 ở bệnh nhân so với nhóm đối chứng bình thường 30. HSP được cho là đóng vai trò điều hòa trong các bệnh viêm mạn tính và có thể là một tự kháng nguyên trong các bệnh lý này. (Xem thêm “Viêm khớp vô căn trẻ em: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh miễn dịch”, phần ‘Tế bào T gamma-delta’.)
• Dấu ấn biểu hiện gen do IFN-alpha gây ra trong cơ và huyết thanh, có thể được kích thích bởi các tự kháng thể liên quan đến axit nucleic, đã được ghi nhận trong các nghiên cứu biểu hiện gen sử dụng công nghệ microarray 31,32. Đặc điểm biểu hiện gen này tương tự như dấu ấn biểu hiện gen quan sát được ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Sự biểu hiện gen và sản xuất protein IFN ở mức cao trong cơ của những bệnh nhân JDM chưa điều trị 33, và biểu hiện gen của các gen đáp ứng virus qua trung gian IFN cũng tăng lên 34. Những phát hiện này gợi ý rằng một tác nhân kích thích từ virus, dẫn đến đáp ứng kháng virus mạn tính, là một cơ chế bệnh sinh quan trọng.
• Teo quanh bó cơ, đặc điểm bệnh lý điển hình trong cơ của bệnh nhân JDM, dường như là kết quả của tình trạng thiếu máu cục bộ liên quan đến sự mất mát đáng kể các mao mạch nội mạc lân cận do tổn thương mạch máu qua trung gian bổ thể. Tổn thương qua trung gian bổ thể này dường như là kết quả của việc kích hoạt con đường cổ điển, độc lập với immunoglobulin, và có lẽ được khởi phát bởi hoạt tính của IFN loại 1 35.

Nhiễm trùng

Nhiều nghiên cứu gợi ý rằng viêm cơ thiếu niên (JDM) có thể khởi phát do phản ứng bất thường với tình trạng nhiễm trùng trên cơ địa bệnh nhân có tính nhạy cảm di truyền:

• Tỷ lệ lưu hành kháng thể Coxsackie B ở trẻ mắc JDM cao hơn đáng kể so với nhóm chứng tương ứng 36.
• Các báo cáo ca lâm sàng đã mô tả việc phân lập được vi-rút từ các mẫu cơ ở người trưởng thành mắc bệnh viêm cơ 37.
• Có mối liên quan giữa nhiễm echovirus và tình trạng viêm đa cơ mạn tính ở trẻ mắc hội chứng thiếu hụt gamma globulin máu 38.
• Đã có những mô tả về sự thay đổi theo mùa trong khởi phát JDM, với sự tập trung các ca bệnh mới vào mùa xuân và mùa hè 39.
• Các triệu chứng hô hấp, tiêu hóa và/hoặc tiền sử sử dụng kháng sinh thường gặp trong vòng ba tháng trước khi chẩn đoán JDM 40,41.

Tuy nhiên, các nỗ lực chứng minh nguyên nhân do vi-rút gây ra JDM vẫn chưa thành công. Đơn cử, một nghiên cứu trên 79 bệnh nhân mới khởi phát JDM cho thấy nồng độ kháng thể đối với vi-rút herpes simplex, coxsackievirus B từ 1 đến 6 và Toxoplasma gondii ở mức bình thường 42. Một báo cáo khác sử dụng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cũng không thể tìm thấy bằng chứng về vật chất di truyền của vi-rút trong mô cơ của 20 bệnh nhân mắc JDM thể hoạt động, mới khởi phát và chưa qua điều trị 43.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Yếu cơ là đặc điểm điển hình của viêm da cơ trẻ em (JDM) và các bệnh cơ viêm vô căn (IIM) khác, mặc dù khoảng 5% bệnh nhân JDM không có biểu hiện yếu cơ rõ rệt trên lâm sàng (thể không tổn thương cơ hoặc tổn thương cơ nhẹ) 4. Ngoài ra, chỉ bệnh nhân JDM, không bao gồm các thể IIM khác, mới xuất hiện các tổn thương phát ban đặc trưng (hình 1). Trẻ em mắc JDM và các bệnh IIM khác cũng có thể có các triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân, mệt mỏi và đau đầu); những dấu hiệu này có thể xuất hiện trước khi khởi phát yếu cơ và phát ban (đối với JDM).

Biểu hiện lâm sàng của JDM rất đa dạng, điển hình qua hai chuỗi ca lâm sàng sau. Trong báo cáo đầu tiên từ một trung tâm y tế tuyến cuối tại Canada trên 172 bệnh nhân JDM (tuổi trung bình khi chẩn đoán là 8,5 tuổi), các triệu chứng/dấu hiệu phổ biến nhất và tần suất ghi nhận trong quá trình bệnh lý là 4:

• Mất và giãn mao mạch nếp gấp móng – 95%
• Phát ban Gottron – 88%
• Yếu cơ khi thăm khám – 87%
• Phát ban Heliotrope – 85%
• Phát ban vùng má/mặt – 65%
• Viêm khớp/bệnh khớp – 53%
• Loét miệng – 37%
• Rối loạn phát âm hoặc nuốt – 30%
• Đau bụng – 31%

Chuỗi ca lâm sàng thứ hai từ Cơ sở Dữ liệu Nghiên cứu JDM bao gồm 166 trẻ mới được chẩn đoán tại Hoa Kỳ từ năm 1994 đến 1999 11. Tuổi chẩn đoán trung bình là 7,5 ± 3,8 tuổi, thời gian trung vị của các triệu chứng trước khi chẩn đoán là 4 tháng. Không có sự khác biệt về tuổi chẩn đoán hoặc thời gian bệnh không được điều trị dựa trên giới tính hay chủng tộc. Các triệu chứng/dấu hiệu khởi đầu khi nhập viện bao gồm:

• Phát ban – 65%
• Chỉ yếu cơ – 29%
• Cả phát ban và yếu cơ – 6%

Như vậy, mặc dù hầu hết bệnh nhân JDM đều tiến triển yếu cơ, nhưng các tổn thương phát ban điển hình thường là dấu hiệu khởi đầu phổ biến hơn. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng yếu cơ tăng dần theo thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi chẩn đoán.

Các dấu hiệu bổ sung bao gồm:

• Chiều cao và cân nặng thấp hơn so với dữ liệu chuẩn từ khảo sát Nghiên cứu Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) III
• Các dấu hiệu toàn thân như sốt

Một số ít trẻ em có thể xuất hiện các biểu hiện da liễu mà không kèm theo tổn thương cơ rõ rệt trên lâm sàng. Biểu hiện này được gọi là JDM thể không tổn thương cơ (hoặc tổn thương cơ nhẹ). Tất cả những trẻ này cần được đánh giá bởi bác sĩ thấp khớp nhi, chuyên gia vật lý trị liệu hoặc bác sĩ thần kinh nhi giàu kinh nghiệm để đảm bảo rằng trẻ không thực sự yếu cơ. Một số trẻ với biểu hiện này có thể không bao giờ tiến triển yếu cơ. Tuy nhiên, ở những trẻ khác, JDM thể không tổn thương cơ có thể là giai đoạn sớm của bệnh trước khi tình trạng yếu cơ khởi phát.

Hiện có ít dữ liệu hơn về biểu hiện lâm sàng của các bệnh IIM khác, chẳng hạn như bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch (IMNM) – thể bệnh có khả năng chiếm đa số trong các trường hợp trước đây được chẩn đoán là viêm cơ trẻ em (JPM). Đây là những thể bệnh rất hiếm gặp. Trong một chuỗi 39 bệnh nhân được chẩn đoán JPM, các đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất bao gồm 44:

• Yếu cơ gốc chi – 100%
• Mệt mỏi – 82%
• Viêm khớp hoặc đau khớp – 69%
• Đau cơ – 64%
• Té ngã – 60%
• Sụt cân – 54%
• Sốt – 47%
• Teo cơ – 46%
• Yếu cơ xa – 44%
• Nuốt khó – 41%
• Đau bụng – 31%
• Thay đổi mao mạch quanh móng – 31%
• Hiện tượng Raynaud – 28%
• Rối loạn phát âm – 24%
• Đánh trống ngực – 23%

Bệnh nhân có thay đổi mao mạch quanh móng, hiện tượng Raynaud và các biểu hiện tiêu hóa nhiều khả năng mắc hội chứng chồng lấp (viêm cơ kèm các đặc điểm của xơ cứng bì).

IMNM ở trẻ em có kháng thể kháng hạt nhận biết tín hiệu (anti-SRP) 45 hoặc kháng thể kháng 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase (anti-HMGCR) 46 là một phân nhóm IIM hiếm gặp ngày càng được ghi nhận nhiều hơn. Những bệnh nhân này biểu hiện yếu cơ gốc chi, hình ảnh hoại tử trên sinh thiết cơ, nồng độ creatine kinase huyết thanh thường rất cao, không có phát ban hay thay đổi mao mạch nếp gấp móng. Bệnh có thể kháng điều trị mạnh mẽ. Nhiều khả năng nhiều bệnh nhân trước đây được chẩn đoán JPM sẽ cho kết quả dương tính với anti-SRP hoặc anti-HMGCR nếu các xét nghiệm này có sẵn. (Xem “Viêm da cơ và viêm cơ trẻ em: Điều trị, biến chứng và tiên lượng”.)

Yếu cơ

Đặc điểm của các bệnh cơ viêm là tình trạng yếu cơ đối xứng, biểu hiện rõ rệt ở vùng gốc chi hơn là vùng ngọn chi (tuy nhiên vùng ngọn chi cũng thường bị ảnh hưởng). Điều này có thể dẫn đến các hạn chế về chức năng, chẳng hạn như khó khăn khi đứng dậy từ mặt sàn, khi lên hoặc xuống xe, hoặc khi leo cầu thang. Việc gội đầu hoặc chải chuốt cũng có thể trở thành một thách thức, và những trẻ bị ảnh hưởng nặng có thể không thể tự ăn. Ở trẻ rất nhỏ, tình trạng thường xuyên bị ngã là một triệu chứng quan trọng. Dấu hiệu Gower (dùng tay đẩy lên chân, từ đầu gối lên hông để đạt được tư thế đứng thẳng) thường xuất hiện.

Yếu cơ vòm miệng và cơ nhẫn hầu có thể gây ra các vấn đề về nuốt, giọng nói ngậm mũi, hít sặc vào khí quản và trào ngược thức ăn vào tỵ hầu. Tổn thương vùng thực quản trên có thể dẫn đến nuốt khó đối với cả thức ăn đặc và chất lỏng 47.

Việc đánh giá sức mạnh cơ được trình bày trong một phần riêng. (Xem “Viêm đa cơ và viêm da cơ trẻ em cùng các bệnh cơ viêm vô căn khác: Chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá sức mạnh cơ’.)

Biểu hiện ngoài da

Biểu hiện ngoài da rất phổ biến ở trẻ mắc viêm da cơ trẻ em (JDM), bao gồm ban heliotrope đặc trưng, sẩn Gottron, thay đổi mao mạch nếp gấp móng và loét da (hình 2). Các ban này có thể xuất hiện đồng thời với tổn thương cơ hoặc xuất hiện trước khi có tình trạng yếu cơ rõ rệt. Phát ban là một đặc điểm quan trọng để phân biệt JDM với các bệnh cơ viêm vô căn (IIM) khác, vì nó không xuất hiện trong các thể IIM khác. Các tổn thương da có thể trầm trọng hơn khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời 48. Bệnh lý về da có xu hướng kéo dài và kháng điều trị hơn so với tổn thương cơ 49,50. Vôi hóa dưới da, một biến chứng điển hình, sẽ được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Viêm da cơ và viêm đa cơ trẻ em: Điều trị, biến chứng và tiên lượng”, phần ‘Vôi hóa dưới da’.)

Ban heliotrope

Viêm da heliotrope là tình trạng phát ban màu đỏ tía ở mí mắt trên, thường kèm theo sưng mí mắt (hình 1). Ban đỏ vùng má và vùng mặt cũng có thể xuất hiện. Ban heliotrope là một trong những dấu hiệu phổ biến nhất ở bệnh nhân JDM, với tỷ lệ báo cáo là 83% trong nghiên cứu tại Canada và 94% ở 44 bệnh nhân tại Hungary 4,51. Phù quanh ổ mắt, phù mí mắt trên hoặc giãn mao mạch mí mắt có thể gặp ở 50% đến 90% trẻ em 49,52.

Sẩn Gottron

Sẩn Gottron là các tổn thương sẩn vảy đỏ xuất hiện ở mặt mu của các khớp ngón tay (hình 1). Thuật ngữ “dấu hiệu Gottron” thường được dùng nếu các tổn thương không dạng sẩn. Các tổn thương tương tự có thể xuất hiện ở mặt duỗi của khuỷu tay, đầu gối và mắt cá trong, đôi khi dễ nhầm lẫn với bệnh vảy nến. Sẩn Gottron là đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân JDM, với tỷ lệ báo cáo là 88% ở bệnh nhân Canada và 77% ở bệnh nhân Hungary trong các nghiên cứu nêu trên 4,51.

Thay đổi mao mạch nếp gấp móng

Thay đổi mao mạch nếp gấp móng, bao gồm giãn mao mạch, xoắn vặn và mất quai mao mạch (dropout), như được hiển thị trong hình C (hình 2), là dấu hiệu thường gặp và có lẽ hiện diện ở tất cả bệnh nhân JDM trong giai đoạn sớm của bệnh 53. Những thay đổi này có thể quan sát được bằng mắt thường nhưng thường chỉ thấy rõ dưới kính phóng đại. Kỹ thuật soi mao mạch nếp gấp móng được xem xét chi tiết ở phần riêng. (Xem “Viêm đa cơ và viêm da cơ trẻ em cùng các bệnh cơ viêm vô căn khác: Chẩn đoán”, phần ‘Soi mao mạch nếp gấp móng’.)

Loét da

Bệnh lý da có loét, như minh họa trong panel E (hình 2), là biểu hiện nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng ở bệnh nhân viêm da cơ thiếu niên (JDM). Các ổ loét này được cho là hệ quả của tình trạng bệnh lý mạch máu da đáng kể (gây thiếu oxy và hoại tử mô), đồng thời có thể là dấu hiệu cảnh báo bệnh lý mạch máu tại các cơ quan khác (đặc biệt là phổi và đường tiêu hóa). Bệnh nhân có tổn thương loét thường biểu hiện bệnh nặng hơn và có tiên lượng xấu hơn. (Xem “Viêm da cơ thiếu niên và viêm đa cơ: Điều trị, biến chứng và tiên lượng”, mục ‘Tiên lượng’.)

Viêm khớp

Đau khớp và viêm khớp không bào mòn có thể xuất hiện tại thời điểm chẩn đoán hoặc trong quá trình diễn tiến của bệnh 3,4,54. Đôi khi xuất hiện tình trạng co rút khớp, tuy nhiên thường liên quan đến viêm cơ hơn là do viêm khớp.

Loạn dưỡng mỡ

Loạn dưỡng mỡ mắc phải, như minh họa trong panel F (hình 2), cùng các bất thường chuyển hóa liên quan như kháng insulin, gai đen (acanthosis nigricans) và đái tháo đường típ 2 đang ngày càng được ghi nhận nhiều hơn ở bệnh nhân JDM 55:

• Trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân JDM, có 4 trường hợp mắc loạn dưỡng mỡ kèm theo kháng insulin hoặc đái tháo đường típ 2, trong khi 8 trường hợp khác có bất thường về glucose và lipid nhưng không có biểu hiện loạn dưỡng mỡ 56.
• Trong một nghiên cứu khác trên 20 bệnh nhân, 13 trường hợp ghi nhận tình trạng teo mỡ dựa trên định lượng mỡ dưới da bằng thước đo nếp gấp da, trong đó 8 bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của loạn dưỡng mỡ 57. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống bình thường ở tất cả bệnh nhân, nhưng 12 trong số 18 bệnh nhân được xét nghiệm có tình trạng tăng triglyceride máu.
• Trong một nghiên cứu hồi cứu, JDM đơn thuần hoặc phối hợp với bệnh lý tự miễn khác (ví dụ: viêm khớp tự phát thiếu niên) là bệnh lý nền ở 18 trong số 23 trẻ mắc loạn dưỡng mỡ mắc phải. Các dấu hiệu khác bao gồm gai đen (n = 5 bệnh nhân), tăng sắc tố da (n = 5), tăng men gan (n = 5) và tăng huyết áp (n = 3) 58.
• Một nghiên cứu từ Nhóm Hợp tác về Tính không đồng nhất của Viêm cơ ở Trẻ em thuộc Viện Y tế Quốc gia (NIH) cho thấy tình trạng teo mỡ có liên quan đến diễn tiến bệnh mạn tính và nặng hơn, với tần suất cao hơn của teo cơ, co rút khớp, lắng đọng canxi, bất thường chuyển hóa và phát ban 55.

Tổn thương phổi

Biểu hiện tại phổi ít gặp ở trẻ em mắc JDM hơn so với người lớn, tuy nhiên bệnh phổi kẽ vẫn có thể xảy ra 44,59. Nồng độ cao của Krebs von den Lungen 6 (KL-6), tự kháng thể kháng protein 5 liên quan đến biệt hóa u ác tính (MDA5) và interleukin (IL) 18 trong huyết thanh có mối liên quan đến bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh 60. (Xem ‘Cơ chế miễn dịch’ ở trên.)

Bệnh lý mạch máu tiêu hóa

Tổn thương đường tiêu hóa tương đối hiếm gặp ở bệnh nhân viêm da cơ thiếu niên (JDM) và bệnh nhân có các đặc điểm của xơ cứng bì (viêm cơ chồng lấp), nhưng đây là tình trạng có thể đe dọa tính mạng. Bệnh nhân có thể biểu hiện bằng đau bụng, tràn khí ruột, xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng tạng rỗng 2,61. Viêm mạch tiêu hóa cấp tính và bệnh lý nội mạch bụng mạn tính đã được ghi nhận ở bệnh nhân JDM, cho thấy cơ chế bệnh sinh dẫn đến loét và thủng ruột là rất phức tạp 62. (Xem thêm “Viêm da cơ thiếu niên và viêm đa cơ: Điều trị, biến chứng và tiên lượng”, mục ‘Thủng ruột’).

Bất kỳ bệnh nhân JDM nào xuất hiện đau bụng kéo dài hoặc tiến triển đều cần được thăm khám cẩn thận, vì bệnh lý mạch máu tiêu hóa có thể xuất hiện muộn trong quá trình bệnh hoặc ở những bệnh nhân chỉ có triệu chứng viêm cơ nhẹ. Cần lưu ý rằng, kết quả chụp X-quang bụng và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân có thể vẫn bình thường ngay cả khi bệnh nhân có tổn thương đường tiêu hóa. Việc chỉ định các thăm dò chuyên sâu hơn như siêu âm bụng, cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ ruột (MRE) phải dựa trên sự nghi ngờ lâm sàng về mức độ nghiêm trọng của tổn thương tiêu hóa.

Phù toàn thân

Phù toàn thân (anasarca) là dấu hiệu không phổ biến ở bệnh nhân JDM. Sự hiện diện của phù toàn thân khi khởi phát bệnh là một yếu tố tiên lượng xấu, chỉ báo bệnh nặng, đáp ứng chậm với điều trị và có thể không đáp ứng nếu chỉ sử dụng glucocorticoid đơn thuần. Tình trạng phù toàn thân có thể là kết quả của hiện tượng rò rỉ mao mạch lan tỏa do tổn thương nội mô mạch máu 63. Ngược lại, phù dưới da thường phổ biến hơn, mặc dù có thể không dễ nhận biết trên lâm sàng. Dấu hiệu này liên quan đến viêm mạc cơ và sự hiện diện của nó có thể dự báo sự phát triển của tình trạng lắng đọng canxi (calcinosis) 64.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Tăng nồng độ enzyme cơ trong huyết thanh (creatine kinase, lactate dehydrogenase, aldolase, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase) cho thấy có tổn thương cơ và thường gặp trong viêm da cơ trẻ em (JDM) cũng như các bệnh viêm cơ vô căn (IIM) khác. (Xem mục ‘Đo lường enzyme cơ’ trong “Viêm da cơ trẻ em và các bệnh viêm cơ vô căn khác: Chẩn đoán”.)

Mặc dù nhiều xét nghiệm máu khác thường được chỉ định cho bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ ở trẻ em, nhưng các xét nghiệm này thường không có giá trị trực tiếp trong việc xác lập chẩn đoán. Các xét nghiệm bao gồm:

• Tổng phân tích tế bào máu – Tăng bạch cầu và thiếu máu hiếm khi xuất hiện khi khởi phát bệnh, ngoại trừ trường hợp giảm hematocrit ở trẻ có xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng. Giảm lympho có thể gặp ở trẻ mắc JDM lúc chẩn đoán; đối với người lớn, tình trạng này thường hồi phục sau điều trị glucocorticoid 65.
• Các dấu ấn viêm – Cả protein phản ứng C (CRP) và tốc độ lắng máu (ESR) đều có thể tăng ở bệnh nhân JDM 66. Tuy nhiên, các chỉ số này thường không tương quan với mức độ viêm trên lâm sàng và không có giá trị trong chẩn đoán hay theo dõi hoạt động bệnh ở bệnh nhân JDM.
• Yếu tố von Willebrand (vWF) – Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy nồng độ vWF trong huyết tương tăng ở trẻ mắc JDM thể hoạt động 67,68, nhưng sự gia tăng vWF không đặc hiệu cho thể hoạt động hơn so với việc đo enzyme cơ huyết thanh. Tổn thương mạch máu được cho là nguyên nhân gây giải phóng vWF từ tiểu cầu và tế bào nội mô, dẫn đến tăng nồng độ vWF trong huyết tương.
• Kháng thể tự miễn – Mặc dù kháng thể kháng nhân (ANA) xuất hiện ở khoảng 70% bệnh nhân JDM, nhưng kết quả ANA dương tính không đặc hiệu và có giá trị chẩn đoán hạn chế. Xét nghiệm kháng thể đặc hiệu cho viêm cơ (MSA) hiện được thực hiện thường quy tại nhiều trung tâm, và các bộ kit xét nghiệm thương mại đang ngày càng trở nên phổ biến và dễ tiếp cận hơn. (Xem ‘Cơ chế miễn dịch’ ở trên và mục ‘Xét nghiệm kháng thể’ trong “Viêm da cơ trẻ em và các bệnh viêm cơ vô căn khác: Chẩn đoán”.)

MÔ BỆNH HỌC

Đặc điểm điển hình trên kết quả sinh thiết trong JDM là teo vùng quanh bó cơ (xem mục ‘Cơ chế miễn dịch’ ở trên). Các phát hiện thường gặp khác trên kính hiển vi quang học bao gồm nhân tế bào nằm trung tâm, thoái hóa, tái tạo và thâm nhiễm viêm ít. Các thể bao vùi mạng lưới ống (tubular reticular inclusions) thường được quan sát thấy trên kính hiển vi điện tử.

Mẫu sinh thiết cơ ở bệnh nhân JDM thường có thâm nhiễm viêm. Các tế bào viêm khu trú quanh mạch máu. Các ổ thâm nhiễm viêm rải rác này chủ yếu bao gồm các tế bào đơn nhân (monocytes) và tế bào T, ngoài ra còn có các loại tế bào khác như tế bào B, tế bào mast và hiếm hơn là bạch cầu ái toan 69.

Tế bào cơ bình thường không biểu hiện kháng nguyên phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC) lớp I, nhưng các kháng nguyên này lại biểu hiện mạnh trên sợi cơ của bệnh nhân JDM 70. Sự biểu hiện quá mức của MHC lớp I là một sự kiện sớm trong JDM và có thể xảy ra ngay cả khi chưa có thâm nhiễm lympho và tổn thương cơ.

Trong một nghiên cứu, mức độ viêm trên sinh thiết (được đo bằng phương pháp chấm điểm chuẩn hóa) có giá trị dự báo sự phát triển của tình trạng vôi hóa (calcinosis) 71.

Bệnh nhân viêm cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch (IMNM) có hình ảnh sinh thiết cơ khác biệt so với JDM. Sinh thiết IMNM cho thấy hình ảnh hoại tử sợi cơ với mức độ viêm tối thiểu hoặc không có viêm; những phát hiện này tương đối không đặc hiệu và có thể giống với các bệnh loạn dưỡng cơ giai đoạn sớm hoặc bệnh lý cơ do độc chất 72.