Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đánh giá vết thương nhỏ và chuẩn bị đóng vết thương

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Đánh giá – Việc đánh giá các vết thương nhỏ bao gồm xác định tiền sử dị ứng (ví dụ: với thuốc tê, kháng sinh, hoặc latex), tình trạng tiêm phòng uốn ván (bảng 1), cơ chế chấn thương, sự hiện diện của dị vật, phạm vi vết thương, tổn thương thần kinh mạch máu hoặc gân, và ý nghĩa về mặt thẩm mỹ của vết thương. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

  • Nhận diện dị vật – Đối với trẻ em có vết thương không thể quan sát hết đáy hoặc do thủy tinh vỡ, hoặc nghi ngờ có dị vật rời, nên thực hiện chụp X-quang quy ước. Siêu âm tại giường, khi được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn, cũng rất hữu ích trong việc phát hiện dị vật, bao gồm cả những chất không cản quang. (Xem ‘Dị vật’ ở dưới.)

  • Chỉ định hội chẩn chuyên khoa – Những vết thương có ảnh hưởng đến thẩm mỹ, tổn thương thần kinh mạch máu hoặc gân đi kèm, hoặc xảy ra trên bệnh nhân có nguy cơ chậm lành vết thương có thể cần hội chẩn với chuyên gia phẫu thuật phù hợp, đặc biệt khi bác sĩ điều trị còn hạn chế kinh nghiệm trong khâu phục hồi vết thương. (Xem ‘Ý nghĩa thẩm mỹ’, ‘Thiếu hụt thần kinh mạch máu hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận’ và ‘Nguy cơ kết cục kém’ ở dưới.)

  • Cắt lọc – Cần loại bỏ toàn bộ mô hoại tử và dị vật trước khi khâu vết thương. Có thể thực hiện cắt lọc thêm hoặc chỉnh sửa vết thương để cải thiện kết quả thẩm mỹ. (Xem ‘Cắt lọc’ ở dưới.)

  • Vai trò của việc loại bỏ lông – Không cần thiết phải loại bỏ lông trừ khi gây cản trở việc đóng vết thương. Trong hầu hết các trường hợp, chỉ cần bôi chất bôi trơn để chải lông ra xa mép vết thương hoặc dùng kéo cắt tỉa đơn giản. Không nên tỉa hoặc cạo lông mày vì chúng có thể mọc lại không đều. (Xem ‘Loại bỏ lông’ ở dưới.)

  • Rửa vết thương

    • Rửa vết thương là biện pháp quan trọng nhất để giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Sử dụng tấm chắn văng giúp giảm bắn tia nước và hạn chế việc lâm sàng tiếp xúc với các dịch tiết có nguy cơ lây nhiễm. (Xem ‘Rửa vết thương’ ở dưới.)

    • Nước muối sinh lý (đẳng trương) thường được dùng cho các vết thương không phức tạp, tuy nhiên nước máy cũng là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. Dung dịch povidone-iodine pha loãng (tỷ lệ 1:10 với nước muối sinh lý) có thể mang lại hiệu quả sát khuẩn hữu ích cho các vết thương bị ô nhiễm. (Xem ‘Dung dịch rửa’ ở dưới.)

    • Việc rửa nên được thực hiện bằng bơm tiêm hoặc catheter cỡ 19G gắn với bơm tiêm 60 mL, hoặc sử dụng túi truyền nước muối sinh lý áp lực (ví dụ: túi 1 L dưới bao đo huyết áp 400 mmHg). (Xem ‘Áp lực rửa’ ở dưới.)

    • Thể tích dung dịch rửa tùy thuộc vào vị trí và nguyên nhân gây vết thương. (Xem ‘Thể tích’ ở dưới.)

  • Xác định phương pháp đóng vết thương – Quyết định thực hiện khâu sơ cấp, để vết thương lành thì thứ cấp, hoặc khâu tam cấp (khâu sơ cấp trì hoãn) phụ thuộc vào thời gian từ khi bị thương, cơ chế chấn thương và mức độ ô nhiễm của vết thương. (Xem ‘Phương pháp đóng vết thương’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Nội dung này sẽ thảo luận về việc chuẩn bị xử lý các vết thương hở nhỏ cấp tính để tiến hành khâu phục hồi. Những vết thương liên quan đến khớp, dây thần kinh, gân gấp hoặc các cấu trúc sâu khác có thể cần can thiệp phẫu thuật và không được phân loại là vết thương nhỏ.

Các phương pháp tiếp cận cơ bản trong đóng vết thương, gây tê tại chỗ và các phương pháp đóng vết thương thay thế sẽ được thảo luận chi tiết trong các bài viết riêng biệt:

TỔNG QUAN

Hàng năm, có khoảng 4,7 triệu vết thương được điều trị tại các khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ 1 và hơn 1 triệu bệnh nhân được xử lý vết rách da tại Anh 2. Ở trẻ em, hầu hết các vết thương xảy ra ở vùng đầu và cơ chế chấn thương phổ biến nhất là do tác động của lực cùn 3,4. Việc xử trí các vết thương nhỏ này hướng tới hai mục tiêu: ngăn ngừa nhiễm trùng và đạt được sẹo chức năng có tính thẩm mỹ chấp nhận được 3.

ĐÁNH GIÁ

Việc đánh giá các vết thương nhỏ bao gồm:

  • Xác định tiền sử dị ứng (ví dụ: dị ứng với thuốc gây tê tại chỗ, kháng sinh hoặc latex)
  • Tình trạng tiêm phòng uốn ván (bảng 1)
  • Cơ chế chấn thương
  • Sự hiện diện của dị vật
  • Mức độ tổn thương, tổn thương thần kinh mạch máu hoặc gân
  • Yếu tố thẩm mỹ của vết thương

Thời gian từ khi bị thương

Thời gian tối ưu để tiến hành khâu phục hồi vết rách sau chấn thương vẫn chưa được định nghĩa một cách đầy đủ 5. Ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ gây kết quả điều trị kém, hầu hết các vết rách đơn giản với kích thước nhỏ (ví dụ: chiều dài < 5 cm), không bị nhiễm bẩn rõ rệt và không nằm ở chi dưới có thể được đóng trong vòng 12 đến 18 giờ sau chấn thương mà ít có nguy cơ nhiễm trùng 6,7. Ngược lại, cần tránh đóng vết thương sau 12 giờ đối với các vết thương lớn (chiều dài trên 5 cm), vết thương nhiễm bẩn hoặc ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả điều trị kém. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả điều trị kém’ dưới đây.)

Bằng chứng cho phương pháp tiếp cận này đến từ các nghiên cứu quan sát. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 372 bệnh nhân được khâu phục hồi các vết rách đơn giản không bị nhiễm trùng rõ rệt, những vết thương được đóng trong vòng 19 giờ sau chấn thương có tỷ lệ lành thương cao hơn đáng kể so với những vết thương được đóng muộn hơn (92% so với 77%), mặc dù các vết thương vùng đầu được đóng sau 19 giờ vẫn duy trì tỷ lệ lành thương cao (96%) 6. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trung tâm riêng biệt trên hơn 2660 bệnh nhân được đóng vết rách tại khoa cấp cứu, tình trạng nhiễm trùng không liên quan đến việc đóng vết thương trước hay sau 12 giờ, mà liên quan đến tình trạng nhiễm bẩn rõ rệt, chiều dài vết thương > 5 cm, vị trí ở chi dưới và bệnh đái tháo đường 8.

Cơ chế chấn thương

Việc xác định rõ cơ chế chấn thương giúp đánh giá khả năng hiện diện của dị vật cũng như tiên lượng nguy cơ nhiễm trùng hoặc hình thành sẹo.

Một vết cắt đơn thuần qua da do vật sắc nhọn gây ra tổn thương tối thiểu cho các mô xung quanh, do đó nguy cơ nhiễm trùng hoặc để lại sẹo đáng kể là tương đối thấp.

Vết rách da, điển hình như khi cằm va đập xuống sàn, thường tạo ra bờ vết thương không đều và gây tổn thương các mô xung quanh; những tổn thương dạng rách này có nguy cơ nhiễm trùng và để lại sẹo ở mức trung bình 9.

Chấn thương do lực ép trực tiếp, ví dụ như một cú đánh vào vùng đầu, làm rách da, tổn thương mô mềm lân cận và điển hình là tạo ra vết rách hình sao; đây là loại vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cao nhất 9.

Các lưu ý khác bao gồm:

Dị vật

Chúng tôi khuyến cáo chụp X-quang quy ước đối với trẻ em có vết thương không thể quan sát hoàn toàn phần đáy, hoặc vết thương do thủy tinh vỡ, hoặc có liên quan đến các dị vật rời khác. Siêu âm tại giường, khi được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn, cũng rất hữu ích trong việc phát hiện dị vật, bao gồm cả những chất không cản quang. (Xem “Biến chứng nhiễm trùng của vết thương đâm xuyên”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Việc xác định và loại bỏ dị vật là rất quan trọng vì dị vật tồn dư làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và chậm lành vết thương 10,11. Các nguyên tắc xử trí như sau:

  • Loại bỏ tất cả các dị vật có thể nhìn thấy dễ dàng.
  • Nếu dị vật có thể sờ thấy rõ ràng, có thể mở rộng vết thương ở mức tối thiểu để lấy ra, miễn là không gây nguy cơ cho các cấu trúc nằm bên dưới.
  • Đối với dị vật không gây kích ứng như thủy tinh hoặc kim loại, nếu không nằm ở vùng trọng yếu (ví dụ: khoang khớp) hoặc không nằm cạnh cấu trúc quan trọng (ví dụ: mạch máu lớn) và không gây kích ứng liên tục, có thể để lại tại chỗ nếu không thể lấy ra, sau đó khâu đóng vết thương.
  • Các vật liệu gây kích ứng, chẳng hạn như dằm gỗ, có thể là nguồn gây nhiễm trùng về sau và bắt buộc phải được loại bỏ.

Kiểm tra trực tiếp vết thương có thể bỏ sót dị vật, đặc biệt khi không nhìn thấy đáy vết thương. Một nghiên cứu tiền cứu đã đánh giá khả năng phát hiện các mảnh thủy tinh thông qua việc kiểm tra đáy vết thương 12. Kết quả ghi nhận:

  • Thủy tinh hiện diện trong 33 trên 226 vết thương.
  • Chỉ có 10 trẻ (4%) được phát hiện thủy tinh thông qua quan sát trực tiếp.
  • X-quang phát hiện được thủy tinh ở 7% các vết thương được quan sát đầy đủ và 21% các vết thương không được quan sát đầy đủ.
  • Hầu hết các vết rách có chứa thủy tinh (trừ một trường hợp) đều sâu ít nhất 0,5 cm.

Vết thương đâm xuyên, vết thương ở vùng đầu hoặc bàn chân, vết thương do giẫm phải thủy tinh hoặc tai nạn giao thông có khả năng chứa mảnh thủy tinh tồn dư cao hơn 13,14.

Đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích nếu dị vật cản quang và là phương pháp bổ trợ phù hợp cho việc thăm khám trực tiếp 15,16. Một nghiên cứu trên tử thi đã được thực hiện để xác định độ nhạy của X-quang quy ước trong việc phát hiện thủy tinh không chì trong vết thương 17. Các mảnh thủy tinh không chì với nhiều màu sắc và kích thước khác nhau được đặt vào bàn chân tử thi đông lạnh tươi và chụp X-quang theo bốn tư thế chuẩn của bàn chân. Kết quả cho thấy:

  • Độ nhạy của X-quang quy ước trong phát hiện mảnh thủy tinh là 90%.
  • Tỷ lệ dương tính giả là 10%.
  • Độ tin cậy giữa các người quan sát ở mức tốt.
  • Việc phát hiện thủy tinh trên X-quang bị ảnh hưởng bởi kích thước (các mảnh nhỏ hơn 15 mm ít được phát hiện hơn), nhưng không bị ảnh hưởng bởi màu sắc hay vị trí.

Đánh giá mức độ tổn thương

Cần xác định đáy vết thương bất cứ khi nào có thể. Tổn thương các cấu trúc nằm bên dưới, chẳng hạn như gãy xương dưới một vết rách hoặc tổn thương khoang khớp trong vết rách ngón tay, sẽ ảnh hưởng đáng kể đến chiến lược xử trí.

Thiếu hụt thần kinh mạch máu hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận

Đánh giá cẩn thận tuần hoàn và cảm giác, bao gồm cả thử nghiệm phân biệt hai điểm trong các tổn thương bàn tay, để xác định tổn thương thần kinh mạch máu. Bất kỳ vết thương nào nằm trên gân đều cần được đánh giá chức năng gân và thăm dò kỹ đáy vết thương (có thể sử dụng garô và kính lúp phẫu thuật nếu cần thiết) để xác định tổn thương gân.

Cần lưu ý tư thế của bộ phận cơ thể tại thời điểm bị thương. Ví dụ, tổn thương có thể bị bỏ sót nếu vết rách xảy ra khi ngón tay đang ở tư thế gấp, nhưng khi thăm khám ngón tay lại được để ở tư thế duỗi. Tương tự, các đầu của một gân bị đứt hoàn toàn có thể co rút và không còn nằm trong tầm quan sát.

Những vết thương liên quan đến khớp, dây thần kinh, gân gấp hoặc các cấu trúc nằm sâu khác (ví dụ: mạc, mạch máu lớn) có thể cần phải phẫu thuật thăm dò và cần hội chẩn với chuyên gia ngoại khoa phù hợp 3.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả điều trị kém

Một trong các tình trạng sau đây có thể làm tăng nguy cơ dẫn đến kết quả điều trị kém (ví dụ: nhiễm trùng, chậm lành vết thương hoặc mất thẩm mỹ) 3,10,18-21:

  • Liên quan đến vết thương:
    • Còn dị vật trong vết thương
    • Nhiễm bẩn nặng
    • Đến khám muộn (>24 giờ đối với vết thương vùng mặt và da đầu; >18 giờ đối với vết thương ở các vị trí khác trên cơ thể)
    • Vết thương sâu kèm theo tổn thương mô diện rộng
    • Vết thương do thủy tinh hoặc đá gây ra

    Do nguy cơ nhiễm trùng cao, phương pháp chữa lành thứ phát được ưu tiên hơn. (Xem thêm mục ‘Chữa lành thứ phát’ dưới đây.)

  • Liên quan đến bệnh nhân:
    • Đái tháo đường
    • Béo phì
    • Bệnh động mạch ngoại vi
    • Suy dinh dưỡng (thiếu protein, vitamin C)
    • Suy giảm chức năng thận mạn tính
    • Sử dụng steroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác
    • Cơ địa sẹo lồi
    • Rối loạn mô liên kết (ví dụ: hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan, xương ngà – osteogenesis imperfecta)

Khi quản lý bệnh nhân có một hoặc nhiều tình trạng trên, bác sĩ cần nhận diện và tư vấn cho bệnh nhân (và người chăm sóc nếu cần thiết) về việc tăng nguy cơ nhiễm trùng hoặc kết quả thẩm mỹ kém. Đối với những bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm trong xử trí các vết thương này, việc hội chẩn với chuyên gia ngoại khoa phù hợp là cần thiết. (Xem thêm mục ‘Chữa lành thứ phát’ dưới đây.)

Ý nghĩa về mặt thẩm mỹ

Những vết thương nằm ở vùng nhạy cảm về thẩm mỹ sẽ gây khó khăn trong việc đạt được kết quả thẩm mỹ tốt, chẳng hạn như: vết thương lớn phạm vào đường viền đỏ của môi, vùng sụn mũi hoặc tai, hoặc các vết rách da mặt bị mất mô. Việc hội chẩn với chuyên gia ngoại khoa phù hợp là cần thiết khi bác sĩ điều trị có kinh nghiệm hạn chế trong việc khâu phục hồi các vết thương này. (Xem thêm “Đánh giá và xử trí rách môi”, phần ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa’ và “Đánh giá và xử trí rách da mặt”, phần ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa’ và “Đánh giá và xử trí rách vành tai”, phần ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa’.)

Ngoài ra, hướng của vết thương so với các đường căng da cũng ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Các đường căng da thư giãn (Relaxed Skin Tension Lines – RSTL) hình thành từ sự rủ tự nhiên của da trên cơ thể (ví dụ: các đường ở lưng hơi chếch xuống dưới và hướng ra xa cột sống), cũng như từ trương lực cơ và vận động cơ thể (ví dụ: nếp nhăn trên trán) (hình 1 và hình 2). Những vết thương nằm vuông góc với các đường này có nguy cơ để lại sẹo cao hơn 22.

Phương pháp đóng vết thương

Quyết định thực hiện đóng vết thương thì đầu (primary closure), để vết thương chữa lành thứ phát (secondary intention), hay đóng vết thương thì ba (tertiary closure – đóng muộn) sẽ tùy thuộc vào thời gian từ khi bị thương, cơ chế chấn thương và mức độ nhiễm bẩn.

Sự hiện diện của viêm mô tế bào hoặc áp xe (biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ, đau, có hoặc không có mủ) là chống chỉ định tuyệt đối cho việc đóng vết thương. Nếu không có các dấu hiệu này, quyết định đóng vết thương sẽ dựa trên đánh giá lâm sàng của bác sĩ 3,23.

Đóng vết thương thì đầu

Các vết thương do vật sắc nhọn và sạch có thể được đóng thì đầu trong khoảng thời gian từ 12 đến 18 giờ kể từ khi bị thương. Vị trí vết thương ở thân mình hoặc vùng gần gốc chi và việc bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ (như đã nêu trên) sẽ giúp tăng tỷ lệ thành công khi đóng muộn hơn. Riêng các vết thương vùng đầu và cổ có thể được đóng trong vòng 24 giờ sau chấn thương nhờ nguồn cung cấp máu dồi dào của vùng mặt và da đầu.

Liền sẹo thứ cấp

Các chỉ định để đóng vết thương theo mục đích thứ hai (tức là để liền sẹo thông qua quá trình mọc mô hạt) bao gồm 6:

Khâu đóng muộn

Nên cân nhắc khâu đóng muộn đối với những vết thương đơn giản nhưng nhập viện sau khoảng thời gian an toàn để khâu đóng thì đầu.

Ví dụ về các loại vết thương này bao gồm:

  • Vết cắn của động vật và người: Thường tiềm ẩn tải lượng vi khuẩn cao kết hợp với các tổn thương phức tạp ở mô mềm (như dập nát, bong tróc và nhiều lỗ thủng)
  • Vết thương trên 24 giờ không được làm sạch, cắt lọc hoặc khử nhiễm đầy đủ
  • Vết thương trên 24 giờ ở bệnh nhân cao tuổi, mắc đái tháo đường, suy thận, suy dinh dưỡng, hút thuốc, béo phì hoặc đang sử dụng steroid kéo dài 8,24-29

Quy trình khâu đóng muộn bắt đầu bằng việc làm sạch và cắt lọc vết thương ban đầu, sau đó chờ ít nhất 4 đến 5 ngày trước khi tiến hành khâu đóng. Khoảng thời gian chờ này cho phép hệ thống phòng thủ của cơ thể làm giảm tải lượng vi khuẩn. Mặc dù thiếu bằng chứng cụ thể, kháng sinh dự phòng đường uống đôi khi được chỉ định để giảm thiểu hơn nữa nguy cơ nhiễm trùng cho những vết thương không được đóng ngay lập tức 30.

Tại thời điểm khâu đóng, có thể cần cắt lọc thêm và loại bỏ bớt các mô hạt phát triển quá mức tại rìa vết thương. Vì lý do này, trừ khi người thực hiện có kinh nghiệm dày dạn về khâu đóng muộn, nên chuyển bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ hoặc chuyên gia về vết thương.

CHUẨN BỊ ĐÓNG VẾT THƯƠNG

Cầm máu

Việc cầm máu là cần thiết để kiểm tra đầy đủ vết thương, thông thường được thực hiện bằng cách ép trực tiếp bằng gạc trong 10 đến 15 phút. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy, có thể cần tiêm hoặc bôi trực tiếp lidocaine 1% kết hợp với epinephrine vào vết thương (Xem “Tiêm thấm thuốc tê dưới da”, phần ‘Lidocaine’ và “Phong bế thần kinh ngón”, phần ‘Sử dụng epinephrine’).

Một phương pháp thay thế để cầm máu là áp dụng trực tiếp bọt gelatin hấp thu được (Gelfoam) vào vết thương. Không nên sử dụng Gelfoam cho các vết thương nhiễm trùng hoặc tại vị trí đóng da vì có thể làm chậm quá trình lành thương.

Có thể sử dụng ga-rô để cầm máu cho các vết thương ở chi. Sau khi nâng chi lên trong một phút để dẫn lưu tĩnh mạch, đặt một máy đo huyết áp ở cánh tay trên hoặc đùi. Bơm hơi cho đến khi áp lực cao hơn huyết áp tâm thu của bệnh nhân từ 20 đến 30 mmHg. Ga-rô cho chi lớn có thể sử dụng trong 30 đến 60 phút 31.

Đối với vết rách ở ngón tay và ngón chân, việc dẫn lưu máu và cầm máu có thể thực hiện bằng cách cuộn ngón tay của một chiếc găng tay phẫu thuật (đã cắt lỗ ở đầu ngón) xuống gốc ngón. Ngoài ra, có thể đặt một dẫn lưu Penrose ở phía gần. Ga-rô ngón có thể sử dụng trong 20 đến 30 phút 31.

Chảy máu từ các mạch động mạch nhỏ có thể không đáp ứng với các biện pháp trên, khi đó đôi khi cần phải kẹp và thắt động mạch. Không khuyến cáo “kẹp mù” các mạch máu vì có thể gây tổn thương dây thần kinh, gân và các cấu trúc đi kèm với mạch máu. Nếu cần thiết, việc thắt động mạch ở các chi xa nên được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật. Tuy nhiên, việc sử dụng dao điện có thể dẫn đến kết quả thẩm mỹ kém hơn 21.

Cắt lọc tổn thương

Nhiều chuyên gia cho rằng việc cắt lọc có vai trò quan trọng tương đương hoặc thậm chí hơn cả việc rửa vết thương trong xử trí các vết thương nhiễm bẩn. Quá trình này giúp loại bỏ các mô đã chết hoàn toàn; nếu những mô này còn sót lại sẽ làm suy giảm khả năng kháng nhiễm trùng của vết thương. Các mô mỡ, cơ và da hoại tử đều có khả năng thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn tương tự nhau 32.

Quyết định cắt bỏ hoặc chỉnh sửa mép vết thương cần cân nhắc kỹ lưỡng về kết quả thẩm mỹ. Việc cắt lọc không được gây tổn thương đến các cấu trúc nằm bên dưới và phải đảm bảo còn đủ mô để đóng vết thương mà không gây căng quá mức. Việc xem xét mối tương quan với các đường căng da tự nhiên (RSTL) là hết sức quan trọng (xem mục ‘Ý nghĩa thẩm mỹ’ ở trên). Những vết rách nằm chéo hoặc vuông góc với các đường này có nguy cơ để lại sẹo cao hơn. Do đó, mọi thao tác cắt lọc nên được thực hiện song song với RSTL. Trong một số trường hợp vết rách nham nhở nhưng có một vài phần song song với RSTL, kết quả thẩm mỹ sau khâu có thể tốt hơn so với việc cố tình cắt bỏ để tạo đường thẳng 33.

Xử lý lông/tóc

Không nhất thiết phải loại bỏ lông/tóc trừ khi chúng gây cản trở quá trình đóng vết thương hoặc thắt nút chỉ 34,35. Trong hầu hết các trường hợp, chỉ cần dùng chất bôi trơn để chải tóc ra xa mép vết thương hoặc dùng kéo tỉa gọn. Việc cạo sát da làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và có thể để lại các mảnh vụn nhỏ trong vết thương 36. Đặc biệt, không nên tỉa hoặc cạo lông mày vì chúng có thể mọc lại không đều 20.

Rửa vết thương

Rửa vết thương là phương pháp quan trọng nhất để giảm tỷ lệ nhiễm trùng, vì đất cát hoặc các dị vật nhỏ còn sót lại trong vết thương sẽ làm giảm ngưỡng số lượng vi khuẩn cần thiết để gây nhiễm trùng 37,38. Việc sử dụng tấm chắn tia bắn giúp giảm văng bắn và hạn chế tối đa việc tiếp xúc với các dịch tiết có nguy cơ lây nhiễm 39,40. Quá trình rửa vết thương được thực hiện sau khi đã gây tê tại chỗ đầy đủ hoặc phong bế thần kinh ngoại biên (Xem “Khâu phục hồi vết rách da”, phần ‘Gây tê tại chỗ, gây tê vùng’).

Việc rửa vết thương có thể không cần thiết đối với tất cả các vết thương nguy cơ thấp, đặc biệt là những vị trí có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng tốt 3,7. Một nghiên cứu quan sát đã so sánh tỷ lệ nhiễm trùng và kết quả thẩm mỹ trên hơn 1.900 bệnh nhân có vết rách da vùng mặt hoặc da đầu nguy cơ nhiễm trùng thấp, được điều trị có hoặc không rửa vết thương 41. Các vết thương do động vật/người cắn, vết thương nhiễm bẩn và vết thương đã quá 6 giờ được loại khỏi nghiên cứu. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng và mức độ đạt chuẩn về thẩm mỹ ở hai nhóm là tương đương nhau (tỷ lệ nhiễm trùng khoảng 1% và tỷ lệ đạt thẩm mỹ là 79%).

Dung dịch rửa vết thương

Nước muối sinh lý (đẳng trương) thường được sử dụng để rửa vết thương, mặc dù nước máy cũng có thể là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. Các phân tích gộp từ ba nghiên cứu trên người lớn và hai nghiên cứu trên trẻ em khi so sánh việc rửa các vết rách da cấp tính bằng nước muối sinh lý và nước máy 42 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về tỷ lệ nhiễm trùng vết thương. Do đó, có thể sử dụng nước máy chảy trực tiếp để thay thế cho nước muối sinh lý. Ngoài ra, nếu có sẵn, việc sử dụng nước muối ấm sẽ giúp bệnh nhân thoải mái hơn so với dung dịch ở nhiệt độ phòng 43.

Hiện chưa có bằng chứng cấp độ cao nào ủng hộ việc sử dụng bất kỳ chất phụ gia cụ thể nào trong dung dịch rửa, hoặc ưu tiên chất này hơn chất kia. Việc pha thêm i-ốt pha loãng hoặc các dung dịch sát khuẩn khác (ví dụ: chlorhexidine, hydrogen peroxide) nhìn chung là không cần thiết, hiệu quả diệt khuẩn tối thiểu, thậm chí một số chất phụ gia còn cản trở quá trình chữa lành vết thương và gây ra các tác dụng không mong muốn khác 3,44,45. Không được sử dụng dung dịch Betadine rửa phẫu thuật cho mục đích này vì sản phẩm chứa chất tẩy rửa ion có thể gây độc cho mô vết thương (Xem “Nguyên tắc xử trí vết thương cấp tính”, phần ‘Rửa vết thương’).

Áp lực rửa

Hiện chưa xác định được áp lực rửa lý tưởng. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia khuyến cáo mức áp lực từ 5 đến 8 lbs/inch vuông (PSI) 46. Các nghiên cứu trước đây cho thấy rửa bằng bơm tiêm áp lực cao giúp loại bỏ vi khuẩn trên bề mặt vết thương hiệu quả và làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, trong khi rửa áp lực thấp không mang lại hiệu quả lâm sàng 37,47. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác trên mô hình vết thương động vật so sánh hiệu quả giữa rửa áp lực cao-thể tích thấp và rửa áp lực thấp-thể tích cao cho thấy cả hai phương pháp đều hiệu quả tương đương 48.

Rửa áp lực rất cao (trên 25 PSI) chỉ nên dành cho những vết thương ô nhiễm nặng hoặc khi cần cắt lọc các mô hoại tử. Một lo ngại là áp lực quá cao có thể làm tăng tổn thương và tỷ lệ nhiễm trùng do gây tách rời các mô liên kết lỏng lẻo 11,20. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên động vật về tác dụng phụ của rửa áp lực cao, vi khuẩn không theo dịch rửa xâm nhập vào các mô lân cận 11. Một nghiên cứu khác trên động vật cho thấy mức độ vi khuẩn ở các vết thương được rửa áp lực cao thấp hơn so với rửa bằng bơm quả bóp (mức giảm trung bình lần lượt là 70% so với 44%) và không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết 49. Như vậy, đối với các vết thương ô nhiễm nặng, lợi ích từ việc giảm tải lượng vi khuẩn quan trọng hơn nguy cơ gây tổn thương mô lân cận.

Có thể đạt được áp lực rửa từ 5 đến 8 PSI bằng cách sử dụng kim tiêm cỡ 19G hoặc catheter gắn vào bơm tiêm 60 mL 50, hoặc nối với dây truyền từ túi dịch truyền được tạo áp lực (ví dụ: dùng băng quấn huyết áp 400 mmHg để ép túi dịch). Áp lực thấp hơn (0,5 đến 1 PSI) thường được tạo ra khi rửa bằng bơm tiêm quả bóp. Áp lực tạo ra bởi các phương pháp này có thể thay đổi đáng kể. Theo nguyên tắc chung, áp lực từ túi dịch truyền thường thấp hơn so với dùng bơm tiêm (trong một nghiên cứu là 4 đến 10 PSI so với 15 đến 40 PSI) 39.

Thể tích

Thể tích dung dịch rửa phụ thuộc vào vị trí và nguyên nhân gây vết thương. Những vết thương nhỏ, sạch và những vùng giàu mạch máu thường yêu cầu ít dung dịch hơn. Ví dụ, một vết rách da đơn giản dài 1 cm ở vùng trán có thể được làm sạch đầy đủ với 150 đến 200 mL, trong khi một vết thương dài 4 cm ở cẳng chân do hàng rào gây ra có thể cần 500 mL hoặc nhiều hơn.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa