Nhiễm khuẩn túi độn ngực

TÓM TẮT

Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ

• Nhiễm trùng túi độn ngực xảy ra với tỷ lệ khoảng 2% đến 2,5%. Đặt túi sau phẫu thuật cắt vú có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với phẫu thuật nâng ngực đơn thuần. Việc sử dụng các phương pháp tiếp cận phẫu thuật nhất định hoặc sử dụng khung lưới mô liên kết không tế bào (acellular dermal matrix) cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. (Xem ‘Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Vi sinh vật học

• Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng túi độn ngực cấp tính và bán cấp là do các tác nhân gây bệnh gram dương như tụ cầu không tiết coagulase, các loài Cutibacterium, Staphylococcus aureus và liên cầu khuẩn.
• Vi khuẩn mycobacteria không lao cũng là một nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng bán cấp.
• Cả vi khuẩn gram dương và gram âm (ví dụ: Pseudomonas) đều có liên quan đến các trường hợp nhiễm trùng khởi phát muộn, thường là thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết. (Xem ‘Vi sinh vật học và dịch tễ học nhiễm trùng’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Nhiễm trùng túi độn ngực thường có biểu hiện lưỡng đỉnh: trong giai đoạn hậu phẫu cấp tính (từ 6 ngày đến 6 tuần sau phẫu thuật) hoặc khởi phát muộn (thường là sau 6 tháng phẫu thuật). Nhiễm trùng cấp tính thường đi kèm với sốt, đau ngực, đỏ da và chảy dịch. Nhiễm trùng bán cấp có thể biểu hiện bằng đau mạn tính, chảy dịch dai dẳng, vết mổ chậm lành hoặc túi độn bị di lệch. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán

• Chẩn đoán nhiễm trùng túi độn ngực thường được nghi ngờ bước đầu dựa trên các đặc điểm lâm sàng như sốt và đỏ da vùng ngực. Nếu khám lâm sàng thấy kích thước ngực tăng lên hoặc nghi ngờ có dịch thanh huyết (seroma), nên thực hiện siêu âm. Bất kỳ dịch nào hiện diện quanh túi độn cần được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm để làm nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, cũng như làm xét nghiệm soi và nuôi cấy nấm và trực khuẩn kháng acid (AFB). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị kháng sinh

• Một số trường hợp nhiễm khuẩn túi độn ngực có thể điều trị thành công chỉ bằng liệu pháp nội khoa. Đối với những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật, thay túi một thì là một lựa chọn tùy thuộc vào kết quả trong quá trình mổ. Tuy nhiên, để điều trị dứt điểm, có thể cần phải tháo túi độn và đặt lại túi sau một khoảng thời gian trì hoãn, đặc biệt là đối với nhiễm mycobacteria hoặc nhiễm nấm. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Viêm mô tế bào

• Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào nông, mức độ nhẹ (ví dụ: không có triệu chứng toàn thân và vùng đỏ da trên ngực có giới hạn), phác đồ kinh nghiệm đường uống nên nhắm vào tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), tụ cầu không tiết coagulase và liên cầu khuẩn. (Xem ‘Viêm mô tế bào nông, mức độ nhẹ’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào lan rộng nhưng không ảnh hưởng đến túi độn, liệu pháp kinh nghiệm nên được dùng đường tiêm truyền và bao phủ được cả MRSA, tụ cầu không tiết coagulase và liên cầu khuẩn. Can thiệp phẫu thuật là không cần thiết trừ khi bệnh nhân không cải thiện sau 24 đến 48 giờ dùng kháng sinh. (Xem ‘Viêm mô tế bào lan rộng và/hoặc nhiễm trùng sâu’ ở dưới.)

Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bộ phận giả, áp xe hoặc vết thương chảy dịch

• Đối với bệnh nhân nhiễm trùng túi độn ngực có bằng chứng nhiễm độc toàn thân, có ảnh hưởng đến túi độn, áp xe hoặc vết thương chảy dịch, chúng tôi ưu tiên sử dụng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm đường tiêm truyền với phác đồ có hiệu quả chống lại MRSA, tụ cầu không tiết coagulase và liên cầu khuẩn. Nếu kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy cho thấy vi khuẩn gram âm, cần mở rộng phạm vi kháng sinh để bao phủ cả các vi khuẩn gram âm. Trong những trường hợp này, cũng cần đánh giá phẫu thuật ngay lập tức. Thời gian điều trị phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh cũng như phương pháp phẫu thuật. (Xem ‘Thời gian điều trị kháng sinh’ ở dưới.)

Vai trò của phẫu thuật

• Đối với bệnh nhân có dịch mủ, dịch có mùi hôi hoặc có mô hạt trong khoang túi độn, hoặc nhiễm mycobacteria hoặc nấm, chúng tôi ưu tiên phương pháp thay túi hai thì với việc đặt lại túi sau một khoảng thời gian trì hoãn. Nếu không có các dấu hiệu này, thường sẽ thử thay túi một thì kèm theo tiếp tục điều trị kháng sinh. (Xem ‘Can thiệp phẫu thuật’ ở dưới.)

Vai trò của dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật

• Đối với bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nâng ngực hoặc phẫu thuật tạo hình, chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng dự phòng kháng sinh một cách thường quy để phòng ngừa nhiễm trùng vị trí phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng cụ thể (ví dụ: đái tháo đường, béo phì, sử dụng thuốc lá, đang có tình trạng nhiễm trùng ở nơi khác, đã biết có tình trạng cư trú của vi sinh vật, hoặc suy giảm miễn dịch), chúng tôi có chỉ định kháng sinh dự phòng. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới và “Dự phòng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng vị trí phẫu thuật ở người lớn”.)

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật nâng ngực bằng cách đặt túi độn là một thủ thuật ngoại khoa phổ biến nhằm tăng kích thước vú, điều chỉnh sự bất đối xứng hoặc tái tạo vú sau phẫu thuật đoạn nhũ 1.

Vào năm 2019, tại Hoa Kỳ, đã có hơn 290.000 ca phẫu thuật được thực hiện; con số này thể hiện mức tăng 37% so với năm 2000 2. Có hơn bốn triệu phụ nữ tại Hoa Kỳ đang sử dụng túi độn ngực, và mỗi năm có hơn 300.000 bệnh nhân được đặt túi độn. Việc đặt túi độn vú được thực hiện cho cả mục đích tăng kích thước vú như đã nêu trên, cũng như cho những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật đoạn nhũ (do ung thư vú hoặc để giảm thiểu nguy cơ ung thư) như một phần của quá trình tái tạo vú. Hiện nay, túi độn silicone là loại túi được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng. Trước đây, túi độn chứa nước muối từng là loại vật liệu chính trong phẫu thuật nâng ngực. Mặc dù túi gel silicone mang lại ngoại hình và cảm giác tự nhiên hơn, nhưng những lo ngại thiếu căn cứ về nguy cơ mắc bệnh mô liên kết liên quan đến túi silicone, cũng như tình trạng rò rỉ silicone gây biến dạng, đã dẫn đến việc tạm dừng sử dụng loại túi này tại Hoa Kỳ vào năm 1992. Lệnh cấm này đã được bãi bỏ vào tháng 11 năm 2006, sau khi các nghiên cứu chuyên sâu đi đến kết luận rằng túi gel silicone không làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mô liên kết hay bệnh lý thấp khớp ở bệnh nhân. (Xem “Tái tạo và nâng ngực bằng túi độn”.)

Cả túi silicone và túi nước muối đều có nhược điểm là có thể cần phải phẫu thuật bổ sung do túi độn không tồn tại vĩnh viễn, đồng thời có thể cần thực hiện các chẩn đoán hình ảnh định kỳ để xác định tình trạng vỡ túi độn. Vì các túi silicone thế hệ mới có tính kết dính cao (dạng “gummy bear”), vấn đề vỡ túi ít đáng lo ngại hơn; một số bác sĩ có thể khuyến nghị thực hiện các chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ (MRI), nhưng việc này không bắt buộc theo quy định của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA).

Trong tái tạo vú, túi độn đôi khi được đặt sau khi đã sử dụng túi giãn mô. Ngoài ra, ma trận da không tế bào (acellular dermal matrix) thường được sử dụng như một phương pháp bổ trợ cho túi giãn mô trong tái tạo vú bằng túi độn. Ma trận này có thể hỗ trợ tạo hình vú tái tạo và cho phép thực hiện tái tạo vú một giai đoạn bằng túi độn, hoặc cho phép bơm túi giãn mô với thể tích lớn hơn 3.

Các vấn đề liên quan đến nhiễm trùng túi độn vú sẽ được xem xét tại đây. Viêm mô tế bào vú, một dạng nhiễm trùng vú khác liên quan đến phẫu thuật ung thư vú, sẽ được thảo luận ở một phần riêng biệt. (Xem “Viêm mô tế bào vú và các rối loạn da khác ở vú”.)

TỶ LỆ MẮC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Việc ước tính nguy cơ nhiễm trùng sau tái tạo vú gặp nhiều khó khăn do thiếu các dữ liệu giám sát chủ động chất lượng cao. Các nghiên cứu hồi cứu sử dụng dữ liệu hồ sơ bệnh án báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng ở các vú có túi độn dao động từ 0,2 đến 3,2%, tuy nhiên các nghiên cứu này còn tồn tại những hạn chế về phương pháp luận, bao gồm sự không đồng nhất về đối tượng bệnh nhân (ví dụ: tái tạo sau đoạn nhũ so với nâng ngực thẩm mỹ), phương pháp phẫu thuật (sử dụng túi độn so với túi giãn mô) và thời gian theo dõi 4-6.

Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến túi độn vú vẫn chưa được đánh giá đầy đủ trong các nghiên cứu tiền cứu có theo dõi dài hạn 7. Ngoài ra, các dữ liệu hiện có chưa cho phép đánh giá thỏa đáng tầm quan trọng tương đối của các yếu tố nguy cơ. Mặc dù có những hạn chế này, các yếu tố sau đây được cho là những yếu tố quyết định nguy cơ nhiễm trùng 7:

Kỹ thuật phẫu thuật đóng vai trò quan trọng; nguy cơ nhiễm trùng cao hơn ở các phương pháp tiếp cận qua quầng vú (periareolar) và qua núm vú (transareolar) so với việc đặt túi độn qua đường rãnh dưới vú, do hệ vi khuẩn nội sinh ở vùng núm vú có thể làm nhiễm khuẩn túi độn.

Tái tạo vú bằng túi độn sau đoạn nhũ có liên quan đến việc tăng tỷ lệ nhiễm trùng lên tới 10 lần so với chỉ nâng ngực đơn thuần 8-10. Trong một nghiên cứu trên hơn 18.000 phụ nữ có bảo hiểm thương mại đã thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ từ năm 2004 đến 2011, tỷ lệ nhiễm trùng vị trí phẫu thuật trong vòng 180 ngày sau mổ là 10,3% đối với nhóm đoạn nhũ kèm đặt túi độn (so với 5,1% ở nhóm chỉ đoạn nhũ và 10,7% ở nhóm đoạn nhũ kèm vạt mô) 10. Nguy cơ cao hơn trong tái tạo vú có thể liên quan đến thời gian phẫu thuật kéo dài, nạo vét hạch bạch huyết, sẹo mô và teo da do phẫu thuật ung thư và xạ trị trước đó 7,11,12. Việc sử dụng giá đỡ mô liên kết không tế bào (acellular dermal matrix) trong tái tạo, đái tháo đường tuýp 2 và thu nhập hộ gia đình trung vị thấp (dưới 50.000 USD) là các yếu tố nguy cơ bổ sung được báo cáo trong các nghiên cứu quan sát và phân tích gộp 13-16.

Đối với những bệnh nhân thực hiện đoạn nhũ kèm tái tạo tức thì (so với tái tạo trì hoãn) có đặt túi độn, nguy cơ nhiễm trùng có sự gia tăng, có thể do nhiễm khuẩn trường mổ từ hệ vi khuẩn nội sinh trong các quy trình phẫu thuật một giai đoạn 10,12. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa bang thực hiện trên hơn 10.000 phụ nữ tái tạo sau đoạn nhũ, nguy cơ nhiễm trùng vị trí phẫu thuật cao nhất ở nhóm tái tạo tức thì (sử dụng túi độn vú, túi giãn mô hoặc tái tạo tức thì bằng mô tự thân trong vòng bảy ngày, nguy cơ là 8,9%), tiếp theo là tái tạo trì hoãn sau bảy ngày (nguy cơ 5,7%), và thấp nhất là tái tạo thứ phát (tái tạo tức thì sau đó tái tạo bổ sung hơn bảy ngày sau, nguy cơ 3,2%) 12.

Mặc dù vậy, tái tạo vú tức thì vẫn là phương pháp phổ biến hơn 17,18.

Việc sử dụng giá đỡ mô liên kết không tế bào làm hỗ trợ cho việc đặt túi độn hoặc túi giãn mô có liên quan đến tỷ lệ hình thành thanh dịch và nhiễm trùng vị trí phẫu thuật cao hơn. Trong một phân tích gộp, việc sử dụng giá đỡ mô liên kết không tế bào có liên quan đến nhiễm trùng (tỷ số chênh [OR] 1,47; 95% CI 1,04-2,06) nhưng không liên quan đến việc phải phẫu thuật lấy túi độn ra (OR 1,37; 95% CI 0,89-2,11) 19.

Nguồn gốc của các trường hợp nhiễm trùng liên quan đến túi độn thường khó xác định. Nguyên nhân chính được cho là do nhiễm khuẩn từ hệ vi khuẩn nội sinh trong các trường hợp nhiễm trùng khởi phát sớm, trong khi sự di trú vi khuẩn vào túi độn do nhiễm khuẩn huyết thứ phát từ các vị trí xa có thể đóng vai trò quan trọng trong một số trường hợp nhiễm trùng muộn 7,9.

Hiếm khi, nhiễm trùng túi độn vú xảy ra do túi độn, nước muối hoặc dung dịch đánh dấu bị nhiễm khuẩn 20-23. (Xem ‘Vi sinh học và dịch tễ học của nhiễm trùng’ bên dưới.)

VI SINH VẬT HỌC VÀ DỊCH TỄ HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG

Nhiễm trùng túi độn ngực cấp và bán cấp thường do các tác nhân gây bệnh gram dương như tụ cầu không lên men coagulase (chủ yếu là Staphylococcus epidermidis), các loài Cutibacterium, Staphylococcus aureus và các loại liên cầu khuẩn. Tuy nhiên, các vi khuẩn gram âm bao gồm Pseudomonas và vi khuẩn kỵ khí cũng là những tác nhân quan trọng được ghi nhận trong nhiều chuỗi báo cáo ca bệnh 9,24-27. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tại Pháp, Pseudomonas là tác nhân được phân lập phổ biến thứ hai trong cả nhiễm trùng sớm và muộn, chỉ sau S. aureus 25.

Đã có các báo cáo về tình trạng nhiễm trùng túi độn do các tác nhân gây bệnh cơ hội (ví dụ: Prototheca wickerhamii, Scedosporium apiospermum) và các nguồn tiếp xúc không điển hình (ví dụ: Pasteurella multocida từ vết mèo cào, Campylobacter fetus từ việc ăn thịt chưa nấu chín). Những tác nhân này cần được xem xét ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm 28-32.

Nhiễm trùng liên quan đến túi độn do mycobacteria không lao thường biểu hiện sau vài tuần đến vài tháng kể từ khi phẫu thuật. Các đặc điểm lâm sàng điển hình bao gồm vết mổ nguyên phát không lành hoặc tách vết mổ sớm một phần, kèm theo dịch rò không mùi, dạng thanh huyết hoặc thanh mủ có kết quả nuôi cấy vi khuẩn thông thường âm tính. Cần thực hiện nhuộm kháng acid và nuôi cấy trong tất cả các trường hợp nhiễm trùng bán cấp, ngay cả khi kết quả nuôi cấy thông thường chỉ cho thấy hệ vi khuẩn trên da.

Dung dịch đánh dấu da nhiễm khuẩn và nước máy được xác định là những nguồn tiềm tàng trong các đợt bùng phát nhỏ nhiễm mycobacteria không lao 23,33, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, nguồn lây vẫn chưa được xác định 34. Trong một đợt bùng phát nhỏ khác, cặn đen trong các túi độn chứa nước muối sinh lý của bệnh nhân đang phẫu thuật chỉnh sửa là do nhiễm Curvularia 20. Loại nấm đen này được phân lập từ phòng cung cấp vật tư vô trùng, nơi các chai nước muối dùng để làm đầy túi độn được lưu trữ dưới một trần nhà bị thấm nước.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên tắc chung về nhiễm trùng vật liệu cấy ghép

Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng vật liệu cấy ghép nhân tạo liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa vật chủ, thiết bị cấy ghép và vi khuẩn gây bệnh. Trong các mô hình động vật, sự hiện diện của một vật thể lạ dưới da làm giảm lượng vi khuẩn tối thiểu (inoculum) của S. aureus cần thiết để gây nhiễm trùng xuống hơn 100.000 lần, chỉ còn khoảng 100 đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU) 35. Có ít nhất hai yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ này: thứ nhất, vật thể lạ không có hệ vi tuần hoàn — yếu tố then chốt cho cả khả năng phòng vệ của vật chủ và việc vận chuyển kháng sinh 35; thứ hai, sự tương tác giữa bạch cầu trung tính với vật thể lạ có thể gây ra khiếm khuyết bạch cầu trung tính, từ đó làm tăng khả năng nhiễm trùng 36.

Các vi khuẩn bám dính sẽ nhân lên và tạo ra các exopolysaccharide, hay còn gọi là lớp vỏ glycocalyx. Cuối cùng, các vi khuẩn lạc được bao bọc trong glycocalyx sẽ hợp nhất lại để tạo thành một cấu trúc gọi là màng sinh học (biofilm) 37,38.

Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng vật liệu cấy ghép do các vi sinh vật phát triển trong màng sinh học gây ra, chẳng hạn như các tụ cầu không lên men coagulase (ví dụ: Staphylococcus epidermidis) và S. aureus. Các vi khuẩn lạc trong màng sinh học tạo thành những quần thể phức tạp, có sự giao tiếp giữa các cá thể trong cùng loài và khả năng thích nghi thông qua quá trình gọi là cảm biến mật độ (quorum-sensing) — quá trình này điều hòa cả độc lực của vi khuẩn lẫn sự hình thành màng sinh học 39.

Vi khuẩn ở gần bề mặt màng sinh học thường có hoạt động trao đổi chất mạnh mẽ và tiếp cận được các chất dinh dưỡng khuếch tán qua bề mặt trên của màng. Ngược lại, các vi sinh vật nằm sâu trong màng sinh học thường ở trạng thái không hoạt động trao đổi chất hoặc đang trong các giai đoạn ngủ nghỉ khác nhau; đồng thời chúng cũng được bảo vệ khỏi các cơ chế phòng vệ của vật chủ như tế bào thực bào và sự thâm nhập của thuốc kháng khuẩn. (Xem “Nhiễm trùng khớp nhân tạo: Dịch tễ học, vi sinh vật học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Màng sinh học’.)

Vi sinh vật học tại tuyến vú

Tuyến vú chứa hệ vi khuẩn nội sinh có nguồn gốc từ các ống dẫn sữa. Vi khuẩn khu trú trong các ống dẫn sữa có thể xâm nhập sâu hơn vào mô vú, đặc biệt là trong các thủ thuật phẫu thuật hoặc sinh thiết. Trong các mẫu bệnh phẩm thu thập từ phụ nữ thực hiện phẫu thuật nâng ngực hoặc thu nhỏ ngực, tụ cầu không lên men coagulase là vi sinh vật chiếm ưu thế, được phân lập từ 53% mẫu bệnh phẩm 40. Các vi khuẩn hiếu khí khác, với tỷ lệ xuất hiện dưới 10% trong mỗi loại mẫu, bao gồm diphtheroids, lactobacilli, enterococci và liên cầu khuẩn alpha-hemolytic (3%). Vi khuẩn kỵ khí chính là Cutibacterium (trước đây là Propionibacterium) acnes.

Hệ vi khuẩn nội sinh này có thể làm nhiễm khuẩn vật liệu cấy ghép trong quá trình đặt vào cơ thể và là nguyên nhân gây ra các đợt nhiễm trùng cấp tính sau đó. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ dưới đây.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Nhiễm trùng túi độn vú thường có hai xu hướng khởi phát: trong giai đoạn cấp tính hậu phẫu (từ sáu ngày đến sáu tuần sau phẫu thuật) hoặc khởi phát muộn (hơn sáu tháng sau phẫu thuật). Trong một nghiên cứu đơn trung tâm trên 1473 bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật cắt tuyến vú kết hợp tái tạo vú tức thì bằng túi độn hoặc đặt túi giãn mô (tissue expander), thời gian trung vị từ lúc phẫu thuật đến khi nhiễm trùng là 70 ngày (khoảng tứ phân vị [IQR]: 34 đến 190 ngày) 5.

Nhiễm trùng túi độn vú khởi phát sớm thường đi kèm với sốt, đau vú, đỏ da (erythema) và chảy dịch mủ tại vị trí vết mổ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng toàn thân trong khi tại vị trí phẫu thuật ban đầu lại ít hoặc không có biểu hiện nhiễm trùng 41. Ví dụ, hội chứng sốc nhiễm độc là một biến chứng hiếm gặp trong giai đoạn sớm hậu phẫu; tình trạng này do nhiễm S. aureus thường lây nhiễm trong quá trình phẫu thuật 7,42. Triệu chứng ở bệnh nhân mắc hội chứng sốc nhiễm độc có thể bắt đầu sớm ngay từ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật, nhưng thời gian trung vị là bốn ngày sau phẫu thuật 41. Mặc dù có các biểu hiện toàn thân nghiêm trọng, tại vị trí phẫu thuật thường không thấy tình trạng viêm hay mủ. (Xem “Hội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu”.)

Ở những cá nhân được đặt túi độn sử dụng giá đỡ mô liên kết không tế bào (acellular dermal matrix – ADM), tình trạng đỏ vú trong những tuần đầu sau phẫu thuật cũng có thể là biểu hiện của “hội chứng đỏ vú” (red breast syndrome). Có thể phân biệt tình trạng này với nhiễm trùng nhờ đặc điểm: vùng đỏ da chỉ khu trú trên lớp giá đỡ mô liên kết không tế bào, đồng thời không có tình trạng tăng bạch cầu hay các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Đây được coi là một phản ứng miễn dịch và có thể tự giới hạn. Một loại giá đỡ mô liên kết không tế bào cụ thể là AlloDerm có vẻ là nguyên nhân chính 43.

Nhiễm trùng bán cấp thường biểu hiện bằng đau mạn tính, chảy dịch thanh dịch hoặc mủ kéo dài, vết mổ không liền hoặc không thể lành hoàn toàn, và/hoặc túi độn bị di lệch hoặc bị đẩy ra ngoài.

Nhiễm trùng muộn, xảy ra vài tháng đến vài năm sau khi đặt túi độn, thường hiếm gặp và thường là kết quả của nhiễm khuẩn huyết thứ phát do ổ nhiễm trùng ở một vị trí khác trên cơ thể hoặc do các thủ thuật xâm lấn. Việc điều trị sớm bất kỳ tình trạng nhiễm khuẩn tiềm tàng nào cũng có thể giúp hạn chế nguy cơ này.

Vai trò của nhiễm trùng trong cơ chế hình thành co thắt bao xơ (capsular contracture – tình trạng sẹo co rút quanh túi độn mềm) vẫn chưa được chứng minh chắc chắn, nhưng được gợi ý bởi tỷ lệ vi khuẩn mọc trong nuôi cấy từ các bao xơ này rất cao 7,44,45. Một số giả thuyết cho rằng màng sinh học (biofilm) từ các vi khuẩn tụ cầu không đông (coagulase-negative staphylococci) đóng vai trò quan trọng 46. (Xem ‘Các nguyên tắc chung về nhiễm trùng túi độn’ ở trên.)

U lympho tế bào lớn không biệt hóa liên quan đến túi độn vú (BIA-ALCL) là một loại u lympho tế bào T với bệnh sinh chưa rõ ràng, biểu hiện bằng việc tích tụ dịch (seroma) chậm quanh túi độn vú, đôi khi kèm theo sưng/vú không đối xứng, đau và/hoặc đỏ da; tình trạng này cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng túi độn vú. (Xem “U lympho tế bào lớn không biệt hóa liên quan đến túi độn vú”.)

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán nhiễm trùng túi ngực thường được nghi ngờ trước tiên dựa trên các triệu chứng lâm sàng như sốt và đỏ da vùng ngực.

Nếu ngực tăng kích thước hoặc nghi ngờ có tụ dịch thanh dịch trên thăm khám lâm sàng, cần thực hiện siêu âm để kiểm tra sự hiện diện của ổ dịch. Nếu có dịch, nên thực hiện chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, vì chọc hút mù có thể dẫn đến thủng và rò rỉ túi ngực. Dịch chọc hút cần được gửi đi nhuộm Gram, nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, cũng như nuôi cấy nấm và trực khuẩn kháng acid (AFB). Ở những bệnh nhân sử dụng túi ngực có bề mặt nhám (textured implants), cần xem xét chẩn đoán phân biệt u lympho tế bào lớn không biệt hóa liên quan đến túi ngực 47. (Xem “U lympho tế bào lớn không biệt hóa liên quan đến túi ngực”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng và bệnh học’.)

Nếu tiến hành cắt bỏ mô, bệnh phẩm cần được gửi đi xét nghiệm mô bệnh học và nuôi cấy. Nên thực hiện thường quy các phương pháp nhuộm đặc biệt để tìm vi khuẩn kháng acid, đồng thời gửi một phần bệnh phẩm để nuôi cấy cả vi khuẩn và vi khuẩn mycobacterium 7.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị ban đầu cho nhiễm trùng túi ngực là liệu pháp kháng sinh. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng sâu, can thiệp ngoại khoa, bao gồm cả việc lấy túi ngực, thường là cần thiết. Hiện chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu đoàn hệ lớn đánh giá phương pháp quản lý nhiễm trùng túi ngực; do đó, phương pháp tiếp cận được trình bày dưới đây dựa trên các chuỗi ca bệnh nhỏ và kinh nghiệm lâm sàng.

Một đánh giá hệ thống các nghiên cứu quan sát trên 1044 bệnh nhân đã cho thấy các kết quả sau 48:

• 29% bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nhẹ (ví dụ: ấm vùng ngực, sưng, viêm mô tế bào) và chỉ được điều trị bằng kháng sinh. Trong số này, 81% (95% CI 58-97) được điều trị thành công mà không cần can thiệp ngoại khoa.
• 39% bệnh nhân được thực hiện thay túi một thì, trong đó 85% (95% CI 75-92) được điều trị thành công mà không tái phát nhiễm trùng.
• 35% bệnh nhân được chỉ định lấy túi ngực (explantation), trong đó 39% (95% CI 24-55) được đặt lại túi sau một thời gian trì hoãn (thời gian trung bình giữa lúc lấy túi và đặt lại là 5,75 tháng); 5% bệnh nhân được đặt lại túi sau khi trì hoãn gặp tình trạng tái phát nhiễm trùng dẫn đến phải lấy túi ngực lần nữa.

Viêm mô tế bào nông, mức độ nhẹ

Viêm mô tế bào nông mức độ nhẹ mô tả những bệnh nhân không có triệu chứng toàn thân và vùng đỏ da trên ngực có giới hạn.

Lựa chọn kháng sinh

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cần bao phủ được các tác nhân bao gồm S. aureus kháng methicillin (MRSA), tụ cầu âm tính với coagulase và liên cầu khuẩn. Đối với viêm mô tế bào nông mức độ nhẹ, có thể chỉ cần điều trị bằng kháng sinh đường uống. Trong liệu pháp đường uống, chúng tôi ưu tiên sử dụng các kháng sinh như trimethoprim-sulfamethoxazole (hai viên liều gấp đôi, hai lần mỗi ngày), clindamycin (450 mg, ba lần mỗi ngày), hoặc phối hợp doxycycline (100 mg, hai lần mỗi ngày) với amoxicillin (875 mg, hai lần mỗi ngày).

Đáp ứng điều trị

Trong các trường hợp nhiễm trùng nông đáp ứng nhanh với kháng sinh đường uống, việc điều trị nên được duy trì trong khoảng 10 đến 14 ngày.

Nếu không thấy đáp ứng với điều trị trong vòng 48 giờ, cần phải đánh giá lại để xác định các ổ nhiễm trùng sâu hơn, đồng thời xem xét nhu cầu can thiệp ngoại khoa hoặc thay đổi phác đồ kháng sinh. Những bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng kháng sinh đường uống cần được chuyển sang phác đồ đường tĩnh mạch. (Xem ‘Viêm mô tế bào lan rộng và/hoặc nhiễm trùng sâu’ dưới đây.)

Viêm mô tế bào lan rộng và/hoặc nhiễm trùng sâu

Viêm mô tế bào lan rộng được mô tả ở những bệnh nhân có vùng da đỏ diện rộng trên vùng vú, có thể kèm theo hoặc không kèm theo các triệu chứng toàn thân. Nhiễm trùng sâu là tình trạng liên quan đến bộ phận giả, kèm theo áp xe hoặc vết thương đang chảy dịch.

Lựa chọn kháng sinh

Viêm mô tế bào lan rộng và/hoặc các tình trạng nhiễm trùng sâu hơn cần được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Đối với bệnh nhân viêm mô tế bào lan rộng nhưng không ảnh hưởng đến bộ phận giả, liệu pháp kinh nghiệm nên bao gồm các tác nhân MRSA, tụ cầu không lên men coagulase và liên cầu. Chúng tôi ưu tiên sử dụng vancomycin (bảng 1). (Xem “Vancomycin: Liều dùng đường tiêm, theo dõi và tác dụng phụ ở người lớn”.)

Đối với bệnh nhân có tổn thương tại bộ phận giả, áp xe hoặc vết thương có dịch chảy ra, chỉ định phẫu thuật sẽ được đặt ra; liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cần nhắm vào MRSA, tụ cầu không lên men coagulase và liên cầu. Trong trường hợp này, liệu pháp đường tiêm ban đầu là vancomycin (bảng 1). Dựa trên kết quả nhuộm Gram hoặc nghi ngờ lâm sàng về vi khuẩn gram âm, nên phối hợp vancomycin với một cephalosporin hoặc fluoroquinolone có hoạt tính chống trực khuẩn mủ xanh. (Xem ‘Chỉ định can thiệp phẫu thuật ngay lập tức’ dưới đây và “Các nguyên tắc liệu pháp kháng khuẩn trong nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa”, phần ‘Kháng sinh có hoạt tính chống trực khuẩn mủ xanh’.)

Cuối cùng, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm có thể được điều chỉnh để nhắm vào (các) vi khuẩn thu được tại thời điểm phẫu thuật hoặc qua chọc hút (nếu có) dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Nếu không thu được vi khuẩn gram âm khi nhuộm Gram hoặc kết quả nuôi cấy vẫn âm tính, liệu pháp kháng sinh nên được điều chỉnh để bao phủ MRSA, tụ cầu không lên men coagulase và liên cầu. Nếu nuôi cấy thấy S. aureus hoặc tụ cầu không lên men coagulase, cần bổ sung rifampin đường uống (600 mg mỗi ngày) để bao phủ màng sinh học (biofilm).

Bệnh nhân không cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức

Đối với bệnh nhân không có các triệu chứng toàn thân, có viêm mô tế bào lan rộng và/hoặc kết quả siêu âm cho thấy có ổ tụ dịch không có mủ khi chọc hút, việc theo dõi sát kết hợp với kháng sinh đường tĩnh mạch là hợp lý. Với những bệnh nhân đã được chọc hút dịch, kháng sinh có thể được điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy. Nếu có đáp ứng lâm sàng với liệu pháp ban đầu, bệnh nhân có thể được chuyển sang các lựa chọn thay thế đường uống phù hợp như đã mô tả ở trên (xem ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở trên). Thời gian điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch thường từ 10 đến 14 ngày. Cần can thiệp phẫu thuật đối với các tình trạng nhiễm trùng không thuyên giảm sau 48 đến 72 giờ điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.

Chỉ định can thiệp phẫu thuật ngay lập tức

Cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức đối với bệnh nhân có các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân kèm viêm mô tế bào lan rộng, hoặc có dịch chảy ra từ vết thương thông với bộ phận giả, dịch mủ khi chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, có nguy cơ lộ bộ phận giả hoặc vết thương bị rách.

Can thiệp ngoại khoa

Mục tiêu của phẫu thuật là dẫn lưu dịch mủ, cắt lọc mô hoại tử và thăm dò tình trạng khoang túi để xác định khả năng thay thế túi ngay lập tức (phương pháp thay thế một giai đoạn). Trong trường hợp không thể thực hiện, túi sẽ được lấy ra và lên kế hoạch đặt lại sau. Một phương pháp thứ ba là lấy bỏ vật liệu nhiễm trùng và tái tạo vú ngay lập tức bằng vạt tự do tự thân. Phương pháp này được áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng liên quan đến túi độn (ví dụ: bệnh nhân béo phì nặng hoặc đang điều trị xạ trị hoặc hóa trị ung thư vú) 49,50.

Thay thế túi một giai đoạn

• Nếu không có dịch mủ, dịch tiết có mùi hôi và mô hạt trong khoang túi, thường sẽ tiến hành thay thế túi một giai đoạn kết hợp với liệu pháp kháng sinh nhằm tránh sự khó chịu, chi phí và tình trạng tàn tật do việc phải lấy túi, điều trị và đặt lại túi mới sau một thời gian. Nếu quyết định thực hiện thay thế một giai đoạn, cần theo dõi sát sao để đảm bảo các dấu hiệu nhiễm trùng được giải quyết triệt để.

Đặt lại túi sau một thời gian

• Các dấu hiệu cho thấy cần lấy túi ngay lập tức và đặt lại sau bao gồm dịch tiết có mùi hôi hoặc mủ rõ rệt và sự hiện diện của mô hạt trong khoang túi. Trong trường hợp nhiễm trùng huyết, túi sẽ được lấy ra và để hở vết thương nhằm đẩy nhanh quá trình giải quyết nhiễm trùng. Việc đặt lại túi sẽ được xem xét sau vài tháng khi tình trạng phù nề đã ổn định.

Ngoài ra, cần chuyển từ phương pháp thay thế một giai đoạn sang phương pháp đặt lại sau một thời gian nếu xuất hiện bất kỳ yếu tố nào sau đây trong quá trình nhiễm trùng:

• Nhiễm mycobacteria không lao (xem “Nhiễm mycobacteria phát triển nhanh: Mycobacteria abscessus, chelonae, và fortuitum”, phần ‘Điều trị’)
• Nhiễm nấm
• Không có đáp ứng nhanh và kéo dài với liệu pháp kháng sinh

Thời điểm đặt lại túi trong trường hợp thực hiện thay thế hai giai đoạn phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh 7. Một số chuyên gia khuyến cáo nên chờ từ bốn đến sáu tháng hoặc lâu hơn trước khi đặt lại túi, mặc dù chưa có các thử nghiệm công bố ủng hộ phương pháp này.

Việc sử dụng băng hút áp lực âm (wound vac) chuyên dụng giúp tạo điều kiện bơm các dung dịch kháng khuẩn trong 7 đến 10 ngày trước khi đặt lại túi đã được nghiên cứu trong một số chuỗi ca bệnh nhỏ, không kiểm chứng ở những bệnh nhân được thay thế túi ngực hai giai đoạn 51-56. Tuy nhiên, loại dung dịch tối ưu, tác dụng phụ và nồng độ kháng khuẩn phù hợp vẫn chưa được xác định. Cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên với theo dõi dài hạn trước khi có thể khuyến cáo phương pháp này.

Hiệu quả tiềm năng của việc điều trị nhiễm trùng túi ngực bằng phương pháp thay thế một giai đoạn đã được đánh giá trong các nghiên cứu hồi cứu 57-63. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 43 bệnh nhân nhiễm trùng được cố gắng cứu vãn bằng phương pháp thay thế một giai đoạn, tỷ lệ thành công đạt 76,7% với thời gian theo dõi trung bình là 18,4 tháng 60. Các thủ thuật cứu vãn bao gồm cắt lọc, rửa vết thương, thay thế ngay lập tức túi độn (ví dụ: túi giãn mô hoặc túi vĩnh viễn) và dùng kháng sinh toàn thân trong bốn đến sáu tuần, được điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ tại thời điểm phẫu thuật.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác trên 73 trường hợp nhiễm trùng túi độn đã được xác nhận về mặt vi sinh, việc cứu vãn khoang túi đã được thực hiện ở 43 bệnh nhân, với phương pháp dùng kháng sinh đơn thuần trong khoảng hai tuần (n = 35) hoặc dùng kháng sinh trong ba đến bốn ngày, sau đó tiến hành thay thế một giai đoạn và dùng thêm kháng sinh (n = 8) 64. Tỷ lệ cứu vãn thành công, được định nghĩa là giữ được túi $\ge$ 12 tháng sau phẫu thuật, cao hơn ở nhóm thay thế một giai đoạn (100%) so với nhóm chỉ dùng kháng sinh (57%; p = 0,035). Tỷ lệ cứu vãn thành công cũng cao hơn ở bệnh nhân sử dụng túi giãn mô nhiễm trùng so với túi độn vĩnh viễn. Do cỡ mẫu nhỏ và thiết kế hồi cứu, các hạn chế quan trọng bao gồm sai số lựa chọn điều trị và thiếu tiêu chuẩn hóa trong các thước đo kết quả. Ví dụ, chưa rõ liệu những đối tượng giữ được túi có biểu hiện tái phát, đau mạn tính hoặc biến dạng hay không 51-56.

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng và phương pháp phẫu thuật được thực hiện. Nếu lâm sàng có cải thiện, có thể chuyển từ liệu trình kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu sang đường uống sau 7 đến 10 ngày. Trong trường hợp có chỉ định, việc lựa chọn kháng sinh đường uống tiếp theo sẽ dựa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ thu được tại thời điểm phẫu thuật.

Đối với các nhiễm trùng sâu được điều trị bằng phương pháp thay thế “một giai đoạn”, rửa vết thương và/hoặc cắt lọc, thời gian điều trị thông thường kéo dài từ hai đến bốn tuần. Tuy nhiên, nếu kết quả nuôi cấy dương tính với S. aureus hoặc tụ cầu âm tính với coagulase, thời gian điều trị kháng sinh cần được kéo dài từ bốn đến sáu tuần.

Đối với các nhiễm trùng sâu được điều trị bằng phương pháp tháo bỏ implant và cắt lọc, kèm theo kế hoạch tái đặt implant trì hoãn, thời gian điều trị thông thường là 10 đến 14 ngày đối với nhiễm khuẩn và từ ba đến sáu tháng đối với nhiễm mycobacteria.

DỰ PHÒNG

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng dự phòng kháng khuẩn thường quy để ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Điều này phù hợp với các hướng dẫn từ các nhóm chuyên gia đa chuyên khoa tại Hoa Kỳ 65. Đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc thù (ví dụ: đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá, đang có các tình trạng nhiễm trùng khác, đã được xác định có sự cư trú của vi sinh vật, hoặc suy giảm miễn dịch), chúng tôi và các tác giả khác có chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng. Nhiều phẫu thuật viên thường cho sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ngay trước khi tiến hành thủ thuật mà không xét đến các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn. (Xem “Dự phòng kháng khuẩn để ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở người lớn”.)

Nếu chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ, kháng sinh cần bao phủ được các vi sinh vật phổ biến nhất gây nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt là các chủng staphylococci (xem ‘Vi sinh vật học và dịch tễ học của nhiễm trùng’ ở trên). Cefazolin, một cephalosporin thế hệ đầu (liều 1 đến 2 g đường tĩnh mạch), đã chứng minh được hiệu quả đối với hầu hết các phẫu thuật sạch 66. Kháng sinh nên được dùng một liều duy nhất trong vòng 60 phút trước khi rạch da phẫu thuật. (Xem “Dự phòng kháng khuẩn để ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở người lớn”.)

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật nâng ngực hoặc tái tạo vú nhìn chung là thấp. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật nâng ngực ước tính trung bình là 1,4% (khoảng 0 đến 1,7%) 67. Tỷ lệ nhiễm trùng sẽ cao hơn khi tính cả tất cả các hình thức tái tạo vú, dao động từ 0 đến 29% (trung bình là 5,8%).

Một số nghiên cứu quan sát đã tìm hiểu về nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng kháng sinh chu phẫu trong phẫu thuật đặt túi ngực, với các kết quả còn mâu thuẫn 67,68. Trong nâng ngực, việc dự phòng kháng sinh chu phẫu dường như không giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng 67. Trong một đánh giá hệ thống trên tất cả các hình thức tái tạo vú, việc sử dụng kháng sinh liệu trình ngắn (24 giờ hoặc ít hơn) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng so với việc không sử dụng kháng sinh 68. Tuy nhiên, các liệu trình kháng sinh kéo dài hơn không giúp giảm thêm tỷ lệ nhiễm trùng, ngay cả khi có đặt dẫn lưu 69,70.

Việc sử dụng kháng sinh và chất sát khuẩn tại chỗ để bơm rửa khoang đặt túi tại thời điểm đặt implant đã được đề xuất, nhưng hiện có rất ít các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu để ủng hộ thực hành này 71. Các nghiên cứu hồi cứu và một số nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu hạn chế đã báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và co thắt bao xơ thấp hơn sau khi bơm rửa khoang đặt túi bằng sự kết hợp giữa kháng sinh (ví dụ: cefazolin, bacitracin và gentamicin) và chất sát khuẩn (povidone iodine pha loãng một nửa) 72,73. Một nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm duy nhất đã báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sâu thấp (0,5%) sau phẫu thuật nâng ngực lần đầu mà không thực hiện bơm rửa khoang. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã loại trừ bệnh nhân ung thư vú, tất cả bệnh nhân đều được dùng một liều kháng sinh toàn thân chu phẫu, và nghiên cứu không có nhóm đối chứng thực hiện bơm rửa khoang 74. Mặc dù chưa được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, việc bơm rửa khoang bằng dung dịch kháng sinh vẫn được hầu hết các phẫu thuật viên thẩm mỹ thực hiện phổ biến.

Đối với những người đã có túi ngực, hiện chưa có chiến lược cụ thể nào để giảm nguy cơ nhiễm trùng túi ngực sau đó. Mặc dù kháng sinh dự phòng thường được cho những đối tượng này trước các thủ thuật nha khoa, nhưng chưa có dữ liệu nào ủng hộ thực hành này 75 và chúng tôi không khuyến cáo thực hiện, ngay cả với các thủ thuật nha khoa xâm lấn. Đối với những người có túi ngực cần thực hiện các phẫu thuật khác, các loại kháng sinh thường được dùng cho phẫu thuật đó để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ là đã đủ hiệu quả. (Xem “Dự phòng kháng khuẩn để ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở người lớn”.)