Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Bệnh đa dây thần kinh hủy myelin do viêm mạn tính (CIDP): Điều trị và tiên lượng

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị

  • Điều trị sớm và hiệu quả là yếu tố quan trọng trong bệnh đa dây thần kinh hủy myelin mạn tính (CIDP) nhằm ngăn chặn sự tấn công của hệ miễn dịch vào bao myelin của các dây thần kinh ngoại biên, từ đó giảm thiểu tình trạng thoái hóa sợi trục thứ phát và khuyết tật lâu dài. (Xem ‘Mục tiêu và diễn tiến điều trị’ ở dưới.)

Điều trị điều hòa miễn dịch ban đầu

  • Đối với những bệnh nhân CIDP chưa từng điều trị và có triệu chứng từ mức độ trung bình trở lên, hoặc những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ nhưng tiến triển nhanh, chúng tôi khuyến cáo điều trị điều hòa miễn dịch ban đầu bằng cách sử dụng truyền globulin miễn dịch (IVIG), thay huyết tương, hoặc glucocorticoid (Khuyến cáo 1B). Mỗi phương pháp đều mang lại hiệu quả điều trị. (Xem ‘Truyền globulin miễn dịch’ ở dưới, ‘Thay huyết tương’ ở dưới và ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)
  • Khi cần đáp ứng nhanh, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng IVIG (nếu có) (Khuyến cáo 2C). IVIG thường dễ thực hiện hơn so với thay huyết tương; cả hai phương pháp thay huyết tương và IVIG đều có thể mang lại đáp ứng nhanh hơn so với glucocorticoid.
  • Đối với những bệnh nhân CIDP có diễn tiến âm thầm hơn, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng glucocorticoid vì đây là liệu pháp khởi đầu hiệu quả và giúp đạt được trạng thái thuyên giảm bệnh tốt (Khuyến cáo 2C). Ở những bệnh nhân này, việc đáp ứng điều trị nhanh có thể không quá quan trọng, và glucocorticoid cho thấy khả năng giúp đạt thuyên giảm bệnh hiệu quả hơn.

Đánh giá đáp ứng điều trị

  • Sự thành công hay thất bại của một phác đồ điều trị nên được đánh giá bằng các phương pháp khách quan, sử dụng kết quả của thang điểm khuyết tật và phép đo lực nắm định lượng cả trước và trong khi điều trị để định lượng các thay đổi lâm sàng. (Xem ‘Đánh giá đáp ứng điều trị’ ở dưới.)

Điều trị tiếp theo

Bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị ban đầu

  • Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phương thức điều trị ban đầu, cần thay thế bằng một liệu pháp khác. Đối với những bệnh nhân đáp ứng không tối ưu hoặc tình trạng xấu đi (trong quá trình giảm liều hoặc sau khi ngưng điều trị) mặc dù đã có đáp ứng với liệu pháp ban đầu, cần lặp lại hoặc tăng liều liệu pháp đã thành công trước đó. (Xem ‘Đáp ứng kém với điều trị ban đầu’ ở dưới và ‘Kiểm soát và phòng ngừa tái phát’ ở dưới.)

Bệnh nhân cải thiện hoặc ổn định với điều trị ban đầu

  • Đối với những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ban đầu và duy trì tình trạng lâm sàng ổn định, chúng tôi tiếp tục sử dụng thuốc ban đầu làm liệu pháp duy trì, giảm liều dần theo mức độ dung nạp để ngăn ngừa tái phát. (Xem ‘Các lựa chọn điều trị cụ thể’ ở dưới.)

Bệnh nhân tái phát

  • Đối với hầu hết bệnh nhân tái phát liên tục khi sử dụng IVIG hoặc các liệu pháp duy trì khác, chúng tôi chuyển sang dùng glucocorticoid hoặc một liệu pháp miễn dịch thay thế. Liệu pháp glucocorticoid có khả năng giúp đạt thuyên giảm lâm sàng cao hơn so với IVIG hoặc thay huyết tương. Các tác nhân điều hòa miễn dịch khác có thể là một lựa chọn thay thế nhưng chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trên bệnh nhân CIDP. (Xem ‘Duy trì glucocorticoid’ ở dưới và ‘Các liệu pháp thay thế’ ở dưới.)

Bệnh nhân có triệu chứng kháng trị

  • Đối với những bệnh nhân có triệu chứng không ổn định hoặc tiến triển và kháng lại các liệu pháp điều trị ban đầu, các lựa chọn điều hòa miễn dịch thay thế bao gồm cyclosporine, methotrexate, azathioprine, mycophenolate, rituximab và cyclophosphamide. (Xem ‘Bệnh nhân kháng trị’ ở dưới.)

Tiên lượng

  • Tiên lượng của CIDP nhìn chung là khả quan, tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế. Khoảng 30% bệnh nhân đạt được sự khỏi bệnh hoặc thuyên giảm, trong khi gần 20% có bệnh lý hoạt động không ổn định với diễn tiến tiến triển hoặc tái phát. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Bệnh đa dây thần kinh hủy myelin do viêm mạn tính (CIDP; hay còn gọi là bệnh đa rễ dây thần kinh hủy myelin do viêm mạn tính) là một nhóm các bệnh lý thần kinh liên quan, có đặc điểm chung là diễn tiến mạn tính, có tình trạng hủy myelin, viêm và có cơ chế qua trung gian miễn dịch.

Trong thể điển hình của CIDP, tổn thương vận động thường nặng nề hơn tổn thương cảm giác. Về diễn tiến lâm sàng, đa số bệnh nhân có bệnh tiến triển chậm, tuy nhiên ít nhất một phần ba số bệnh nhân có diễn tiến tái phát – thuyên giảm, và thể này thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhi.

CIDP thường đáp ứng tốt với các liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc điều biến miễn dịch bằng glucocorticoid, truyền globulin miễn dịch hoặc thay huyết tương.

Bài viết này sẽ tập trung xem xét về điều trị và tiên lượng của CIDP. Các khía cạnh khác của CIDP được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem “Bệnh đa dây thần kinh hủy myelin do viêm mạn tính: Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

MỤC TIÊU VÀ TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Việc triển khai điều trị hiệu quả sớm đóng vai trò quan trọng trong CIDP. Mục tiêu là ngăn chặn sự tấn công của hệ miễn dịch vào bao myelin của các dây thần kinh ngoại biên, từ đó giảm thiểu tình trạng thoái hóa sợi trục thứ phát 1. Điều này giúp cải thiện triệu chứng, phục hồi chức năng, đồng thời ngăn ngừa hoặc hạn chế tối đa tình trạng khuyết tật lâu dài.

Chiến lược điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và diễn tiến của bệnh. Mặc dù một số bệnh nhân CIDP có bệnh lý nhẹ, ít ảnh hưởng đến chức năng và chất lượng cuộc sống đến mức không cần can thiệp điều trị, nhưng đa số bệnh nhân đều suy giảm chức năng đáng kể và cần được điều trị. Có thể cần phải thử nghiệm nhiều loại thuốc khác nhau để tối ưu hóa đáp ứng điều trị, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh mức độ nặng. Việc thăm khám lâm sàng định kỳ được thực hiện nhằm theo dõi các đợt tái phát và điều chỉnh liệu pháp phù hợp.

Khi các triệu chứng đã ổn định, hoặc đối với những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, mục tiêu điều trị là duy trì sự cải thiện và thúc đẩy giai đoạn thuyên giảm bệnh.

Để đạt được hiệu quả quản lý bệnh tối ưu, khuyến cáo nên tham vấn ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thần kinh cơ (nếu có thể).

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Đối với hầu hết bệnh nhân CIDP chưa từng điều trị có biểu hiện từ mức độ trung bình trở lên, hoặc bệnh nhân có biểu hiện nhẹ nhưng tiến triển nhanh, chúng tôi khuyến cáo điều trị điều hòa miễn dịch ban đầu bằng cách sử dụng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG), thay huyết tương, hoặc glucocorticoid 2-4. Các phương pháp điều trị này có hiệu quả tương đương nhau và được coi là lựa chọn hàng đầu theo hướng dẫn của Học viện Thần kinh Châu Âu và Hiệp hội Thần kinh Ngoại biên 5-8. Việc lựa chọn liệu pháp ban đầu phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, các bệnh lý kết hợp, khả năng tiếp cận đường tĩnh mạch, tác dụng phụ của thuốc, tính sẵn có và chi phí 9.

Efgartigimod alfa-hyaluronidase là một liệu pháp sinh học đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để sử dụng trong điều trị tấn công và duy trì CIDP vào năm 2024, tuy nhiên vai trò của liệu pháp này trong phác đồ điều trị CIDP vẫn chưa được xác định cụ thể. (Xem ‘Efgartigimod’ bên dưới.)

Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc các bệnh lý đa dây thần kinh liên quan do trung gian miễn dịch mạn tính do kháng thể tại nút (nodal) hoặc cạnh nút (paranodal) (ví dụ: neurofassin, contactin) có thể không đáp ứng với các liệu pháp ban đầu thông thường như IVIG. Đối với nhóm bệnh nhân này, chúng tôi ưu tiên sử dụng rituximab hoặc các liệu pháp điều hòa miễn dịch khác. (Xem ‘Bệnh nhân kháng trị’ bên dưới và “Viêm đa dây thần kinh mất myelin mạn tính qua trung gian miễn dịch: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Các tình trạng liên quan’.)

Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG)

IVIG là một liệu pháp hiệu quả cho bệnh nhân CIDP. Chúng tôi bắt đầu điều trị bằng IVIG khi ưu tiên hàng đầu là cần đáp ứng nhanh. Việc sử dụng IVIG thường dễ thực hiện hơn so với thay huyết tương và có thể mang lại đáp ứng cải thiện tình trạng khuyết tật nhanh hơn so với dùng glucocorticoid.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng quy mô nhỏ và các phân tích gộp đã xác nhận rằng IVIG có hiệu quả trong điều trị ngắn hạn CIDP 3,8,10-15. Trong một phân tích gộp từ năm thử nghiệm với tổng cộng 235 bệnh nhân, tỷ lệ cải thiện tình trạng khuyết tật trong vòng một tháng sau điều trị ở nhóm dùng IVIG cao hơn đáng kể so với nhóm giả dược (44% so với 26%; tỷ số nguy cơ [RR] 2,4; khoảng tin cậy [CI] 95% là 1,72-3,36) 8. Để giúp một bệnh nhân cải thiện, số lượng bệnh nhân cần điều trị (NNT) là 4. Sự cải thiện tình trạng khuyết tật khi dùng IVIG có thể được ghi nhận sau hai đến sáu tuần. Hiệu quả có thể duy trì trong ít nhất 24 tuần 10.

Dữ liệu về kết quả dài hạn còn hạn chế. Trong giai đoạn mở rộng 24 tuần của nghiên cứu ICE, 57 bệnh nhân đáp ứng với IVIG ở giai đoạn đầu đã được phân bổ ngẫu nhiên để tiếp tục dùng IVIG hoặc giả dược 10. Những bệnh nhân tiếp tục dùng IVIG có thời gian đến khi tái phát lâu hơn đáng kể so với nhóm chuyển sang dùng giả dược trong giai đoạn này, và tỷ lệ tái phát ở nhóm điều trị bằng IVIG cũng thấp hơn đáng kể (13% so với 45%, tỷ số rủi ro [HR] 0,19; CI 95% là 0,05-0,70).

Phân tích gộp 8 cũng chỉ ra các thử nghiệm nhỏ (mỗi thử nghiệm từ 20 đến 46 bệnh nhân) so sánh IVIG với thay huyết tương 5, prednisolon đường uống 6 và methylprednisolon đường tĩnh mạch (IV) 15. Hiệu quả của IVIG tương đương với thay huyết tương, prednisolon đường uống và methylprednisolon đường tĩnh mạch 8.

Phác đồ liều lượng

  • Liều khởi đầu của IVIG là 2 g/kg, truyền trong bốn đến năm ngày (ví dụ: 0,4 g/kg mỗi ngày trong năm ngày). Nhiều bệnh nhân CIDP cần thử nghiệm điều trị bằng cách lặp lại liều IVIG mỗi hai đến bốn tuần tùy theo diễn tiến lâm sàng.

Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi lặp lại truyền IVIG (1 g/kg) mỗi ba tuần trong vòng hai đến ba tháng sau đợt điều trị khởi đầu trước khi đánh giá hiệu quả. Việc theo dõi bằng các thước đo khách quan sẽ giúp xác định liệu điều trị có hiệu quả hay không. Hiệu quả có thể không biểu hiện rõ ràng sau liệu trình IVIG đầu tiên, nhưng 94% bệnh nhân đáp ứng trong thử nghiệm ICE đã có sự cải thiện trong vòng chín tuần 14.

Khi kết thúc thử nghiệm điều trị, các dấu hiệu khách quan về hiệu quả phải rõ ràng thì mới tiếp tục điều trị. Tuy nhiên, mặc dù tình trạng tiến triển bệnh cho thấy điều trị thất bại, nhưng sự ổn định ở một bệnh nhân trước đó đang tiến triển có thể là dấu hiệu của đáp ứng điều trị và cần tiếp tục điều trị thêm hai đến ba tháng nữa trước khi đánh giá lại hiệu quả. (Xem ‘Đánh giá đáp ứng với điều trị’ bên dưới và ‘Đáp ứng không đầy đủ với điều trị ban đầu’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, có thể giảm dần liều khi tình trạng cải thiện đạt mức ổn định. (Xem ‘Duy trì IVIG’ bên dưới.)

Tác dụng không mong muốn

  • Sử dụng IVIG có liên quan đến đau đầu, buồn nôn, sốt, viêm màng não vô khuẩn, phát ban, suy thận cấp (chủ yếu liên quan đến các chế phẩm chứa sucrose), và hiếm gặp là tăng độ nhớt máu và huyết khối. Các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất từ các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân CIDP là đau đầu thoáng qua, buồn nôn và sốt 14,16,17. Trong một phân tích gộp, nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng khi dùng IVIG tương đương với giả dược (RR 0,82; CI 95% là 0,36-1,87) 8.

Không nên điều trị bằng IVIG cho bệnh nhân thiếu hụt Immunoglobulin A (IgA) vì có thể dẫn đến phản vệ. Cần thận trọng khi sử dụng IVIG ở bệnh nhân mắc bệnh thận nặng do mối liên quan với suy thận 9. Chỉ nên cân nhắc các chế phẩm không chứa sucrose và có áp suất thẩm thấu thấp.

Các tác dụng không mong muốn của IVIG và chiến lược giảm thiểu chúng được xem xét chi tiết hơn trong phần riêng. (Xem “Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch: Tác dụng không mong muốn”.)

Thay huyết tương

Thay huyết tương là một lựa chọn thay thế hiệu quả cho IVIG; tuy nhiên, phương pháp này có thể kém thuận tiện hơn trong thực hiện. Thay huyết tương chỉ có thể thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa và đi kèm với những lo ngại về tính xâm lấn, đòi hỏi phải thiết lập đường vào tĩnh mạch nhiều lần và (thường là) cần đặt catheter lưu.

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô nhỏ 18,19, cùng với một số nghiên cứu quan sát 20-26, đã cho thấy thay huyết tương có hiệu quả trong điều trị ngắn hạn CIDP. Trong một phân tích gộp tóm tắt các thử nghiệm lâm sàng, khoảng hai phần ba bệnh nhân được điều trị bằng thay huyết tương cho thấy sự cải thiện lâm sàng ngắn hạn có ý nghĩa khi đo lường bằng Thang điểm đánh giá tổn thương thần kinh 27.

Tương tự như IVIG, một liệu trình thay huyết tương đơn lẻ khó có thể dẫn đến thuyên giảm bệnh hoàn toàn. Trong một trong các thử nghiệm được đưa vào phân tích 19, tình trạng tái phát CIDP xảy ra ở 8 trên 12 bệnh nhân (67%) vốn ban đầu đáp ứng với thay huyết tương, hầu hết xảy ra trong vòng một hoặc hai tuần sau khi ngừng thay huyết tương.

Phác đồ liều lượng

  • Đối với bệnh nhân CIDP có khuyết tật nặng, chúng tôi đề xuất thực hiện từ bốn đến sáu lần thay huyết tương trong khoảng 8 đến 10 ngày. Lịch trình thay huyết tương sau đó tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng nhưng thường có thể giảm xuống còn một lần mỗi ba đến bốn tuần. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng xuất hiện giữa các đợt điều trị, lịch trình cần được điều chỉnh để loại bỏ các khoảng nghỉ giữa các lần thực hiện.

Việc triển khai thay huyết tương điều trị, bao gồm các kỹ thuật và phác đồ, được thảo luận chi tiết trong phần riêng biệt. (Xem “Gạn tách tách huyết tương điều trị (thay huyết tương hoặc cytapheresis): Chỉ định và công nghệ”.)

Tác dụng không mong muốn

Glucocorticoid

Đối với những bệnh nhân mắc CIDP có diễn tiến âm thầm, việc đáp ứng điều trị nhanh có thể không quan trọng bằng nhóm bệnh nhân có biểu hiện nặng. Với nhóm này, chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid làm liệu pháp ban đầu vì đây là chiến lược điều trị hiệu quả, đồng thời giúp bệnh nhân đạt được tình trạng lui bệnh 15,28. Trong một nghiên cứu hồi cứu, thời gian trung vị đến khi tái phát ở nhóm điều trị bằng IVIG ngắn hơn so với nhóm dùng methylprednisolone liều xung cao (4,5 so với 14 tháng), mặc dù tỷ lệ tái phát cuối cùng ở cả hai nhóm là tương đương nhau (từ 77% đến 86%) 28.

Hiện chưa có các thử nghiệm đối chứng quy mô lớn về việc sử dụng glucocorticoid trong điều trị CIDP. Tuy nhiên, các dữ liệu đáng kể từ các nghiên cứu hồi cứu cho thấy glucocorticoid đường uống có lợi cho bệnh nhân CIDP 29-33. Trong một thử nghiệm nhỏ, 28 bệnh nhân đã hoàn thành liệu trình prednisone đường uống trong ba tháng, bắt đầu với liều 120 mg dùng cách ngày trong tuần đầu tiên, sau đó giảm liều prednisone dần dần cho đến khi kết thúc tuần thứ 12 34. So với nhóm dùng giả dược, những bệnh nhân dùng prednisone cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về các chỉ số khuyết tật và điện chẩn.

Lịch trình liều dùng

  • Glucocorticoid có thể được dùng theo liều xung (ngắt quãng) hoặc liều hàng ngày. Việc lựa chọn phác đồ điều trị cần dựa trên sự thảo luận chung giữa bác sĩ và bệnh nhân, đồng thời cần cá thể hóa theo từng đặc điểm cụ thể của bệnh nhân. Cả hai phác đồ đều cho thấy hiệu quả tương đương và các tác dụng phụ lâu dài cũng tương tự nhau, bao gồm loãng xương và đái tháo đường 35. Tuy nhiên, glucocorticoid liều xung có thể dễ gây rối loạn giấc ngủ, kích động và khó kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong khi đó, liều dùng hàng ngày có khả năng gây tăng cân và các đặc điểm hội chứng Cushing cao hơn.

Đối với bệnh nhân điều trị bằng glucocorticoid liều xung, chúng tôi thường bắt đầu với liều methylprednisolone đường tĩnh mạch ban đầu (1000 mg/ngày) trong ba ngày, sau đó dùng 1000 mg một lần mỗi tuần trong bốn tuần 36. Steroid liều xung đường uống cũng có thể là một lựa chọn thay thế hiệu quả cho phác đồ đường tĩnh mạch. Các lựa chọn bao gồm dexamethasone 40 mg trong bốn ngày liên tiếp mỗi tháng một lần 35 hoặc prednisone 600 mg một lần mỗi tuần 37. Ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị, chúng tôi sẽ giảm dần liều hoặc giảm tần suất dùng thuốc khi tình trạng bệnh được cải thiện hoặc ổn định lâm sàng. Cần phải giảm liều sớm hơn và chuyển sang tác nhân khác nếu xuất hiện các tác dụng phụ không dung nạp được.

Đối với bệnh nhân điều trị bằng glucocorticoid liều hàng ngày, chúng tôi thường bắt đầu với prednisone ở mức 1 đến 1,5 mg/kg/ngày (thường khoảng 50 đến 80 mg/ngày; không quá 100 mg). Liệu pháp glucocorticoid cách ngày có thể làm giảm tỷ lệ gặp tác dụng phụ, nhưng một số chuyên gia cho rằng phương pháp này kém hiệu quả hơn so với phác đồ dùng hàng ngày 9.

Trong nghiên cứu PREDICT, 40 bệnh nhân mới chẩn đoán CIDP và chưa từng điều trị đã được phân nhóm ngẫu nhiên để điều trị bằng dexamethasone đường uống liều xung cao (40 mg mỗi ngày trong bốn ngày, sau đó dùng giả dược trong 24 ngày, lặp lại trong sáu chu kỳ) hoặc prednisolone hàng ngày (bắt đầu với 60 mg mỗi ngày trong năm tuần, sau đó giảm dần liều cách ngày và cuối cùng là ngừng thuốc trong 27 tuần tiếp theo) 35. Tỷ lệ lui bệnh tại thời điểm 12 tháng là tương đương giữa nhóm dùng dexamethasone liều xung cao và nhóm dùng prednisolone tiêu chuẩn (10 trên 24 [42%] so với 6 trên 16 [38%]; tỷ số chênh 1,19, 95% CI 0,3-4,4).

Đường dùng

  • Việc sử dụng glucocorticoid đường uống hay đường tĩnh mạch tùy thuộc vào lựa chọn của bệnh nhân và bác sĩ. Steroid đường uống có thể thuận tiện hơn vì không cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch và hỗ trợ điều dưỡng. Nhiều bệnh nhân ưu tiên sự tiện lợi của liệu pháp đường uống. Ngược lại, liệu pháp đường tĩnh mạch có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân không có khả năng tuân thủ phác đồ dùng thuốc hàng ngày.

Tác dụng phụ và chống chỉ định

  • Việc sử dụng glucocorticoid kéo dài bị hạn chế bởi các tác dụng phụ phổ biến và quan trọng về mặt lâm sàng, bao gồm tăng cân, vẻ ngoài hội chứng Cushing, dễ bầm tím và da mỏng manh, đục thủy tinh thể, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi hoặc chỏm xương cánh tay, tăng huyết áp, đái tháo đường và loãng xương. Do đó, liệu pháp glucocorticoid thường chống chỉ định ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, đái tháo đường khó kiểm soát, tăng huyết áp kháng trị, loãng xương nặng và nhiễm nấm hệ thống 9.

Các tác dụng phụ của glucocorticoid được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng biệt. (Xem “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid hệ thống”.)

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Tần suất đánh giá

Cần đánh giá lại định kỳ ở bệnh nhân CIDP (ví dụ: ít nhất 3 tháng một lần khi bắt đầu hoặc thay đổi phương pháp điều trị, và ít nhất 2 lần mỗi năm khi đang điều trị duy trì) nhằm xác định mức độ đáp ứng với điều trị. Trong các trường hợp bệnh tiến triển nhanh bất kể đã được điều trị, cần thực hiện đánh giá với khoảng cách thời gian ngắn hơn. Đối với bệnh nhân đang trong giai đoạn thuyên giảm, có thể tiến hành theo dõi lâm sàng hàng năm.

Phương pháp lâm sàng

Hiệu quả hay thất bại của một phác đồ điều trị cần được đánh giá bằng các phương pháp khách quan cả trước và trong quá trình điều trị nhằm định lượng các thay đổi lâm sàng 38,39. Mặc dù các thước đo khách quan này chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc chỉ dựa vào cảm giác chủ quan về sự cải thiện lâm sàng có liên quan đến việc tiếp tục các liệu pháp không hiệu quả hoặc không phù hợp, cũng như dẫn đến chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức đối với bệnh lý CIDP 39. Ngược lại, các liệu pháp điều biến miễn dịch có thể giúp bệnh nhân cải thiện về mức độ năng lượng và cảm giác khỏe khoắn, nhưng điều này không nhất thiết đồng nghĩa với việc có tác động trực tiếp lên bản chất bệnh lý; đôi khi việc ngừng điều trị ở những bệnh nhân này gặp khó khăn do họ nhận thức sai về hiệu quả của thuốc. (Xem “Bệnh đa dây thần kinh mất myelin viêm mạn tính: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Những cạm bẫy trong chẩn đoán’.)

Sự cải thiện lâm sàng và mức độ hoạt động của bệnh nên được đánh giá và ghi chép bằng kết quả của thang điểm khuyết tật và phép đo lực nắm định lượng tại mỗi lần thăm khám. Các đánh giá này có thể thực hiện trong vòng chưa đầy 5 phút, tại phòng khám hoặc do bệnh nhân tự thực hiện tại nhà.

Các thước đo mức độ suy giảm chức năng thường được sử dụng và đã được chuẩn hóa bao gồm Thang điểm khuyết tật tổng quát I-RODS (Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale) 40,41 và Thang điểm khuyết tật do nguyên nhân và điều trị bệnh lý thần kinh viêm (INCAT) 6. Các thước đo này đã được chứng minh là có tương quan với mức độ hoạt động lâm sàng của bệnh 42-44.

Các thiết bị cầm tay dùng để đo lực nắm (ví dụ: máy đo lực nắm Jamar hoặc Vigorimeter) có thể cung cấp các số liệu định lượng về lực nắm 10,42,45-47. Các thiết bị đo lực nắm Jamar và Vigorimeter có giá thành tương đối rẻ (<500 USD).

Các biện pháp khách quan bổ sung nhằm hỗ trợ theo dõi hoạt động của bệnh và hiệu quả điều trị bao gồm: test Timed Up and Go (TUG) 48, test đi bộ 10 mét 12, và tổng điểm Medical Research Council (MRC) 49. Tổng điểm MRC có thể được thu thập thông qua thăm khám thần kinh thường quy bằng cách tính tổng các mức độ MRC (từ 0 đến 5) cho các nhóm cơ sau (cơ dạng cánh tay, cơ gấp khuỷu, cơ duỗi cổ tay, cơ gấp háng, cơ duỗi đầu gối, và cơ gấp mu bàn chân); thang điểm dao động từ 0 đến 60.

Cuối cùng, giá trị của bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng cần xem xét liệu việc điều trị đó có tạo ra sự thay đổi có ý nghĩa lâm sàng (CMC) hay không. Ngưỡng CMC đã được xác định trong các thử nghiệm lâm sàng đối với một số thước đo kết quả sau đây:

  • I-RODS >4 điểm trên thang điểm 48 điểm
  • INCAT >1 điểm
  • Lực nắm >8 kPa hoặc >1,2 pounds/inch2
  • Tổng điểm MRC >3 điểm

Trong quá trình thử nghiệm điều trị ban đầu, sự ổn định lâm sàng ở một bệnh nhân trước đó đang tiến triển nặng, hoặc một sự cải thiện lâm sàng sớm ở mức độ khiêm tốn chưa đạt tới ngưỡng CMC, vẫn có thể cho thấy lợi ích và xứng đáng để tiếp tục duy trì điều trị.

Vai trò của các thăm dò điện sinh lý

Trong hầu hết các trường hợp, chúng ta không sử dụng các thăm dò điện sinh lý lặp lại để định hướng các quyết định điều trị.

Thăm dò có thể hữu ích ở một số bệnh nhân không cải thiện lâm sàng nhằm đánh giá xem một khiếm khuyết cụ thể là do mất sợi trục trước đó hay do quá trình hủy myelin đang diễn ra. Một số khiếm khuyết lâm sàng do mất sợi trục nặng có thể là tổn thương cố định và không đáp ứng với liệu pháp miễn dịch. Ở những bệnh nhân này, mục tiêu điều trị có thể là ổn định bệnh thay vì cải thiện nhanh chóng, mặc dù khả năng cải thiện chậm theo thời gian nhờ quá trình tái sinh sợi trục vẫn có thể xảy ra. Điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân cần làm rõ nhất có thể về khả năng đáp ứng cũng như thời gian đáp ứng dự kiến.

Một số cơ sở y tế đã sử dụng tổng biên độ điện thế hoạt động cơ hỗn hợp (CMAP) của các dây thần kinh vận động ở tay và chân để theo dõi hoạt động của bệnh 50. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy phương pháp này không thực sự hữu ích trong thực hành lâm sàng.

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Đối với bệnh nhân CIDP có các triệu chứng lâm sàng đã ổn định, mục tiêu là thúc đẩy trạng thái thuyên giảm bệnh kéo dài.

Một số bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp ban đầu và có thể đạt hiệu quả khi thay đổi phương pháp điều trị hoặc tăng cường liều lượng.

Những bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp ban đầu có thể chuyển sang các liệu pháp duy trì.

Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (<20%) đáp ứng với liệu pháp ban đầu (điều trị cho đến khi cải thiện hoàn toàn, sau đó giảm liều chậm) có thể không cần điều trị thêm. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ tái phát trong quá trình giảm liều hoặc sau khi đã kết thúc quá trình giảm liều.

Đáp ứng không đầy đủ với liệu pháp ban đầu

Nếu các triệu chứng không cải thiện hoặc tiếp tục tiến triển sau thử nghiệm điều trị ban đầu kéo dài từ hai đến ba tháng, bệnh nhân cần được đánh giá lại để xác nhận chẩn đoán CIDP. (Xem “Bệnh đa dây thần kinh hủy myelin viêm mạn tính: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Đối với bệnh nhân CIDP không dung nạp hoặc không đáp ứng với một liệu trình điều trị hàng đầu đầy đủ, cần thay thế bằng một liệu pháp khác. Với những bệnh nhân đáp ứng kém với liệu pháp ban đầu, nên cân nhắc tăng liều hoặc thay đổi phương pháp điều trị. Ví dụ, nếu không đáp ứng với truyền globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG), có thể cần can thiệp bằng trao đổi huyết tương và/hoặc dùng glucocorticoid để ức chế miễn dịch.

Trong một nghiên cứu trên 67 bệnh nhân CIDP, có 26 trường hợp không đáp ứng với liệu pháp ban đầu 26. Trong số này, có 9 bệnh nhân (35%) đạt được hiệu quả khi chuyển sang phương pháp điều trị thay thế. Đối với 11 bệnh nhân cần đến liệu pháp thay thế thứ ba, có 3 bệnh nhân (27%) đạt được hiệu quả điều trị.

Quản lý và dự phòng tái phát

Đối với những bệnh nhân có diễn tiến xấu (trong quá trình giảm liều hoặc sau khi ngừng điều trị) dù đã đáp ứng với liệu pháp ban đầu, chúng tôi đề xuất tăng liều hoặc lặp lại phương thức điều trị đã thành công trước đó. Việc điều chỉnh thời điểm và liều lượng của các liệu pháp điều trị ngắt quãng là cần thiết để tránh tái phát; quá trình này sẽ trở thành điều trị duy trì. Bệnh nhân được điều trị bằng IVIG hoặc thay huyết tương có thể cần lặp lại liệu pháp với khoảng cách giữa các đợt thường từ hai đến sáu tuần. (Xem thêm ‘Immunoglobulin truyền tĩnh mạch’ và ‘Thay huyết tương’ ở trên.)

Nếu các liệu pháp ngắt quãng không đủ hiệu quả để ngăn ngừa tái phát và/hoặc không thể giảm liều dần, có thể cân nhắc sử dụng glucocorticoid hoặc các liệu pháp miễn dịch khác nhằm cải thiện tỷ lệ thuyên giảm kéo dài. (Xem thêm ‘Glucocorticoid duy trì’ và ‘Các liệu pháp thay thế’ ở dưới.)

Các lựa chọn điều trị cụ thể

Duy trì IVIG

Ở những bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp ban đầu, chúng tôi bắt đầu duy trì bằng globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) với liều 1 g/kg, truyền trong vòng một đến hai ngày. Việc điều chỉnh liều sau đó sẽ thay đổi tùy theo đáp ứng lâm sàng. Nếu tình trạng bệnh lý thần kinh tiến triển nặng hơn, liều IVIG duy trì có thể được tăng lên tới 2 g/kg. Đối với những bệnh nhân duy trì trạng thái lâm sàng ổn định ở mức 1 g/kg, có thể giảm dần liều IVIG xuống mức thấp nhất là 0,4 g/kg mỗi liều. Trong thử nghiệm ProCID, 142 bệnh nhân mắc CIDP được điều trị ban đầu bằng IVIG liều 2 g/kg đã được phân nhóm để tiếp tục duy trì IVIG mỗi ba tuần với các mức liều 0,5 g/kg, 1 g/kg hoặc 2 g/kg 51. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì được sự cải thiện lâm sàng đến tuần thứ 24 lần lượt là 65% ở nhóm 0,5 g/kg, 80% ở nhóm 1 g/kg và 92% ở nhóm 2 g/kg. Các biến cố bất lợi ở mức độ nhẹ và tương đương giữa các nhóm. Kết quả này gợi ý rằng việc giảm liều IVIG duy trì có thể mang lại hiệu quả cho nhiều bệnh nhân, nhưng liều cao hơn có thể có lợi cho những trường hợp không đáp ứng với liều thấp. Việc giảm liều và/hoặc giãn khoảng cách giữa các liều IVIG cần được điều chỉnh sao cho tình trạng bệnh nhân không trở nên xấu đi trong khoảng thời gian giữa các lần truyền. Chúng tôi ưu tiên phương án giảm dần liều và/hoặc giãn khoảng cách liều thay vì ngưng điều trị đột ngột. Trong nghiên cứu PATH, một số bệnh nhân sau khi ngưng IVIG đã không thể hồi phục về mức nền ngay cả khi được điều trị trở lại 52.

Mặc dù liệu pháp IVIG thường có thể kiểm soát được CIDP, hầu hết bệnh nhân cần phải điều trị lặp lại mỗi hai đến sáu tuần và thường kéo dài trong nhiều năm; liệu pháp đơn trị IVIG thường không dẫn đến thuyên giảm hoàn toàn. Trong một đánh giá kéo dài 20 năm trên 95 bệnh nhân điều trị CIDP bằng IVIG, có hơn 75% bệnh nhân có cải thiện ban đầu 53. Tuy nhiên, trong số những người có cải thiện, hơn 85% cần phải điều trị lặp lại; chưa đến 15% có thể ngừng điều trị với thời gian trung bình là 3,5 năm và trung vị là 2,1 năm. Mức độ nặng khi khởi phát bệnh và các khiếm khuyết còn lại là những yếu tố tiên lượng xấu cho khả năng ngừng điều trị. Có thể tiếp tục duy trì IVIG ở những bệnh nhân vẫn đáp ứng tốt và tình trạng lâm sàng ổn định với điều trị. Khi việc giảm liều IVIG dẫn đến tình trạng bệnh lý thần kinh trở nên xấu đi, có thể cân nhắc sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch dài hạn như một phương pháp thay thế.

Globulin miễn dịch dưới da

Như một phương pháp thay thế cho việc duy trì bằng IVIG, liệu pháp globulin miễn dịch dưới da (SCIG) có thể được sử dụng để duy trì cho các bệnh nhân CIDP có đáp ứng với điều trị bằng IVIG 16,54. SCIG có thể là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân khó tiếp cận tĩnh mạch hoặc sống xa các trung tâm truyền dịch. Các dữ liệu quan sát cho thấy SCIG có thể dung nạp tốt hơn so với IVIG nhờ giảm các tác dụng không mong muốn như đau đầu và buồn nôn 55,56. Ngoài ra, các biến chứng huyết khối thường gặp ở IVIG hiếm khi xuất hiện khi dùng SCIG. Mặc dù IVIG và SCIG chưa được so sánh trực tiếp trong các thử nghiệm lâm sàng, chúng được coi là có hiệu quả tương đương. SCIG không được phê duyệt để sử dụng như liệu pháp khởi đầu trong điều trị CIDP.

Thử nghiệm PATH đã tuyển chọn 172 người trưởng thành mắc CIDP có đáp ứng và phụ thuộc vào IVIG 16. Các đối tượng được phân nhóm ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1:1 để điều trị duy trì hàng tuần bằng SCIG liều thấp (dung dịch 20%, liều 0,2 g/kg), SCIG liều cao (dung dịch 20%, liều 0,4 g/kg), hoặc giả dược. Sau 24 tuần, cả hai mức liều SCIG đều cho thấy hiệu quả vượt trội so với giả dược trong việc giảm nguy cơ kết hợp giữa tái phát CIDP hoặc rút khỏi thử nghiệm vì lý do khác ngoài tái phát. So với giả dược, mức giảm nguy cơ tuyệt đối đối với SCIG liều thấp là 25% (95% CI 6-41) và đối với SCIG liều cao là 30% (95% CI 12-46). Các biến cố bất lợi nhìn chung không liên quan đến điều trị SCIG, ngoại trừ một bệnh nhân xuất hiện phản ứng dị ứng da.

Cách thức dùng thuốc và liều lượng SCIG được trình bày chi tiết ở phần riêng. (Xem “Liệu pháp globulin miễn dịch dưới da và tiêm bắp”, phần ‘Cách dùng và liều lượng SCIG’.)

Duy trì glucocorticoid

Đối với hầu hết bệnh nhân có tình trạng tái phát kéo dài dù đã điều trị bằng IVIG hoặc các liệu pháp duy trì khác, chúng tôi thường bắt đầu chỉ định glucocorticoid. Kinh nghiệm lâm sàng và một số nghiên cứu cho thấy liệu pháp glucocorticoid có khả năng giúp bệnh nhân đạt lui bệnh lâm sàng cao hơn so với IVIG hoặc thay huyết tương. (Xem ‘Glucocorticoid’ ở trên.)

Việc lựa chọn giữa các phác đồ liều lượng khác nhau (dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch) tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, đáp ứng điều trị, khả năng giảm liều và nguyện vọng của bệnh nhân.

Phác đồ điều trị, thời gian và cách giảm liều

  • Có thể cần một đợt điều trị glucocorticoid kéo dài tới 8 tuần để đánh giá đáp ứng điều trị 2. Trong các nghiên cứu này, hiệu quả tối đa của liệu pháp glucocorticoid được ghi nhận sau 1 đến 6 tháng điều trị 9. Tuy nhiên, tình trạng tái phát thường xảy ra, đặc biệt là trong quá trình giảm liều 31. Tốc độ và thời điểm giảm liều cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau.

Đường uống

  • Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ban đầu, chúng tôi thường bắt đầu dùng prednisone với liều 1 đến 1,5 mg/kg/ngày (thông thường khoảng 50 đến 80 mg/ngày; không quá 100 mg). Với những bệnh nhân bắt đầu dùng glucocorticoid do đáp ứng không đạt yêu cầu với liệu pháp ban đầu, chúng tôi thường bắt đầu bằng liều prednisone thấp hơn (ví dụ: 20 mg/ngày). Sau khi khởi đầu, liều lượng sẽ được điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Bệnh nhân đáp ứng tốt có thể bắt đầu giảm liều sau 1 đến 3 tháng.
  • Việc giảm liều glucocorticoid có thể thực hiện theo nhiều cách, theo chế độ dùng hàng ngày hoặc cách ngày. Ở những bệnh nhân ổn định về lâm sàng, liều có thể được giảm 5 đến 10 mg mỗi 2 đến 4 tuần. Ví dụ, với phác đồ giảm liều cách ngày bắt đầu từ liều prednisone 80 mg/ngày:
    • Bắt đầu với 80 mg xen kẽ 60 mg trong một tháng, sau đó
    • 80 mg xen kẽ 40 mg trong một tháng, sau đó
    • 80 mg xen kẽ 0 mg, sau đó
    • Giảm liều của chế độ cách ngày thêm 10 mg mỗi tháng cho đến khi đạt mức 30 mg cách ngày (hoặc 15 mg/ngày)
  • Chúng tôi khuyến cáo nên làm chậm tốc độ giảm liều xuống còn 5 mg mỗi tháng khi đã đạt đến liều 30 mg cách ngày. Nếu triệu chứng tái phát trong quá trình giảm liều, thông thường cần phải tăng lại liều lên thêm ít nhất 10 đến 20 mg.
  • Ngoài ra, có thể sử dụng liệu pháp steroid đường uống liều xung ở liều điều trị ban đầu và giảm liều sau mỗi 3 đến 4 tuần. (Xem ‘Glucocorticoid’ ở trên.)

Đường tĩnh mạch

  • Các bằng chứng hạn chế cho thấy liệu pháp methylprednisolone liều xung hàng tuần (500 mg một lần mỗi tuần) cũng là một lựa chọn hiệu quả để điều trị CIDP dài hạn 28,37. Việc giảm liều được thực hiện bằng cách giảm dần tần suất dùng thuốc xuống còn một lần mỗi 2 đến 12 tuần. Tương tự như liệu pháp glucocorticoid đường uống, hiện chưa có phác đồ chuẩn cho liệu pháp glucocorticoid liều xung đường tĩnh mạch.

Những bệnh nhân cần duy trì liều prednisone cao hơn 7 mg/ngày (hoặc liều tương đương) để kiểm soát triệu chứng có thể đối mặt với nguy cơ cao gặp các tác dụng phụ mạn tính như loãng xương, đái tháo đường và chậm lành vết thương. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thường cân nhắc các liệu pháp thay thế. (Xem ‘Liệu pháp thay thế’ ở dưới.)

Efgartigimod

Efgartigimod alfa là một phân tử mảnh Fc của kháng thể IgG, được sử dụng để thúc đẩy quá trình thoái hóa tự kháng thể trong các bệnh lý tự miễn như nhược cơ (myasthenia gravis). Efgartigimod alfa-hyaluronidase (EFG-aH) là dạng bào chế tiêm dưới da có thể mang lại hiệu quả cho một số bệnh nhân mắc CIDP 57,58.

Trong một thử nghiệm lâm sàng nhiều giai đoạn trên 322 bệnh nhân mắc CIDP được truyền EFG-aH hàng tuần, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng ban đầu đạt 66% sau 12 tuần 59. Tỷ lệ đáp ứng ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng glucocorticoid hoặc chưa qua điều trị miễn dịch học (lần lượt là 72% và 78%) cao hơn so với những bệnh nhân đã từng điều trị bằng IVIG (59%) 60. Trong giai đoạn kiểm soát bằng giả dược tiếp theo dành cho những người đã có đáp ứng, nhóm bệnh nhân sử dụng EFG-aH có tỷ lệ diễn tiến lâm sàng xấu đi thấp hơn so với nhóm dùng giả dược (28% so với 54%; tỷ số nguy cơ là 0,39; khoảng tin cậy 95% là 0,25-0,61) tại thời điểm theo dõi 48 tuần 59. Dựa trên các kết quả thử nghiệm này, EFG-aH đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt chỉ định cho bệnh nhân mắc CIDP vào năm 2024 61.

Cần có thêm các nghiên cứu để giúp đánh giá lợi ích dài hạn, xác định đối tượng bệnh nhân tối ưu cho liệu pháp này, cũng như xác định phương án chuyển đổi tốt nhất từ liệu pháp immune globulin sang EFG-aH.

Các liệu pháp thay thế

Các tác nhân điều hòa miễn dịch thay thế được sử dụng khi có chống chỉ định với glucocorticoid, khi việc sử dụng glucocorticoid được xem là quá rủi ro, hoặc được dùng như các tác nhân tiết kiệm steroid (steroid-sparing agents). Tuy nhiên, hiệu quả của các thuốc này trong điều trị CIDP chủ yếu dựa trên các báo cáo ca lâm sàng và các chuỗi nghiên cứu nhỏ thay vì các thử nghiệm có đối chứng với giả dược 62. Chúng có thể hữu ích cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ban đầu cũng như những bệnh nhân kháng với các phác đồ duy trì thay thế. (Xem ‘Bệnh nhân kháng thuốc’ bên dưới.)

Danh sách các thuốc điều hòa miễn dịch đã được sử dụng để điều trị CIDP bao gồm:

Trong danh sách này, Azathioprine và cyclophosphamide có lẽ là những thuốc được sử dụng phổ biến nhất cho CIDP. Azathioprine thường được dùng như một thuốc tiết kiệm steroid hoặc dành riêng cho bệnh nhân có bệnh mức độ nhẹ; đáp ứng điều trị có thể mất hơn 6 tháng. Một lựa chọn thay thế khác là mycophenolate mofetil; kinh nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân nhược cơ gợi ý rằng sự cải thiện khi dùng tác nhân này cũng có thể bị trì hoãn từ 6 tháng trở lên.

Mặc dù nhiều tác nhân trong số này vẫn cho thấy triển vọng, nhưng cần có các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn hơn để xác định hiệu quả của chúng đối với CIDP. Đáng lưu ý, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược quy mô nhỏ trên các bệnh nhân CIDP cần dùng IVIG hoặc glucocorticoid đã không tìm thấy lợi ích đáng kể nào của methotrexate đường uống (15 mg mỗi tuần) đối với bất kỳ tiêu chí đánh giá chính hay phụ nào 85. Tuy nhiên, hiệu ứng giả dược cao đáng kể cho thấy thiết kế của thử nghiệm có thể đã góp phần vào việc không tìm thấy lợi ích từ thuốc. Do đó, vai trò của methotrexate trong CIDP vẫn chưa được chứng minh.

Trong trường hợp hiếm hoi khi thay huyết tương là liệu pháp hiệu quả duy nhất, phương pháp này có thể được sử dụng mạn tính. Tuy nhiên, việc điều trị này đi kèm với các rủi ro gia tăng về nhiễm khuẩn huyết và huyết khối do nguy cơ từ việc đặt catheter lưu.

BỆNH NHÂN TRONG GIAI ĐOẠN THUYÊN GIẢM

Nhìn chung, việc điều trị cần được duy trì cho đến khi bệnh nhân cải thiện hoàn toàn và tình trạng lâm sàng ổn định (có thể vẫn còn các di chứng để lại).

Tại thời điểm này, có thể thực hiện giảm liều dần hoặc ngưng điều trị; tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi lâm sàng định kỳ trong nhiều năm để kịp thời phát hiện sự tái hoạt của bệnh.

Trong nhiều trường hợp, việc điều trị CIDP phù hợp bằng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch hoặc glucocorticoid giúp bệnh nhân cải thiện hoặc thuyên giảm chỉ sau vài tháng khởi trị; có tới 40% bệnh nhân sẽ đạt được trạng thái khỏi bệnh (duy trì ổn định từ 5 năm trở lên mà không cần điều trị) hoặc thuyên giảm 38,96,97.

Nếu bệnh tái hoạt, cần chỉ định điều trị lại bằng phác đồ đã từng mang lại hiệu quả trước đó.

BỆNH NHÂN KHÁNG TRỊ

Đối với những bệnh nhân mắc CIDP mức độ nặng (ví dụ: bệnh đang tiến triển không ổn định hoặc có xu hướng tái phát) nhưng không đáp ứng với các liệu pháp điều trị bằng globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG), glucocorticoid và thay huyết tương, các lựa chọn điều trị điều hòa miễn dịch thay thế bao gồm cyclosporine, methotrexate, rituximab, azathioprine, mycophenolate và cyclophosphamide (xem ‘Các liệu pháp thay thế’ ở trên). Việc lựa chọn giữa các thuốc này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ am hiểu và kinh nghiệm của bác sĩ cũng như trung tâm điều trị đối với từng loại thuốc cụ thể, hồ sơ tác dụng phụ của các phương pháp điều trị thay thế, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tuổi, giới tính của bệnh nhân và các bệnh lý phối hợp.

Chúng tôi khuyến cáo rằng những bệnh nhân kháng trị với các liệu pháp ban đầu nên được đánh giá tại các trung tâm có chuyên môn sâu về CIDP. Tổ chức GBS/CIPD Foundation International có danh sách các Trung tâm Xuất sắc (Centers of Excellence) được chỉ định để hỗ trợ hội chẩn.

  • Cyclosporine
    Cyclosporine là một phương pháp điều trị cho bệnh nhân CIDP kháng trị, đã cho thấy hiệu quả trong một loạt báo cáo ca lâm sàng ở bệnh nhân CIDP 73. Việc duy trì nồng độ đáy trong huyết tương từ 100 đến 150 ng/mL có thể giúp đảm bảo đáp ứng điều trị 73,74. Sự cải thiện khi điều trị bằng cyclosporine có thể xuất hiện trong vòng ba tháng. Tuy nhiên, hồ sơ tác dụng phụ của cyclosporine lớn hơn so với các thuốc khác. (Xem “Dược lý học của các chất ức chế calcineurin”, phần ‘Tác dụng phụ’.)
  • Methotrexate
    Một lựa chọn điều trị thay thế khác cho những bệnh nhân không có chống chỉ định là methotrexate đường uống (7,5 đến 15 mg mỗi tuần một lần). Methotrexate không mang lại lợi ích cho CIDP trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát bằng giả dược quy mô nhỏ, nhưng thử nghiệm đó còn nhiều hạn chế 85, và methotrexate đã cho thấy hiệu quả ở một số bệnh nhân CIDP kháng trị 84,86. Hiện chưa rõ liệu đáp ứng với methotrexate sẽ xảy ra trong vòng ba hoặc bốn tháng hay mất nhiều thời gian hơn. Chúng tôi đề xuất thử nghiệm trong ít nhất bốn tháng nếu tình trạng lâm sàng cho phép. Bệnh nhân điều trị bằng methotrexate nên được cho dùng acid folic 1 mg mỗi ngày, hoặc leucovorin 2,5 mg mỗi tuần, để ngăn ngừa các tác dụng phụ về huyết học và các tác dụng phụ khác. (Xem “Sử dụng điều trị và độc tính của methotrexate liều cao”, phần ‘Tổng quan về các tác dụng bất lợi’.)
  • Rituximab
    Rituximab cũng cho thấy hiệu quả ở bệnh nhân CIDP kháng trị 92,98. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc CIDP liên quan đến kháng thể IgG4 đối với neurofascin hoặc contactin có thể kháng với IVIG và glucocorticoid nhưng lại đáp ứng tốt với rituximab 99-101. Một số dữ liệu cũng cho thấy bệnh nhân có kháng thể vùng nút (nodal) và vùng cạnh nút (paranodal) hoặc bệnh lý ác tính huyết học có đáp ứng điều trị mạnh mẽ hơn 101,102. Mặc dù cần nghiên cứu thêm, rituximab vẫn là một phương án cần cân nhắc ở những bệnh nhân CIDP kháng trị. Chúng tôi sẽ xem xét sử dụng thuốc này trước khi chuyển sang các phương pháp điều trị tích cực hơn được thảo luận dưới đây. (Xem “Rituximab: Nguyên tắc sử dụng và tác dụng bất lợi trong bệnh lý thấp khớp”, phần ‘Tác dụng bất lợi’.)
  • Cyclophosphamide
    Truyền tĩnh mạch (IV) cyclophosphamide liều xung có thể hiệu quả đối với bệnh nhân mắc bệnh lý kháng trị mức độ nặng và có thể dẫn đến thuyên giảm lâu dài 33,66,67,69,70. Liều dùng thông thường là 1000 mg/m2 truyền hàng tháng trong sáu tháng. Ngoài ra, phác đồ cyclophosphamide liều rất cao (ví dụ: 50 mg/kg truyền tĩnh mạch trong một giờ, kéo dài trong bốn ngày) có thể giúp bệnh thuyên giảm. Một đánh giá hệ thống đã kết luận rằng các nghiên cứu quan sát hiện có cho thấy điều trị bằng cyclophosphamide có thể mang lại lợi ích 62. Các nghiên cứu này bao gồm cả phác đồ liều xung tĩnh mạch và phác đồ uống hàng ngày bằng cyclophosphamide cho những bệnh nhân thất bại với các liệu pháp khác. Một số đáp ứng đạt được là rất đáng kể và kéo dài 70. Tuy nhiên, điều trị bằng cyclophosphamide có liên quan đến các tác dụng phụ có khả năng đe dọa tính mạng, do đó cần được cân nhắc kỹ lưỡng và chỉ nên thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa. (Xem “Cyclophosphamide trong các bệnh lý thấp khớp: Nguyên tắc sử dụng chung và độc tính”, phần ‘Tác dụng bất lợi’.)
  • Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân (AHSCT)
    AHSCT đã được sử dụng như một liệu pháp cuối cùng cho những bệnh nhân CIDP kháng các liệu pháp khác, với lợi ích đã được báo cáo trong một số trường hợp 94,95. Nguy cơ chính liên quan đến AHSCT là nhiễm trùng do ức chế miễn dịch; do đó, cần thận trọng khi cân nhắc liệu pháp này. Hiện chưa rõ liệu AHSCT có hiệu quả hơn phác đồ cyclophosphamide liều thấp hay không. (Xem “Tổng quan về nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”.)

CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Thai kỳ

Việc điều trị CIDP trong thai kỳ tương tự như đối với các bệnh nhân khác 103; tuy nhiên, cần lưu ý thêm các vấn đề sau:

  • Glucocorticoid thường được sử dụng trong thai kỳ và được xem là an toàn cho thai nhi.
  • Thay huyết tương cũng được xem là an toàn khi sử dụng trong thai kỳ, mặc dù vẫn có những biến chứng tiềm ẩn. (Xem ‘Thay huyết tương ở trên.)
  • Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) nhìn chung là an toàn, nhưng có liên quan đến các tác dụng phụ tiềm ẩn cần đặc biệt lưu tâm trong thai kỳ. (Xem ‘Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch ở trên.)

Việc lựa chọn giữa các phương án điều trị này cần được phối hợp với bác sĩ sản khoa. Lợi ích và nguy cơ của các phương pháp điều trị này cần được cân nhắc kỹ lưỡng; quyết định điều trị sẽ phụ thuộc vào sự sẵn có của các liệu pháp tại địa phương, kinh nghiệm lâm sàng và nguyện vọng của bệnh nhân.

Các thuốc điều biến miễn dịch khác đã thảo luận ở trên không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ, đặc biệt là trong giai đoạn đầu thai kỳ. (Xem ‘Các liệu pháp thay thế ở trên.)

Nhiễm trùng cấp tính

Bệnh nhân CIDP đang điều trị bằng các thuốc điều biến miễn dịch kéo dài có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Đối với bệnh nhân CIDP có tình trạng nhiễm trùng nặng (ví dụ: phải nhập viện hoặc đang điều trị kháng sinh đường tiêm), chúng tôi ưu tiên trì hoãn liệu pháp điều biến miễn dịch cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát. Lý tưởng nhất là các quyết định về việc bắt đầu lại liệu pháp điều trị nên được đưa ra sau khi tham vấn với các chuyên gia bệnh truyền nhiễm.

Nhìn chung, nên duy trì liệu pháp glucocorticoid trong suốt thời gian nhiễm trùng để phòng ngừa suy thượng thận. (Xem “Tiếp cận việc ngừng liệu pháp glucocorticoid toàn thân ở người lớn và trẻ em”.)

Các vấn đề trong giai đoạn chu phẫu

Hiện chưa có các dữ liệu hoặc hướng dẫn chất lượng cao để định hướng việc quản lý điều trị CIDP trong giai đoạn chu phẫu. Những bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển của bệnh có nguy cơ diễn tiến lâm sàng nặng hơn do các tác động stress hệ thống trong chu phẫu hoặc do tiếp xúc với các thuốc gây mê giãn cơ. Các quyết định cụ thể cho từng bệnh nhân CIDP chuẩn bị phẫu thuật chương trình sẽ dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh và các bệnh lý đồng mắc, đồng thời cần được lập kế hoạch phối hợp với đội ngũ phẫu thuật điều trị. Các nguyên tắc chung giúp định hướng các quyết định này bao gồm:

  • Đối với những bệnh nhân có bệnh lý nghiêm trọng hoặc đang trong giai đoạn tiến triển, việc tăng liều hoặc điều chỉnh thời điểm sử dụng liệu pháp CIDP hiện tại để điều trị dự phòng trước khi phẫu thuật chương trình có thể mang lại hiệu quả.
  • Đối với những bệnh nhân đang ổn định với liệu pháp duy trì, cần cố gắng giảm liều thuốc ức chế miễn dịch trước khi phẫu thuật chương trình nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm trùng và các vấn đề về lành vết thương.
  • Cần tránh sử dụng các thuốc giãn cơ ở những bệnh nhân này. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 17 bệnh nhân CIDP được gây mê toàn thân (bao gồm 5 trường hợp sử dụng succinylcholine và 11 trường hợp sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực), có hai bệnh nhân cần thông khí cơ học sau mổ và ba bệnh nhân khác có tình trạng lâm sàng xấu đi 104.

Việc quản lý y khoa đối với glucocorticoid trong giai đoạn chu phẫu được thảo luận ở một phần riêng biệt. (Xem “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang sử dụng glucocorticoid”.)

TIÊN LƯỢNG

Dữ liệu về tiên lượng dài hạn của CIDP hiện còn hạn chế. Khoảng 2/3 bệnh nhân CIDP ban đầu có đáp ứng với một liệu pháp tiêu chuẩn đơn lẻ (immunoglobulin truyền tĩnh mạch [IVIG], glucocorticoid hoặc thay huyết tương), trong khi khoảng 10 đến 15% bệnh nhân kháng với tất cả các liệu pháp này 96,105. Khoảng 40% bệnh nhân CIDP đạt được trạng thái khỏi bệnh hoặc thuyên giảm, mặc dù có thể vẫn tồn tại các khiếm khuyết kéo dài không đáp ứng với liệu pháp miễn dịch.

Trong một đánh giá hệ thống gồm 21 nghiên cứu quan sát trên 1199 bệnh nhân CIDP, tỷ lệ đạt kết quả chức năng tốt là 47% 97. Các kết quả này còn hạn chế do tính không đồng nhất về mức độ nghiêm trọng của bệnh, phương pháp điều trị và các công cụ đánh giá kết quả.

Một nghiên cứu trên 38 bệnh nhân Nhật Bản mắc CIDP đánh giá tình trạng chức năng tại thời điểm theo dõi 5 năm cho thấy bệnh nhân đã được điều trị bằng nhiều phác đồ khác nhau, bao gồm glucocorticoid (89%), IVIG (45%) và thay huyết tương (34%). Kết quả ghi nhận 10 bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn (26%), 23 bệnh nhân thuyên giảm một phần (61%), và 5 bệnh nhân vẫn tái phát hoặc khuyết tật nặng (13%). Trong nhóm thuyên giảm một phần, có 13 bệnh nhân đã ngừng các liệu pháp điều biến miễn dịch và 10 bệnh nhân cần điều trị ngắt quãng hoặc liên tục, chủ yếu là glucocorticoid 106.

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 106 bệnh nhân được chẩn đoán CIDP theo đồng thuận và có thời gian theo dõi trung bình là 6,4 năm, các chuyên gia đã phân loại mù bằng thang điểm Trạng thái Hoạt động Bệnh CIDP (CDAS). Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi nhóm như sau (bảng 1) 105:

  • Khỏi bệnh (không điều trị từ 5 năm trở lên): 11%
  • Thuyên giảm (không điều trị dưới 5 năm): 20%
  • Bệnh hoạt động ổn định (đang điều trị từ 1 năm trở lên): 44%
  • Đang cải thiện (đang điều trị từ 3 tháng đến dưới 1 năm): 7%
  • Bệnh hoạt động không ổn định: 18%

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa