Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: Quản lý, phòng ngừa và tiên lượng

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Quản lý chung và hỗ trợ – Trẻ sơ sinh có triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết cần được điều trị tại đơn vị chăm sóc có đầy đủ khả năng theo dõi và hỗ trợ tim phổi vì diễn tiến lâm sàng có thể xấu đi nhanh chóng. Cần nhanh chóng loại bỏ các nguồn nhiễm trùng hoặc ô nhiễm (ví dụ: catheter). Chăm sóc hỗ trợ bao gồm (xem ‘Quản lý chung và hỗ trợ’ ở dưới):

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu – Trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết dựa trên hoàn cảnh sinh hoặc đặc điểm lâm sàng (bảng 1) cần được đánh giá chẩn đoán kịp thời và khởi đầu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm đường tĩnh mạch do nguy cơ tử vong và biến chứng nặng. Tiếp cận của chúng tôi như sau (bảng 4) (xem ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu’ ở dưới):

Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm (EOS; tuổi < 72 giờ) – Đối với trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng nghi ngờ EOS, việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phụ thuộc vào mức độ nặng của nhiễm trùng và nguy cơ kháng thuốc. (Xem ‘Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm’ ở dưới.)

  • Với hầu hết trẻ nghi ngờ EOS, chúng tôi đề nghị phối hợp ampicillin và một aminoglycoside (thường là gentamicin hoặc amikacin tùy theo mô hình nhạy cảm tại địa phương) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Ampicillin và aminoglycoside có hiệu quả trong điều trị các tác nhân gây EOS ở trẻ sơ sinh (ví dụ: Liên cầu khuẩn nhóm B [GBS], hầu hết các chủng Escherichia coli, Listeria (bảng 3)).
  • Đối với trẻ nghi ngờ EOS cần hỗ trợ vận mạch; hoặc trẻ sinh từ $ge 35$ tuần thai và cần hỗ trợ CPAP hoặc thở máy; hoặc trẻ sinh < 35 tuần, cần thở máy và đã được dùng kháng sinh kéo dài trong thời kỳ trước sinh, chúng tôi đề nghị phối hợp ampicillin và một cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 (ví dụ: cefotaxime [nếu có], ceftazidime, hoặc cefepime) (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân này có thể có nguy cơ tiên lượng xấu hơn do nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, và cephalosporin cung cấp khả năng bao phủ tốt hơn đối với các tác nhân gram âm. (Xem ‘Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm’ ở dưới.)

Nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn (LOS; tuổi $ge 72$ giờ) – Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng nghi ngờ LOS cũng phụ thuộc vào mức độ nặng của nhiễm trùng (ví dụ: không ổn định về huyết động hoặc hô hấp) và việc trẻ nhập viện từ cộng đồng, nằm viện từ khi sinh, hay có nguồn nhiễm trùng rõ ràng. (Xem ‘Nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn’ ở dưới.)

  • Nhập viện từ cộng đồng (không nhiễm trùng nặng) – Đối với trẻ nghi ngờ LOS không có dấu hiệu nhiễm trùng nặng hoặc tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng nhập viện từ cộng đồng, chúng tôi đề nghị dùng ampicillin phối hợp với một aminoglycoside (thường là gentamicin hoặc amikacin tùy theo mô hình nhạy cảm tại địa phương) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Một lựa chọn thay thế hợp lý là ampicillin phối hợp với cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 (ví dụ: cefotaxime [nếu có], ceftazidime, hoặc cefepime). Các phác đồ này có hiệu quả trong điều trị các tác nhân gây LOS ở trẻ sơ sinh (ví dụ: GBS, hầu hết các chủng Escherichia coli, Listeria (bảng 3)). (Xem ‘Nhập viện từ cộng đồng’ ở dưới.)
  • Các phác đồ khác có thể phù hợp cho trẻ sơ sinh sốt $ge 22$ ngày tuổi nhưng nhìn chung vẫn khỏe mạnh và ít nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, như đã thảo luận riêng. (Xem “Trẻ sơ sinh sốt (từ 28 ngày tuổi trở xuống): Xử trí ban đầu”, phần ‘Trẻ sơ sinh từ 22 đến 28 ngày tuổi’.)
  • Nằm viện từ khi sinh (không nhiễm trùng nặng) – Đối với trẻ LOS không có dấu hiệu nhiễm trùng nặng hoặc tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng và tiếp tục nằm viện từ khi sinh, chúng tôi đề nghị dùng oxacillin (hoặc nafcillin) phối hợp với một aminoglycoside (thường là gentamicin hoặc amikacin tùy theo mô hình nhạy cảm tại địa phương) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Oxacillin và nafcillin ưu việt hơn vancomycin trong điều trị Staphylococcus aureus nhạy methicillin (MSSA). Sử dụng vancomycin thay cho oxacillin (hoặc nafcillin) nếu trẻ được xác định là mang tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA). Tụ cầu là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở trẻ nằm viện từ khi sinh (bảng 3). (Xem ‘Nằm viện từ khi sinh’ ở dưới.)
  • Nhiễm trùng nặng – Đối với trẻ nghi ngờ LOS có dấu hiệu nhiễm trùng nặng nhưng không có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng, chúng tôi đề nghị dùng vancomycin và một cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 (ví dụ: cefepime hoặc ceftazidime; hoặc nếu không lo ngại về Pseudomonas và có sẵn, hãy dùng cefotaxime) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp kháng sinh phổ rộng giúp bao phủ MRSA và các vi khuẩn gram âm. (Xem ‘Nhập viện từ cộng đồng’ và ‘Nằm viện từ khi sinh’ ở dưới.)
  • Tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng – Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được điều chỉnh cho trẻ LOS có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng, như được tóm tắt trong bảng (bảng 4) và đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Bao phủ cho tiêu điểm/nhiễm trùng đặc hiệu’ ở dưới.)

Liều lượng và theo dõi – Các phác đồ liều kháng sinh đường tĩnh mạch (IV) được cung cấp trong bảng. Tuy nhiên, liều lượng có thể thay đổi tùy theo cơ sở y tế. Cần theo dõi bổ sung đối với trẻ sử dụng aminoglycoside và vancomycin. (Xem ‘Liều kháng sinh và theo dõi’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng sinh định hướng

  • Cấy máu dương tính – Ở trẻ có cấy máu dương tính (tức là nhiễm khuẩn huyết đã được xác định bằng nuôi cấy), liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm được điều chỉnh dựa trên tác nhân phân lập được và kháng sinh đồ. Với trường hợp nhiễm khuẩn huyết không biến chứng, thời gian điều trị kháng sinh thường từ 7 đến 10 ngày. Chúng tôi chỉ định thời gian điều trị dài hơn cho những trẻ bị viêm màng não hoặc một số nhiễm trùng tiêu điểm (ví dụ: viêm khớp nhiễm khuẩn). (Xem ‘Cấy máu dương tính’ ở dưới.)

    Chúng tôi đánh giá đáp ứng điều trị bằng cách cấy máu lại sau 24 đến 48 giờ khởi đầu kháng sinh. Nếu trẻ vẫn còn tình trạng nhiễm khuẩn huyết, cần đánh giá thêm các nguồn nhiễm trùng khác và hội chẩn với chuyên gia bệnh truyền nhiễm nhi khoa. (Xem ‘Đánh giá đáp ứng điều trị’ ở dưới.)

  • Cấy máu âm tính – Trẻ vẫn có dấu hiệu không ổn định mặc dù cấy máu âm tính (vô trùng) cần được đánh giá các nguyên nhân khác gây ra các biểu hiện lâm sàng (bảng 2). Một số lâm sàng có thể chọn tiếp tục điều trị kháng sinh. Trong trường hợp này, phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được thay đổi sau 24 đến 48 giờ tùy thuộc vào việc đã loại trừ viêm màng não hay chưa. Nếu không xác định được viêm màng não hoặc chẩn đoán thay thế, có thể cân nhắc ngừng kháng sinh sau 5 ngày. (Xem ‘Tình trạng lâm sàng không ổn định’ ở dưới.)

    Đối với trẻ có kết quả cấy âm tính sau 24 đến 48 giờ và không còn lo ngại về mặt lâm sàng đối với nhiễm khuẩn huyết, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm sẽ được ngừng vì khả năng nhiễm khuẩn huyết ở những trẻ này là thấp. (Xem ‘Cải thiện lâm sàng hoặc trông khỏe mạnh’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng nấm dự phòng cho trẻ sơ sinh ELBW – Trẻ sơ sinh có cân nặng cực thấp (ELBW; < 1000 g) khi điều trị kháng sinh cũng được chỉ định điều trị dự phòng bằng thuốc kháng nấm. Chỉ định dự phòng có thể thay đổi. Dự phòng kháng nấm được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm nấm Candida ở trẻ sơ sinh: Điều trị và dự phòng”, phần ‘Dự phòng định hướng’.)

Phòng ngừa – Dự phòng nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đòi hỏi một chương trình can thiệp đa phương diện, bao gồm dự phòng kháng sinh trong khi sinh (IAP) cho trường hợp mang GBS, giảm tỷ lệ sinh non và ngăn ngừa nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế bằng các kỹ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)

Kết cục – Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh có tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn ở trẻ sinh non và trẻ có cân nặng rất thấp (VLBW) so với trẻ đủ tháng. Tỷ lệ tử vong cũng cao hơn ở trẻ nhiễm vi khuẩn gram âm so với vi khuẩn gram dương. (Xem ‘Kết cục’ ở dưới.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

  • Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
  • Nội dung cập nhật liên tục.
  • Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Mua gói truy cập
Already a member? Log in here

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa