Đau mạn tính sau phẫu thuật ở người lớn: Tỉ lệ mắc, yếu tố nguy cơ và khả năng giảm thiểu rủi ro

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng

• Không có một biểu hiện thống nhất ở những bệnh nhân tiến triển thành đau sau phẫu thuật mạn tính (CPSP), mặc dù CPSP thường bắt đầu bằng cơn đau cấp tính khó kiểm soát, thường kèm theo các đặc điểm đau thần kinh (ví dụ: cảm giác bỏng rát, châm chích, điện giật, đau do kích thích nhẹ [allodynia] hoặc tăng cảm đau [hyperalgesia]). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng và đánh giá’ ở dưới.)

Cơ chế chuyển đổi từ đau cấp tính sang đau mạn tính

• Các cơ chế khiến đau cấp tính trở thành mạn tính có thể bao gồm các quá trình sinh học thần kinh dẫn đến sự nhạy cảm hóa trung ương (central sensitization), các yếu tố di truyền hoặc các vấn đề tâm lý xã hội. (Xem ‘Cơ chế chuyển đổi từ đau cấp tính sang đau mạn tính sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Tỷ lệ mắc

• CPSP có thể xảy ra ở tới 50% bệnh nhân sau các loại phẫu thuật thông thường khác nhau, với đau mức độ nặng chiếm tới 10%. CPSP có thể xảy ra ở tới 80% bệnh nhân sau các phẫu thuật có nguy cơ cao (ví dụ: cắt cụt chi). (Xem ‘Tỷ lệ mắc đau sau phẫu thuật mạn tính nói chung’ và ‘Các thủ thuật nguy cơ cao’ ở dưới.)

Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố phẫu thuật

• Phẫu thuật xâm lấn rộng hơn và tổn thương thần kinh trong quá trình phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ CPSP. Các thủ thuật nguy cơ cao bao gồm cắt cụt chi, mở lồng ngực, phẫu thuật vú, sửa chữa thoát vị, cắt tử cung lành tính và thay khớp (bảng 1). (Xem ‘Nguy cơ liên quan đến phẫu thuật’ ở dưới.)

Yếu tố bệnh nhân

• Các yếu tố tâm lý xã hội (ví dụ: lo âu trước phẫu thuật, trầm cảm, căng thẳng liên quan đến phẫu thuật, thảm kịch hóa cơn đau) có liên quan đến việc tăng nguy cơ CPSP (bảng 2). Yếu tố di truyền cũng có thể đóng một vai trò nhất định. (Xem ‘Các yếu tố thuộc về bệnh nhân’ ở dưới.)

Đau cấp tính nặng sau phẫu thuật

• Hầu hết các nghiên cứu quan sát đều cho thấy đau cấp tính nặng sau phẫu thuật có liên quan đến sự phát triển của CPSP; tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được chứng minh.

Giảm thiểu nguy cơ

• Các chiến lược để giảm nguy cơ CPSP có thể bao gồm các can thiệp trước, trong và sau phẫu thuật. Ngoài việc tránh phẫu thuật, hiệu quả của hầu hết các can thiệp này vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Giảm thiểu nguy cơ’ ở dưới.)

Các liệu pháp tâm lý

• Các yếu tố tâm lý xã hội (ví dụ: lo âu trước phẫu thuật, trầm cảm, căng thẳng, thảm kịch hóa cơn đau) là những yếu tố có khả năng điều chỉnh được. Nếu có sẵn, các liệu pháp tâm lý (ví dụ: liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp thư giãn) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân lo âu, trầm cảm, căng thẳng cao liên quan đến phẫu thuật và/hoặc có tình trạng thảm kịch hóa cơn đau, mặc dù lợi ích của các liệu pháp tâm lý trong bối cảnh này vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Các liệu pháp tâm lý’ ở dưới.)

Điều chỉnh hoặc tránh phẫu thuật

• Đối với một số thủ thuật, việc thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn hơn (ví dụ: phẫu thuật nội soi thay vì mổ mở) hoặc điều chỉnh kỹ thuật phẫu thuật để tránh tổn thương thần kinh có thể làm giảm nguy cơ CPSP, mặc dù các bằng chứng y văn hỗ trợ vẫn chưa mạnh mẽ. (Xem ‘Điều chỉnh hoặc tránh phẫu thuật’ ở dưới.)

Quản lý gây mê

Việc liệu lựa chọn kỹ thuật gây mê và/hoặc giảm đau có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc CPSP hay không vẫn chưa rõ ràng, bao gồm việc sử dụng gây tê vùng so với gây mê toàn thân, sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng để giảm đau sau phẫu thuật, và việc sử dụng các thuốc giảm đau không chứa opioid cùng các thuốc hỗ trợ (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], ketamine, các nhóm thuốc gabapentinoid, lidocaine đường tĩnh mạch [IV]). (Xem ‘Quản lý gây mê’ ở dưới.)

Kiểm soát kém đau cấp tính trong giai đoạn quanh phẫu thuật có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc CPSP. Tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả giữa đau cấp tính nặng sau phẫu thuật và CPSP vẫn chưa được chứng minh, và việc kiểm soát đau tối ưu cũng chưa cho thấy giúp giảm tỷ lệ mắc CPSP. (Xem ‘Đau cấp tính nặng sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Việc sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng để giảm đau sau phẫu thuật giúp giảm tiêu thụ opioid và cải thiện kiểm soát đau nhưng chưa cho thấy khả năng làm giảm tỷ lệ mắc CPSP. Chúng tôi sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng bất cứ khi nào có thể như một phần của kiểm soát đau đa mô thức sau phẫu thuật, với mục tiêu chính là để tối ưu hóa việc giảm đau và mục tiêu phụ là hướng tới khả năng làm giảm CPSP. Đối với các thủ thuật gây đau nhiều, chúng tôi thường sử dụng phong bế thần kinh ngoại biên liên tục hoặc giảm đau qua màng cứng và cố gắng duy trì các ống catheter trong ít nhất năm ngày. (Xem ‘Các kỹ thuật gây tê vùng để giảm đau’ ở dưới và “Tiếp cận quản lý đau cấp tính ở người lớn”, phần ‘Các kỹ thuật gây tê vùng’.)

Phối hợp chăm sóc quanh phẫu thuật

• Những bệnh nhân vẫn còn đau tại thời điểm xuất viện và có các yếu tố tâm lý làm tăng nguy cơ CPSP cần được phối hợp chăm sóc sau xuất viện giữa các chuyên khoa gây mê, ngoại khoa và chăm sóc ban đầu. Bệnh nhân nên được theo dõi sau 6 đến 12 tuần, và nếu cần thiết, nên được chuyển tuyến đến các dịch vụ chuyên sâu hơn (ví dụ: phòng khám đau, chuyên gia sức khỏe tâm thần, phục hồi chức năng). Nếu có sẵn, những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp khó khăn trong kiểm soát đau có thể được chuyển đến dịch vụ quản lý đau chuyển tiếp (transitional pain service). (Xem ‘Phối hợp và theo dõi chăm sóc quanh phẫu thuật’ ở dưới.)