Biến chứng phổi sau ghép tế bào gốc tạo máu tự thân

TÓM TẮT

• Tổng quan

  Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân (HCT) là quy trình thu thập các tế bào tiền thân tạo máu từ chính bệnh nhân trước khi thực hiện hóa trị liều cao nhằm tiêu diệt khối u ác tính, sau đó truyền lại các tế bào này vào cơ thể. Nhiều biến chứng phổi do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng đã được ghi nhận sau ghép tế bào gốc tự thân, có thể xảy ra sớm (trong vài tuần đầu) hoặc muộn (sau một tháng) sau ghép. Trong ghép tế bào gốc tự thân, các tương tác tế bào giữa mảnh ghép và vật chủ hầu như bị loại bỏ. Do đó, không cần dự phòng và điều trị thải ghép hay bệnh mảnh ghép chống vật chủ (GVHD), và việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cũng ít hơn so với ghép tế bào gốc đồng loài. (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

• Nhiễm trùng

  Vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí chiếm đa số các trường hợp nhiễm trùng được ghi nhận trong giai đoạn giảm bạch cầu hạt sớm sau ghép tế bào gốc tự thân; nhiễm nấm và virus ít gặp ở cả giai đoạn sớm và muộn (thường <5%, nhưng có thể thay đổi tùy theo tỷ lệ nhiễm virus trong cộng đồng cao); và nhiễm vi khuẩn mycobacteria có thể xảy ra ở giai đoạn muộn sau ghép (hình 1). (Xem ‘Nhiễm trùng hô hấp trước khi mảnh ghép bám dính’ ở dưới và ‘Nhiễm trùng hô hấp’ ở dưới và “Tổng quan về nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”.)

• Thời điểm xảy ra các biến chứng phổi không do nhiễm trùng

  Các biến chứng phổi không do nhiễm trùng giai đoạn sớm của ghép tế bào gốc tự thân bao gồm: hít sặc, phù phổi cấp, hội chứng mảnh ghép bám dính, xuất huyết phế nang lan tỏa, và độc tính do hóa trị hoặc xạ trị. Các biến chứng phổi giai đoạn muộn bao gồm: rối loạn chức năng hô hấp dạng hạn chế trên thăm dò chức năng hô hấp, hội chứng viêm phổi vô căn, độc tính phổi mạn tính do các thuốc chống ung thư, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (hiếm gặp), và tái phát bệnh lý ác tính nguyên phát hoặc xuất hiện bệnh lý ác tính nguyên phát thứ hai. (Xem ‘Biến chứng sớm (tháng đầu tiên)’ và ‘Biến chứng muộn (sau tháng đầu tiên)’ ở dưới.)

• Đánh giá

  Việc đánh giá ban đầu các biến chứng phổi trong ghép tế bào gốc tự thân thường bao gồm: đánh giá các đặc điểm lâm sàng nhằm tìm kiếm manh mối về nguyên nhân, các xét nghiệm cận lâm sàng (ví dụ: công thức máu toàn bộ, peptide lợi niệu natriuretic loại B (BNP), cấy máu, xét nghiệm PCR virus qua dịch tỵ hầu, xét nghiệm máu ngoại vi và nước tiểu để tìm nhiễm virus, nấm và Legionella) và chụp X-quang ngực. Các xét nghiệm bổ sung sẽ được chỉ định dựa trên thời điểm khởi phát triệu chứng, mức độ cấp tính của bệnh, cũng như kết quả đánh giá và chẩn đoán hình ảnh ban đầu. (Xem ‘Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu hô hấp’ ở dưới.)

• Khó thở với X-quang ngực bình thường

  Những bệnh nhân khó thở khởi phát dần dần và có kết quả X-quang ngực bình thường cần được thực hiện thăm dò chức năng hô hấp đầy đủ kèm theo đánh giá trao đổi khí (ví dụ: đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy – pulse oximetry). Nếu kết quả thăm dò chức năng hô hấp bất thường hoặc có bằng chứng suy giảm trao đổi khí, cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) để tìm các tổn thương kẽ kín đáo. Nên thực hiện siêu âm tim ở những bệnh nhân khó thở chưa rõ nguyên nhân để tìm kiếm các rối loạn chức năng tim. (Xem ‘Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu hô hấp’ ở dưới.)

• Hình ảnh mờ mới trên chẩn đoán hình ảnh ngực

  Hầu hết các bệnh nhân ghép tế bào gốc có sốt kèm theo hình ảnh mờ mới trên chẩn đoán hình ảnh ngực đều được điều trị kinh nghiệm bằng kháng sinh phổ rộng (có hoặc không kèm thuốc kháng nấm) cho đến khi xác định được tác nhân gây bệnh hoặc xác nhận được một chẩn đoán khác. Việc lựa chọn liệu pháp điều trị kinh nghiệm phụ thuộc vào nguy cơ nhiễm các tác nhân cụ thể và mô hình nhạy cảm kháng sinh tại từng cơ sở y tế. (Xem ‘Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu hô hấp’ ở dưới.)

• Tổn thương mờ khu trú

  Bệnh nhân có tổn thương mờ khu trú thường có thể được điều trị thử bằng kháng sinh kinh nghiệm (có hoặc không kèm thuốc kháng nấm); nếu sau 2 đến 3 ngày không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm và chưa xác định được tác nhân gây bệnh, có thể tiến hành nội soi phế quản hoặc các thủ thuật chẩn đoán khác. (Xem ‘Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu hô hấp’ ở dưới.)

• Tổn thương mờ lan tỏa

  Bệnh nhân có tổn thương mờ lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh nên được thực hiện nội soi phế quản kèm rửa phế quản phế nang (BAL); thực hiện rửa liên tiếp để loại trừ xuất huyết phổi, sau đó gửi các mẫu bệnh phẩm đi xét nghiệm tế bào học và vi sinh. Cần cân nhắc mạnh mẽ việc sinh thiết phổi qua phẫu thuật nếu không thể chẩn đoán qua nội soi phế quản và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm. (Xem ‘Tiếp cận bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu hô hấp’ ở dưới.)

• Glucocorticoid điều trị kinh nghiệm cho các hội chứng tổn thương phổi

  Sau khi đã loại trừ nhiễm trùng, suy tim và quá tải dịch, glucocorticoid đường toàn thân thường được chỉ định cho bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp quanh giai đoạn mảnh ghép bám dính (PERDS), xuất huyết phế nang lan tỏa, hội chứng viêm phổi vô căn, hoặc nghi ngờ độc tính do thuốc hoặc do xạ trị, mặc dù các bằng chứng ủng hộ phương pháp điều trị này còn hạn chế. (Xem ‘Hội chứng mảnh ghép bám dính và PERDS’, ‘Xuất huyết phế nang lan tỏa’, ‘Độc tính do hóa trị và/hoặc xạ trị’ và ‘Hội chứng viêm phổi vô căn’ ở dưới.)

• Tiên lượng

  Suy hô hấp cấp do xuất huyết phế nang lan tỏa hoặc phù phổi cấp sau ghép tế bào gốc tự thân thường cần hỗ trợ ngắn hạn bằng thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản thở máy. Suy hô hấp cần thông khí cơ học kéo dài thường liên quan đến tiên lượng xấu ở những bệnh nhân này. (Xem “Tiên lượng của bệnh nhân ung thư tại đơn vị hồi sức tích cực”, phần ‘Các yếu tố tiên lượng’.)

GIỚI THIỆU

Ghép tế bào tạo máu tự thân đang được thực hiện với tần suất ngày càng tăng, đặc biệt là như một liệu pháp cứu vãn sau hóa trị liều cao đối với u lympho tái phát, bệnh bạch cầu, đa u tủy xương, u tế bào mầm và u nguyên bào thần kinh. Nhiều biến chứng phổi đã được ghi nhận liên quan đến các quy trình này, xảy ra ở giai đoạn sớm (trong vòng 30 ngày đầu hoặc giai đoạn trước khi mảnh ghép định cư) hoặc giai đoạn muộn (sau một tháng hoặc giai đoạn sau khi mảnh ghép định cư). Việc phân loại này giúp định hướng chẩn đoán phân biệt và đánh giá lâm sàng các rối loạn nêu trên.

Thuật ngữ “ghép tế bào tạo máu” (HCT) sẽ được sử dụng xuyên suốt bài tổng quan này như một thuật ngữ chung để chỉ việc ghép các tế bào tiền thân từ bất kỳ nguồn nào (ví dụ: tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn). Trong các trường hợp khác, nguồn gốc của các tế bào này sẽ được chỉ định cụ thể (ví dụ: ghép tế bào tiền thân máu ngoại vi tự thân). (Xem “Ghép tế bào tạo máu (HCT): Nguồn gốc của các tế bào gốc/tế bào tiền thân tạo máu”.)

Các biến chứng phổi nghiêm trọng là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong sau khi thực hiện HCT 1. Bài viết này sẽ tập trung xem xét các biến chứng phổi của ghép HCT tự thân. Các biến chứng phổi của ghép HCT đồng loài sẽ được thảo luận trong một phần riêng biệt. (Xem “Biến chứng phổi sau ghép tế bào tạo máu đồng loài: Nguyên nhân”.)

TỔNG QUAN

Kỹ thuật ghép HCT tự thân

Ghép HCT tự thân là quy trình thu thập các tế bào tiền thân tạo máu từ chính bệnh nhân trước khi tiến hành hóa trị liều cao nhằm tiêu diệt khối u ác tính, sau đó truyền trở lại các tế bào này. Trước đây, tủy xương tự thân thường được lấy từ bệnh nhân thông qua nhiều lần chọc hút mào chậu dưới hình thức gây mê toàn thân. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm ghép hiện nay chỉ sử dụng tế bào tiền thân máu ngoại vi (PBPC) được huy động bằng cách sử dụng các yếu tố tăng trưởng tạo máu để thực hiện ghép tự thân. Các tế bào này được thu thập bằng phương pháp tách bạch bạch cầu (leukapheresis), giúp tránh được việc phải gây mê toàn thân. (Xem “Ghép tế bào tạo máu (HCT): Nguồn gốc của các tế bào gốc/tế bào tiền thân tạo máu”.)

So sánh với ghép tế bào gốc đồng loài (HCT)

Các biến chứng phổi trong ghép tế bào tự thân (NCT) có nhiều đặc điểm tương đồng với ghép tế bào gốc đồng loài (HCT), nhưng cũng có những khác biệt quan trọng. (Xem “Biến chứng phổi sau ghép tế bào gốc đồng loài: Nguyên nhân”.)

Trong ghép tự thân, các tương tác tế bào giữa mảnh ghép và vật chủ hầu như được loại bỏ. Do đó, tình trạng thải ghép và bệnh lý mảnh ghép chống vật chủ (GVHD) không đáng kể, không cần các biện pháp dự phòng hay điều trị. Hệ quả là nhu cầu sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép sẽ giảm xuống.

Viêm phổi sau ghép liên quan đến nhiễm virus cytomegalovirus (CMV) hiếm khi là vấn đề sau ghép tự thân, trái ngược với tỷ lệ mắc cao sau ghép đồng loài.

Một số nhiễm trùng cơ hội khác, chẳng hạn như Toxoplasma gondii, rất hiếm gặp sau ghép tự thân 2,3.

Các biến chứng nhiễm trùng trong 4 đến 6 tuần đầu sau cả hai phương pháp ghép đồng loài và tự thân chủ yếu do nhiễm khuẩn và nhiễm nấm thứ phát sau tình trạng giảm bạch cầu trung tính (hình 1); tuy nhiên, cũng cần xem xét các nhiễm trùng virus lưu hành trong cộng đồng (ví dụ: bệnh coronavirus 2019 [COVID-19], cúm, virus hợp bào hô hấp [RSV]) trong chẩn đoán phân biệt.

Trong cả hai loại HCT, việc điều trị tích cực bệnh lý ác tính nền bằng hóa trị và xạ trị (đặc biệt là vùng ngực) làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng phổi không do nhiễm trùng nghiêm trọng sau ghép, bao gồm xuất huyết phế nang lan tỏa, hội chứng viêm phổi vô căn, và độc tính do thuốc hoặc do xạ trị.

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng phổi

Bệnh nhân cao tuổi và những người có chức năng phổi bất thường trước đó dường như có nguy cơ cao gặp các biến chứng phổi sau khi ghép tế bào (NCT). Mặc dù tuổi cao, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV₁; ≤80% giá trị dự đoán) và khả năng khuếch tán khí carbon monoxide (DLCO; <50% giá trị dự đoán) đều liên quan đến việc tăng nguy cơ, nhưng phương pháp tối ưu để dự báo nguy cơ cho từng bệnh nhân cụ thể vẫn chưa được xác định 4-8. Nhìn chung, DLCO ≤50% giá trị dự đoán (đã hiệu chỉnh theo tình trạng thiếu máu) được coi là tiêu chuẩn để không đủ điều kiện ghép. Việc đánh giá bệnh nhân trước khi ghép tự thân HCT được mô tả riêng. (Xem “Xác định khả năng đáp ứng đối với ghép tế bào gốc tự thân”.)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG HOẶC DẤU HIỆU HÔ HẤP

Đánh giá ban đầu

• Bệnh sử

  Việc tiếp cận đánh giá các biến chứng phổi phát triển sau ghép tế bào gốc tự thân (autologous HCT) bắt đầu bằng việc xem xét các đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện.

• Thời điểm khởi phát bệnh lý phổi

  Khả năng xảy ra các biến chứng tiềm tàng sau ghép tế bào tạo máu (NCT) tự thân thay đổi tùy thuộc vào thời gian đã trôi qua kể từ khi thực hiện NCT. Một số biến chứng có khả năng cao xảy ra trước hoặc trong quá trình huyết học phục hồi (engraftment) (trong tháng đầu tiên sau HCT), trong khi các biến chứng khác thường xuất hiện muộn hơn (>1 tháng sau HCT). (Xem ‘Biến chứng sớm (trong tháng đầu tiên)’ và ‘Biến chứng muộn (sau tháng đầu tiên)’ bên dưới.)

• Nguy cơ nhiễm trùng đặc hiệu

  Nhiễm khuẩn chiếm khoảng 20% các biến chứng phổi sau NCT tự thân, trong khi nhiễm nấm chiếm 4% 1. Các nhiễm trùng đường hô hấp sau HCT được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu” và “Tiếp cận bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt và thâm nhiễm phổi”.)

  Lưu ý rằng, nguy cơ nhiễm một số tác nhân nhất định thay đổi dựa trên:

  • Tình trạng huyết thanh học trước ghép (ví dụ: cytomegalovirus, herpes simplex virus, HIV, varicella-zoster virus, Epstein-Barr virus, toxoplasmosis)
  • Tiền sử tiếp xúc (ví dụ: mèo, chim, mycobacteria, nấm nội địa)
  • Các thuốc ức chế miễn dịch hiện tại và trước đây (ví dụ: methotrexate, cyclophosphamide, busulfan, glucocorticoid)
  • Dự phòng các tác nhân nhiễm trùng trước HCT
  • Thời gian kể từ khi thực hiện NCT (hình 1)
• Tiền sử xạ trị

  Thời điểm, liều lượng và trường chiếu của bất kỳ đợt xạ trị nào vùng ngực (nhằm điều trị bệnh lý ác tính nền hoặc là một phần của phác đồ điều trị chuẩn bị) giúp xác định liệu viêm phổi do xạ trị có phải là nguyên nhân tiềm tàng gây ra các triệu chứng và dấu hiệu hô hấp hay không. (Xem “Tổn thương phổi do xạ trị”.)

• Độc tính phổi do thuốc

  Cần xem xét các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị bệnh lý chính trước ghép hoặc trong phác đồ điều trị chuẩn bị về khả năng gây độc tính trên phổi. (Xem “Độc tính phổi liên quan đến liệu pháp kháng ung thư toàn thân: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị” và “Độc tính phổi liên quan đến hóa trị và các tác nhân gây độc tế bào khác”.)

• Xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

  Chẩn đoán lâm sàng được làm rõ hơn thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng (ví dụ: tổng phân tích tế bào máu, peptide lợi niệu natriuretic loại B [BNP], cấy máu, xét nghiệm PCR virus từ dịch phết mũi, xét nghiệm máu ngoại vi và nước tiểu tìm nhiễm trùng virus, nấm và Legionella) và X-quang ngực; thông thường, chụp cắt lớp vi tính ngực cũng được thực hiện.

Các bước đánh giá tiếp theo

Kết quả đánh giá ban đầu, mức độ cấp tính của bệnh (ví dụ: sốt, thở nhanh, giảm oxy máu, số lượng bạch cầu) và đặc điểm/phạm vi tổn thương trên hình ảnh học sẽ giúp định hướng các bước thăm dò tiếp theo:

Khó thở và phim X-quang ngực bình thường

• Bệnh nhân khó thở khởi phát dần dần và có phim X-quang ngực bình thường nên được thực hiện thăm dò chức năng hô hấp đầy đủ, kèm theo đánh giá khả năng khuếch tán khí bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy hoặc xét nghiệm khí máu động mạch. Nếu có bất thường trong thăm dò chức năng hô hấp, cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) ngực để tìm kiếm các thay đổi nhu mô kín đáo mà phim X-quang ngực không thể hiện rõ, vốn có thể là dấu hiệu sớm của bệnh lý mô kẽ.

Hình ảnh mờ nhu mô phổi lan tỏa

• Đối với bệnh nhân có hình ảnh mờ nhu mô phổi lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh, thường cần đánh giá thêm để xác định nguyên nhân (ví dụ: nhiễm trùng, hít sặc, suy tim, quá tải dịch, tổn thương phế nang lan tỏa, hội chứng mảnh ghép, xuất huyết phế nang lan tỏa); hội chứng viêm phổi vô căn là một chẩn đoán loại trừ. Các xét nghiệm điển hình bao gồm nghiên cứu vi sinh, nồng độ NT-proBNP trong huyết tương và có thể cần thêm siêu âm tim.
• Hầu hết bệnh nhân nhận ghép tế bào tạo máu có sốt và hình ảnh mờ nhu mô phổi lan tỏa đều được điều trị kinh nghiệm bằng kháng sinh phổ rộng cho đến khi xác định được tác nhân gây bệnh hoặc xác nhận được một chẩn đoán khác. Việc lựa chọn liệu pháp kinh nghiệm nên dựa trên nguy cơ nhiễm trùng đặc hiệu và mô hình kháng thuốc tại cơ sở điều trị (hình 1). (Xem “Tổng quan về các nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm phổi’ và “Tiếp cận bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt và thâm nhiễm phổi”, phần ‘Lựa chọn liệu pháp khởi đầu’.)
• Nên tiến hành nội soi phế quản kèm rửa phế quản phế nang (BAL) ở những bệnh nhân chưa có chẩn đoán rõ ràng, đặc biệt nếu bệnh tiến triển nhanh 9,10. Giá trị chẩn đoán bổ sung của sinh thiết xuyên phế quản khi kết hợp với BAL vẫn còn gây tranh cãi 9,11.
• Cần cân nhắc mạnh mẽ việc sinh thiết phổi qua phẫu thuật, thường là phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS), nếu không đưa ra được chẩn đoán qua nội soi phế quản và bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh kinh nghiệm. Chẩn đoán qua VATS có thể làm thay đổi hướng xử trí, mặc dù việc liệu kết quả lâm sàng có cải thiện hay không vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi 12.

Hình ảnh mờ khu trú hoặc dạng nốt ở phổi

• Bệnh nhân có hình ảnh mờ khu trú hoặc dạng nốt thường có khả năng cao nhiễm khuẩn hoặc nấm. Cần thực hiện cấy máu và các xét nghiệm huyết thanh học tìm galactomannan và beta-D-glucan. Bệnh nhân thường có thể được điều trị thử bằng kháng sinh kinh nghiệm (dựa trên mô hình kháng thuốc tại địa phương) có hoặc không kèm theo thuốc kháng nấm; nếu không đáp ứng và chưa xác định được tác nhân gây bệnh, có thể thực hiện nội soi phế quản hoặc các thủ thuật chẩn đoán khác trong vài ngày tới. (Xem “Tổng quan về các nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm phổi’.)

BIẾN CHỨNG SỚM (TRONG THÁNG ĐẦU TIÊN)

Trong vài tuần đầu sau ghép tế bào gốc tự thân (HCT), tỷ lệ mắc bệnh phổi do nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng là tương đương nhau 1,13. Suy hô hấp cấp cần thông khí cơ học thường do xuất huyết phế nang lan tỏa, nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm, phù phổi (do tim hoặc không do tim), hoặc hội chứng viêm phổi vô căn (IPS). Nhiễm virus là nguyên nhân gây suy hô hấp cấp ở trẻ em thường gặp hơn so với người lớn 14. Mặc dù IPS có thể gây suy hô hấp trong vài tuần đầu sau HCT, nhưng tình trạng này thường phổ biến hơn ở giai đoạn muộn của quá trình điều trị. (Xem ‘Hội chứng viêm phổi vô căn’ dưới đây.)

Tỷ lệ tử vong do suy hô hấp cấp sau NCT ở cả người lớn và trẻ em đều cao. Tuy nhiên, cần thực hiện tiếp cận chẩn đoán tích cực và thử nghiệm thông khí cơ học; trong một nghiên cứu, 12% bệnh nhân suy hô hấp cấp do giảm oxy máu sau HCT đã sống sót 15. (Xem “Tiên lượng ở bệnh nhân ung thư tại đơn vị hồi sức tích cực”, phần ‘Các yếu tố tiên lượng’.)

Nhiễm trùng đường hô hấp giai đoạn trước khi mảnh ghép bám

Các tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp trong vài tuần đầu sau liệu pháp điều kiện hóa (NCT) tự thân chủ yếu do vi khuẩn hoặc nấm và thường liên quan đến tình trạng giảm bạch cầu trung tính; các nhiễm trùng virus lưu hành trong cộng đồng ít phổ biến hơn nhưng vẫn có khả năng xảy ra 1. Trong tháng đầu tiên, nhiễm khuẩn thường do các vi khuẩn Gram âm hoặc các loài Staphylococcus hoặc Streptococcus. Các vi sinh vật Gram dương kháng vancomycin, bao gồm cả Staphylococcus aureus, đã được báo cáo ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Việc điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho nhiễm trùng phổi cần dựa trên phổ nhạy cảm kháng sinh tại từng cơ sở y tế để bao phủ các vi sinh vật kháng thuốc này và các tác nhân khác. (Xem “Tổng quan về các nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm phổi’.)

Bệnh nấm (ví dụ: Aspergillus, Candida), mặc dù ít phổ biến sau ghép tế bào tạo máu (HCT) tự thân hơn so với HCT đồng loài, vẫn cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính kéo dài hoặc có sử dụng glucocorticoid trước đó, đặc biệt nếu thấy các đám mờ dạng nốt trên phim X-quang ngực. Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực giúp tăng độ nhạy so với X-quang ngực thông thường trong việc phát hiện nhiễm nấm, vì các nốt có thể được quan sát thấy trên CT trước khi xuất hiện trên X-quang. Một nốt kèm theo vùng kính mờ xung quanh (dấu hiệu quầng sáng – halo sign) gợi ý mạnh mẽ sự hiện diện của nấm. (Xem “Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của xâm nhiễm Aspergillus”, phần ‘Hình ảnh học’, “Tổng quan về các nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm phổi’, “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do Candida và xâm nhiễm Candida ở người lớn” và “Chẩn đoán xâm nhiễm Aspergillus”.)

Các loại nấm nội sinh ít phổ biến hơn và bệnh nấm Mucor (mucormycosis) hiếm gặp sau HCT tự thân. (Xem “Tổng quan về các nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm phổi’ và “Bệnh nấm Mucor (zygomycosis)”.)

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (P. carinii) và nhiễm virus Herpes simplex có thể xảy ra trong giai đoạn trước khi mảnh ghép bám, mặc dù nhìn chung ít phổ biến hơn so với giai đoạn sau HCT đồng loài. Hầu hết các nghiên cứu về nhiễm trùng phổi sau ghép tủy xương đều tập trung vào những bệnh nhân được ghép đồng loài, do đó các tài liệu về nhiễm trùng sau ghép tự thân chưa được phát triển đầy đủ. (Xem “Phòng ngừa nhiễm trùng ở người nhận ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Dự phòng Pneumocystis’, “Biến chứng phổi sau ghép tế bào tạo máu đồng loài: Nguyên nhân”, phần ‘Nhiễm trùng phổi’ và “Tổng quan về các nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm phổi’.)

Hít sặc

Nguy cơ viêm phổi do hít sặc có thể tăng lên do tình trạng viêm niêm mạc (một biến chứng thường gặp của ghép tế bào tạo máu – HCT) và việc sử dụng các thuốc nhóm opioid để điều trị các cơn đau liên quan. Tình trạng hít sặc có thể tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp không do nhiễm trùng hoặc viêm phổi. (Xem “Các biến chứng sớm của ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm niêm mạc miệng’.)

Phù phổi

Phù phổi sau liệu pháp tế bào tự thân, bao gồm cả nguyên nhân do tim và không do tim, có thể do nhiều yếu tố căn nguyên khác nhau. Phù phổi cấp xảy ra ở khoảng 5% các trường hợp ghép HCT tự thân 1, mặc dù tỷ lệ suy tim gây tử vong là dưới 1% 16. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim bao gồm:

• Độc tính tim cấp có thể xảy ra sau khi điều trị bằng cyclophosphamide liều cao, loại thuốc được sử dụng trong nhiều phác đồ tiền xử lý. Tình trạng này đặc biệt đáng ngại ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim sẵn có, tuy nhiên những bệnh nhân có chức năng tim bình thường trước ghép cũng có thể tiến triển rối loạn chức năng tim dưới lâm sàng sau khi ghép HCT tự thân.
• Độc tính tim mạn tính do sử dụng anthracycline trước đó có thể chỉ biểu hiện lâm sàng sau khi bệnh nhân được truyền một lượng lớn dịch tĩnh mạch trong giai đoạn ngay sau ghép.
• Xạ trị toàn thân có thể là yếu tố góp phần ở những bệnh nhân có bệnh tim sẵn có. Ngoài ra, các tình trạng nhiễm trùng kèm theo và thiếu máu có thể làm tăng áp lực lên trái tim vốn đã có rối loạn chức năng nhưng đang được bù trừ tốt.
• Viêm màng phổi – màng ngoài tim, có thể là hệ quả của liệu pháp xạ trị trước đó, hiếm khi xảy ra và có thể đi kèm với chèn ép tim cấp.

Phù phổi không do tim có thể do nhiễm trùng, hít sặc, xuất huyết phế nang lan tỏa, hội chứng ghép hoặc truyền máu. Ngừng tuần hoàn thứ phát sau phù phổi không do tim hiếm khi được báo cáo ngay sau khi truyền tủy tự thân 16-18. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Dịch tễ học, sinh lý bệnh, bệnh học và căn nguyên ở người lớn”, phần ‘Căn nguyên và các yếu tố nguy cơ’, ‘Hít sặc’ ở trên, ‘Xuất huyết phế nang lan tỏa’ ở dưới, ‘Hội chứng ghép và PERDS’ ở dưới, và “Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)”.)

Hội chứng mảnh ghép và PERDS

Thành phần phổi của hội chứng mảnh ghép, được gọi là hội chứng suy hô hấp quanh giai đoạn mảnh ghép (PERDS), được báo cáo gặp ở 3% đến 5% trường hợp ghép tế bào tạo máu (HCT) tự thân 1,19. Hội chứng mảnh ghép thường được nghi ngờ khi bệnh nhân khởi phát sốt và phát ban trong khoảng 9 đến 16 ngày sau khi ghép HCT tự thân. Tỷ lệ mắc hội chứng mảnh ghép thay đổi tùy thuộc vào các tiêu chuẩn được sử dụng, bệnh lý nền cần thực hiện liệu pháp điều kiện không ức chế tủy (NCT) và các tác nhân hóa trị được dùng trước khi HCT; các con số được báo cáo dao động từ 12% đến 60%; tuy nhiên, tần suất bệnh nhân có triệu chứng đủ nặng để cần can thiệp điều trị có lẽ thấp hơn nhiều 20-22.

Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh

• PERDS thường được định nghĩa là sự kết hợp của các tình trạng: sốt, giảm oxy máu (SpO2 <90% khi thở khí trời), mờ phổi, không có tình trạng nhiễm trùng, quá tải dịch hoặc rối loạn chức năng tim, và khởi phát trong vòng 5 ngày sau khi mảnh ghép bạch cầu trung tính 1,19. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chính xác cho hội chứng này vẫn chưa được thiết lập rõ ràng: một số bộ tiêu chuẩn yêu cầu mối liên hệ chặt chẽ về mặt thời gian với sự phục hồi bạch cầu trung tính (ví dụ: khởi phát trong vòng 1 đến 5 ngày sau khi bạch cầu trung tính trong máu ngoại vi phục hồi) 20,23, trong khi các bộ tiêu chuẩn khác không gắn liền thời điểm khởi phát hội chứng với sự phục hồi bạch cầu trung tính 22.

PERDS có liên quan đến việc tăng tính thấm mao mạch xảy ra trong giai đoạn phục hồi bạch cầu trung tính sau khi HCT 20,21,24,25. Tình trạng này được cho là do sự giải phóng các cytokine tiền viêm, chẳng hạn như interleukin (IL)-2, yếu tố hoại tử u-$\alpha$ (TNF-$\alpha$), interferon-$\gamma$ (IFN-$\gamma$), IL-8 và IL-6, yếu tố kích thích dòng bạch cầu đại thực bào (M-CSF) và erythropoietin, diễn ra trước khi mảnh ghép bạch cầu trung tính 22.

Biểu hiện lâm sàng

• Các biểu hiện lâm sàng bao gồm: sốt không do nhiễm trùng (>38,3°C), phát ban dạng sẩn dát mô phỏng bệnh mảnh ghép chống chủ cấp tính, mờ phổi lan tỏa trên hình ảnh học và tiêu chảy 20. Thời gian khởi phát trung vị là 11 ngày sau ghép. Tăng cân, phù, cổ trướng và giảm albumin máu là các đặc điểm thường đi kèm. Hình ảnh mờ lan tỏa có thể quan sát thấy trên X-quang ngực ban đầu ở 11% đến 37% bệnh nhân 21,26. Khoảng một phần ba bệnh nhân mắc PERDS cũng có tình trạng xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) 19,27.

Đánh giá

• Rửa phế quản phế nang thường được thực hiện để loại trừ nhiễm trùng và đánh giá tình trạng DAH. Có thể ghi nhận sự ưu thế của bạch cầu trung tính ngay cả khi không có tình trạng nhiễm trùng 19. Sinh thiết xuyên phế quản thường được chống chỉ định do tình trạng giảm tiểu cầu.

Xử trí

• Cần thực hiện các xét nghiệm nuôi cấy thích hợp và thường được chỉ định dùng kháng sinh kinh nghiệm. Đối với những bệnh nhân mắc hội chứng mảnh ghép nhưng không có suy hô hấp nặng (xem các tiêu chuẩn PERDS ở trên), việc sử dụng glucocorticoid toàn thân hiếm khi cần thiết 20-22. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của PERDS, việc điều trị bằng glucocorticoid toàn thân thường được bắt đầu. Liều lượng và thời gian điều trị glucocorticoid tối ưu vẫn chưa được xác định; các liều lượng được báo cáo dao động từ prednisone 0,5 đến 10 mg/kg mỗi ngày đến methylprednisolone 1 mg/kg mỗi 12 giờ 1,21,23. Sau khi có đáp ứng lâm sàng, glucocorticoid sẽ được giảm liều dần, thường trong vòng 7 đến 10 ngày. Tình trạng hạ sốt nhanh chóng thường diễn ra sau khi dùng glucocorticoid (trong vòng 1 đến 2 ngày).

Tỷ lệ tử vong được báo cáo của PERDS là khoảng 26% 19,27.

Xuất huyết phế nang lan tỏa

Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) là một biến chứng xảy ra ở khoảng 1 đến 2% các trường hợp ghép tế bào gốc tự thân. Tình trạng này có thể xuất hiện sớm hoặc muộn sau khi ghép tế bào và có thể liên quan đến các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng (ví dụ: hội chứng quanh giai đoạn ghép, hội chứng viêm phổi vô căn) 1,28,29. DAH có tỷ lệ tử vong cao. Việc chẩn đoán kịp thời là rất quan trọng, vì các nghiên cứu hồi cứu cho thấy điều trị bằng glucocorticoid có thể cải thiện tiên lượng (xem bên dưới). Cách tiếp cận chung để chẩn đoán và quản lý DAH được trình bày riêng biệt. (Xem “Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa”, phần ‘Rửa phế quản phế nang’.)

Sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ

• Sinh lý bệnh của DAH trong ghép tế bào gốc tự thân hiện chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có vẻ có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ gây tổn thương phổi 30. Tình trạng giảm tiểu cầu hoặc các rối loạn đông máu không liên quan trực tiếp đến sự phát triển của DAH, mặc dù thực hành lâm sàng hiện nay là điều chỉnh các bất thường này nếu chúng xuất hiện. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của xuất huyết phổi vẫn chưa rõ ràng, một số yếu tố nguy cơ tiềm tàng đã được xác định:
• Tỷ lệ xuất huyết sau ghép tăng ở bệnh nhân lymphoma đã được xạ trị ngoài vùng ngực để điều trị khối u lớn trước khi ghép 31. Tuy nhiên, điều này không ngăn cản bệnh nhân lymphoma có tổn thương vùng ngực thực hiện ghép tế bào gốc tự thân, vì tỷ lệ sống sót không bệnh tái phát của họ không giảm so với những bệnh nhân lymphoma không có tổn thương phổi 32.
• Trong một loạt nghiên cứu hỗn hợp giữa ghép tế bào gốc tự thân và đồng loài, phân tích đa biến cho thấy các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc DAH bao gồm: suy thận (BUN > 40 mg/dL hoặc creatinine > 1,5 mg/dL), giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 60 x 10⁹/L), và các phác đồ tiền điều trị phối hợp busulfan/fludarabine hoặc melphalan/fludarabine 33.

Đặc điểm lâm sàng

• Bệnh nhân thường biểu hiện thở nhanh, khó thở và/hoặc giảm oxy máu trong vòng hai tuần đầu sau khi ghép tế bào gốc tự thân 34. Ho ra máu đại thể ít gặp, chỉ ghi nhận ở 15% bệnh nhân trong một nghiên cứu và 13% trong một nghiên cứu khác 27,29. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể tiến triển nhanh chóng, thường xảy ra trong vòng chưa đầy 48 giờ.

Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực thường cho thấy các đám mờ dạng kính mờ hoặc đông đặc, đơn độc hoặc đa ổ, sau đó lan rộng hơn (hình 1). Các vùng trung tâm của phổi thường bị ảnh hưởng trước tiên, đặc biệt là vùng giữa và vùng đáy phổi 35. Các dấu hiệu trên X-quang có thể xuất hiện trước khi có triệu chứng lâm sàng vài ngày 29. Chụp CT ngực có độ nhạy cao hơn X-quang trong việc phát hiện xuất huyết phế nang, thường cho thấy các đám mờ kính mờ hoặc đông đặc lan tỏa, chủ yếu ở vùng giữa phổi 36.

Rửa phế quản phế nang

• Rửa phế quản phế nang thường cần thiết để chẩn đoán nghi ngờ sau khi đã loại trừ các tình trạng nhiễm nấm và các tác nhân nhiễm trùng khác 1. Chẩn đoán điển hình dựa trên việc các mẫu dịch rửa phế quản ngày càng có nhiều máu hơn và/hoặc kết quả nhuộm cho thấy $\geq 20\%$ đại thực bào chứa sắt. (Xem “Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa”, phần ‘Rửa phế quản phế nang’.)

Điều trị

• Điều trị DAH trong bối cảnh ghép tế bào gốc tự thân chủ yếu là điều trị hỗ trợ, nhưng các báo cáo hồi cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ sống sót được cải thiện ở những bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid hệ thống khi nguyên nhân không phải do nhiễm trùng 33,37,38. Do tỷ lệ tử vong liên quan đến DAH cao, chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid hệ thống sau khi đã loại trừ thỏa đáng tình trạng nhiễm trùng. Các phác đồ điều trị khác nhau tùy theo từng cơ sở, dao động từ 0,25 đến 1 g methylprednisolone đường tĩnh mạch (liều xung) mỗi ngày trong vài ngày (ví dụ: ba ngày), sau đó chuyển sang prednisone đường uống (ví dụ: 40 đến 60 mg mỗi ngày) và giảm liều dần nhanh chóng trong khoảng một đến hai tuần 29,33,39.
• Các bằng chứng ủng hộ liệu pháp glucocorticoid cho DAH trong bối cảnh này đến từ các nghiên cứu hồi cứu 29,33,38,39. Một nghiên cứu trên 63 bệnh nhân DAH sau ghép tế bào gốc cho thấy tỷ lệ sống sót cao hơn ở nhóm được điều trị bằng methylprednisolone liều cao so với nhóm dùng liều thấp hoặc không dùng glucocorticoid (lần lượt là 33% so với 9%) 38. Ngược lại, một nghiên cứu sau đó trên 99 bệnh nhân (40% ghép tự thân và 60% ghép đồng loài) cho thấy tỷ lệ sống sót cao hơn ở nhóm nhận liều glucocorticoid vừa phải ($< 250\text{ mg}$ methylprednisolone tương đương/ngày) so với nhóm dùng liều cao ($\geq 250\text{ mg}$ methylprednisolone tương đương/ngày), với tỷ số chênh (OR) là 0,21; 95% CI 0,07-0,72 29. Những dữ liệu này có thể bị sai lệch do việc lựa chọn liều glucocorticoid cao hơn cho những bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng hơn.

Các liệu pháp nghiên cứu

• Việc sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp ở người (rFVIIa) qua đường tĩnh mạch và nội phế quản đã được báo cáo trong quản lý DAH, nhưng kinh nghiệm còn hạn chế. Không thể khuyến cáo điều trị off-label bằng rFVIIa sau khi bị DAH, trừ khi nằm trong một thử nghiệm lâm sàng. rFVIIa có liên quan đến việc tăng nguy cơ xảy ra các biến cố thuyên tắc huyết khối. Việc sử dụng rFVIIa được thảo luận riêng. (Xem “Yếu tố VIIa tái tổ hợp: Cách dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Xuất huyết phổi’.)
• Điều trị bổ trợ bằng acid aminocaproic cho kết quả không đồng nhất 39,40. Điều trị bằng tranexamic acid dạng xịt hoặc nội phế quản ở trẻ em mắc DAH do nhiều nguyên nhân khác nhau đã cho thấy một số lợi ích trong các loạt ca lâm sàng nhỏ 41-43.

Nhìn chung, tiên lượng sống sót sau xuất huyết phổi còn kém, đặc biệt ở những bệnh nhân tiến triển suy hô hấp cần thông khí cơ học và những bệnh nhân có kèm theo nhiễm trùng 29,33,39.

BIẾN CHỨNG MUỘN (SAU THÁNG ĐẦU TIÊN)

Nhóm biến chứng phổi muộn đề cập đến các rối loạn phát triển sau thời điểm một tháng kể từ khi ghép tế bào tạo máu tự thân (NCT).

Nhiễm trùng đường hô hấp

Nhiễm trùng đường hô hấp xảy ra trong giai đoạn này thường do các tác nhân vi khuẩn và nấm, ngay cả khi tình trạng giảm bạch cầu trung tính ban đầu đã được giải quyết. Những bệnh nhiễm trùng này có thể liên quan đến việc sản xuất kháng thể đặc hiệu không đầy đủ và các rối loạn miễn dịch tinh tế khác.

Đối với các tổn thương dạng khối tồn dư không đáp ứng với kháng sinh theo kinh nghiệm, cần được đánh giá để loại trừ bệnh lý do nấm hoặc vi khuẩn lao khu trú, mặc dù các khối u ác tính nguyên phát mới hoặc tái phát cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt. (Xem “Tổng quan về tình trạng nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”, phần ‘Viêm phổi’).

Nhiễm trùng do vi khuẩn lao và vi khuẩn kháng c ácidos (mycobacteria) không điển hình cũng có thể xuất hiện trong giai đoạn này. Mặc dù hiếm gặp ở những vùng có tỷ lệ lưu hành nền thấp (dưới 1%), tần suất nhiễm mycobacterium có thể lên tới 5% ở những bệnh nhân đến từ các quần thể có tỷ lệ lưu hành nền cao 44. Điều trị bằng thuốc kháng mycobacterium rất hiệu quả trong trường hợp này.

Nhiễm trùng phổi do virus có thể xảy ra sau ghép tế bào tạo máu tự thân (HCT), nhưng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp hơn (do mức độ ức chế miễn dịch ít hơn) so với sau ghép tế bào tạo máu đồng lô. Ví dụ, Cytomegalovirus có thể là nguyên nhân gây viêm phổi kẽ 45. (Xem “Biến chứng phổi sau ghép tế bào tạo máu đồng lô: Nguyên nhân”, phần ‘Nhiễm trùng phổi’).

Các nhiễm trùng đường hô hấp do virus khác có thể phát triển thành biến chứng muộn sau ghép tế bào tạo máu tự thân, bao gồm virus Herpes simplex, Varicella zoster (sau khi ngừng dự phòng bằng acyclovir), COVID-19 và cúm. Nhiễm trùng phổi do Adenovirus và virus hợp bào hô hấp (RSV) rất hiếm gặp sau ghép tự thân, trái ngược với những bệnh nhân được điều trị bằng ghép tế bào tạo máu đồng lô (NCT).

Bất thường trong các xét nghiệm chức năng thông khí phổi

Các nghiên cứu về chức năng thông khí phổi ở bệnh nhân được ghép tự thân cho thấy dung tích khuếch tán và tổng dung tích phổi thường giảm so với giá trị trước khi ghép; tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có bất thường về chức năng phổi nhưng không biểu hiện triệu chứng 46-49.

Sự suy giảm chức năng phổi được quan sát thấy thường là do hóa trị liều cao được dùng trước khi ghép (đặc biệt nếu sử dụng carmustine) 50,51, nhưng cũng có thể liên quan đến tình trạng tái phát của bệnh lý ác tính gốc. (Xem ‘Độc tính do hóa trị và/hoặc xạ trị’ bên dưới và “Tổn thương phổi do nitrosourea” cùng “Độc tính trên phổi do cyclophosphamide”).

Hội chứng viêm phổi vô căn

Hội chứng viêm phổi vô căn (IPS; là hội chứng đặc trưng bởi các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi đi kèm với tổn thương phế nang lan tỏa nhưng không có tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp dưới) xảy ra ở khoảng 1% đến 5% các trường hợp ghép tế bào gốc tự thân, tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với sau ghép tế bào gốc đồng loài 1,52-54.

Thời gian khởi phát trung vị là 63 ngày; phạm vi từ 7 đến 336 ngày 52,55-57. (Xem “Biến chứng phổi sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài: Nguyên nhân”, phần ‘Hội chứng viêm phổi vô căn’.)

Trong số các bệnh nhân mắc IPS sau ghép tế bào gốc tự thân, tiên lượng thường tốt hơn so với IPS sau ghép tế bào gốc đồng loài. Tình trạng bệnh có thể cải thiện tự nhiên, mặc dù hầu hết bệnh nhân đều được điều trị bằng glucocorticoid đường uống theo kinh nghiệm sau khi đã loại trừ nhiễm trùng. Việc điều trị IPS được thảo luận chi tiết hơn ở một phần riêng biệt. (Xem “Biến chứng phổi sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài: Nguyên nhân”, phần ‘Hội chứng viêm phổi vô căn’.)

Độc tính do hóa trị và/hoặc xạ trị

Độc tính trên phổi do sự kết hợp giữa các đợt hóa trị, xạ trị trước đó và/hoặc phác đồ chuẩn bị trước ghép có thể biểu hiện lâm sàng ngay trong giai đoạn ngay sau ghép 58. Viêm phổi là một biến chứng thường gặp của các phác đồ hóa trị liều cao có chứa carmustine (BCNU). Trong số 222 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ chuẩn bị gồm cyclophosphamide, BCNU và etoposide (VP-16), có 22% trường hợp tiến triển viêm phổi 57. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi bao gồm tiền sử xạ trị vùng trung thất, tổng liều BCNU >1000 mg và tuổi dưới 54.

Trong một loạt bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng cyclophosphamide/cisplatin/BCNU liều cao, sau đó là ghép tế bào tự thân (NCT), ghi nhận sự sụt giảm trung bình hơn 30% khả năng khuếch tán khí (DLCO) vào tuần thứ 18 sau ghép 50. Những bệnh nhân có triệu chứng được điều trị bằng glucocorticoid (prednisone 60 mg/ngày trong hai tuần, sau đó giảm liều dần trong sáu tuần) đã có sự cải thiện 17% chỉ số DLCO.

Bệnh nhân thường biểu hiện các triệu chứng như sốt, khó thở, ho và giảm oxy máu. Hình ảnh X-quang ngực có thể cho thấy các tổn thương dạng lưới và dạng kính mờ xen kẽ, khu trú hoặc lan tỏa. Kết quả sinh thiết không điển hình, bao gồm tổn thương phế nang lan tỏa, sự không điển hình và tăng sản tế bào biểu mô phế nang type II, viêm phổi kẽ, và dày mô kẽ kèm xơ hóa sớm. Thông thường, tình trạng viêm cấp tính ở mức tối thiểu.

Sau khi đã loại trừ nhiễm trùng một cách thỏa đáng, glucocorticoid (ví dụ: prednisone 1 đến 2 mg/kg/ngày) thường được sử dụng để điều trị độc tính phổi do thuốc kháng ung thư hoặc do xạ trị. Tuy nhiên, hiện chưa có các nghiên cứu tiền cứu để chứng minh hiệu quả của liệu pháp glucocorticoid trong bối cảnh này 54. (Xem “Tổn thương phổi do xạ trị”, “Độc tính phổi do cyclophosphamide”, “Tổn thương phổi do busulfan” và “Tổn thương phổi do nitrosourea”.)

Những bệnh nhân tiến triển xơ phổi giai đoạn cuối có thể là ứng viên cho ghép phổi nếu không có bằng chứng tái phát ung thư trong vòng hai đến năm năm trước khi đưa vào danh sách chờ ghép. (Xem “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận, phần ‘Ung thư’”.)

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Mặc dù bệnh lý tắc nghẽn đường thở hiếm gặp sau ghép tế bào gốc tạo máu (HCT) tự thân, nhưng đã có các báo cáo về trường hợp viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (hay còn gọi là obliterative bronchiolitis) gây tử vong 59,60. (Xem “Biến chứng phổi sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài: Nguyên nhân, phần ‘Tắc nghẽn luồng khí và viêm tiểu phế quản tắc nghẽn’”.)

Mạch máu tim và phổi

Suy tim, viêm màng ngoài tim và bệnh huyết khối thuyên tắc nằm trong chẩn đoán phân biệt của các biến chứng phổi muộn sau ghép tế bào tạo máu tự thân.

Suy tim có thể do bệnh lý tim mạch đi kèm hoặc là hậu quả của hóa trị liệu trước đó hoặc xạ trị vùng tim. (Xem ‘Phù phổi’ ở trên).

Viêm màng ngoài tim do xạ trị trước đó hoặc do ức chế miễn dịch bằng sirolimus có thể biểu hiện bằng khó thở, giảm oxy máu và có thể đe dọa tính mạng nếu không phát hiện kịp thời tình trạng chèn ép tim cấp 61. (Xem “Viêm màng ngoài tim cấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Chèn ép tim cấp”).

Bệnh huyết khối thuyên tắc thường gặp nhất ở bệnh nhân huyết khối liên quan đến catheter 62. Cần phải chẩn đoán xác định bằng kỹ thuật siêu âm Doppler hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi để quan sát khối huyết khối. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến catheter ở người lớn”).

Ác tính

Nguy cơ tái phát bệnh ác tính nguyên phát sau ghép tế bào tạo máu tự thân thay đổi tùy theo chỉ định chính của quá trình ghép 63. Các bệnh lý ác tính nguyên phát thứ phát cũng có thể góp phần gây ra các biến chứng phổi muộn 63.