Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Vai trò của rửa phế quản phế nang trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tổng quan

  • Rửa phế nang (BAL) là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện trong quá trình nội soi phế quản ống mềm nhằm thu thập mẫu tế bào phế nang. Những thay đổi về số lượng tế bào tương đối và tuyệt đối trong dịch BAL đã được mô tả trong nhiều bệnh lý phổi kẽ (ILD). Thông thường, những thay đổi này không đặc hiệu, nhưng đôi khi chúng có tính chất đặc trưng đủ để khu trú chẩn đoán phân biệt (bảng 3). (Xem ‘Thành phần tế bào trong BAL ở bệnh lý phổi kẽ’ ở dưới.)

BAL tăng tế bào lympho

  • Các bệnh lý điển hình liên quan đến tình trạng tăng tế bào lympho trong dịch BAL bao gồm viêm phổi tăng nhạy cảm (HP), sarcoidosis và viêm phổi tổ chức hóa vô căn.
  • Trong bệnh sarcoidosis, số lượng và tỷ lệ phần trăm tế bào lympho trong dịch BAL tăng lên, trong khi tỷ lệ bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan vẫn ở mức bình thường (bảng 3). Tỷ lệ tế bào T-lymphocyte CD4/CD8 (>2) thường tăng trong giai đoạn bệnh sớm và đang hoạt động, nhưng có thể giảm ở giai đoạn tiến triển nặng hơn. (Xem ‘Bệnh sarcoidosis’ ở dưới.)
  • Trong viêm phổi tăng nhạy cảm, dịch BAL thường cho thấy tình trạng tăng bạch cầu lympho rõ rệt (thường chiếm trên 50% tổng số tế bào thu được), một đặc điểm ít gặp ở các bệnh lý thường được đưa vào chẩn đoán phân biệt. Tỷ lệ CD4/CD8 thường giảm (<1). (Xem ‘Viêm phổi tăng nhạy cảm’ ở dưới.)

BAL với thành phần tế bào hỗn hợp

  • Một số bệnh lý phổi kẽ có sự gia tăng không đặc hiệu và thay đổi về các thành phần tế bào trong dịch BAL, bao gồm xơ phổi vô căn, viêm phổi kẽ không đặc hiệu, viêm phổi tổ chức hóa vô căn, bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh mô liên kết và bệnh phổi kẽ do thuốc. Trong những bệnh lý này, vai trò chính của BAL là giúp loại trừ các quá trình bệnh lý khác. (Xem ‘BAL với thành phần tế bào hỗn hợp’ ở dưới.)

BAL tăng bạch cầu ái toan

  • Các nguyên nhân chính gây tăng bạch cầu ái toan trong dịch BAL (>25% bạch cầu ái toan) bao gồm viêm phổi ái toan cấp vô căn, viêm phổi ái toan mạn tính và nhiễm trùng (ví dụ: nấm và ký sinh trùng) (bảng 6). (Xem ‘BAL tăng bạch cầu ái toan’ ở dưới.)

Các đặc điểm nhận diện BAL khác

  • Ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ có biểu hiện lâm sàng phù hợp, cần kiểm tra dịch BAL để tìm sự hiện diện của hemosiderin hoặc đại thực bào chứa lipid, tế bào Langerhans, các vật chất ngoại bào vô định hình bắt màu periodic acid-Schiff (PAS) hoặc tế bào ác tính; các yếu tố này lần lượt gợi ý tình trạng xuất huyết phế nang, viêm phổi mỡ, bệnh mô bào Langerhans phổi, bệnh proteinosis phế nang hoặc bệnh lý tân sinh tương ứng (bảng 1). (Xem ‘Các phát hiện BAL hữu ích khác’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Rửa phế quản phế nang (BAL) là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện trong quá trình nội soi phế quản ống mềm để lấy mẫu tế bào phế nang. Việc phân tích số lượng tế bào, tế bào học và nuôi cấy dịch BAL giúp cung cấp các thông tin về quá trình miễn dịch, viêm, tân sinh và nhiễm trùng xảy ra tại mức độ phế nang.

Chủ đề này sẽ xem xét vai trò của BAL trong bối cảnh bệnh phổi kẽ (ILD) và các đặc điểm tế bào thường gặp trong các bệnh phổi kẽ phổ biến 1,2. Kỹ thuật thực hiện BAL và phân tích dịch rửa sẽ được thảo luận riêng biệt, tương tự như cách tiếp cận tổng quát đối với bệnh nhân mắc ILD. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật rửa phế quản phế nang”.) (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán”.)

THÀNH PHẦN TẾ BÀO TRONG DỊCH BAL Ở BỆNH PHỔI KẼ

Trong đánh giá bệnh phổi kẽ (ILD), các kết quả rửa phế quản phế nang (BAL) thường mang tính chất gợi ý một tình trạng bệnh lý cụ thể hơn là có tính chất chẩn đoán xác định 3,4. Ở những bệnh nhân nhập viện cấp cứu với tình trạng khó thở và hình ảnh mờ kẽ, BAL có thể hỗ trợ xác định các tình trạng cụ thể như xuất huyết phế nang, viêm phổi bạch cầu ái toan, bệnh lý ác tính hoặc nhiễm trùng cơ hội (bảng 1) 1.

Ở người trưởng thành khỏe mạnh, dịch BAL chủ yếu chứa các đại thực bào phế nang, với tỷ lệ thấp các tế bào lympho, bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan (bảng 2A-C) 5,6. Trong bệnh phổi kẽ (ILD), thường quan sát thấy sự thay đổi về số lượng tuyệt đối và tương đối của các thành phần tế bào riêng lẻ. Mặc dù những thay đổi này thường không đặc hiệu, nhưng trong một số trường hợp, đặc điểm tế bào đủ điển hình để định hướng chẩn đoán phân biệt (bảng 3), và hiếm khi giúp hỗ trợ chẩn đoán xác định (bảng 1) 1,7-11.

Các ví dụ về kết quả BAL có giá trị lâm sàng bao gồm:

  • Tăng bạch cầu lympho: Thường được định nghĩa là tình trạng lympho bào chiếm trên 30% tổng số bạch cầu (bảng 4)
  • Tỷ lệ CD4/CD8: Tỷ lệ tương đối giữa lympho bào CD4+ và CD8+ có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt (bảng 5) 7,12
  • Tăng bạch cầu ái toan: Được định nghĩa là tình trạng bạch cầu ái toan chiếm trên 5% tổng số bạch cầu (bảng 6)
  • Phát hiện tế bào ác tính: Bao gồm các phát hiện như ung thư di căn, tế bào Reed-Sternberg hoặc lympho bào B dòng đơn bào (bảng 1)

TẾ BÀO LYMPHOCYTE TRONG DỊCH TẨY PHẾ QUẢNH (BAL)

Các bệnh lý kinh điển liên quan đến tình trạng tăng tế bào lymphocyte trong dịch tẩy phế quản phế nang (BAL) bao gồm viêm phổi tăng nhạy cảm (HP), sarcoidosis và viêm phổi tổ chức hóa vô căn. Các bệnh lý khác, chẳng hạn như xơ phổi vô căn (IPF), các bệnh viêm phổi kẽ vô căn không phải IPF, bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh mô liên kết và bệnh nhiễm berylli cũng có sự gia tăng số lượng lymphocyte trong dịch BAL, mặc dù nồng độ này thường thấp hơn so với HP hoặc sarcoidosis (bảng 4).

Viêm phổi tăng nhạy cảm

BAL, đặc biệt khi kết hợp với sinh thiết xuyên phế quản, là một công cụ nhạy để phát hiện tình trạng viêm phế nang ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi tăng nhạy cảm (HP) 13. Tình trạng tăng lympho bào rõ rệt (thường vượt quá 50% tổng số tế bào thu được) là một dấu hiệu thường gặp nhưng không đặc hiệu. Mức độ tăng lympho này tương đối hiếm gặp trong các bệnh lý khác thường được đưa vào chẩn đoán phân biệt, do đó đây là một đặc điểm hỗ trợ hữu ích. Mặc dù tỷ lệ CD4/CD8 có thể giảm (thường <1) trong HP, nhưng phát hiện này chưa có độ đặc hiệu chẩn đoán đủ cao để có giá trị lâm sàng 2,7. (Xem “Viêm phổi tăng nhạy cảm (viêm phế nang dị ứng ngoại lai): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Dịch tẩy phế quản phế nang’.)

Một đánh giá hệ thống cho thấy tỷ lệ phần trăm lymphocyte trong BAL $\ge$ 20% có thể giúp phân biệt HP thể xơ với IPF với độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 61%. Đối với HP không xơ, độ nhạy tăng lên 95% với độ đặc hiệu tương tự là 61% 14. Những kết quả này cũng được khẳng định bởi một đánh giá hệ thống riêng biệt 15. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa thiết lập được một ngưỡng lymphocyte chính xác có khả năng phân biệt HP và IPF với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Sự biến thiên của số lượng lymphocyte trong BAL chịu ảnh hưởng bởi nguyên nhân và giai đoạn của HP, cũng như kỹ thuật lấy và xử lý bệnh phẩm 16.

Trong HP mạn tính, tuổi cao và việc hút thuốc lá hiện tại hoặc trước đây có liên quan đến tỷ lệ phần trăm lymphocyte thấp hơn 15. Trong một số trường hợp, có thể ghi nhận sự gia tăng số lượng tế bào mast (>1%) trong HP. Mặc dù không thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng tiêu chuẩn, việc đếm tế bào mast có thể đóng vai trò là một chỉ số cho việc tiếp xúc với kháng nguyên gần đây: số lượng này có xu hướng tăng lên sau khi tiếp xúc cấp tính và trở về mức cơ bản trong vòng một đến ba tháng sau khi ngừng tiếp xúc 17.

Sarcoidosis

Việc chẩn đoán sarcoidosis không thể chỉ dựa trên các kết quả rửa phế nang (BAL). Tuy nhiên, một số mẫu tế bào nhất định trên dịch BAL có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sarcoidosis được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sarcoidosis”.)

Ở đa số bệnh nhân sarcoidosis, số lượng và tỷ lệ lympho bào trong dịch BAL tăng lên, trong khi tỷ lệ bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan vẫn ở mức bình thường (bảng 3)12,18,19. Ngoài ra, sự chiếm ưu thế của lympho T với tỷ lệ CD4/CD8 tăng cao là một phát hiện thường gặp, mặc dù không đủ để đưa ra chẩn đoán (bảng 5)7,18,20,21. Thời gian diễn tiến bệnh và các biến số lâm sàng (ví dụ: sự hiện diện của tổn thương ngoài phổi) dường như có ảnh hưởng đến các mẫu tế bào trong dịch thu được, cụ thể như sau22:

  • Sarcoidosis giai đoạn “sớm” hoặc đang hoạt động: đặc trưng bởi sự gia tăng tổng số tế bào thu được, số lượng lympho bào (“viêm phế nang cường độ cao”) và tỷ lệ lympho T CD4/CD8 (>2:1)20.
  • Sarcoidosis giai đoạn “muộn” hoặc tiến triển: đặc trưng bởi sự tăng tương đối của lympho T CD8 và bạch cầu trung tính (chiếm trên 3% tổng số tế bào). Sự hiện diện của một lượng đáng kể tế bào mast trong dịch BAL (>1%), đặc biệt khi kết hợp với tình trạng tăng lympho bào hoặc tăng bạch cầu trung tính trong dịch BAL, có liên quan đến sarcoidosis giai đoạn muộn hoặc tiến triển22,23.

Một kết quả BAL cho thấy tỷ lệ lympho T CD4/CD8 bình thường có thể là dấu hiệu tiên lượng tốt23,24.

Việc phân tích dịch rửa phế nang lặp lại có thể giúp xác định diễn tiến bệnh tốt hơn so với việc chỉ phân tích một lần duy nhất ở giai đoạn đầu của bệnh, mặc dù điều này không bổ sung thêm quá nhiều thông tin so với các xét nghiệm chức năng hô hấp lặp lại. Ở nhóm bệnh nhân có tình trạng tăng lympho bào trong dịch BAL kéo dài và/hoặc tỷ lệ lympho T CD4/CD8 tăng cao dai dẳng, khả năng suy giảm chức năng phổi sẽ cao hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân không được điều trị23-28.

BAL CÓ THÀNH PHẦN TẾ BÀO HỖN HỢP

Trong một số bệnh lý phổi kẽ, có thể có nhiều hơn một loại tế bào tăng lên trong dịch rửa phế nang (BAL), hoặc tỷ lệ các loại tế bào có thể thay đổi theo diễn tiến của bệnh (bảng 3, bảng 4 và bảng 7). Đối với các bệnh lý phổi kẽ (ILD) này, ngay cả khi một mẫu tế bào nhất định thường gặp hơn, kết quả BAL vẫn không đủ để chẩn đoán xác định.

Xơ phổi vô căn

Xơ phổi vô căn (IPF) là một tình trạng viêm phổi kẽ xơ hóa khu trú tại phổi, có đặc điểm mô bệnh học là viêm phổi kẽ thông thường (UIP). Khi biểu hiện lâm sàng gợi ý IPF và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) điển hình cho UIP, vai trò của rửa phế quản phế nang (BAL) là khá hạn chế 29. Ngược lại, phân tích tế bào dịch BAL có thể hữu ích trong việc loại trừ các bệnh lý khác (ví dụ: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, sarcoidosis hoặc nhiễm trùng) khi lâm sàng nghi ngờ IPF nhưng hình ảnh HRCT không điển hình cho UIP. Trong những trường hợp này, chẩn đoán xác định IPF thường đòi hỏi phải thực hiện sinh thiết phổi. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xơ phổi vô căn”.)

Ở bệnh nhân IPF, số lượng tế bào trong dịch BAL thường tăng lên gấp nhiều lần về tổng số tế bào viêm 30-36. Tuy nhiên, tỷ lệ các loại tế bào khác nhau trong dịch rửa không tương quan với các thông số lâm sàng hay các kết quả thăm dò chức năng hô hấp. Mặc dù vậy, một số mô hình số lượng tế bào đã được ghi nhận và có thể có giá trị gợi ý. Ví dụ:

  • Trong số các bệnh nhân nghi ngờ IPF, tỷ lệ lympho bào trong dịch BAL dưới 30% là phù hợp với IPF, trong khi tỷ lệ cao hơn có thể gợi ý một chẩn đoán khác. Điển hình, trong một nghiên cứu trên 74 bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh HRCT gợi ý IPF, những bệnh nhân duy nhất được chẩn đoán không phải là IPF (ví dụ: viêm phổi tăng nhạy cảm, viêm phổi kẽ không đặc hiệu) đều có tình trạng tăng lympho bào trong dịch BAL từ 30% trở lên 12. (Xem ‘Viêm phổi tăng nhạy cảm’ ở trên.)

Hiện vẫn có những kết quả trái chiều liên quan đến ý nghĩa của tình trạng tăng bạch cầu trung tính trong dịch BAL ở bệnh nhân IPF 37-39. Trong chuỗi nghiên cứu lớn nhất trên 156 bệnh nhân được chẩn đoán xác định IPF bằng sinh thiết, cứ mỗi khi tỷ lệ bạch cầu trung tính trong dịch BAL tăng gấp đôi so với mức nền thì nguy cơ tử vong tăng thêm 30% 39. Trong một nghiên cứu riêng biệt trên 81 bệnh nhân IPF, số lượng bạch cầu trung tính và lympho bào trong dịch BAL có khả năng tiên lượng tử vong ở những người đang hút thuốc, nhưng không thấy mối liên quan này ở những người chưa từng hút thuốc hoặc đã bỏ hút thuốc trong một phân tích đã hiệu chỉnh 38.

Tỷ lệ lympho bào và bạch cầu ái toan tăng trong dịch BAL cũng có mối liên quan khác nhau với việc tăng tỷ lệ tử vong 38,39.

Vai trò của BAL trong việc đánh giá nguyên nhân gây đợt cấp ở bệnh nhân IPF vẫn chưa rõ ràng và chưa cho thấy hiệu quả trong việc loại trừ tình trạng nhiễm trùng 40. (Xem “Đợt cấp của xơ phổi vô căn”, phần ‘Soi phế quản ống mềm’.)

Viêm phổi kẽ không đặc hiệu

Một số chuỗi ca lâm sàng đã ghi nhận tình trạng tăng lympho bào trong dịch rửa phế quản phế nang (BAL) ở bệnh nhân viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP), mặc dù một số nghiên cứu khác không tìm thấy điều này. Điều này có thể phản ánh tỷ lệ khác nhau giữa bệnh nhân NSIP thể tế bào và NSIP thể xơ hóa. Trong một nghiên cứu so sánh số lượng tế bào BAL ở 35 bệnh nhân xơ phổi vô căn (IPF) và 19 bệnh nhân NSIP thể xơ hóa, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng hoặc tỷ lệ tương đối của các loại tế bào 37.

Một nghiên cứu đo lường calgranulin B (một protein liên kết canxi nhỏ tham gia chủ yếu vào quá trình viêm mạn tính, đặc biệt là hoạt động của bạch cầu trung tính) và Krebs von den Lungen 6 (KL-6) trong dịch BAL của bệnh nhân IPF và NSIP vô căn (i-NSIP) thể xơ hóa cho thấy các protein này có thể là những dấu ấn sinh học đáng tin cậy để chẩn đoán IPF và i-NSIP, đồng thời giúp phân biệt các bệnh nhân ở giai đoạn nặng và tiến triển 41. (Xem “Điều trị và tiên lượng viêm phổi kẽ không đặc hiệu”.)

Viêm phổi tổ chức hóa vô căn

Các kết quả BAL trong viêm phổi tổ chức hóa vô căn (COP) thường nhất quán nhưng không đặc hiệu, bao gồm tăng tổng số lượng tế bào và thường có “kiểu hỗn hợp” đặc trưng bởi sự gia tăng số lượng đại thực bào, lympho bào, bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan. Tỷ lệ CD4/CD8 thường giảm. Các kết quả này sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng. (Xem “Viêm phổi tổ chức hóa vô căn”, phần ‘Thăm dò xâm lấn để loại trừ các chẩn đoán khác’.)

Các bệnh mô liên kết

BAL có giá trị hạn chế trong việc chẩn đoán, đánh giá và theo dõi các bệnh mô liên kết ảnh hưởng đến phổi 7,42. Tuy nhiên, BAL có thể hữu ích trong việc làm rõ các vấn đề phổi khác có thể phát triển trong bối cảnh này, bao gồm bệnh phổi do thuốc, nhiễm trùng, xuất huyết phổi, proteinosis phế nang và bệnh lý ác tính.

Số lượng tế bào BAL điển hình được báo cáo trong các bệnh mô liên kết khác nhau (có hoặc không kèm bệnh phổi kẽ – ILD) được trình bày trong bảng (bảng 8). Các kết quả này được thảo luận chi tiết hơn trong các bài đánh giá chuyên đề riêng biệt. (Xem “Bệnh phổi kẽ trong viêm khớp dạng thấp”, phần ‘Rửa phế quản phế nang’, “Biểu hiện phổi của lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn”, “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán bệnh phổi kẽ trong xơ cứng bì hệ thống”, phần ‘Rửa phế quản phế nang’, “Bệnh phổi kẽ liên quan đến hội chứng Sjögren: Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Rửa phế quản phế nang’ và “Viêm phổi kẽ lympho bào”, phần ‘Rửa phế quản phế nang’.)

Bệnh phổi do thuốc

Nhiều loại thuốc có liên quan đến bệnh phổi kẽ, ví dụ như amiodarone, methotrexate, nitrofurantoin, các thuốc hóa trị và cocaine (xem các bài viết liên quan). Chẩn đoán thường khó khăn hoặc không được nghi ngờ tới. Kết quả rửa phế nang (BAL) có thể giúp gợi ý tình trạng tổn thương phổi do thuốc, hoặc giúp loại trừ các nguyên nhân khác (ví dụ: nhiễm trùng hoặc ung thư tái phát) vốn thường gặp ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc hóa trị 43. Các đặc điểm của BAL gợi ý bệnh phổi do thuốc được trình bày trong bảng (bảng 9). (Xem “Độc tính phổi liên quan đến liệu pháp kháng ung thư hệ thống: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Nội soi phế quản và rửa phế nang’ và “Tổn thương phổi do nitrofurantoin”, phần ‘Rửa phế nang’.)

BAL TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

Sự gia tăng đáng kể số lượng bạch cầu ái toan trong dịch rửa phế nang (BAL) (≥30%) thường là biểu hiện của viêm phổi bạch cầu ái toan cấp vô căn, viêm phổi bạch cầu ái toan mạn (CEP) hoặc bệnh bạch cầu ái toan phổi vùng nhiệt đới. Sự gia tăng bạch cầu ái toan trong BAL ở mức độ vừa phải (<30%) có thể gặp trong xơ phổi vô căn (IPF), sarcoidosis, bệnh mô bào Langerhans ở phổi, viêm phổi do thuốc, nhiễm Coccidioides và các bệnh mô liên kết ảnh hưởng đến phổi (bảng 6). (Xem “Tổng quan về tăng bạch cầu ái toan tại phổi”, phần ‘Viêm phổi bạch cầu ái toan mạn’ và “Bệnh bạch cầu ái toan phổi vùng nhiệt đới”.)

Viêm phổi bạch cầu ái toan cấp

Viêm phổi bạch cầu ái toan cấp vô căn là tình trạng viêm phổi cấp tính kèm sốt, diễn tiến trong vòng chưa đầy một tuần, kèm theo sự tích tụ bạch cầu ái toan đáng kể tại phổi. Khi khởi phát, hình ảnh X-quang ngực có thể chỉ cho thấy các tổn thương lưới hoặc mờ nhẹ, thường kèm theo đường Kerley B. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ có hoặc tiến triển thành các tổn thương mờ dạng phế nang và dạng lưới lan tỏa. Số lượng bạch cầu ái toan trong BAL thường trên 25%. Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm phổi do thuốc, bệnh bạch cầu ái toan phổi vùng nhiệt đới, nhiễm nấm và viêm hạt bạch cầu ái toan kèm đa viêm mạch (Churg-Strauss). (Xem “Viêm phổi bạch cầu ái toan cấp vô căn”.)

Viêm phổi bạch cầu ái toan mạn

Viêm phổi bạch cầu ái toan mạn (CEP) là một rối loạn đặc trưng bởi tình trạng khó thở khởi phát âm thầm và hình ảnh X-quang ngực có các tổn thương mờ ở vùng ngoại vi hai bên, được mô tả là hình ảnh “âm bản” của phù phổi. Ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phù hợp, số lượng bạch cầu ái toan trong BAL lớn hơn 40% gợi ý mạnh mẽ đến CEP. (Xem “Tổng quan về tăng bạch cầu ái toan tại phổi”, phần ‘Viêm phổi bạch cầu ái toan mạn’.)

Tăng bạch cầu ái toan và nhiễm trùng

Tăng bạch cầu ái toan trong dịch rửa phế quản phế nang (BAL) cũng có thể gặp ở bệnh nhân nhiễm nấm Coccidioidomycosis và bệnh tăng bạch cầu ái toan phổi do giun chỉ vùng nhiệt đới 44,45. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán của các bệnh lý này được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm nấm Coccidioidomycosis phổi nguyên phát” và “Tăng bạch cầu ái toan phổi vùng nhiệt đới”.)

BAL CÓ MÁU

Xuất huyết phổi lan tỏa xảy ra trong nhiều bệnh lý khác nhau và thường là một tình trạng đe dọa tính mạng 46. Bệnh nhân thường có triệu chứng khó thở, nhưng ho ra máu có biểu hiện thay đổi tùy trường hợp. X-quang ngực thường cho thấy các đám mờ dạng mảng hoặc mờ phế nang lan tỏa mới xuất hiện, mặc dù các đợt tái diễn có thể dẫn đến các tổn thương mờ kẽ. Dịch rửa phế quản phế nang (BAL) có máu rõ rệt hoặc lẫn máu gợi ý chẩn đoán này, đặc biệt khi lượng máu trong dịch rửa tăng lên sau ba lần rửa liên tiếp. (Xem “Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa”.)

Các phát hiện tế bào học bổ sung bao gồm tình trạng thực bào hồng cầu bởi đại thực bào phế nang hoặc sự hiện diện của các đại thực bào chứa hemosiderin 7,47-54.

Sau khi xác định chẩn đoán xuất huyết phổi, cần tìm kiếm nguyên nhân cụ thể của quá trình này 48,54. (Xem “Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa”.)

CÁC PHÁT HIỆN BAL HỮU ÍCH KHÁC

Ngoài những thay đổi về số lượng và tỷ lệ các loại tế bào, các phát hiện khác trong dịch rửa phế quản phế nang (BAL) cũng có thể có giá trị. Một số phát hiện được mô tả dưới đây bao gồm sự hiện diện của đại thực bào chứa lipid, tế bào ác tính, bụi khoáng và sự gia tăng số lượng tế bào Langerhans dương tính với CD1. Sự hiện diện của các đại thực bào phế nang có các thể bao lớn, dạng lá phù hợp với việc sử dụng amiodarone, nhưng không nhất thiết là dấu hiệu của độc tính amiodarone (bảng 9). (Xem ‘Bệnh phổi do thuốc’ ở trên.)

Hít sặc vi mô mạn tính

Trào ngược dạ dày thực quản kèm hít sặc thường được cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt viêm phổi tái diễn hoặc các tổn thương thâm nhiễm kẽ lan tỏa không điển hình. Khi nghi ngờ hít sặc mạn tính, nên thực hiện rửa phế quản phế nang (BAL) tại vùng có hình ảnh X-quang bất thường rõ nhất (thường là các vùng phổi phụ thuộc trọng lực).

Số lượng tế bào trong dịch BAL tăng lên, và kết quả chẩn đoán phân biệt cho thấy sự gia tăng của các tế bào lympho, bạch cầu ái toan và đại thực bào. Phát hiện chẩn đoán quan trọng nhất là sự hiện diện của một lượng lớn đại thực bào chứa đầy lipid, gợi ý tình trạng hít sặc mạn tính hoặc viêm phổi do lipid 55. Sự tạo không bào rõ rệt của các đại thực bào phế nang có thể quan sát được qua nhuộm Wright cải tiến thông thường; nhuộm lipid bằng Oil-red-O hoặc Sudan black giúp xác định bản chất lipid của các không bào này 55. Các tế bào khổng lồ đa nhân cũng có thể được tìm thấy qua BAL và thường chứa các giọt lipid trong bào tương 56-59.

Tế bào ác tính

Các bệnh lý ác tính như ung thư di căn qua đường bạch huyết (lymphangitic carcinomatosis) và lymphoma phổi đôi khi biểu hiện dưới dạng các tổn thương thâm nhiễm kẽ lan tỏa và có thể được chẩn đoán thông qua BAL 60. Ví dụ:

Bệnh bụi phổi

Chẩn đoán bệnh phổi nghề nghiệp hiếm khi cần đến sinh thiết mô hoặc BAL. Tuy nhiên, BAL đôi khi có thể chứng minh sự lắng đọng và lưu giữ bụi khoáng trong đường hô hấp. Lượng bụi khoáng thu được dường như có mối liên quan nhất định đến mức độ phơi nhiễm, nhưng có sự chồng lấp đáng kể giữa những công nhân có phơi nhiễm nhưng không có triệu chứng và những người mắc bệnh lâm sàng (xem “Bệnh phổi – màng phổi liên quan đến amiăng”). Do đó, các phát hiện BAL ở từng bệnh nhân cần được xem xét một cách thận trọng.

Tiềm năng hữu ích của các xét nghiệm biến đổi lympho bào đặc hiệu kháng nguyên (ví dụ: beryllium) trong chẩn đoán các bệnh phổi nghề nghiệp cụ thể đang được nghiên cứu. Xét nghiệm tăng sinh lympho bào beryllium thực hiện trên máu ngoại vi hoặc dịch BAL đã trở thành công cụ giám sát tiêu chuẩn trong công nghiệp để xác định những công nhân tiếp xúc với beryllium đã mẫn cảm hoặc đang ở giai đoạn đầu của bệnh beryllium mạn tính. (Xem “Bệnh beryllium mạn tính (berylliosis)”.)

Bệnh mô bào Langerhans ở phổi

Dấu hiệu đặc trưng trong dịch rửa phế quản phế nang (BAL) ở bệnh nhân mắc bệnh mô bào Langerhans ở phổi là sự gia tăng các tế bào Langerhans CD1 dương tính, chiếm trên 5% tổng số tế bào 49,63. Tuy nhiên, dấu hiệu này có độ nhạy thấp và chỉ được tìm thấy ở một nửa số bệnh nhân. Giá trị chẩn đoán của BAL được cải thiện khi kết hợp các kết quả này với sinh thiết xuyên phế quản 64. (Xem “Bệnh mô bào Langerhans ở phổi”, phần ‘Nội soi phế quản ống mềm’.)

Bệnh protein phế nang ở phổi

Mẫu BAL từ bệnh nhân protein phế nang ở phổi thường có dạng đục hoặc màu sữa do chứa nhiều vật chất lipoprotein dạng bông, có thể lắng xuống khi để yên 2. Ngoài ra, xét nghiệm tế bào học cho thấy nền mẫu chứa đầy vật chất vô định hình, bắt màu periodic acid-Schiff (PAS) (hình 1) và các đại thực bào phế nang chứa đầy vật chất PAS dương tính 65. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh protein phế nang ở người lớn”, phần ‘Nội soi phế quản ống mềm’.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa