Bệnh Beryllium mạn tính

TÓM TẮT

Định nghĩa

• Bệnh beryllium mạn tính (CBD), hay còn gọi là bệnh berylliosis, do tiếp xúc với kim loại beryllium hoặc các hợp kim beryllium dạng hô hấp gây ra, đặc trưng bởi sự hiện diện của các u hạt không hoại tử bã đậu trong phổi. CBD có nhiều đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học tương đồng với bệnh sarcoidosis phổi. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ

• Việc tiếp xúc với beryllium xảy ra trong nhiều ngành công nghiệp, bao gồm gia công beryllium và hợp kim beryllium (beryllium-copper), cũng như các ngành hàng không vũ trụ, ô tô, gốm sứ, máy tính, quốc phòng, điện tử và tái chế kim loại. Tiếp xúc với beryllium cũng xảy ra trong ngành xây dựng và đóng tàu, chủ yếu liên quan đến các hoạt động phun cát mài mòn. CBD mắc phải tại cộng đồng cũng đã được mô tả. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Đánh giá

• Tiếp cận trong đánh giá và chẩn đoán CBD được mô tả trong thuật toán (thuật toán 1).

Biểu hiện lâm sàng

• Ở bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc beryllium, cần nghi ngờ chẩn đoán CBD khi có các triệu chứng khó thở, ho, hoặc hình ảnh X-quang ngực cho thấy có hạch rốn phổi hoặc các hình ảnh mờ dạng lưới và dạng nốt ở phổi. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Xét nghiệm tăng sinh tế bào lympho beryllium

• Xét nghiệm tăng sinh tế bào lympho beryllium qua máu (BeLPT) là xét nghiệm chẩn đoán đầu tay cho những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học về bệnh phổi kèm theo tiền sử tiếp xúc beryllium trong nghề nghiệp hoặc môi trường. Xét nghiệm này cũng được sử dụng để tầm soát sự nhạy cảm với beryllium ở những công nhân có nguy cơ tiếp xúc. (Xem ‘Xét nghiệm tăng sinh tế bào lympho beryllium’ ở dưới.)

CT ngực

• Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) thường được thực hiện để xác định đặc điểm hình ảnh học và xác định các vùng tổn thương rõ nhất để tiến hành rửa phế quản phế nang (BAL) hoặc sinh thiết tiềm năng. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh ngực’ ở dưới.)

Rửa phế quản phế nang và sinh thiết nội soi phế quản

• Đối với những bệnh nhân có kết quả BeLPT máu dương tính hoặc có nghi ngờ lâm sàng cao về CBD mặc dù BeLPT máu âm tính, bước tiếp theo thường là nội soi phế quản quang học kết hợp với BAL, sinh thiết nội phế quản và sinh thiết xuyên phế quản. Để thu được lượng tế bào đủ cho xét nghiệm BeLPT, cần thực hiện BAL với thể tích tối thiểu 240 mL nước muối sinh lý (chia thành 4 phần, mỗi phần 60 mL) và có thể lên đến 480 mL. Ngoài ra, dịch BAL cũng được gửi đi để làm xét nghiệm số lượng tế bào và công thức bạch cầu, cũng như phân tích vi sinh và tế bào học. (Xem ‘Xét nghiệm tăng sinh tế bào lympho beryllium’ ở dưới.)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Chẩn đoán CBD cần hội đủ cả ba yếu tố sau: tiền sử tiếp xúc beryllium, BeLPT dương tính, và sự hiện diện của u hạt không hoại tử bã đậu và/hoặc thâm nhiễm tế bào đơn nhân trên mô bệnh học phổi. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện sinh thiết hoặc kết quả sinh thiết không giúp chẩn đoán, có thể chẩn đoán lâm sàng dựa trên kết quả BeLPT từ dịch BAL dương tính và tình trạng tăng bạch cầu lympho (>20%) trong dịch rửa phế quản phế nang. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt CBD bao gồm sarcoidosis, viêm phổi tăng nhạy cảm, viêm mạch hạt, nhiễm mycobacteria và các bệnh phổi dạng u hạt khác (ví dụ: do các kim loại khác như nhôm hoặc titan, hoặc do tăng nhạy cảm do thuốc). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Tránh tiếp xúc beryllium ở bệnh nhân đã nhạy cảm

• Đối với những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nhạy cảm với beryllium nhưng chưa mắc CBD, khuyến cáo nên ngừng tiếp xúc với beryllium do nguy cơ tiến triển thành CBD nếu tiếp tục tiếp xúc. (Xem ‘Điều trị hỗ trợ’ ở dưới.)

Điều trị

Tránh tiếp xúc beryllium

• Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán CBD nên ngừng tiếp xúc với beryllium hoặc giảm mức độ tiếp xúc xuống mức thấp nhất có thể đạt được dựa trên sự thảo luận và quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân. (Xem ‘Tránh tiếp xúc với beryllium’ ở dưới.)

Điều trị hỗ trợ

• Điều trị hỗ trợ có thể bao gồm tư vấn cai thuốc lá, tiêm phòng phế cầu, COVID và cúm, thở oxy hỗ trợ và phục hồi chức năng phổi khi có chỉ định. (Xem ‘Điều trị hỗ trợ’ ở dưới.)

Theo dõi và điều trị bệnh nhân mắc bệnh mức độ nhẹ

• Đối với những bệnh nhân có triệu chứng tối thiểu hoặc không có triệu chứng và chức năng hô hấp không suy giảm hoặc suy giảm nhẹ, chúng tôi đánh giá lại triệu chứng và chức năng phổi theo các khoảng thời gian định kỳ và bắt đầu điều trị nếu bệnh tiến triển. Một số bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ việc thử nghiệm sử dụng glucocorticoid đường hít dựa trên các bằng chứng hạn chế từ các báo cáo ca bệnh. (Xem ‘Bệnh không triệu chứng hoặc mức độ nhẹ’ ở dưới.)

Liệu pháp ức chế miễn dịch cho bệnh nhân mắc bệnh mức độ nặng hơn

Điều trị ban đầu bằng glucocorticoid toàn thân

• Đối với những bệnh nhân có triệu chứng ho hoặc khó thở gây khó chịu nhiều hơn, chức năng phổi nền bị suy giảm (dung tích sống, dung tích phổi toàn bộ, hoặc khả năng khuếch tán dưới 70% giá trị dự đoán), hoặc có sự sụt giảm chức năng phổi trong quá trình theo dõi (hơn 10% giá trị dự đoán), chúng tôi đề nghị điều trị bằng glucocorticoid toàn thân thay vì chỉ theo dõi hoặc chỉ sử dụng glucocorticoid đường hít (Khuyến cáo 2C). Thông thường, chúng tôi bắt đầu với prednisone uống 20 mg mỗi ngày một lần. Việc giảm liều prednisone được thực hiện dựa trên đáp ứng lâm sàng. Thường sau sáu đến tám tuần, liều prednisone được giảm xuống còn 15 đến 20 mg mỗi ngày (hoặc liều tương đương dùng cách ngày), và sau vài tháng giảm xuống còn 5 đến 10 mg mỗi ngày (hoặc liều tương đương dùng cách ngày). (Xem ‘Điều trị ban đầu bằng glucocorticoid’ ở dưới.)

Quản lý những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không thể giảm liều liệu pháp glucocorticoid

• Đối với những bệnh nhân cần điều trị toàn thân nhưng không đáp ứng với glucocorticoid hoặc gặp tác dụng phụ từ glucocorticoid, chúng tôi đề nghị phối hợp thêm các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: methotrexate, azathioprine, mycophenolate, infliximab) (Khuyến cáo 2C), sau đó mới giảm liều glucocorticoid. Việc sử dụng các thuốc này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, các báo cáo ca bệnh và việc áp dụng từ phác đồ điều trị sarcoidosis. (Xem ‘Quản lý chung’ ở dưới.)

Tiên lượng

• CBD có diễn tiến lâm sàng thay đổi; tỷ lệ tử vong được công bố dao động từ 6% đến 35%. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)