Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Ong mật, ong bắp cày, ong vò vẽ và các vết đốt của côn trùng bộ Cánh màng khác: Các loại phản ứng và xử trí cấp tính

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Côn trùng đốt

Phản ứng tại chỗ không biến chứng

  • Phản ứng phổ biến nhất sau khi bị côn trùng bộ Cánh màng đốt là đau thoáng qua và đỏ tại vị trí đốt, kéo dài vài giờ (phản ứng tại chỗ) (hình 5). Phản ứng tại chỗ thường không cần điều trị. Việc chườm lạnh có thể mang lại hiệu quả giảm đau. (Xem ‘Phản ứng tại chỗ’ ở dưới.)

Phản ứng tại chỗ lan rộng

  • Phản ứng tại chỗ lan rộng (LLR) là tình trạng sưng nề dữ dội kéo dài trong vài ngày (hình 7). LLR thường đòi hỏi điều trị triệu chứng để kiểm soát ngứa (triệu chứng nổi bật nhất trong các trường hợp bị kiến lửa đốt) hoặc giảm thiểu tình trạng sưng. Nên kê cao vùng cơ thể bị ảnh hưởng nếu có thể và chườm lạnh. Đối với tình trạng sưng nề nặng, chúng tôi đề xuất chỉ định corticosteroid bôi tại chỗ (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Sốc phản vệ

  • Sốc phản vệ xảy ra ở tối đa 3% các trường hợp bị đốt do các dị nguyên có trong nọc độc của côn trùng bộ Cánh màng. Sốc phản vệ do nọc độc có thể diễn tiến rất nặng và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do sốc phản vệ. Chẩn đoán sốc phản vệ chủ yếu dựa vào lâm sàng (bảng 2). Cần khai thác kỹ lưỡng ở những cá thể nghi ngờ có dị ứng về các triệu chứng khác nhau của sốc phản vệ, vì chúng có thể còn lạ lẫm với người bệnh và họ thường không tự báo cáo (bảng 1). (Xem ‘Phản ứng dị ứng toàn thân/sốc phản vệ’ ở dưới.)

Điều trị sốc phản vệ

  • Lựa chọn điều trị khởi đầu ưu tiên đối với sốc phản vệ là tiêm bắp epinephrine vào vùng đùi trước ngoài (bảng 4 và bảng 5). (Xem ‘Xử trí cấp tính’ ở dưới.)

Chăm sóc sau khi xuất viện và chuyển khám chuyên khoa miễn dịch dị ứng

  • Khi xuất viện, bất kỳ người bệnh nào có triệu chứng phản ứng dị ứng toàn thân hoặc sốc phản vệ đều cần được cung cấp đầy đủ các nội dung sau:

    Bút tiêm epinephrine tự động và hướng dẫn cụ thể về cách thức cũng như thời điểm sử dụng. (Xem “Giáo dục bệnh nhân: Cách dùng epinephrine (Những điều cơ bản)”.)

    Chuyển khám chuyên khoa dị ứng để đánh giá xem người bệnh có đủ điều kiện thực hiện liệu pháp miễn dịch giải mẫn cảm nọc độc (VIT) hay không, đây là phương pháp điều trị triệt căn cho tình trạng dị ứng nọc độc. VIT giúp làm giảm nguy cơ tái phát phản ứng đe dọa tính mạng khi bị đốt lần sau xuống dưới 5%. Các bác sĩ chuyên khoa dị ứng cũng có thể cung cấp cho người bệnh những lời khuyên chi tiết về các biện pháp phòng tránh. (Xem ‘Chăm sóc khi xuất viện và chuyển tuyến’ ở dưới.)

Các phản ứng hiếm gặp khác

  • Thỉnh thoảng, việc bị đốt với số lượng lớn cùng lúc có thể dẫn đến các phản ứng độc tính, biểu hiện bằng các tổ hợp triệu chứng khác nhau bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau đầu, chóng mặt, ngất, co giật và sốt. Tan máu, các biến chứng tim mạch, suy thận và tiêu cơ vân cũng đã được ghi nhận. Thêm vào đó, các vết đốt từ côn trùng bộ Cánh màng đôi khi gây ra các phản ứng miễn dịch hoặc phản ứng do cơ địa xuất hiện muộn, ví dụ như bệnh huyết thanh, viêm thận hoặc mày đay do lạnh. Các phản ứng phỏng nước có thể gợi ý một bệnh lý nền tiềm ẩn. (Xem ‘Các phản ứng bất thường khác’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Các loài côn trùng bộ Cánh màng (Hymenoptera) đốt con người bao gồm ong mật, ong bắp cày (wasps, yellowjackets, hornets) và kiến. Hầu hết mọi người chỉ phát triển các phản ứng tại chỗ có thể xuất hiện ngay lập tức hoặc muộn, nhưng đôi khi bệnh nhân có cơ địa dị ứng nọc độc sẽ phát triển các phản ứng dị ứng toàn thân (như sốc phản vệ), có thể rất nghiêm trọng; dị ứng nọc độc là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do sốc phản vệ. Ngoài ra, có một số ít phản ứng không phổ biến có thể xảy ra sau khi bị côn trùng bộ Cánh màng đốt, chẳng hạn như bệnh huyết thanh.

Chủ đề này tổng quan về các loại phản ứng do vết đốt của côn trùng bộ Cánh màng, bao gồm phản ứng tại chỗ và phản ứng toàn thân, cũng như cách xử trí cấp cứu cho từng trường hợp. Việc chẩn đoán và quản lý lâu dài tình trạng dị ứng nọc côn trùng bộ Cánh màng được trình bày ở các phần riêng biệt. (Xem “Chẩn đoán dị ứng nọc côn trùng cánh màng” và “Liệu pháp miễn dịch bằng nọc côn trùng cánh màng: Chỉ định, hiệu quả và cơ chế tác dụng”).

TỔNG QUAN

Các loài côn trùng gây ra phần lớn các phản ứng nghiêm trọng liên quan đến vết đốt thuộc về bộ Cánh màng (Hymenoptera).

Các loài Cánh màng gây đốt

Các họ thuộc bộ Cánh màng có ý nghĩa y học bao gồm những nhóm sau 1-3:

Côn trùng bộ Cánh màng thường đốt con người để tự vệ hoặc bảo vệ tổ của chúng. Vết đốt gây đau nhức cấp tính và bệnh nhân nhận thức được việc mình vừa bị đốt, mặc dù họ có thể không nhìn thấy con côn trùng đó. Việc xác định loài Cánh màng có cánh gây ra vết đốt có thể gặp khó khăn vì các tổn thương để lại có hình thái tương tự nhau. Đôi khi, loài gây hại có thể được xác định dựa vào vị trí và hình dáng của tổ, vị trí địa lý hoặc bối cảnh xảy ra vết đốt. (Xem “Côn trùng đốt: Sinh học và nhận diện”).

Loại bỏ côn trùng và ngòi đốt

Ong mật (và đôi khi là ong bắp cày vàng) sở hữu bộ phận gây đốt có ngạnh, bộ phận này sẽ găm vào da và tách rời khỏi cơ thể côn trùng cùng với túi nọc sau khi thực hiện hành vi đốt. Nọc độc được giải phóng trong vài giây đầu tiên ngay sau khi bị đốt 4; do đó, nếu có thể gạt bỏ côn trùng hoặc ngòi đốt ra khỏi da ngay lập tức, việc này có thể giúp hạn chế lượng nọc độc được bơm vào cơ thể. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đến khám sau vài phút, việc loại bỏ ngòi đốt ngay lập tức không còn là yếu tố quan trọng vì nọc độc đã được giải phóng hoàn toàn. Dù vậy, các ngòi đốt còn sót lại vẫn nên được loại bỏ vì đôi khi chúng có thể gây phản ứng dị vật 5,6. Hình thái bộ phận gây đốt khác biệt giữa ong mật và các loại côn trùng khác; việc lưu giữ lại mẫu vật để các chuyên gia nhận diện có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân gây đốt ở các trường hợp phản vệ.

Kiến lửa đỏ nhập khẩu thường dùng hàm bám chặt vào da và gây ra nhiều vết đốt trên mỗi cá thể côn trùng. Việc loại bỏ côn trùng kịp thời sẽ giúp giảm thiểu số lượng vết đốt trên cơ thể bệnh nhân.

PHẢN ỨNG TẠI CHỖ

Phản ứng tại chỗ bao gồm các triệu chứng khu trú tại các mô tiếp giáp với vị trí bị đốt. Các phản ứng này thường ở mức độ nhẹ và thoáng qua, mặc dù một số bệnh nhân có thể phát triển phản ứng tại chỗ diện rộng (LLRs) hoặc (hiếm gặp hơn) bội nhiễm vi khuẩn thứ phát. Phản ứng tại chỗ có thể xuất hiện ngay lập tức (do sự khử hạt của tế bào mast, các thành phần trong nọc độc gây viêm, hoặc tổn thương mô) hoặc khởi phát muộn (do các tế bào T đã mẫn cảm hoặc các quá trình khác được kích hoạt bởi nọc độc). Một số bệnh nhân có thể trải qua cả phản ứng tức thì và phản ứng chậm. Trong các trường hợp mẫn cảm qua trung gian immunoglobulin E (IgE) hoặc tế bào T, nọc độc thường có phản ứng chéo ở cấp độ chi (genus) và đôi khi ở cấp độ họ (family) của côn trùng.

Phản ứng tại chỗ không biến chứng

Phản ứng tại chỗ điển hình đối với vết đốt của bộ Cánh màng (Hymenoptera) là tình trạng đỏ da và sưng đau (kích thước từ 1 đến 5 cm) tại vị trí bị đốt, xuất hiện trong vòng vài phút và tự khỏi sau vài giờ (hình 5). Đôi khi, tình trạng sưng có thể kéo dài từ một đến hai ngày. Các phản ứng tại chỗ không biến chứng có thể được xử trí bằng cách chườm lạnh.

Vết đốt của kiến lửa đỏ nhập khẩu thường gây ra các tổn thương dạng mụn mủ tại vị trí bị đốt trong vòng khoảng 24 giờ (hình 6) 7. Những giả mụn mủ này vô khuẩn, bệnh nhân cần được khuyên không nên tự ý chọc vỡ vì có thể dẫn đến nhiễm trùng. Nếu không được tư vấn, bệnh nhân thường có xu hướng làm vỡ các tổn thương này, hoặc do cảm giác ngứa dữ dội liên quan đến vết đốt của kiến lửa, hoặc do quan niệm dân gian sai lầm rằng cần phải “dẫn lưu mủ để loại bỏ nhiễm trùng” 8. Các biện pháp bổ sung trong chăm sóc phản ứng tại chỗ đối với vết đốt của kiến lửa được trình bày ở phần khác. (Xem “Vết đốt của kiến lửa đỏ nhập khẩu: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”.)

Phản ứng tại chỗ mức độ lớn

Khoảng 10% trường hợp xuất hiện tình trạng đỏ và sưng tấy quá mức tại vị trí đốt, tiến triển tăng dần trong vòng một đến hai ngày (hình 7). Phản ứng này được gọi là phản ứng tại chỗ mức độ lớn (Large Local Reaction – LLR). LLR thường khởi phát sau khi bị đốt vài giờ, đạt đỉnh điểm trong vòng 24 đến 48 giờ, sau đó giảm dần trong khoảng 5 đến 10 ngày. Vùng sưng thường có đường kính khoảng 10 cm 9,10. Bệnh nhân có thể tìm đến cơ sở y tế do tình trạng sưng trông có vẻ nghiêm trọng, kèm theo các dải bạch huyết lan rộng về phía gần từ vùng bị sưng 11.

Điều trị

Việc điều trị LLR chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng. Hiện chưa có các nghiên cứu được công bố so sánh hiệu quả giữa các phác đồ điều trị khác nhau. Cách tiếp cận của chúng tôi được trình bày dưới đây:

Đau

  • Cảm giác đau xuất phát từ tác động trực tiếp của nọc độc hoặc do phù nề khởi phát muộn. Việc kê cao chi bị ảnh hưởng và chườm lạnh có thể giúp ích. Nếu cần thiết, có thể chỉ định thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).

Ngứa

  • Tình trạng ngứa khởi phát tức thì có thể do sự khử hạt của tế bào mast hoặc do các thành phần trong nọc độc. Chườm lạnh thường đủ để làm giảm cảm giác ngứa do các sợi C không myelin hóa dẫn truyền. Ngoài ra, có thể sử dụng các thuốc kháng histamine đường uống không gây buồn ngủ như cetirizine, liều 10 mg một hoặc hai lần mỗi ngày (liều dành cho người lớn).
  • Ngược lại, tình trạng ngứa khởi phát sau vài giờ đến vài ngày thường do hoạt hóa tế bào T trên các sợi A-delta và không đáp ứng với thuốc kháng histamine. Trong trường hợp này, nên sử dụng corticosteroid tại chỗ, bao gồm thuốc mỡ hydrocortisone 0,1% hoặc triamcinolone 0,5%. Hiếm khi cần dùng các loại corticosteroid tại chỗ có hoạt lực mạnh hơn như thuốc mỡ fluocinonide 0,05% hoặc clobetasol 0,05%, bôi mỗi 4 giờ. Sử dụng steroid tại chỗ thay vì đường toàn thân có thể mang lại hiệu quả tương đương với ít tác dụng phụ hơn so với dùng glucocorticoid đường toàn thân.
  • Cần lưu ý rằng biểu hiện viêm do hoạt hóa tế bào T có hình thái tương tự nhau, dù là do tế bào T hỗ trợ loại 2 (Th2) gây viêm dị ứng hay tế bào T hỗ trợ loại 17 (Th17) đáp ứng với nhiễm khuẩn. Sự hiện diện của cảm giác ngứa thay vì đau giúp phân biệt giữa viêm do dị ứng và viêm do nhiễm khuẩn. Không cần thiết sử dụng kháng sinh để điều trị các phản ứng tại chỗ do côn trùng đốt 11.

Không cần tiêm nhắc lại uốn ván

Loại trừ tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát

Hầu hết các trường hợp phản ứng do ong đốt không tiến triển thành nhiễm khuẩn thứ phát, tuy nhiên điều này vẫn có thể xảy ra và cần phân biệt với phản ứng tại chỗ mức độ lớn (LLR). (Xem ‘Phản ứng tại chỗ mức độ lớn’ ở trên).

Nghi ngờ nhiễm khuẩn khi tình trạng đau trở nên dữ dội sau ba đến năm ngày kể từ thời điểm bị đốt, tức là thời điểm phản ứng LLR thông thường bắt đầu thuyên giảm. Ngứa là đặc điểm điển hình của LLR và thường không xuất hiện trong viêm mô tế bào. Sự hiện diện của sốt gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn, nhưng các đường bạch huyết viêm cũng có thể xuất hiện ở cả trường hợp nhiễm khuẩn lẫn LLR không biến chứng. Nếu lâm sàng không rõ ràng, việc sử dụng một đợt kháng sinh đường uống có thể là biện pháp thận trọng. (Xem “Viêm mô tế bào cấp và viêm quầng ở người lớn: Điều trị”).

Vết đốt từ ong bắp cày và kiến lửa nhập khẩu có khả năng nhiễm khuẩn cao hơn so với các loài khác 12. Ong bắp cày thường tìm kiếm thức ăn xung quanh những nơi phân hủy và có khả năng mang vi khuẩn trên bề mặt cơ thể. Vết đốt của kiến lửa tạo ra các tổn thương dạng mụn mủ vô khuẩn, nhưng các tổn thương này có thể nhiễm khuẩn nếu bị vỡ. (Xem “Vết đốt của kiến lửa nhập khẩu: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, mục ‘Phản ứng tại chỗ’).

Nguy cơ phản ứng toàn thân trong tương lai

Người bệnh có tiền sử phản ứng tại chỗ diện rộng (LLR) thường có cùng mức độ đáp ứng với các lần đốt tiếp theo 13,14. Hiện vẫn chưa rõ nguy cơ tái phát LLR thay đổi theo thời gian hay chịu ảnh hưởng bởi tần suất bị đốt.

Dựa trên các nghiên cứu quan sát, nguy cơ xảy ra phản ứng dị ứng toàn thân sau một đợt LLR ước tính khoảng 7% (từ 4 đến 10%) 15. Tuy nhiên, nguy cơ số phản vệ từ trung bình đến nặng thì thấp hơn, ước tính <3%. Phần lớn các phản ứng về sau dù nặng hơn LLR nhưng vẫn khu trú ở da (mày đay toàn thân và phù mạch), được gọi là phản ứng toàn thân ngoài da và không được coi là đe dọa tính mạng. (Xem “Liệu pháp giải mẫn cảm nọc côn trùng cánh màng: Chỉ định, hiệu quả và cơ chế tác dụng”, mục ‘Người bệnh có tiền sử phản ứng toàn thân ở da’.)

Tuy nhiên, một nghiên cứu tiến cứu năm 2019 thực hiện trên hơn 600 người bệnh bị LLR tại ba quốc gia châu Âu đã ghi nhận tỷ lệ phản ứng toàn thân cao hơn đáng kể (24%) trong số 225 người bệnh báo cáo có bị đốt lại, bao gồm 11% là các trường hợp nghiêm trọng 16. Trong nghiên cứu này, 52% số người bị đốt lại có tái phát LLR và 24% còn lại không có phản ứng gì. Kết quả test trong da dương tính ở nồng độ nọc độc thấp ($0{,}001\text{ }\mu\text{g/L}$) có tương quan với nguy cơ phản ứng toàn thân cao hơn trong các lần sau. Do những phát hiện này rất khác biệt so với hiểu biết hiện tại về diễn tiến tự nhiên của LLR, cả nhóm nghiên cứu lẫn tác giả và biên tập viên của chủ đề này đều nhấn mạnh sự cần thiết phải lặp lại nghiên cứu trên các quần thể và thiết kế nghiên cứu khác trước khi thay đổi thực hành lâm sàng.

Cho đến khi có thêm dữ liệu, chúng tôi đề xuất tư vấn cho những người bệnh có tiền sử LLR — tương tự như nhóm có phản ứng toàn thân ngoài da — rằng khả năng xảy ra số phản vệ trong tương lai là tương đối thấp và các hướng dẫn hiện hành không bắt buộc phải kê đơn bút tiêm epinephrine tự động hay chỉ định liệu pháp giải mẫn cảm nọc côn trùng (VIT). Mặc dù vậy, các hướng dẫn cũng nêu rõ rằng nếu người bệnh cảm thấy bất an trước những bất định về nguy cơ phản ứng toàn thân trong tương lai hoặc có các yếu tố nguy cơ khác, họ có thể được cân nhắc kê đơn bút tiêm epinephrine tự động và chuyển khám chuyên khoa dị ứng để thảo luận thêm. Cần lưu ý rằng có một số bằng chứng cho thấy việc được chỉ định mang theo bút tiêm epinephrine tự động có liên quan đến việc suy giảm chất lượng cuộc sống, do đó quyết định này cần được cá thể hóa cho từng người bệnh 17.

Cơ chế bệnh sinh

Các phản ứng tại chỗ lan rộng (LLR) được cho là qua trung gian IgE dựa trên các bằng chứng sau:

  • Tỷ lệ xét nghiệm da dương tính với nọc độc hoặc nồng độ IgE đặc hiệu với nọc độc trong huyết thanh ở bệnh nhân gặp phản ứng tại chỗ lan rộng hoàn toàn tương đương với những bệnh nhân có phản ứng phản vệ 13.
  • Ở một bệnh nhân, phản ứng tại chỗ lớn đối với vết đốt của kiến lửa đã được truyền thụ động (sử dụng phản ứng Prausnitz-Kustner) 18. Ngoài ra, trong báo cáo này, các tế bào ái toan (vốn thường xuất hiện trong pha muộn của các phản ứng dị ứng qua trung sinh IgE) đã được phát hiện trong các mẫu sinh thiết từ bệnh nhân có phản ứng tại chỗ lan rộng do kiến lửa đốt, nhưng lại vắng mặt ở các mẫu sinh thiết từ nhóm chứng không có phản ứng này.
  • Cả tình trạng phản vệ do ong đốt và phản ứng tại chỗ lan rộng đều có thể được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch nọc nết (VIT), một kỹ thuật kinh điển áp dụng cho các phản ứng qua trung gian IgE. Mặc dù đa số bệnh nhân gặp phản ứng tại chỗ lan rộng không cần điều trị bằng VIT, nhưng phương pháp này có thể được cân nhắc cho những người muốn giảm hơn nữa nguy cơ phản ứng phản vệ trong tương lai, hoặc những người thường xuyên bị đốt và muốn thực hiện các biện pháp nhằm giảm mức độ nặng của phản ứng tại chỗ lan rộng trong tương lai (cũng như giảm nhu cầu sử dụng liệu pháp glucocorticoid). Các chỉ định điều trị VIT sẽ được trình bày chi tiết trong phần riêng biệt. (Xem “Liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng cánh màng: Chỉ định, hiệu quả và cơ chế tác dụng”.)

Lý do tại sao những bệnh nhân từng có phản ứng tại chỗ lan rộng lại có nguy cơ thấp gặp phản ứng phản vệ trong tương lai, trong khi những người từng có phản ứng dị ứng toàn thân lại có nguy cơ cao (dù cả hai loại phản ứng này đều có vẻ qua trung gian IgE) hiện vẫn chưa được làm rõ.

Phòng ngừa

Một số cá thể phát triển các phản ứng tại chỗ lan rộng có thể dự đoán trước sau mỗi lần bị côn trùng bộ cánh màng đốt và thường tìm kiếm lời khuyên về cách phòng ngừa. Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cho thấy việc dùng một liều duy nhất từ 20 đến 60 mg prednisone (tùy thuộc vào mức độ nặng của phản ứng tại chỗ lan rộng trong các lần trước) hoặc sử dụng corticosteroid bôi ngoài da (ví dụ: mỡ triamcinolone 0,5%) trong vòng hai giờ sau khi bị đốt thường giúp làm giảm nhẹ mức độ đáp ứng.

PHẢN ỨNG DỊ ỨNG TOÀN THÂN / PHẢN VỆ

Phản ứng nguy hiểm nhất đối với vết đốt của côn trùng bộ cánh màng là phản ứng dị ứng toàn thân hay phản ứng phản vệ (hai thuật ngữ này được sử dụng thay thế cho nhau trong chủ đề này). Phản ứng phản vệ có thể được định nghĩa là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng, khởi phát nhanh và có thể dẫn đến tử vong 19. Phản ứng phản vệ do nọc độc gây ra bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng ở xa vị trí vết đốt, thường liên quan đến nhiều hệ cơ quan.

Chỉ một vết đốt duy nhất cũng đủ để kích hoạt phản ứng nặng ở một cơ thể có cơ địa dị ứng nọc độc, và vết đốt của côn trùng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây phản ứng phản vệ tử vong 20. Phản ứng phản vệ do nọc độc có thể diễn tiến vô cùng nặng nề, đôi khi vẫn tiếp tục kéo dài bất chấp việc đã dùng nhiều liều epinephrine 21,22.

Dịch tễ học sốc phản vệ do nọc độc côn trùng

Sốc phản vệ được ghi nhận ở 0,3% đến 3% số trường hợp bị côn trùng đốt 19,23,24, và ảnh hưởng đến khoảng 8% dân số tại một số khu vực 25,26. Các vết đốt từ bộ Cánh màng (Hymenoptera) gây ra ít nhất 40 ca tử vong được ghi nhận mỗi năm tại Hoa Kỳ, với tỷ lệ tương tự ở các khu vực khác trên thế giới 25,27,28.

Tỷ lệ mắc thực tế các phản ứng tử vong có thể cao hơn do các trường hợp đột tử ngoài trời dễ bị nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Một nghiên cứu đã phát hiện nồng độ cao của IgE đặc hiệu với nọc độc trong huyết thanh tử thi của những cá nhân đột tử chưa rõ nguyên nhân 29. Thậm chí, việc phát hiện đồng thời nồng độ tryptase huyết thanh tăng cao (một chất trung gian giải phóng từ tế bào mast và bạch cầu ái kiềm trong quá trình sốc phản vệ) và IgE kháng nọc độc trong các ca tử vong chưa rõ nguyên nhân càng làm củng cố mạnh mẽ nghi ngờ này 30. Giá trị của việc định lượng tryptase trong chẩn đoán tử thi sốc phản vệ đã được bàn luận chi tiết ở tài liệu khác. (Xem “Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán sốc phản vệ”.)

Một khảo sát dịch tễ trên dân số nói chung tại Hoa Kỳ cho thấy khoảng 3% người tham gia báo cáo từng gặp các triệu chứng toàn thân sau khi bị côn trùng thuộc bộ Cánh màng đốt 31. Do có khoảng 60% đến 90% bệnh nhân có tiền sử lâm sàng gợi ý được phát hiện có IgE đặc hiệu với nọc độc khi thăm khám, ước tính khoảng 2% dân số trưởng thành (và 0,5% ở trẻ em) có thể mắc chứng dị ứng nọc độc.

Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong do sốc phản vệ do bộ Cánh màng trước đó không hề biết mình bị dị ứng 25,32. Trong cuộc khảo sát đã đề cập ở trên, phần lớn bệnh nhân từng có triệu chứng toàn thân trong quá khứ chưa từng tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Do đó, dị ứng nọc độc rất có thể đã bị bỏ sót và chẩn đoán thiếu.

Dị ứng nọc độc có thể khởi phát ở bất kỳ độ tuổi nào, tuy nhiên người lớn thường gặp các phản ứng trầm trọng hơn và đa số các ca tử vong đều tập trung ở nhóm tuổi này. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới, nguyên nhân có thể do tần suất làm việc ngoài trời nhiều hơn 20,32. Đương nhiên, những người thợ nuôi ong là đối tượng có nguy cơ cao nhất 33.

Bệnh nhân mắc đồng thời bệnh lý tim mạch và có khả năng dung nạp kém đối với các stress sinh hóa và sinh lý sẽ đối mặt với nguy cơ đặc biệt cao diễn tiến thành sốc phản vệ nặng và tử vong 34-36. (Xem “Sốc phản vệ tử vong”.)

Từ 1% đến 2% bệnh nhân xuất hiện các phản ứng sốc phản vệ nặng sau khi bị côn trùng bộ Cánh màng đốt sau đó được phát hiện mắc bệnh lý dòng tế bào mast đơn clonal (ví dụ: mast bào tổ chức da và hệ thống, cũng như các rối loạn dòng tế bào mast đơn clonal khác) 37-39. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện tổn thương da đặc trưng gọi là mày đay sắc tố (hình ảnh 8) hoặc có tiền sử nhiều phản ứng dị ứng với các tác nhân kích thích khác nhau. (Xem “Bệnh mast bào (da và toàn thân) ở trẻ em: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Rối loạn dị ứng’ và “Bệnh mast bào (da và toàn thân) ở người lớn: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Giới thiệu’.)

Dấu hiệu và triệu chứng

Khi đánh giá một bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào của phản ứng dị ứng, điều quan trọng là phải khai thác kỹ lưỡng về các biểu hiện khác nhau của phản vệ. Nguyên nhân là do người bệnh thường chỉ tập trung vào một triệu chứng đơn lẻ, không nhận ra các triệu chứng khác, hoặc có thể không mô tả được những cảm giác lạ mà họ chưa từng trải qua và khó diễn đạt thành lời. Một tình trạng khởi phát đột ngột khi đang chơi golf hay làm vườn có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với một biến cố tim mạch hoặc một cơn hen cấp, trừ khi người bệnh được khai thác tiền sử và thăm khám kỹ càng để phát hiện toàn bộ các dấu hiệu và triệu chứng đi kèm 30.

Có hơn 40 dấu hiệu và triệu chứng của phản vệ (bảng 1). Trong phản vệ do nọc độc côn trùng, các biểu hiện sau đây thường xuyên được ghi nhận:

  • Triệu chứng ngoài da: Rất phổ biến, bao gồm mề đay toàn thân, đỏ bừng mặt và phù mạch. Đây là biểu hiện duy nhất của phản ứng dị ứng toàn thân ở phần lớn trẻ em (chiếm khoảng 60%). Ngược lại, chỉ có khoảng 15% người lớn gặp các phản ứng toàn thân có biểu hiện tổn thương da đơn thuần 40.
  • Triệu chứng hô hấp: Bao gồm khàn giọng hoặc tắc nghẽn đường thở trên do phù nề vùng họng và nắp thanh quản, cùng với tình trạng khó thở và khò khè do co thắt phế quản.
  • Triệu chứng tim mạch: Dao động từ cảm giác choáng váng đến hạ huyết áp, sốc và sụp đổ tuần hoàn, đây là những đặc điểm của phản vệ do côn trùng đốt ở mức độ nặng 28,32,41.

Người lớn thường có xu hướng gặp các phản ứng toàn thân nặng hơn và phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra ở người lớn là do sụp đổ tuần hoàn. Có đến 90% người lớn gặp các phản ứng liên quan đến hệ hô hấp hoặc tim mạch, trong khi chỉ có 30% trường hợp ở trẻ em biểu hiện các triệu chứng tim phổi 22. Ở người lớn, sự vắng mặt của các biểu hiện ngoài da có liên quan đến các phản ứng nặng hơn 41.

Hầu hết các đợt phản vệ do nọc độc phát triển rất nhanh, và sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng là đặc trưng của các phản ứng nặng. Một nghiên cứu trên người lớn đã xác định thời gian khởi phát triệu chứng trong vòng 5 phút sau khi bị đốt là một dấu hiệu của phản vệ nặng 41. Thông thường, các triệu chứng sẽ tăng dần về mức độ rồi thuyên giảm theo diễn tiến một pha. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có diễn tiến hai pha, trong đó phản ứng ban đầu sau khi được điều trị hoặc tự thuyên giảm, nhưng các triệu chứng lại tái xuất hiện sau đó vài giờ 25. Phản vệ kéo dài là một thể lâm sàng ít gặp khác 40. Các biểu hiện lâm sàng và mô hình thời gian của phản vệ do mọi nguyên nhân sẽ được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Phản vệ: Xử trí cấp cứu”).

Chẩn đoán và các xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán phản vệ chủ yếu dựa vào lâm sàng, bao gồm các triệu chứng cơ năng, thực thể trong bệnh cảnh có tiền sử gợi ý. Có ba tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất, mỗi tiêu chuẩn phản ánh một biểu hiện lâm sàng khác nhau của phản vệ (bảng 2) 19. Phản vệ được xác định là rất có khả năng xảy ra khi thỏa mãn bất kỳ một trong số các tiêu chuẩn này. Việc chẩn đoán có thể gặp nhiều khó khăn khi các triệu chứng tim mạch xuất hiện độc lập (tức là tiêu chuẩn 3). (Xem “Phản vệ: Xử trí cấp cứu”, phần ‘Xử trí tức thì’).

Chẩn đoán phản vệ có thể được củng cố thêm bằng cách định lượng nồng độ các chất trung gian của tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, bao gồm histamine hoặc tryptase toàn phần. Bất kỳ sự gia tăng nào cũng phù hợp với chẩn đoán phản vệ và cho thấy các tế bào này đã được hoạt hóa với mức độ lớn. Những thay đổi này có thể diễn ra rất ngắn ngủi, do đó nồng độ trong giới hạn bình thường không loại trừ được chẩn đoán. Tryptase là chất trung gian đáng tin cậy hơn và bắt buộc phải được lấy mẫu trong vòng 4 giờ kể từ khi khởi phát phản ứng. Các hướng dẫn về thời điểm và cách thức thu thập mẫu xét nghiệm đúng cách đã được cung cấp (bảng 3). Việc diễn giải các trường hợp tăng histamine và tryptase được đề cập chi tiết ở phần khác. (Xem “Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán xác định phản vệ”).

Xử trí cấp cứu

Xử trí cấp cứu phản vệ do nọc độc tương tự như điều trị phản vệ do các nguyên nhân khác, trong đó tiêm bắp epinephrine vào vùng đùi trước ngoài là thuốc đầu tay được lựa chọn.

Các bảng tổng quan nhanh về đánh giá ban đầu, điều trị phản vệ cũng như liều lượng epinephrine ở người lớn (bảng 4) và trẻ em (bảng 5) đã được cung cấp. Các bảng này nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tại khoa cấp cứu và các cơ sở chăm sóc y tế khẩn cấp. Việc quản lý và điều trị phản vệ được thảo luận chi tiết hơn ở một mục riêng. (Xem “Phản vệ: Xử trí cấp cứu”, phần ‘Xử trí tức thì’).

Việc điều trị tình trạng mày đay lan tỏa (đại diện cho một phản ứng toàn thân nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ) phụ thuộc một phần vào độ tuổi của người bệnh.

Ở trẻ em dưới 16 tuổi, các phản ứng ngoài da lan tỏa thường phổ biến hơn và thường không tiến triển thành phản vệ theo chiều hướng có thể dự đoán trước, do đó không nhất thiết phải dùng epinephrine cho tình trạng mày đay lan tỏa. Tuy nhiên, cần tiêm epinephrine ngay lập tức nếu trẻ có các triệu chứng ngoài da hoặc có tiền sử phản vệ do côn trùng đốt trước đó. (Xem ‘Diễn biến tự nhiên của các phản ứng dị ứng toàn thân’ bên dưới).

Ngược lại, epinephrine có thể được chỉ định cho người lớn bị mày đay lan tỏa, vì các phản ứng do nọc độc ở nhóm tuổi này có thể diễn biến nặng hơn. Mặc dù vậy, việc sử dụng epinephrine có thể không cần thiết nếu người bệnh có tiền sử các phản ứng trước đó chỉ giới hạn ở mức độ mày đay.

Chăm sóc khi xuất viện và chuyển tuyến

Trước khi xuất viện từ khoa điều trị cấp tính, người bệnh cần được giải thích rõ rằng dị ứng nọc côn trùng là một bệnh lý có nguy cơ tử vong, cần được đánh giá chuyên sâu hơn, và hiện đã có liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng (VIT) giúp phòng ngừa sốc phản vệ trong các lần bị đốt tiếp theo.

Người bệnh cần được cung cấp các nội dung sau:

Công tác chăm sóc xuất viện đối với người bệnh bị sốc phản vệ được trình bày chi tiết trong các mục riêng biệt. (Xem “Sốc phản vệ: Xử trí cấp cứu”, phần ‘Chăm sóc khi xuất viện’ và “Chỉ định kê đơn epinephrine để tự điều trị sốc phản vệ”).

Những người bệnh nghi ngờ có phản ứng dị ứng toàn thân sau khi bị côn trùng bộ màng cánh (Hymenoptera) đốt (bất kể mức độ nặng nhẹ) nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng – miễn dịch học để xác định xem họ có đủ tiêu chuẩn chỉ định điều trị bằng liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng (VIT) hay không 10. Việc cấp toa thuốc tự tiêm adrenaline là một can thiệp thiết yếu nhưng chưa đủ, bởi vì người bệnh thường không mua thuốc theo đơn, không mang theo bút tiêm khi cần thiết, hoặc do sốc phản vệ do nọc côn trùng nặng có thể kháng lại ngay cả với adrenaline được dùng kịp thời 22. Liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng giúp giảm nguy cơ tái phát các phản ứng đe dọa tính mạng từ 30% đến 60% xuống còn dưới 5% và đây là phương pháp điều trị triệt căn cho dị ứng nọc côn trùng. (Xem “Liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng cánh màng (Hymenoptera): Chỉ định, hiệu quả và cơ chế tác dụng”).

Diễn biến tự nhiên của các phản ứng dị ứng toàn thân

Ở những người bệnh đã được xác định dị ứng nọc côn trùng nhưng không điều trị bằng liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng (VIT), nguy cơ tái phát sốc phản vệ trong lần bị đốt tiếp theo là khoảng 30% đến 60% 42. Các phản ứng sau đó thường có mức độ tương đương hoặc nhẹ hơn. Dữ liệu từ một chuỗi ca bệnh cho thấy chưa đến 10% người bệnh gặp phản ứng nặng hơn trong những lần bị đốt tiếp theo 42. Tác động của liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng đối với nguy cơ tái phát phản ứng toàn thân sẽ được thảo luận ở phần riêng. (Xem “Liệu pháp miễn dịch nọc côn trùng cánh màng (Hymenoptera): Chỉ định, hiệu quả và cơ chế tác dụng”).

Những người bệnh chỉ có triệu chứng giới hạn ở da (ví dụ: mày đay và/hoặc phù mạch, ngay cả khi lan rộng) có nguy cơ thấp gặp phải các phản ứng toàn thân nặng hơn trong tương lai. Cụ thể, trẻ em dưới 16 tuổi có khoảng 10% nguy cơ xảy ra phản ứng toàn thân trong tương lai, phần lớn trong số đó cũng chỉ giới hạn ở da 15. Nguy cơ ở người lớn cũng thấp tương tự nhưng chưa được xác định rõ ràng bằng 10. Nguyên nhân của việc bệnh lý không có xu hướng tiến triển nặng lên theo thời gian này hiện vẫn chưa được làm rõ.

CÁC PHẢN ỨNG BẤT THƯỜNG KHÁC

Hiếm gặp các hiệu ứng độc tính khi bệnh nhân phải chịu đựng số lượng lớn vết đốt cùng lúc. Ngoài ra, vết đốt của côn trùng thuộc bộ Cánh màng (Hymenoptera) đôi khi gây ra các phản ứng muộn, qua trung gian miễn dịch hoặc phản ứng quá mẫn đặc ứng (idiosyncratic), chẳng hạn như bệnh huyết thanh hoặc viêm thận.

Phản ứng độc tính do nhiều vết đốt

Nọc độc được tiêm vào từ côn trùng bộ Cánh màng có độc tính và mang các đặc tính vận mạch, vốn liên quan đến các triệu chứng toàn thân. Các triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau đầu, chóng mặt, ngất, co giật và sốt. Tình trạng tan máu, các biến chứng tim mạch, suy thận và tiêu cơ vân cũng đã được mô tả 43,44.

Số lượng lớn vết đốt của kiến lửa từng được ghi nhận ở trẻ sơ sinh và người cao tuổi suy kiệt, những đối tượng không thể tự vệ hoặc trốn thoát. Việc đánh giá và điều trị những bệnh nhân này đã được bàn luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Vết đốt của kiến lửa nhập nội: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, mục ‘Tấn công hàng loạt’).

Phản ứng độc tính ít khi xảy ra vì hầu hết các sự cố bị đốt chỉ liên quan đến một hoặc một vài vết, và chỉ một lượng nhỏ độc tố được tiêm vào cơ thể 43. Tuy nhiên, bệnh nhân vô tình làm động tổ có thể phải hứng chịu lượng nọc độc khổng lồ khi lũ côn trùng tràn ra phòng thủ. Các báo cáo ca bệnh về phản ứng độc tính chủ yếu liên quan đến những bệnh nhân phải chịu hàng trăm vết đốt, mặc dù tình trạng suy thận đã được ghi nhận chỉ sau 20 vết đốt của ong vò vẽ 32,43. Số lượng vết đốt tương ứng với tỷ lệ tử vong 50% do tác động trực tiếp của nọc độc (tức là ngưỡng $LD_{50}$) được tính toán (dựa trên các mô hình động vật) là 1500 vết đốt đối với một người nặng 75 kg 2.

Ong mật châu Phi, được tìm thấy ở Nam Mỹ và Tây Nam Hoa Kỳ, có độc tính mỗi nhát đốt không cao hơn các loài ong khác 45,46. Tuy nhiên, loài này có biệt danh là “ong sát thủ” vì chúng có thể tấn công với số lượng cực lớn một khi bị khiêu khích 47.

Điều trị cấp cứu

Việc điều trị cấp cứu cho bệnh nhân có nhiều vết đốt do côn trùng bộ Cánh màng bắt đầu bằng việc đánh giá nhanh toàn trạng và nhanh chóng loại bỏ bất kỳ con côn trùng nào còn mắc kẹt trong quần áo của bệnh nhân để ngăn ngừa các vết đốt tiếp theo.

Các triệu chứng lâm sàng sẽ định hướng cho việc quản lý dược lý. Hiện không có thuốc giải độc đặc hiệu nào cho vết đốt của côn trùng bộ Cánh màng. Một số bệnh nhân xuất hiện tình trạng số phản vệ đồng thời và đòi hỏi phải dùng ngay epinephrine cùng các biện pháp xử trí thích hợp khác 44. Trong các trường hợp khác, việc điều trị chủ yếu là hỗ trợ. Bệnh nhân cần được theo dõi sát và kiểm tra định kỳ các chỉ số sinh hóa máu, bao gồm hemoglobin và myoglobin 43.

Nọc độc của côn trùng có tính gây mẫn cảm cao, và những cá thể từng trải qua phản ứng độc tính sau nhiều vết đốt có thể phát triển kết quả xét nghiệm da dương tính với nọc độc, đồng thời có nguy cơ cao xảy ra các phản ứng phản vệ khi bị đốt trong tương lai. Do đó, việc chuyển tuyến khám chuyên khoa dị ứng là vô cùng cần thiết.

Các phản ứng ít gặp khác

Thỉnh thoảng, các dạng phản ứng toàn thân khác cũng được ghi nhận sau khi bị côn trùng đốt, bao gồm bệnh huyết thanh (serum sickness), viêm mạch, viêm dây thần kinh, viêm cơ tim, viêm não, mày đay do lạnh và các phản ứng tạo bọng nước 10,48-50. Khởi phát triệu chứng thường muộn hơn vài ngày đến vài tuần sau vết đốt, do phần lớn các phản ứng này bắt nguồn từ sự lắng đọng phức hợp kháng nguyên – kháng thể trong mô, vốn chỉ kết tủa khi cơ thể đã sản xuất đủ lượng kháng thể cần thiết.

Bệnh huyết thanh
Bệnh huyết thanh thường biểu hiện bằng tình trạng mày đay đi kèm đau khớp, sốt, mệt mỏi và hạch bạch huyết lớn sau vết đốt từ 7 đến 10 ngày 48. Người bệnh mắc bệnh huyết thanh có thể xuất hiện các kháng thể kháng nọc độc thuộc lớp IgE và IgG 51. (Xem thêm “Bệnh huyết thanh và các phản ứng giống bệnh huyết thanh”).

Mày đay do lạnh
Sự xuất hiện của tình trạng mày đay do lạnh cũng đã được ghi nhận, khởi phát từ vài ngày đến vài tuần sau vết đốt của côn trùng bộ Cánh màng (Hymenoptera) 52-54. Hầu hết người bệnh không gặp phản ứng bất lợi nào ngay tại thời điểm bị đốt. (Xem thêm “Mề đay do lạnh”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’ và “Mề đay do lạnh”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’).

Phản ứng tạo bọng nước
Phản ứng tạo bọng nước sau khi bị côn trùng cắn và đốt có thể là triệu chứng biểu hiện của một dạng ung thư tế bào sát thủ tự nhiên (NK) hiếm gặp. Ngay cả khi không có các triệu chứng toàn thân, cần đánh giá công thức máu toàn bộ (CBC) kèm công thức bạch cầu và theo dõi sát người bệnh. Chúng tôi cũng từng ghi nhận các trường hợp xuất hiện phản ứng bọng nước sau khi bị côn trùng cắn và đốt ở những bệnh nhân có tiền sử phản vệ (không do côn trùng) và ở một bệnh nhân mắc bệnh celiac. Mặc dù các rối loạn miễn dịch tiềm ẩn thường không được xác định rõ, việc khai thác kỹ các triệu chứng theo cơ quan là rất cần thiết, đồng thời tiến hành các xét nghiệm theo dõi tiếp theo nếu có chỉ định dựa trên triệu chứng lâm sàng.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa