Tổng quan về gây mê

TÓM TẮT

Phạm vi chăm sóc gây mê – Các chuyên gia gây mê (bao gồm bác sĩ gây mê, điều dưỡng gây mê được chứng nhận [CRNAs] và trợ lý gây mê [AAs]) quản lý bệnh nhân thực hiện phẫu thuật hoặc các thủ thuật can thiệp bằng nhiều kỹ thuật khác nhau, bao gồm gây mê toàn thân (GA), gây tê trục thần kinh (ví dụ: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng), gây tê vùng (ví dụ: phong bế thần kinh ngoại vi) hoặc an thần có theo dõi (MAC).

Môi trường thực hiện – Các khu vực triển khai chăm sóc gây mê bao gồm phòng mổ, phòng sinh, phòng chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT), phòng can thiệp radiology và tim mạch, phòng điện sinh lý học và phòng nội soi tiêu hóa. Tại Hoa Kỳ, hơn 60% các phẫu thuật và thủ thuật can thiệp được thực hiện theo hình thức ngoại trú. Các dịch vụ gây mê khác bao gồm thăm khám tiền mê, chăm sóc hậu phẫu và quản lý đau cấp tính cũng như mạn tính trong giai đoạn chu phẫu. (Xem Thiết lập chăm sóc gây mê ở dưới.)

An toàn – Những cải tiến liên tục về thiết bị gây mê, công nghệ theo dõi, các thuốc và kỹ thuật gây mê, cùng với nỗ lực triển khai các tiêu chuẩn nhằm giảm thiểu sai sót thuốc và đảm bảo thông tin liên lạc hiệu quả đã nâng cao đáng kể tính an toàn trong gây mê. Chi tiết được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:

• (Xem “An toàn người bệnh trong phòng mổ”.)
• (Xem “Các công cụ hỗ trợ nhận thức cho các tình huống cấp cứu chu phẫu”.)
• (Xem “Bàn giao bệnh nhân phẫu thuật”.)
• (Xem “Phòng ngừa sai sót thuốc trong chu phẫu”.)

Thăm khám tiền mê – Người thực hiện gây mê đánh giá và quản lý các nguy cơ về biến chứng đường thở, phổi, tim mạch, cũng như các kết cục bất lợi liên quan đến thiếu máu, suy giảm nhận thức thần kinh hoặc suy giảm chức năng (bảng 1, bảng 3, bảng 4, bảng 5, sơ đồ 1, bảng 7, bảng 6, sơ đồ 2, bảng 8 và bảng 23). Ngoài ra, chuyên gia gây mê cần trao đổi về toàn bộ quá trình chu phẫu, trấn an bệnh nhân, cung cấp hướng dẫn nhịn ăn (bảng 10) và lấy cam kết đồng ý thực hiện gây mê sau khi đã giải thích (bảng 9). (Xem Đánh giá tiền gây mê ở dưới.)

Lựa chọn kỹ thuật gây mê – Bất kỳ phương pháp gây mê nào cũng có những lợi ích và rủi ro đi kèm (bảng 11). Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kỹ thuật gây mê phù hợp cho từng bệnh nhân bao gồm: yêu cầu của phẫu thuật để thực hiện thủ thuật, thời gian dự kiến của ca mổ, các bệnh đồng mắc của bệnh nhân, kế hoạch giảm đau hậu phẫu và nguyện vọng của bệnh nhân. Gây mê toàn thân thường được chọn cho các thủ thuật yêu cầu kiểm soát đường thở, giãn cơ hoặc thời gian kéo dài; hoặc cho những bệnh nhân không thể nằm yên ở tư thế yêu cầu, không thể giao tiếp, không hợp tác, hoặc không muốn thực hiện thủ thuật nếu có khả năng tỉnh giấc trong mổ. (Xem Lựa chọn kỹ thuật gây mê ở dưới.)

Gây mê toàn thân – Gây mê toàn thân tạo ra trạng thái ngủ/mất ý thức, mất trí nhớ, giảm đau và giãn cơ (nếu thủ thuật yêu cầu sự bất động), đồng thời ức chế các phản ứng đối với kích thích đau trong phẫu thuật (bảng 16). (Xem Gây mê toàn thân ở dưới.)

Gây mê toàn thân gồm ba giai đoạn riêng biệt:

• (Xem Khởi mê [Khởi mê] ở trên.)
• (Xem Duy trì mê [Duy trì mê] ở trên.)
• (Xem Thoát mê [Hồi tỉnh] ở trên.)

Gây tê trục thần kinh – Gây tê trục thần kinh bao gồm việc đặt kim và/hoặc catheter giữa các đốt sống để tiêm thuốc vào khoang dưới nhện (gây tê tủy sống) hoặc khoang ngoài màng cứng (gây tê ngoài màng cứng) (bảng 18), thường được sử dụng nhất cho phẫu thuật bụng dưới và chi dưới (bảng 19 và bảng 20). Gây tê tủy sống thường được thực hiện bằng một liều tiêm duy nhất, trong khi gây tê ngoài màng cứng thường được thực hiện qua catheter để truyền thuốc liên tục; kỹ thuật phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng (CSE) kết hợp cả hai phương pháp này. Các thuốc an thần, giảm đau và/hoặc chống lo âu bổ sung có thể được sử dụng khi cần thiết. Gây tê trục thần kinh hoặc phong bế thần kinh ngoại vi có thể được phối hợp với gây mê toàn thân. (Xem Gây tê trục thần kinh (gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng) ở dưới.)

Phong bế thần kinh ngoại vi – Các kỹ thuật phong bế thần kinh ngoại vi thường được dùng cho các thủ thuật ở chi trên hoặc chi dưới. Việc đặt kim hoặc catheter thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, có thể kết hợp hoặc không kết hợp với máy kích thích thần kinh. Sử dụng thuốc tê tác dụng kéo dài thông qua phong bế thần kinh ngoại vi liên tục có thể mang lại hiệu quả giảm đau hậu phẫu vượt trội. Các kỹ thuật lựa chọn để phong bế thần kinh ngoại vi được thảo luận trong một chủ đề tổng quan riêng và trong các chủ đề chi tiết khác. (Xem “Tổng quan về gây tê thần kinh ngoại biên”.)

Gây tê vùng tĩnh mạch (IVRA) – IVRA (tức là phong bế Bier) là một phương pháp thay thế cho phong bế thần kinh ngoại vi đối với các thủ thuật ngắn (khoảng 30 đến 45 phút) ở bàn tay và cẳng tay. Kỹ thuật này được mô tả chi tiết trong phần riêng. (Xem “Gây tê thần kinh chi trên: Các kỹ thuật”, mục ‘Gây tê vùng tĩnh mạch (phong bế Bier)’.)

An thần có theo dõi (MAC) – MAC bao gồm việc theo dõi liên tục các chức năng sinh tồn bởi chuyên gia gây mê, người có khả năng chuyển sang gây mê toàn thân nếu cần thiết, có hoặc không có sử dụng các thuốc an thần, chống lo âu và/hoặc giảm đau (bảng 16). Các thuốc và kỹ thuật gây mê được mô tả trong phần riêng. (Xem Chăm sóc gây mê có theo dõi (MAC) ở dưới.)

Theo dõi – Các thông số theo dõi chuẩn theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) bao gồm: đo nồng độ oxy trong máu (pulse oximetry), đo nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (capnography), điện tâm đồ (ECG), huyết áp không xâm lấn và nhiệt độ (bảng 21). Các phương pháp theo dõi huyết động xâm lấn được chỉ định chọn lọc (ví dụ: đo huyết áp động mạch xâm lấn, catheter tĩnh mạch trung tâm [CVC], catheter động mạch phổi [PAC], siêu âm tim qua thực quản [TEE]). (Xem “Theo dõi bệnh nhân cơ bản trong gây mê”.)

Trong quá trình gây mê toàn thân, nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (ETCO₂), nồng độ oxy hít vào (FiO₂), thể tích khí thở ra và nồng độ thuốc mê cuối kỳ thở ra (ETAC) được theo dõi chặt chẽ. Ngoài ra, cần có các hệ thống báo động cho những sự cố nghiêm trọng tiềm tàng do thao tác sai hoặc trục trặc máy móc. Các thiết bị theo dõi này được thảo luận chi tiết trong một chủ đề riêng (bảng 22). (Xem “Máy gây mê: Phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí các sự cố”, mục ‘Báo động của trạm làm việc gây mê’.)

Chăm sóc hậu phẫu – Hầu hết bệnh nhân sau khi gây mê (bất kể phương pháp nào) đều được chuyển đến phòng hồi tỉnh (PACU) để đảm bảo quản lý kịp thời các biến cố bất lợi hậu phẫu (ví dụ: đau, biến chứng hô hấp, tim mạch hoặc thần kinh, tỉnh muộn hoặc sảng, rối loạn thân nhiệt, bí tiểu). Những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch hoặc đang đặt nội khí quản sẽ được chuyển trực tiếp đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU). (Xem ‘Chăm sóc gây mê sau phẫu thuật’ ở dưới.)