TÓM TẮT
Liệu pháp thuốc ban đầu: Quyết định khởi trị bằng một hay hai loại thuốc – Đối với những bệnh nhân được chỉ định điều trị hạ huyết áp, nên bắt đầu bằng một loại thuốc (đơn trị liệu) hoặc hai loại thuốc (liệu pháp phối hợp, ưu tiên dạng phối hợp liều cố định trong một viên duy nhất để tăng tuân thủ điều trị). Cách tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘Lựa chọn giữa đơn trị liệu và liệu pháp phối hợp thuốc’ ở dưới):
Khi nào khởi trị bằng hai loại thuốc (liệu pháp phối hợp) – Đối với hầu hết bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 10 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 10 mmHg so với mục tiêu (tức là huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg), chúng tôi đề nghị khởi trị bằng hai loại thuốc (liệu pháp phối hợp) thay vì một loại thuốc (đơn trị liệu) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi bắt đầu với liều thấp đến trung bình của hai loại thuốc có cơ chế tác dụng bổ trợ cho nhau. Tuy nhiên, một số chuyên gia khác sẽ khởi đầu bằng đơn trị liệu nếu huyết áp tâm thu < 145 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg.
Liệu pháp phối hợp giúp hạ huyết áp hiệu quả hơn đơn trị liệu và tăng khả năng đạt được huyết áp mục tiêu trong một khoảng thời gian hợp lý. Ngoài ra, việc sử dụng hai loại thuốc có thể giúp đạt huyết áp mục tiêu với liều thấp hơn cho mỗi loại thuốc, từ đó giảm nguy cơ gặp các tác dụng phụ liên quan đến liều lượng.
Khi nào khởi trị bằng một loại thuốc (đơn trị liệu) – Đối với bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 (huyết áp tâm thu từ 130 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg) được chỉ định điều trị bằng thuốc, chúng tôi khởi trị bằng một loại thuốc duy nhất. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Ai nên được điều trị bằng thuốc?’.)
Đơn trị liệu ban đầu cũng phù hợp cho những bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ khi điều trị hạ huyết áp. Nhóm bệnh nhân này bao gồm:
- Bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn rất ít muối.
- Bệnh nhân thiếu cân hoặc suy kiệt.
- Bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế đứng.
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp nhiều loại thuốc.
Bất kể điều trị bắt đầu bằng một hay hai loại thuốc, liều khởi đầu nhìn chung nên ở mức thấp. Tuy nhiên, chiến lược quan trọng nhất để cuối cùng kiểm soát được huyết áp là tránh sự trì trệ trong điều trị (therapeutic inertia). Sự trì trệ trong điều trị được định nghĩa là việc không khởi trị hoặc không điều chỉnh/tăng cường liệu pháp thuốc mặc dù đã nhận diện tình trạng tăng huyết áp chưa kiểm soát được.
Lựa chọn liệu pháp ban đầu
Huyết áp tâm thu (SBP) ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương (DBP) ≥ 90 mmHg (có chỉ định phối hợp thuốc) – Khi sử dụng hai loại thuốc, chúng phải thuộc các nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau. Ở hầu hết bệnh nhân, thuốc nên được chọn từ ba nhóm ưu tiên (bao gồm: thuốc ức chế men chuyển [ACE inhibitor] [hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)], thuốc chẹn kênh calci và thuốc lợi tiểu thiazide [lý tưởng nhất là thuốc lợi tiểu giống thiazide thay vì loại thiazide điển hình]).
Đối với những bệnh nhân không có chỉ định đặc biệt cho một nhóm thuốc cụ thể, chúng tôi đề nghị điều trị phối hợp thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB) và thuốc chẹn kênh calci (ưu tiên nhóm dihydropyridine) thay vì các phối hợp khác (Khuyến cáo 2B). Phối hợp thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB) với thuốc lợi tiểu thiazide là một lựa chọn thay thế hợp lý, đặc biệt ở bệnh nhân có các bệnh lý có lợi khi dùng lợi tiểu thiazide (ví dụ: phù, loãng xương, sỏi thận calci kèm tăng calci niệu).
Ngoài ra, chúng tôi đề nghị kê đơn hai loại thuốc này dưới dạng phối hợp liều cố định trong một viên (single-pill combination), nếu khả thi (bảng 1 và sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2B). Một số chuyên gia khởi trị bằng viên phối hợp liều cố định, trong khi những chuyên gia khác bắt đầu bằng các thuốc rời tương đương, sau đó khi đã chuẩn liều từng thuốc mới chuyển sang viên phối hợp.
SBP < 140 và DBP < 90 mmHg (có chỉ định đơn trị liệu) – Ở những bệnh nhân được chọn khởi trị hạ huyết áp bằng một loại thuốc, chúng tôi lựa chọn từ các nhóm thuốc sau (xem ‘SBP < 140 và DBP < 90 mmHg (có chỉ định đơn trị liệu)’ ở dưới):
- Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor)
- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
- Thuốc chẹn kênh calci
- Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide
Nếu không có lý do bắt buộc để chọn một nhóm thuốc cụ thể, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB) hoặc thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine, thay vì thuốc lợi tiểu thiazide (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Lợi tiểu thiazide là một lựa chọn đơn trị liệu hợp lý và có thể được ưu tiên ở bệnh nhân phù, loãng xương hoặc sỏi thận calci kèm tăng calci niệu. Nếu dùng lợi tiểu thiazide, chúng tôi đề nghị dùng thuốc lợi tiểu giống thiazide (ví dụ: chlorthalidone, indapamide) thay vì hydrochlorothiazide (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘SBP < 140 và DBP < 90 mmHg (có chỉ định đơn trị liệu)’ ở dưới.)
Chỉ định bắt buộc cho một số loại thuốc – Một số bệnh nhân có lý do bắt buộc phải sử dụng thuốc từ một nhóm cụ thể (ví dụ: thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid ở bệnh nhân suy tim, thuốc chẹn beta ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim) (bảng 2). (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp ban đầu ở bệnh nhân có bệnh đồng mắc’ ở dưới.)
Tiếp cận ở bệnh nhân huyết áp không kiểm soát dù đã điều trị ban đầu – Về cơ bản có bốn nguyên nhân (có thể chồng lấp lên nhau) giải thích cho tình trạng huyết áp không kiểm soát ở bệnh nhân đã khởi trị (dù là đơn trị liệu hay phối hợp ban đầu):
- Liệu pháp ban đầu chưa đủ: do liều thuốc chưa đủ, số lượng thuốc chưa đủ, và/hoặc do các yếu tố sinh lý khiến bệnh nhân không đáp ứng với thuốc đã chọn.
- Bệnh nhân tuân thủ điều trị một phần hoặc hoàn toàn không tuân thủ.
- Hiệu ứng áo choàng trắng (huyết áp kiểm soát tốt tại nhà nhưng tăng cao khi thăm khám tại phòng khám).
- Đo huyết áp tại phòng khám không chính xác.
Trước khi tăng cường điều trị, nhìn chung nên xác nhận lại việc tuân thủ của bệnh nhân và đảm bảo huyết áp thực sự vượt mục tiêu (bằng cách đo huyết áp ngoài phòng khám hoặc thực hiện một chuỗi các phép đo tại phòng khám đúng quy chuẩn). (Xem ‘Đánh giá tuân thủ điều trị’ và ‘Đảm bảo đo huyết áp chính xác’ ở dưới.)
Bệnh nhân đang đơn trị liệu nhưng huyết áp không kiểm soát – Đối với những bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu dù tuân thủ đơn trị liệu liều ít nhất là trung bình, chúng tôi đề nghị thêm thuốc thứ hai (phương pháp tiếp cận tăng dần – stepped-care approach) thay vì thay thế thuốc hiện tại bằng một thuốc thuộc nhóm khác (đơn trị liệu tuần tự) (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Không kiểm soát được khi đơn trị liệu’ ở dưới.)
Như đã đề cập, ở những bệnh nhân không có chỉ định dùng các thuốc không ưu tiên, chúng tôi đề nghị điều trị phối hợp thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB) và thuốc chẹn kênh calci, ưu tiên nhóm dihydropyridine (Khuyến cáo 2B). Ngoài ra, nên kê đơn hai loại thuốc này dưới dạng phối hợp liều cố định một viên nếu khả thi (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2B).
Bệnh nhân đang điều trị phối hợp hai thuốc nhưng huyết áp không kiểm soát – Ba lựa chọn chính cho điều trị hạ huyết áp ở hầu hết bệnh nhân bao gồm thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB), thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine và thuốc lợi tiểu thiazide (ưu tiên loại giống thiazide). Do đó, ở bệnh nhân huyết áp không kiểm soát dù đã tuân thủ dùng hai loại thuốc, chúng tôi sẽ thêm một loại thuốc từ nhóm thứ ba.
Tăng huyết áp kháng trị biểu hiện – Bệnh nhân được định nghĩa là tăng huyết áp kháng trị biểu hiện khi huyết áp vẫn không kiểm soát được dù đã dùng ba loại thuốc hạ huyết áp liều trung bình hoặc cao (hoặc liều tối đa dung nạp được), trong đó phải bao gồm một thuốc lợi tiểu; hoặc những bệnh nhân đang dùng từ bốn loại thuốc trở lên (bất kể huyết áp có kiểm soát được hay không). Chi tiết về tăng huyết áp kháng trị được trình bày ở phần khác (sơ đồ 3 và hình 2). (Xem “Định nghĩa, yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng trị” và “Điều trị tăng huyết áp kháng trị”.)
Điều chỉnh liều và theo dõi – Bệnh nhân điều trị hạ huyết áp nên được đánh giá (trực tiếp hoặc qua y tế từ xa – telehealth) mỗi hai đến bốn tuần cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. Việc chờ bốn tuần để tái đánh giá sau khi bắt đầu hoặc tăng cường điều trị thường là phù hợp để các thuốc hạ huyết áp tác dụng kéo dài có đủ thời gian phát huy tối đa hiệu quả. Nếu huyết áp không kiểm soát được, chúng tôi thường tăng liều từng loại thuốc lên ít nhất một nửa liều tối đa khuyến cáo (tức là liều trung bình hoặc cao) trước khi phối hợp thêm thuốc khác. Sau khi đạt huyết áp mục tiêu, chúng tôi thường theo dõi bệnh nhân mỗi ba đến sáu tháng (trực tiếp hoặc qua telehealth). (Xem ‘Điều chỉnh liều và theo dõi’ ở dưới.)
Chúng tôi theo dõi điện giải đồ và creatinine huyết thanh từ một đến ba tuần sau khi khởi trị hoặc điều chỉnh liều thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid và thuốc lợi tiểu (bảng 5). Đối với bệnh nhân có liều thuốc ổn định, điện giải đồ và creatinine thường được theo dõi hàng năm.
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
