Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Gãy xương ngón chân ở người lớn

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Cơ chế và biểu hiện lâm sàng – Lực nén trục, lực dạng và chấn thương dập nát là những cơ chế chính gây gãy xương ngón chân. Bệnh nhân thường đến khám vì đau, khó khăn khi đi lại hoặc không thể đi giày thoải mái. Ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cảm giác (ví dụ: đái tháo đường), các biểu hiện lâm sàng có thể khởi phát muộn. (Xem thêm ‘Cơ chế chấn thương’ và ‘Biểu hiện lâm sàng và thăm khám’ ở dưới.)
  • Khám thực thể – Tình trạng xuất huyết dưới da và sưng nề thường xuất hiện trong vài giờ đầu sau chấn thương. Khối máu tụ dưới móng là dấu hiệu thường gặp trong gãy các đốt ngón xa. Việc so sánh độ xoay của giường móng giữa ngón bị thương và ngón tương ứng bên đối diện có giá trị trong đánh giá biến dạng xoay. Tất cả các chấn thương cần được đánh giá chức năng thần kinh mạch máu và kiểm tra xem có gãy hở hay không. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng và thăm khám’ ở dưới.)
  • Chẩn đoán hình ảnh – Cần chụp X-quang quy ước khi nghi ngờ gãy xương ngón chân. Nhiều chấn thương bàn chân gây gãy đồng thời nhiều đốt ngón hoặc nhiều ngón. Do đó, việc đọc phim X-quang một cách hệ thống để tìm kiếm các tổn thương xương kèm theo là rất quan trọng. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
  • Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm trật khớp ngón chân và bong gân khớp bàn ngón I (tình trạng turf toe) – cả hai trường hợp này đều có thể kèm theo gãy xương, ngoài ra còn cần phân biệt với bệnh gút và các bệnh lý khác. (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
  • Chỉ định chuyển chuyên khoa ngoại – Chuyển tuyến được chỉ định cho các trường hợp cấp cứu (ví dụ: gãy hở nhiều ngón hoặc vết gãy nhiễm bẩn nặng) và thường áp dụng cho các trường hợp gãy ngón cái. Gãy các ngón nhỏ thường không cần chuyển chuyên khoa trừ khi có di lệch kèm gãy nội khớp, di lệch không thể nắn chỉnh hoặc không duy trì được vị trí nắn chỉnh chấp nhận được. Các hướng dẫn về mức độ xoay hoặc gập góc chấp nhận được đối với gãy các ngón nhỏ được trình bày chi tiết trong nội dung bài. (Xem thêm ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình’ ở dưới.)
  • Xử trí – Điều trị ban đầu thay đổi tùy theo vị trí và đặc điểm của đường gãy. Nhiều trường hợp có thể quản lý bằng các biện pháp cố định cơ bản. Mục tiêu khi xử trí gãy xương di lệch là đạt được sự cân chỉnh giải phẫu, phục hồi chiều dài và điều chỉnh biến dạng xoay. Việc đánh giá lại bằng X-quang sau nắn chỉnh và so sánh với ngón tương ứng bên đối diện là rất quan trọng. (Xem thêm ‘Điều trị’ ở dưới.)
  • Theo dõi và chăm sóc – Tốc độ liền xương thay đổi nhưng thường dao động từ 4 đến 6 tuần. Lịch tái khám và chụp X-quang tùy thuộc vào loại chấn thương. Các chấn thương hở cần được theo dõi sát sao trong giai đoạn đầu. (Xem thêm ‘Theo dõi và chăm sóc’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân gãy ngón cái có tổn thương nội khớp, mất vững hoặc có nguy cơ mất vững, cần khuyến cáo không gây áp lực lên ngón chân cho đến khi có bằng chứng lâm sàng và X-quang cho thấy xương đã liền. Những bệnh nhân có kế hoạch quay lại làm công việc nặng hoặc hoạt động thể thao cường độ cao có thể cần thời gian cố định kéo dài hơn. (Xem thêm ‘Quay lại làm việc hoặc chơi thể thao’ ở dưới.)

TỔNG QUAN

Gãy xương ngón chân là tình trạng tương đối phổ biến, thường được quản lý bởi các bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ cấp cứu. Theo hai bài tổng quan về điều trị chấn thương chỉnh hình tại các cơ sở chăm sóc ban đầu, gãy ngón chân chiếm khoảng 9% các ca gãy xương được điều trị 1,2. Trong số đó, có hơn 60% đến 75% xảy ra ở các ngón chân nhỏ 3,4. Mặc dù thường bị xem nhẹ là không đáng kể, nhưng nếu gãy xương ngón chân không được xử trí đúng cách có thể dẫn đến đau kéo dài và gây hạn chế vận động đáng kể. Nhìn chung, phương pháp điều trị khá đơn giản và mang lại kết quả điều trị tốt.

Nội dung này sẽ tập trung xem xét việc đánh giá và quản lý gãy xương ngón chân ở người lớn. Gãy xương ngón chân ở trẻ em cũng như các chấn thương và bệnh lý bàn chân khác được thảo luận trong các bài viết riêng biệt:

GIẢI PHẪU LÂM SÀNG

Chi tiết về giải phẫu bàn chân được trình bày trong một bài viết riêng. (Xem “Tổng quan về giải phẫu, cơ sinh học bàn chân và đánh giá đau bàn chân ở người lớn”, phần ‘Giải phẫu và cơ sinh học’.)

Theo quy ước, các ngón chân và xương bàn chân tương ứng được đánh số từ một (ngón cái) đến năm (ngón út). Các ngón từ hai đến năm thường có ba đốt ngón, trong khi ngón cái chỉ có hai đốt ngón. Các ngón nhỏ, đặc biệt là ngón năm, đôi khi chỉ có hai đốt ngón (hình 1A-C).

Các gân và dây chằng bám vào nền của mỗi đốt ngón (hình 2, hình 3, hình 4 và hình 5). Lực tác động từ các cấu trúc này có thể góp phần làm di lệch các mảnh gãy. Đôi khi, gân, bao khớp hoặc các mô mềm khác có thể bị kẹt giữa các mảnh gãy, khiến chúng không thể nắn chỉnh kín và buộc phải can thiệp phẫu thuật mở.

Động mạch và thần kinh kỹ thuật gan chân chạy cùng nhau dọc theo mỗi bên của mỗi ngón chân, nằm sâu dưới mặt gan chân (hình 6). Mỗi ngón chân cũng có một cặp động mạch và thần kinh kỹ thuật mu chân (hình 2 và hình 7). Các cấu trúc mạch máu và thần kinh ở mu chân thường nhỏ hơn và ít quan trọng hơn so với mặt gan chân, tuy nhiên có sự khác biệt tùy theo từng cá thể, đặc biệt là ở ngón cái. Việc tổn thương bó mạch thần kinh do gãy xương ngón chân là hiếm gặp, trừ trường hợp gãy hở (ví dụ: chấn thương do máy cắt cỏ) hoặc do chấn thương dập nát nghiêm trọng.

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây gãy xương ngón chân bao gồm:

  • Lực nén dọc trục (ví dụ: va chạm đầu ngón chân vào vật cứng)
  • Chấn thương dạng, điển hình là gãy ngón năm với kiểu gãy “người đi đêm” (night-walker fracture)
  • Chấn thương dập nát do vật nặng rơi trúng

Ít gặp hơn, tình trạng quá ưỡn hoặc quá gấp khớp có thể dẫn đến gãy xoắn hoặc gãy bong điểm bám. Chấn thương dập nát có khả năng cao gây tổn thương mô mềm và mạch máu, thần kinh 3,4.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ THĂM KHÁM

Bệnh nhân thường đến khám vì đau, khó khăn khi đi lại hoặc không thể mang vừa giày. Ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cảm giác (ví dụ: do đái tháo đường), việc phát hiện và trình báo triệu chứng có thể bị chậm trễ. (Xem “Đánh giá bàn chân đái tháo đường”.)

Tình trạng xuất huyết dưới da và sưng nề thường xuất hiện trong vòng vài giờ đầu sau chấn thương. Khi sờ nắn dọc theo ngón chân, thường ghi nhận điểm đau chói tại vị trí gãy. Tuy nhiên, ngón chân thường sưng và đau lan tỏa, khiến việc xác định chính xác vị trí gãy chỉ thông qua thăm khám lâm sàng trở nên khó khăn.

Trong các trường hợp gãy di lệch hoặc trật khớp, biến dạng ngón chân thường biểu hiện rõ rệt. Biến dạng xoay được đánh giá bằng cách kiểm tra định hướng của giường móng nail của ngón bị tổn thương. Biến dạng xoay hiện diện khi giường móng không nằm trên cùng một mặt phẳng với ngón tương ứng ở bàn chân đối diện 5.

Trong mọi trường hợp, cần đánh giá thời gian làm đầy mao mạch và kiểm tra kỹ da ngón chân để tìm các vết rách hoặc vùng da hoại tử. Bất kỳ vết thương nào cũng cần được thăm khám cẩn thận để loại trừ khả năng thông với vị trí gãy (tức là gãy hở). Da hoại tử có thể bị bong tróc và biến một ca gãy kín thành gãy hở. Các tổn thương mô mềm xung quanh bao gồm móng và giường móng có thể xảy ra, đặc biệt là trong các chấn thương dập nát. Tụ máu dưới móng thường là dấu hiệu gợi ý gãy xương đốt ngón xa 6. Viêm quanh móng sau chấn thương nhẹ gợi ý gãy xương đốt ngón bên dưới; trong trường hợp này, cần chỉ định chụp X-quang 3. (Xem “Tụ máu dưới móng” và “Viêm quanh móng”.)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

X-quang quy ước

Nghi ngờ gãy hoặc trật khớp xương đốt ngón chân cần được đánh giá bằng X-quang quy ước, bao gồm các tư thế trước-sau (AP), nghiêng và chếch (hình 1A-C). Hình chiếu nghiêng thường khó đọc do các cấu trúc chồng lấp (hình 1B). Gãy ngón chân không di lệch hoặc di lệch tối thiểu là phổ biến (hình 2, hình 3 và hình 4). Gãy xương đốt ngón xa, thường do chấn thương dập nát (hình 5), cũng rất thường gặp (hình 6). Gãy xoắn thường biểu hiện gập góc, xoay và ngắn chi (hình 7), và có thể là gãy nhiều mảnh (hình 8). Gập góc và di lệch có thể xảy ra trong gãy ngang (hình 9), nhưng những kiểu gãy này nhìn chung ổn định hơn.

Chấn thương bàn chân thường gây gãy nhiều hơn một đốt ngón hoặc nhiều ngón chân (hình 10). Do đó, việc đọc X-quang một cách hệ thống là rất quan trọng, không nên dừng lại ngay sau khi tìm thấy vị trí gãy đầu tiên. Cần kiểm tra kỹ hình ảnh của các đốt ngón và ngón chân lân cận để tìm dấu hiệu gãy xương. Gãy ngón chân thường là gãy nhiều mảnh (hình 8), đặc biệt là các đốt ngón xa (hình 11). Gãy nội khớp cũng tương đối phổ biến (hình 12 và hình 10) và có nguy cơ cao gặp các biến chứng dài hạn như viêm khớp.

Siêu âm

Siêu âm cơ xương khớp tại chỗ (POCUS MSK) đang trở thành một phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng phổ biến trong chẩn đoán gãy xương 7. Nhờ đặc điểm phản xạ mạnh tại giao diện giữa xương và mô mềm, phương pháp này cho phép đánh giá các đường viền xương nông nhất, bao gồm cả các xương đốt ngón chân 8. Với các đầu dò độ phân giải cao, những tổn thương mất liên tục vỏ xương nhỏ đến 1 mm vẫn có thể được phát hiện 9, giúp chẩn đoán các ca gãy xương kín đáo (tức là không thấy trên X-quang quy ước) ngay tại giường bệnh.

Các dấu hiệu trên siêu âm MSK gợi ý mạnh mẽ tình trạng gãy xương dài bao gồm:

  • Mất liên tục vỏ xương (hình 13)
  • Phù nề (biểu hiện là vùng giảm âm phồng lên trên vùng vỏ xương bị tổn thương)
  • Tăng tín hiệu Doppler tại vị trí gãy (hình 14)

Dấu hiệu “mũ” (cap sign) quan sát được trên mặt cắt ngang là một bằng chứng siêu âm bổ sung cho tình trạng gãy xương. Dấu hiệu này xuất hiện khi có sự mất liên tục (tạo bậc thang) của vỏ xương, biểu hiện bằng một đường tăng âm nằm ngay phía trên vùng vỏ xương tăng âm có dạng đường cong (hình 15).

Để siêu âm bàn chân đạt hiệu quả tốt nhất, bệnh nhân nên nằm ngửa, lòng bàn chân đặt trên bàn khám và cổ chân gập lòng nhẹ (hình 1). Đầu dò linear tần số cao (7 đến 15 MHz) với chiều dài 38 mm là thiết bị thiết yếu khi siêu âm bàn chân, tuy nhiên, đầu dò linear dạng “gậy hốc-kê” nhỏ hơn (chiều dài 23 mm) (hình 2) sẽ giúp việc thăm khám các ngón chân dễ dàng hơn 10.

Khi thực hiện siêu âm bàn chân và ngón chân, quy trình khám chuẩn bao gồm hai mặt cắt: mặt cắt dọc (hoặc mặt cắt đứng dọc) và mặt cắt ngang. Vỏ của từng xương đốt ngón được khảo sát theo mặt phẳng trước-sau để tìm kiếm kỹ các điểm mất liên tục trên bề mặt tăng âm (hình 13). Đôi khi, có thể quan sát thấy khối máu tụ, phù nề hoặc tổn thương dây chằng (hình 14).

Mặc dù chưa có các nghiên cứu đánh giá cụ thể hiệu quả của siêu âm trong chẩn đoán gãy xương ngón chân hoặc xương đốt ngón xa, nhưng kết quả từ các nghiên cứu về gãy xương bàn chân cho thấy những gợi ý tích cực 11,12. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên các bệnh nhân nhập viện cấp cứu do chấn thương bàn chân cấp tính, 88 bệnh nhân nghi ngờ gãy xương bàn ngón năm đã được bác sĩ cấp cứu siêu âm MSK và đối chiếu kết quả với X-quang quy ước do bác sĩ chấn thương chỉnh hình đọc (tiêu chuẩn vàng) 11. Trong số 33 ca gãy xương được phát hiện qua X-quang, có 32 ca cũng được xác định bằng siêu âm MSK. Độ nhạy chẩn đoán của siêu âm MSK là 97,1%, độ đặc hiệu là 100%, tỷ số khả dĩ dương tính là vô cùng và tỷ số khả dĩ âm tính là 0,03. Với một chuyên gia siêu âm cơ xương khớp giàu kinh nghiệm, khả năng đạt được kết quả tương tự đối với các trường hợp gãy xương đốt ngón chân là rất cao.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán gãy xương ngón chân được thực hiện thông qua chẩn đoán hình ảnh. Trong đại đa số các trường hợp, X-quang quy ước là đủ. Một số ít trường hợp cần thêm các góc chụp khác hoặc các kỹ thuật tiên tiến hơn để xác định rõ các tổn thương phối hợp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Gãy xương ngón chân thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp vào ngón và dễ dàng chẩn đoán thông qua X-quang quy ước. Tuy nhiên, chấn thương có thể gây ra các tổn thương khác ngoài gãy xương. Trong một số trường hợp, chấn thương nhẹ chỉ là tình cờ và đau ngón chân có thể do đợt cấp của các bệnh lý khác, có thể là mạn tính. Các chẩn đoán phân biệt cần cân nhắc bao gồm:

CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN HOẶC CHUYỂN CHUYÊN KHOA CHỈNH HÌNH

Chỉ định chuyển chuyên khoa trong các trường hợp cấp cứu, hầu hết các ca gãy xương ngón cái và một số tình trạng cụ thể liên quan đến gãy các ngón chân nhỏ.

Chuyển tuyến cấp cứu

Các tình trạng cấp cứu liên quan đến gãy xương ngón chân cần chuyển ngay cho bác sĩ chỉnh hình hoặc bác sĩ chuyên khoa bàn chân bao gồm 3,5:

  • Suy giảm tưới máu (tắc mạch)
  • Vết thương nhiễm bẩn nặng
  • Gãy hở xương đốt gần

Những tổn thương này thường do chấn thương mạnh (ví dụ: do máy cắt cỏ, cưa máy hoặc vật nặng rơi vào ngón chân) và thường gây tổn thương nhiều ngón cùng lúc. Bệnh nhân gặp phải những chấn thương này có thể có các tổn thương phối hợp khác, do đó cần được xử trí theo nguyên tắc hỗ trợ nâng cao trong chấn thương (ATLS), bao gồm cả việc thăm khám kỹ lưỡng toàn bộ chi dưới. (Xem “Xử trí ban đầu chấn thương ở người trưởng thành”.)

Chỉ định chung

Nhiều trường hợp gãy hở không di lệch của đốt xa ngón chân có thể được quản lý bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc bác sĩ cấp cứu, tuy nhiên, những tổn thương này cần được theo dõi sát sao 13. (Xem ‘Điều trị’ bên dưới.)

Trong trường hợp lâm sàng viên có ít hoặc không có kinh nghiệm quản lý các loại gãy xương này, việc chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chấn thương chỉnh hình hoặc bác sĩ chuyên khoa bàn chân là hoàn toàn phù hợp. Điều này đặc biệt quan trọng nếu vết thương nhiễm bẩn hoặc bệnh nhân mắc đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch. Bất kỳ trường hợp gãy ngón chân nào xuất hiện biến chứng như khớp giả (không liền xương), viêm xương tủy hoặc đau mạn tính đều cần được chuyển chuyên khoa. (Xem “Đánh giá bàn chân đái tháo đường”, “Nguyên tắc chung trong quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, phần ‘Khớp giả và can lệch’ và “Viêm xương tủy khi không có dụng cụ kết hợp xương: Tiếp cận chẩn đoán ở người trưởng thành”.)

Gãy ngón chân cái

Suy giảm chức năng ngón cái có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, do vai trò quan trọng của ngón này trong việc giữ thăng bằng và giai đoạn nhấc ngón (toe-off) trong chu kỳ dáng đi. Do đó, gãy ngón cái thường được chuyển chuyên khoa nhiều hơn so với gãy các ngón chân nhỏ. Việc chuyển tuyến quản lý gãy ngón cái nên được thực hiện trong các trường hợp sau 2:

  • Gãy kèm trật khớp
  • Gãy trong khớp có di lệch
  • Gãy di lệch không ổn định (ví dụ: gãy xương ban đầu được nắn chỉnh nhưng di lệch trở lại ngay sau khi thả lực kéo)
  • Gãy hở đốt gần

Ngoài ra, các trường hợp gãy trong khớp không di lệch nhưng tổn thương hơn 25% diện khớp (hình 16) thường được chuyển chuyên khoa. Những tổn thương này có thể dẫn đến thoái hóa khớp, đặc biệt nếu vị trí giải phẫu không được phục hồi trước khi xương liền.

Gãy các ngón chân nhỏ

Việc chuyển chuyên khoa hiếm khi cần thiết đối với gãy các ngón chân nhỏ (các ngón khác ngoài ngón cái). Tuy nhiên, chỉ định chuyển tuyến được đặt ra trong các tình huống sau:

  • Gãy trong khớp có di lệch
  • Gãy không thể nắn chỉnh 14
  • Gãy hở các đốt không phải đốt xa (xem mục ‘Chuyển tuyến cấp cứu’ ở trên)
  • Gãy xương không duy trì được vị trí chấp nhận được khi cố định ngón kèm (buddy taping)

Hiện chưa có hướng dẫn cụ thể định nghĩa thế nào là vị trí gãy chấp nhận được; lâm sàng viên phải quyết định dựa trên đánh giá lâm sàng, quan sát trực tiếp và hình ảnh X-quang. Kết quả chức năng là tiêu chuẩn quan trọng nhất khi đưa ra quyết định này. Việc gập góc hoặc xoay quá mức theo bất kỳ hướng nào đều có thể tạo áp lực lên ngón chân từ ngón kế cận hoặc từ bề mặt giày, dẫn đến đau và loét mô.

Hướng dẫn X-quang tương đối cho tình trạng gập góc hoặc xoay quá mức như sau:

  • Gập góc trên 20 độ trong mặt phẳng mu-gan (mặt phẳng đứng dọc)
  • Gập góc trên 10 độ trong mặt phẳng trong-ngoài (mặt phẳng ngang)
  • Biến dạng xoay trên 20 độ

Thông thường không cần chuyển chuyên khoa đối với gãy trong khớp không di lệch của các ngón chân nhỏ, ngay cả khi tổn thương hơn 25% diện khớp 5. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi kết quả của một nghiên cứu quan sát trên 339 bệnh nhân gãy ngón chân liên tiếp, trong đó kết quả của 122 bệnh nhân (33%) bị gãy trong khớp tương đương với những bệnh nhân gãy xương không phạm khớp 4.

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị sẽ thay đổi tùy theo vị trí và đặc điểm của ổ gãy.

Gãy xương không di lệch

Phương pháp cố định ban đầu thích hợp là dùng băng dính cố định ngón chân tổn thương vào ngón chân kế cận (buddy taping) (hình 3). Một số trường hợp sử dụng kỹ thuật đan rổ (basket weave) để tăng cường độ ổn định 3. Cần đặt một miếng bông hoặc nỉ giữa các ngón chân để tránh tình trạng mủn da (maceration). Giày đế cứng hoặc giày hậu phẫu (hình 4) giúp hỗ trợ cố định và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân. Giày thể thao và giày đi bộ thông thường không đảm bảo khả năng cố định nên không được khuyến khích sử dụng 3.

Những bệnh nhân không kiểm soát tốt cơn đau bằng phương pháp buddy taping có thể cần sử dụng ủng đi bộ (walking boot) hoặc bó bột ngắn cẳng chân có nẹp ngón chân (hình 5). Ngón chân tổn thương cần được cố định cho đến khi hết điểm đau chói, thường kéo dài từ 4 đến 6 tuần. Có thể cần thêm 2 đến 4 tuần nữa trước khi bệnh nhân có thể đi vừa các loại giày tây ôm sát 3.

Trong những ngày đầu sau chấn thương, chườm lạnh và kê cao chân hơn mức tim sẽ giúp giảm viêm, sưng và đau. Cần lưu ý tránh gây tổn thương do lạnh khi chườm. Điều này thường được thực hiện bằng cách đặt một lớp băng hoặc vải giữa đá và da, đồng thời giới hạn thời gian chườm khoảng 15 phút mỗi lần, sau đó nghỉ từ 20 đến 30 phút.

Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc acetaminophen thường đủ để kiểm soát cơn đau, tuy nhiên, thuốc giảm đau nhóm opioid có thể cần thiết đối với gãy ngón cái, gãy nhiều ngón hoặc gãy di lệch cần nắn chỉnh. (Xem “Nguyên tắc chung trong xử trí gãy xương cấp tính”.)

Tổn thương giường móng

Tổn thương giường móng thường gặp trong các trường hợp gãy đốt xa do vật nặng rơi trúng. Khối máu tụ dưới móng gây đau dữ dội, thường là dấu hiệu cho thấy có gãy đốt xa và cần được dẫn lưu nếu phát hiện trong vòng 24 giờ đầu 6. Việc giải áp máu tụ từ phía lưng móng có thể được thực hiện bằng dao điện hoặc dao mổ. Nên giữ nguyên móng chân vì móng cung cấp thêm sự hỗ trợ cho vị trí gãy. Cách xử trí máu tụ dưới móng, bao gồm các kỹ thuật khoan móng, được trình bày trong một phần riêng. (Xem “Máu tụ dưới móng”.)

Việc điều trị rách giường móng hiện vẫn còn gây tranh cãi. Một số chuyên gia khuyến cáo nên tháo móng để kiểm tra vết rách nếu móng bị biến dạng nhiều do chấn thương hoặc có khối máu tụ dưới móng lớn 3,15,16. Họ ủng hộ việc khâu phục hồi vết rách bằng chỉ tự tiêu sau khi rửa sạch vết thương, nếu vết thương mới dưới 8 giờ 3. Lý do chính cho phương pháp này là do mối liên quan chặt chẽ giữa tổn thương giường móng và gãy đốt xa, dẫn đến nguy cơ viêm xương tủy liên quan đến gãy xương hở. Ngược lại, một số tác giả khác dựa trên dữ liệu cho thấy kết quả không có sự khác biệt, nên khuyến cáo không tháo móng và không khâu giường móng 17,18. Chúng tôi không khuyến khích việc tháo móng chân và khâu giường móng thường quy, mà chỉ thực hiện thủ thuật này khi có sự sai lệch rõ rệt của vết rách giường móng.

Gãy xương di lệch

Nhiều trường hợp gãy xương ngón chân di lệch có thể được xử trí bởi các bác sĩ không chuyên khoa. Các chỉ định chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đã được nêu ở trên (Xem thêm: ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình’).

Mục tiêu của việc xử trí gãy xương di lệch là đạt được sự cân chỉnh giải phẫu, phục hồi chiều dài và điều chỉnh các biến dạng xoay. Trước tiên, ngón chân cần được gây tê bằng cách chườm đá trong 20 phút hoặc thực hiện gây tê thần kinh ngón (Xem thêm: “Gây tê thần kinh ngón”).

Trước khi nắn chỉnh, lâm sàng cần xem xét ngắn gọn về lực tác động chính gây ra chấn thương. Quá trình nắn chỉnh bao gồm việc di chuyển các mảnh gãy theo hướng ngược lại với lực tác động này.

Có thể đặt một vật có kích thước bằng bút chì vào khoảng gian ngón để tạo sự ổn định và đóng vai trò làm điểm tựa hỗ trợ nắn chỉnh (hình 8) 3. Quy trình nắn chỉnh thường bao gồm: kéo giãn các mảnh gãy, duy trì lực kéo liên tục trong khi đưa các mảnh gãy về đúng vị trí, và giữ cố định cho đến khi chấn thương được bất động. Nếu gãy xương không dễ dàng nắn chỉnh, có thể cần tăng mức độ biến dạng một chút trước khi thử nắn lại. Những trường hợp không thể nắn kín có thể do có mô mềm xen vào giữa các mảnh gãy, đòi hỏi phải phẫu thuật nắn chỉnh hở tại phòng mổ.

Sau khi nắn chỉnh, cần so sánh định hướng của giường móng ngón chân gãy với ngón tương ứng ở bàn chân đối diện không bị thương để loại trừ biến dạng xoay chưa được điều chỉnh.

Đối với các ngón chân nhỏ (tức là không phải ngón cái), những ca gãy xương đã được nắn chỉnh và ổn định sẽ được hỗ trợ bằng cách cố định ngón đó với ngón liền kề (buddy taping). Cần duy trì lực kéo cho ngón nhỏ bị tổn thương trong khi thực hiện cố định (hình 3). Phương pháp này thường cung cấp sự bất động đầy đủ cho các ngón chân nhỏ sau khi nắn chỉnh. Một số quan điểm ủng hộ kiểu băng dính đan rổ (basket weave) để tăng cường độ ổn định 3.

Sau khi nắn chỉnh gãy ngón cái, cần thả lỏng lực kéo để đánh giá độ ổn định. Những ca gãy xương ổn định sẽ giữ nguyên vị trí sau khi thả lực kéo. Nếu gãy xương ổn định, hãy đặt bàn chân vào bó bột đi lại có kèm nẹp ngón (hình 5). Việc này giúp giảm đau và hạn chế nguy cơ di lệch trở lại. Những trường hợp gãy ngón cái không ổn định (tức là di lệch ngay khi thả lực kéo) nên được chuyển đến phẫu thuật viên, vì có thể cần nắn chỉnh và cố định bằng phẫu thuật. Gãy ngang thường ổn định hơn do khả năng kháng lại các lực gây biến dạng từ các điểm bám cơ tốt hơn. Gãy chéo, gãy xoắn và gãy nhiều mảnh thường có xu hướng không ổn định 3,19. Khuyến cáo chụp X-quang sau nắn chỉnh để đảm bảo sự cân chỉnh đạt yêu cầu.

Gãy xương hở

Các trường hợp gãy xương hở phức tạp cần được chuyển tuyến chuyên khoa. (Xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chấn thương chỉnh hình’ ở trên.)

Đối với gãy xương hở đơn giản ở đốt ngón xa, bước quan trọng nhất trong xử trí là làm sạch và bơm rửa kỹ vết thương bằng một lượng lớn (khoảng 150 mL hoặc nhiều hơn) nước muối sinh lý thông qua bơm tiêm (tức là bơm dưới áp lực). Việc xử trí các vết thương da nhỏ để chuẩn bị đóng vết thương được trình bày chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Đánh giá và chuẩn bị đóng vết thương nhỏ”.)

Nếu vết thương không nhiễm bẩn nghiêm trọng, có thể khâu xấp xỉ mép da một cách lỏng lẻo bằng vài mũi khâu. Mặc dù các nghiên cứu còn hạn chế, nhiều bác sĩ thường điều trị những vết thương này bằng kháng sinh dự phòng chống lại các vi khuẩn thường gặp trên da trong vài ngày. Chúng tôi đề xuất dùng kháng sinh dự phòng trong ít nhất 48 giờ sau chấn thương; nếu không xuất hiện dấu hiệu nhiễm trùng, có thể ngưng thuốc. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho tất cả các loại gãy xương hở được xem xét chi tiết ở phần khác. (Xem “Viêm xương tủy liên quan đến gãy xương hở ở người lớn”, mục ‘Kháng sinh sau gãy xương hở’.)

Cần khai thác tiền sử tiêm phòng uốn ván của bệnh nhân và thực hiện xử trí thích hợp nếu bệnh nhân chưa được tiêm phòng đầy đủ (bảng 1). Cần hướng dẫn bệnh nhân nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng thường gặp và dặn họ quay lại tái khám ngay khi có các dấu hiệu này. (Xem “Uốn ván”.)

Tại những nơi không có điều kiện chuyển tuyến chấn thương chỉnh hình kịp thời, các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu đôi khi phải trực tiếp xử trí các ca gãy xương hở ngón chân phức tạp hơn. Một tình huống thường gặp là chấn thương dập nát khiến phần mô mềm vùng xa bị bong một phần hoặc toàn bộ, làm lộ xương. Mục tiêu trong những trường hợp này là làm sạch vết thương và khâu xấp xỉ mô mềm để che phủ phần xương bị lộ. Các chấn thương này có thể được xử trí như sau:

Mép da có thể được khâu xấp xỉ, nhưng thông thường mô mềm sẽ được để hở để lành thương theo cơ chế đóng kín thứ phát. Ngay cả những vạt da bị bong hoàn toàn nếu được khâu định vị lỏng lẻo vẫn có khả năng lành. Nếu không, chúng ít nhất đóng vai trò như một lớp băng sinh lý tạm thời.

Trong một số trường hợp, tổn thương mô diện rộng khiến không thể che phủ được xương hoặc có các mảnh xương nhô ra. Có thể xử trí bằng cách dùng kìm gặm xương (rongeur) để loại bỏ từng mảnh xương nhỏ cho đến khi toàn bộ phần xương lộ ra được che phủ bởi mô mềm còn lại. Thủ thuật này thường được bệnh nhân dung nạp tốt, miễn là gây tê ngón đạt hiệu quả và chỉ loại bỏ từng mảnh xương nhỏ một.

Cần chỉ định kháng sinh dự phòng và hướng dẫn bệnh nhân tuyệt đối tuân thủ việc kê cao chi, đồng thời đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào. Lý tưởng nhất là kiểm tra vết thương mỗi 2 đến 3 ngày cho đến khi vết thương lành ổn định. (Xem “Viêm xương tủy liên quan đến gãy xương hở ở người lớn”, mục ‘Kháng sinh sau gãy xương hở’.)

THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU ĐIỀU TRỊ

Hướng dẫn chung

Phương pháp cố định bằng cách băng dán ngón kế cận (buddy-taping) (hình 3) thường được khuyến cáo áp dụng trong từ 4 đến 6 tuần sau chấn thương. Trong trường hợp cần thiết, việc cố định bằng bó bột được duy trì từ 2 đến 3 tuần, sau đó tiếp tục băng dán ngón kế cận từ 3 đến 4 tuần sau khi tháo bột. Lịch tái khám và chụp X-quang sẽ thay đổi tùy theo loại tổn thương.

Chấn thương kín

Lần tái khám đầu tiên nên thực hiện từ 1 đến 2 tuần sau chấn thương kín. Đối với đa số bệnh nhân, việc chụp X-quang theo dõi là không cần thiết; chỉ khuyến cáo chụp mỗi 7 đến 10 ngày để đánh giá trục xương duy nhất đối với các trường hợp gãy xương cần nắn chỉnh hoặc gãy phạm khớp. Việc theo dõi sát là đặc biệt quan trọng đối với gãy xương ngón cái, vì tình trạng lệch trục của ngón này có thể dẫn đến những hệ lụy nghiêm trọng. (Xem thêm mục ‘Biến chứng’ bên dưới.)

Chấn thương hở

Chấn thương hở đòi hỏi phải theo dõi sát sao hơn trong giai đoạn đầu để phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng. Việc đánh giá lại vết thương lần đầu nên được thực hiện từ 3 đến 5 ngày sau chấn thương. Cắt chỉ và chụp X-quang để đánh giá các dấu hiệu viêm xương tủy vào khoảng ngày thứ 14 sau chấn thương. Sau đó, có thể chụp X-quang định kỳ mỗi 2 tuần cho đến khi vết thương lành hẳn, hoặc chụp sớm hơn nếu bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ: sốt, đỏ khu trú hoặc chảy dịch).

Giai đoạn sau cố định

Các bài tập vận động khớp (ROM) nhẹ nhàng nên được bắt đầu ngay khi ngón chân không còn cần cố định. Việc so sánh tầm vận động của các ngón chân giữa bên tổn thương và bên lành sẽ giúp bệnh nhân tự đánh giá tiến triển hồi phục.

Chụp X-quang sau cố định thường không cần thiết, trừ khi gãy xương ngón cái, bệnh nhân không cải thiện như mong đợi, hoặc vẫn còn đau và khó khăn khi đi lại sau giai đoạn hồi phục từ 4 đến 6 tuần 5. Dấu hiệu đặc trưng của quá trình lành xương trên X-quang là sự xuất hiện của can xương tại vị trí gãy (hình 17).

BIẾN CHỨNG

Biến chứng từ gãy xương ngón chân ít khi xảy ra. Tuy nhiên, các thay đổi thoái hóa có thể xuất hiện đối với những ca gãy xương phạm mặt khớp, dẫn đến đau mạn tính và hạn chế vận động.

Tình trạng can lệch (tức là lành xương không hoàn toàn hoặc các mảnh gãy lành ở vị trí không chấp nhận được) cũng có thể gây ra những ảnh hưởng tương tự. Việc nắn chỉnh đạt giải phẫu cho ngón cái là đặc biệt quan trọng để tránh đau mạn tính và tàn tật.

Đối với các ngón chân nhỏ, các thay đổi thoái hóa hoặc giảm tầm vận động thường ít gây tàn tật. Tình trạng lệch trục nhẹ của các ngón nhỏ thường được dung nạp tốt, trừ khi gây ma sát với ngón kế cận, mặt đất hoặc phần trên của giày. Viêm xương tủy có thể xảy ra sau gãy hở, và tổn thương thần kinh mạch máu đôi khi xuất hiện sau các chấn thương dập nát hoặc vết rách sâu. (Xem thêm “Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

QUAY LẠI LÀM VIỆC HOẶC CHƠI THỂ THAO

Đối với những bệnh nhân gãy xương ngón chân cái có tổn thương phạm khớp, không ổn định hoặc có nguy cơ mất ổn định, cần khuyên bệnh nhân tránh gây áp lực lên ngón chân cho đến khi tổn thương lành hẳn (tức là khi hết đau chói tại điểm gãy và xuất hiện can xương trên phim X-quang theo dõi) (hình 17). Với các loại gãy xương ngón chân khác, bệnh nhân được khuyến khích tăng dần mức độ hoạt động tùy theo diễn tiến của triệu chứng.

Thời gian quay trở lại các hoạt động thường ngày ở mỗi bệnh nhân là khác nhau. Những bệnh nhân dự định quay lại chơi thể thao hoặc thực hiện các hoạt động thể chất cường độ cao có thể cần bất động thêm 3 đến 4 tuần (tổng thời gian bất động từ 7 đến 9 tuần).

Hiện có rất ít bằng chứng công bố về việc quay lại chơi thể thao sau gãy xương đốt ngón chân. Trong một bài tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát, thời gian quay lại thể thao ở 63 bệnh nhân gãy đốt ngón chân cấp tính được điều trị bảo tồn dao động từ 8,5 ngày đến 7 tuần 20. Đối với 6 bệnh nhân gãy phạm khớp được điều trị phẫu thuật, thời gian quay lại thể thao là từ 3 đến 6 tháng.

THÔNG TIN BỔ SUNG

Một số chủ đề dưới đây cung cấp thêm thông tin chi tiết về gãy xương, bao gồm sinh lý lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho bác sĩ tư vấn, chăm sóc gãy xương giai đoạn cấp và giai đoạn dứt điểm (bao gồm cả kỹ thuật bó bột), cũng như các biến chứng liên quan đến gãy xương. Bạn có thể truy cập các chủ đề này thông qua các liên kết sau:

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa