Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đánh giá ban đầu ở người lớn nhiễm HIV

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Mục tiêu của đánh giá ban đầu

Bệnh sử

  • Cần thực hiện khai thác tiền sử bệnh toàn diện trong những lần khám đầu tiên. Nội dung này bao gồm thảo luận về các yếu tố nguy cơ và tiền sử nhiễm HIV, tiền sử điều trị trước đây, sự hiện diện của các bệnh lý đồng mắc phổ biến ở người nhiễm HIV như viêm gan virus, các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI), bệnh lao (TB), cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch. Quá trình đánh giá cũng cần xác định mức độ hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng bệnh và các vấn đề liên quan đến lây truyền. (Xem ‘Bệnh sử’ ở dưới.)

Khám lâm sàng

  • Thăm khám lâm sàng cần chú trọng vào các biến chứng tiềm ẩn có thể xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch giai đoạn tiến triển (ví dụ: nấm miệng) hoặc người nhiễm HIV lâu năm (ví dụ: tình trạng phân bố lại mỡ). Đặc biệt, việc kiểm tra da, niêm mạc miệng, hệ thống hạch bạch huyết và vùng hậu môn – sinh dục thường cung cấp nhiều thông tin giá trị ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn nặng. (Xem ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)

Xét nghiệm cận lâm sàng

  • Các xét nghiệm ban đầu cần bao gồm: đánh giá các chỉ số phân giai đoạn HIV (số lượng tế bào CD4, tải lượng HIV RNA, xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc HIV), xét nghiệm nền tảng về chức năng các cơ quan và tầm soát các bệnh đồng nhiễm như viêm gan virus, lao, các bệnh STI bao gồm cả tân sinh liên quan đến virus gây u nhú ở người (HPV) (bảng 1). (Xem ‘Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ kháng retrovirus

GIỚI THIỆU

Mục tiêu của việc đánh giá ban đầu ở người trưởng thành nhiễm HIV là xác định giai đoạn bệnh, đánh giá nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng khác, nhận diện các bệnh đồng mắc liên quan đến nhiễm HIV hoặc ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị, từ đó lựa chọn phác đồ kháng retrovirus (ARV) phù hợp. Ngoài ra, đợt đánh giá ban đầu còn là thời điểm quan trọng để thiết lập mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, đồng thời tư vấn cho bệnh nhân về diễn tiến tự nhiên cũng như chiến lược quản lý nhiễm HIV.

Chủ đề này trình bày các yếu tố cần thiết trong quá trình đánh giá ban đầu ở bệnh nhân nhiễm HIV. Công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người nhiễm HIV sẽ được đề cập ở một nội dung khác. (Xem “Chăm sóc ban đầu cho người trưởng thành nhiễm HIV”.)

CÁC HƯỚNG DẪN

Tại Hoa Kỳ, Hiệp hội Y học HIV thuộc Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã công bố các hướng dẫn về chăm sóc ban đầu cho người nhiễm HIV, với bản cập nhật gần nhất vào năm 2020 1. Các khuyến cáo được thảo luận trong chủ đề này nhìn chung thống nhất với những hướng dẫn nêu trên.

Các liên kết dẫn đến khuyến cáo từ những nhóm chuyên gia khác, bao gồm Hội Lâm sàng AIDS châu Âu 2, có thể được tìm thấy trong mục các liên kết hướng dẫn của hội chuyên khoa. (Xem ‘Các liên kết hướng dẫn của hội chuyên khoa’ ở dưới.)

THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN

Đối với bệnh nhân đã có tiền sử nhiễm HIV

Ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm HIV từ trước khi đến khám lần đầu, cần nỗ lực tìm kiếm hồ sơ bệnh án hoặc tài liệu xác nhận kết quả xét nghiệm kháng thể HIV hoặc xét nghiệm RNA HIV trong quá khứ. Nếu không thể tiếp cận các hồ sơ này, cần thực hiện xét nghiệm lại kháng thể HIV để khẳng định chẩn đoán, do đã từng ghi nhận các trường hợp giả mạo thông tin nhiễm HIV 3. (Xem ‘Huyết thanh học HIV’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm HIV

Cần thực hiện xét nghiệm cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HIV cao hoặc những trường hợp xuất hiện triệu chứng, dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV cấp tính hay mạn tính. Việc sàng lọc HIV định kỳ và chẩn đoán nhiễm HIV giai đoạn cấp tính được thảo luận chi tiết trong các nội dung khác. (Xem “Sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở người trưởng thành” và “Nhiễm HIV giai đoạn cấp tính và sớm: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Chẩn đoán’.)

TIỀN SỬ BỆNH

Việc khai thác tiền sử bệnh toàn diện cần được thực hiện trong các lần khám đầu tiên đối với người bệnh nhiễm HIV. Quá trình này bao gồm đánh giá thời gian và giai đoạn nhiễm HIV, các bệnh đồng mắc có khả năng ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như việc lựa chọn phác đồ điều trị bằng thuốc kháng retrovirus (ART), và các yếu tố dịch tễ làm tăng nguy cơ lây truyền HIV hoặc mắc các bệnh nhiễm trùng khác. Ngoài ra, cần đánh giá mức độ hiểu biết của người bệnh về tình trạng bệnh lý và vấn đề lây truyền. Đối với người bệnh đã và đang được quản lý chăm sóc HIV, việc đánh giá chi tiết các phương pháp điều trị trước đó là vô cùng cần thiết. Với người bệnh mới được chẩn đoán, cần đánh giá thêm trạng thái tâm lý và các nguồn hỗ trợ xã hội hiện có. Trong bối cảnh này, sự tham gia của nhân viên công tác xã hội chuyên trách (quản lý ca bệnh HIV) có thể mang lại hiệu quả tích cực.

Đối với người bệnh mới chẩn đoán hoặc người bệnh tái hòa nhập vào quy trình chăm sóc, xu hướng hiện nay nhấn mạnh việc khởi trị ART nhanh chóng ngay trong lần khám đầu tiên. Để thực hiện điều này, một số nội dung khai thác tiền sử có thể được trì hoãn sang các lần khám sau. Nội dung thảo luận chi tiết về thời điểm khởi trị ART được trình bày ở mục riêng. (Xem “Thời điểm khởi trị thuốc kháng retrovirus ở người nhiễm HIV”, mục ‘Thời điểm điều trị’).

Tiền sử nhiễm bệnh

Trong quá trình đánh giá ban đầu, tiền sử của người bệnh cần bao gồm các thông tin cụ thể sau:

  • Các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và thời điểm bắt đầu có các hành vi này.
  • Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội (OIs).
  • Kết quả xét nghiệm số lượng tế bào CD4 và tải lượng virus HIV (RNA) lần đầu và lần gần nhất.

Đối với người bệnh đã từng điều trị ART, việc khai thác tiền sử điều trị kỹ lưỡng là rất quan trọng để đưa ra các quyết định điều trị trong tương lai, bao gồm: tất cả các phác đồ đã sử dụng, đáp ứng về số lượng tế bào CD4 và tải lượng virus, cùng các tác dụng phụ hoặc độc tính dài hạn đáng kể. Hồ sơ bệnh án thường được yêu cầu để xác nhận tiền sử điều trị, tài liệu về các xét nghiệm kháng thuốc trước đây, cũng như đáp ứng về mặt virus học và miễn dịch học đối với phác đồ điều trị. Người bệnh mới được chẩn đoán nhiễm HIV cũng cần được hỏi về việc đã từng sử dụng các thuốc kháng retrovirus để dự phòng hay chưa. (Xem “Dự phòng trước phơi nhiễm HIV”).

Tiền sử bệnh nội khoa

Khi khai thác tiền sử bệnh, bác sĩ lâm sàng cần tập trung vào các bệnh lý đồng mắc thường gặp, đặc biệt là những tình trạng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn hoặc đáp ứng với liệu pháp kháng retrovirus (ART). (Xem “Lựa chọn phác đồ kháng retrovirus cho người mới điều trị HIV-1: Cách tiếp cận chung, mục ‘Các cân nhắc bổ sung’”.)

Viêm gan siêu vi

Các yếu tố nguy cơ/bệnh lý tim mạch

Lao

  • Cần khai thác tiền sử lao hoặc phơi nhiễm lao, đồng thời thu thập kết quả xét nghiệm hoặc điều trị lao tiềm ẩn trước đây (nếu có). Nhiễm HIV là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến tái hoạt lao tiềm ẩn; bệnh nhân HIV có tiền sử lao tiềm ẩn đối diện với nguy cơ cao phát triển bệnh lao tiến triển nếu không được dự phòng 9. Ngoài ra, nhiễm HIV còn là yếu tố nguy cơ làm tăng tốc độ tiến triển của lao và các thể lao ngoài phổi, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng 10. (Xem “Chẩn đoán lao phổi ở người lớn”.)

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs)

Tiền sử phụ khoa và sản khoa

Bệnh lý ác tính

Tiền sử tâm thần

Các bệnh đồng mắc khác

Thuốc và tiền sử dị ứng

Cần khai thác đầy đủ tiền sử dùng thuốc kháng retrovirus (ARV) của bệnh nhân; trong trường hợp này, việc sử dụng áp phích hoặc thẻ thông tin thuốc HIV có thể mang lại hiệu quả hỗ trợ. Cần đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, đồng thời khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc hoặc phản ứng quá mẫn với thuốc (Xem “Đánh giá bệnh nhân đã điều trị thất bại với phác đồ HIV”, mục ‘Đánh giá sự tuân thủ điều trị’ và “Phản ứng quá mẫn với Abacavir”).

Bên cạnh các thuốc được kê đơn, cần hỏi bệnh nhân về việc sử dụng các liệu pháp bổ sung, thay thế và thuốc không kê đơn. Hiện nay vẫn thiếu các nghiên cứu đáng tin cậy về tính an toàn và hiệu quả của các liệu pháp này; đồng thời, các tương tác tiềm tàng với thuốc kháng retrovirus (ví dụ: St. John’s wort với nhóm ức chế protease) là vấn đề cần được quan tâm.

Tiền sử tiêm chủng

Cần khai thác đầy đủ tiền sử tiêm chủng, bao gồm ngày tiêm các loại vắc-xin: phế cầu, não mô cầu, vắc-xin zona tái tổ hợp, HPV, uốn ván và vắc-xin phòng bệnh do virus corona 2019 (COVID-19). Ngoài ra, cần kiểm tra tiền sử tiêm vắc-xin viêm gan A và viêm gan B, kèm theo tài liệu chứng minh đáp ứng kháng thể bảo vệ.

Mặc dù các hướng dẫn về tầm quan trọng của việc tiêm vắc-xin viêm gan A và B ở bệnh nhân HIV đã được ban hành từ năm 1999, các nghiên cứu tại các phòng khám ngoại trú HIV vẫn ghi nhận tỷ lệ sàng lọc và tiêm chủng còn thấp 14,15. (Xem “Tiêm chủng ở người nhiễm HIV” và “COVID-19: Vắc-xin”).

Tiền sử xã hội

Các yếu tố trong tiền sử xã hội cần tập trung vào những yếu tố nguy cơ đang diễn tiến liên quan đến khả năng lây truyền HIV và các tình trạng phơi nhiễm khác, vốn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hoặc bệnh đồng mắc thường gặp ở người bệnh HIV.

Nghề nghiệp và tiền sử đi lại

  • Cần khai thác thông tin về nghề nghiệp, tình trạng nhà ở và bảo hiểm y tế của bệnh nhân. Tiền sử đi lại cũng đặc biệt quan trọng, vì bệnh nhân có nguy cơ tái hoạt một số bệnh nhiễm trùng (ví dụ: bệnh do nấm Histoplasma, bệnh do nấm Coccidioides) dựa trên các khu vực địa lý mà bệnh nhân đã và đang sinh sống.

Sử dụng chất gây nghiện

Tiền sử tình dục

  • Bác sĩ lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về các thực hành tình dục trong quá khứ và hiện tại, bao gồm việc sử dụng bao cao su và các biện pháp tránh thai. Việc sử dụng cocaine, ma túy đá và lạm dụng rượu có thể dẫn đến các hành vi tình dục nguy cơ cao, từ đó làm tăng khả năng lây truyền HIV cho người khác 19.

Bản dạng giới

  • Bác sĩ lâm sàng nên tránh đưa ra các giả định về bản dạng giới của bệnh nhân. Thay vào đó, cần hỏi bệnh nhân về tên gọi và đại từ nhân xưng mong muốn. Các mẫu phiếu tiếp nhận và hồ sơ bệnh án cần cho phép ghi nhận phù hợp về bản dạng giới của bệnh nhân. (Xem “Chăm sóc ban đầu cho người chuyển giới”.)

Tiền sử gia đình

Cần khai thác tiền sử gia đình về các bệnh lý: bệnh mạch vành (đặc biệt ở người thân bậc một trước 55 tuổi đối với nam và trước 65 tuổi đối với nữ), đái tháo đường, rối loạn lipid máu và các bệnh ác tính.

Hỏi bệnh theo hệ thống cơ quan

Khai thác tiền sử theo hệ thống cơ quan cần tập trung vào các triệu chứng toàn thân như sốt, đổ mồ hôi trộm, sụt cân, cũng như các than phiền khu trú tại cơ quan đích. Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch giai đoạn tiến triển, cần đặc biệt lưu ý hỏi về các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp liên quan đến HIV, bao gồm:

  • Triệu chứng thị giác: xuất hiện các đốm đen di động (floaters), thay đổi thị lực.
  • Triệu chứng tiêu hóa: nấm miệng, khó nuốt hoặc đau khi nuốt, tiêu chảy.
  • Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở.
  • Triệu chứng thần kinh và da liễu: phát ban da, đau đầu, giảm khả năng tập trung, yếu cơ hoặc dị cảm.

KHÁM LÂM SÀNG

Bệnh nhân cần được khám lâm sàng toàn diện, bao gồm đo chiều cao và cân nặng trong lần thăm khám ban đầu. Một số dấu hiệu trên lâm sàng thường gặp hoặc đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân nhiễm HIV, đặc biệt ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng:

Da

  • Các tổn thương da thường gặp ở bệnh nhân HIV bao gồm: viêm da tiết bã, viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan, vẩy nến, nấm da nông, u mềm lây, herpes simplex, zona và sarcoma Kaposi (KS).

Hình thái cơ thể

  • Cần đánh giá sự phân bố mỡ ở những bệnh nhân từng điều trị bằng các thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside thế hệ cũ (ví dụ: zidovudine, didanosine, stavudine). Cần lưu ý đặc biệt đến các vùng teo mỡ (như teo mô mỡ vùng má, gầy mỏng chi hoặc mông) hoặc tích tụ mỡ (ví dụ: khối mỡ vùng cổ gáy, béo bụng).

Mắt

Niêm mạc miệng

  • Cần kiểm tra niêm mạc miệng để tìm các dấu hiệu của nhiễm nấm candida, bạch sản dạng lông ở miệng, loét áp-tơ, nhiễm virus herpes simplex (HSV), sarcoma Kaposi tại niêm mạc, viêm mép miệng và bệnh nha chu. (Xem “Tổn thương miệng”.)

Hạch bạch huyết

  • Tình trạng hạch to toàn thân do tăng sản nang bạch huyết là đặc điểm thường thấy trong nhiễm HIV. Tuy nhiên, các trường hợp hạch to không đối xứng, kích thước lớn hoặc tiến triển nhanh có thể là dấu hiệu gợi ý bệnh lý ác tính hoặc nhiễm trùng lan tỏa, đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng toàn thân hoặc rối loạn miễn dịch nặng.

Khám bộ phận sinh dục và hậu môn

Thăm khám thần kinh

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG BAN ĐẦU

Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần bao gồm việc đánh giá các thông số giai đoạn HIV (đếm số lượng tế bào CD4, tải lượng HIV RNA, xét nghiệm kiểu gen HIV), cùng với việc đánh giá chức năng các cơ quan nền và tầm soát các bệnh đồng nhiễm tiềm ẩn, chẳng hạn như viêm gan siêu vi (xem bảng 1).

Các xét nghiệm liên quan đến HIV

Huyết thanh học HIV

Trong trường hợp không có sẵn các kết quả xác nhận nhiễm HIV trước đó (xét nghiệm kháng thể HIV hoặc tải lượng virus) và dự đoán tải lượng virus tại thời điểm thăm khám là không thể phát hiện được (do bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng virus), cần chỉ định xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán xác định. Các thuật toán xét nghiệm huyết thanh học HIV được thảo luận chi tiết ở phần khác (xem bảng 1). (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử nhiễm HIV’ phía trên và “Tầm soát và xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn”, mục ‘Thuật toán xét nghiệm’.)

Đếm số lượng và tỷ lệ phần trăm tế bào CD4

Bệnh nhân nhiễm HIV cần được thực hiện đếm số lượng và tỷ lệ phần trăm tế bào CD4 ngay khi bắt đầu quản lý điều trị. Thông tin này được sử dụng chủ yếu để xác định nguy cơ mắc các biến chứng liên quan đến HIV và nhu cầu sử dụng thuốc dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội 1.

Tỷ lệ phần trăm tế bào CD4 (số lượng tế bào CD4 / tổng số lượng tế bào lympho) thường có ít sự dao động hơn giữa các lần đo so với số lượng tuyệt đối tế bào CD4. Thông số này có thể đánh giá chức năng miễn dịch chính xác hơn trong một số tình huống lâm sàng cụ thể, bao gồm bệnh nhân đã cắt lách, bệnh nhân có số lượng CD4 > 350 tế bào/microL và bệnh nhân mắc bệnh lý gan 20,21. Tỷ lệ phần trăm tế bào CD4 từ 14% đến 29% thường tương ứng với số lượng tế bào CD4 từ 200 đến 500 tế bào/microL. (Xem “Kỹ thuật và biện giải kết quả đo số lượng tế bào CD4 ở người nhiễm HIV”.)

Việc đo số lượng tế bào CD8 và tỷ số CD4/CD8 là không cần thiết vì các kết quả này không phục vụ cho việc ra quyết định lâm sàng 1.

Tải lượng virus

Cần thực hiện xét nghiệm tải lượng HIV huyết tương nền khi bắt đầu quản lý điều trị. Đối với một số bệnh nhân, kết quả này có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ kháng virus (ví dụ: một số loại thuốc không nên dùng cho bệnh nhân có mức HIV RNA cao [tức là > 100.000 bản sao/mL]) và được sử dụng để đánh giá đáp ứng với liệu pháp kháng virus (ART). (Xem “Lựa chọn phác đồ kháng virus cho người nhiễm HIV-1 chưa từng điều trị: Tiếp cận tổng quát” và “Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị kháng virus HIV”.)

Xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc

Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm kiểu gen HIV để phát hiện các đột biến ở men sao chép ngược và protease liên quan đến tình trạng kháng thuốc kháng retrovirus (ARV) cho tất cả bệnh nhân HIV mới tiếp cận dịch vụ chăm sóc, bất kể bệnh nhân có bắt đầu điều trị ARV hay chưa 1,6. Xét nghiệm này nên được thực hiện càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trong giai đoạn nhiễm HIV cấp tính hoặc giai đoạn sớm.

Xét nghiệm kháng thuốc đối với nhóm ức chế chuyển chuỗi integrase (INSTI) không cần thực hiện thường quy cho bệnh nhân chưa từng điều trị ARV, trừ khi nguồn lây được xác định hoặc nghi ngờ có thất bại điều trị hoặc kháng thuốc INSTI, hoặc bệnh nhân nhiễm HIV sau khi đã sử dụng cabotegravir tác dụng kéo dài (CAB-LA) để dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP). (Xem “Dự phòng trước phơi nhiễm HIV”, mục ‘Liệu pháp tiêm (cabotegravir LA)’.)

Tại Hoa Kỳ, nguy cơ virus lây truyền kháng ít nhất một loại thuốc ARV dao động từ 6% đến 16% tùy thuộc vào khu vực địa lý 22. Việc thực hiện xét nghiệm kháng thuốc sớm trong quá trình bệnh giúp tăng khả năng phát hiện các đột biến virus lây truyền trước khi chúng đột biến ngược lại thành chủng hoang dại (wild-type) có ưu thế sinh tồn cao hơn và giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện của các xét nghiệm kiểu gen tiêu chuẩn.

Xét nghiệm kháng thuốc cũng được chỉ định trong đánh giá ban đầu cho bệnh nhân đang điều trị ARV nhưng tải lượng virus không đạt mức ức chế hoặc đã trở về mức phát hiện được. Lý tưởng nhất, xét nghiệm kháng thuốc nên được thực hiện khi bệnh nhân vẫn đang dùng phác đồ thất bại hoặc trong vòng bốn tuần kể từ khi ngừng điều trị. Trong các trường hợp này, cần cân nhắc thực hiện thêm các xét nghiệm chuyên sâu ngoài kiểu gen, bao gồm:

  • Xét nghiệm kiểu gen riêng biệt cho đột biến integrase nếu bệnh nhân thất bại với phác đồ có chứa thuốc ức chế integrase.
  • Xét nghiệm kiểu hình (phenotypic testing) có thể hữu ích đối với bệnh nhân đã điều trị lâu năm và có tiền sử đa đột biến kháng thuốc.

Xét nghiệm kháng thuốc được thảo luận chi tiết ở các tài liệu khác. (Xem “Tổng quan về các xét nghiệm kháng thuốc HIV-1” và “Đánh giá bệnh nhân thất bại điều trị ARV lâu năm”, mục ‘Đánh giá ban đầu’.)

Các xét nghiệm bổ sung hỗ trợ lựa chọn phác đồ ARV

Trước khi bắt đầu một số loại thuốc kháng retrovirus, cần thực hiện các xét nghiệm sàng lọc để đánh giá nguy cơ phản ứng bất lợi và hoạt tính của thuốc:

  • Xét nghiệm HLA-B*5701 cần được thực hiện trước khi bắt đầu phác đồ chứa abacavir. Bệnh nhân có kết quả dương tính với haplotype HLA-B*5701 có nguy cơ cao xảy ra phản ứng quá mẫn và không được sử dụng loại thuốc này.
  • Xét nghiệm hướng tính (tropism testing) nên được thực hiện nếu cân nhắc sử dụng thuốc đối kháng CCR5.

Xét nghiệm máu và nước tiểu cơ bản

Việc đánh giá tổng phân tích tế bào máu và các chỉ số sinh hóa rất quan trọng nhằm phát hiện các biến chứng liên quan đến nhiễm HIV hoặc xác định những bệnh lý đồng mắc có thể ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn phác đồ kháng retrovirus (ART) (bảng 1). Các yếu tố cần xem xét trước khi chọn phác đồ ART được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Lựa chọn phác đồ kháng retrovirus cho người nhiễm HIV-1 mới điều trị: Phương pháp tiếp cận chung”, phần ‘Những điều cần cân nhắc trước khi bắt đầu điều trị’.)

Tổng phân tích tế bào máu

Bệnh nhân cần được thực hiện tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu. Tình trạng thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm lympho và giảm tiểu cầu xuất hiện ở 30 đến 40% bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển 23. Những rối loạn huyết học này có thể biểu hiện tình trạng ức chế tủy xương do nhiều nguyên nhân: nhiễm trùng xâm lấn (ví dụ: phức hợp Mycobacterium avium [MAC] hoặc nhiễm HIV chưa được điều trị), tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: zidovudine), thiếu hụt dinh dưỡng (ví dụ: vitamin B12) hoặc các yếu tố khác. (Xem “Các rối loạn huyết học liên quan đến HIV”.)

Xét nghiệm CBC trong lần đánh giá đầu tiên cũng cung cấp các chỉ số nền để theo dõi độc tính trên hệ tạo máu của các thuốc ART hoặc các tác nhân điều trị khác về sau.

Chức năng thận

Cần thực hiện xét nghiệm creatinine huyết thanh (kèm tính toán độ thanh thải creatinine ước tính) và phân tích nước tiểu để đánh giá chức năng thận. Việc này đặc biệt quan trọng đối với các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh thận như người da đen, bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển hoặc bệnh nhân có các bệnh lý đồng mắc (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường). Tình trạng suy giảm chức năng thận cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ ART (ví dụ: không khuyến cáo sử dụng tenofovir disoproxil fumarate [TDF] khi độ thanh thải creatinine giảm, cụ thể là < 60 mL/phút/1,73 m2 24). Những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận hoặc có protein niệu trên mức vết cần được đánh giá sâu hơn. (Xem “Bệnh thận ở bệnh nhân nhiễm HIV”, phần ‘Đánh giá bệnh thận mạn’ và “Bệnh thận ở bệnh nhân nhiễm HIV”, phần ‘Đánh giá bệnh thận mạn’.)

Sự thay đổi chức năng thận là chỉ số cần thiết để theo dõi độc tính của thuốc.

Chức năng gan

Cần đánh giá chức năng gan thông qua nồng độ aminotransferase và bilirubin huyết thanh. Nồng độ aminotransferase huyết thanh có thể tăng ở bệnh nhân viêm gan virus mạn tính, tổn thương gan do thuốc hoặc viêm gan nhiễm mỡ. Đối với bệnh nhân nghi ngờ xơ gan hoặc bệnh gan mất bù, việc đánh giá chức năng tổng hợp của gan được thực hiện tốt nhất thông qua đo nồng độ albumin huyết thanh và thời gian prothrombin. Tình trạng giảm albumin máu đáng kể cũng có thể gặp ở bệnh nhân AIDS chưa được điều trị kèm theo suy mòn, bệnh thận liên quan đến HIV, các khối u ác tính (ví dụ: sarcoma Kaposi [KS]), bệnh lý đường ruột hoặc các bệnh lý toàn thân khác (ví dụ: lao [TB])25,26.

Các xét nghiệm hóa sinh và chức năng gan tại thời điểm đánh giá ban đầu cũng đóng vai trò là dữ liệu nền nhằm theo dõi độc tính trên gan của các thuốc kháng retrovirus (ART) hoặc các liệu pháp điều trị khác trong tương lai.

Xét nghiệm glucose và bộ lipid máu

Nên thực hiện xét nghiệm glucose máu (tại thời điểm bất kỳ hoặc lúc đói) và bộ lipid máu để xác định xem bệnh nhân có các bất thường chuyển hóa nền hay không, từ đó tính toán nguy cơ tim mạch. Nếu kết quả xét nghiệm ngẫu nhiên bất thường, cần thực hiện xét nghiệm lại trên mẫu máu lấy lúc đói. Ngoài việc xác định các rối loạn tiềm ẩn cần điều trị, thông tin này còn ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc ART. (Xem “Quản lý nguy cơ tim mạch (bao gồm rối loạn lipid máu) ở bệnh nhân HIV”, phần ‘Vai trò của liệu pháp kháng retrovirus’.)

Xét nghiệm thai trong nước tiểu

Cần thực hiện xét nghiệm thai trong nước tiểu đối với các đối tượng trong độ tuổi sinh sản.

Tầm soát bệnh đồng nhiễm

Tất cả bệnh nhân nhiễm HIV cần được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng đối với một số bệnh lý nhiễm trùng khác nhằm đánh giá tình trạng miễn dịch (và nhu cầu tiêm chủng nếu chưa có miễn dịch), đồng thời phát hiện các tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn hoặc không triệu chứng cần điều trị hoặc dự phòng tái hoạt (bảng 1).

Viêm gan virus

Tất cả bệnh nhân nhiễm HIV cần được tầm soát nhiễm virus viêm gan A, B và C. Quy trình tầm soát và chẩn đoán các tình trạng này được trình bày chi tiết trong các tài liệu chuyên biệt khác. Tóm tắt các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm:

Đối với những trường hợp chưa có miễn dịch với HAV hoặc HBV (kết quả HAV IgG âm tính và HBsAb âm tính), cần chỉ định tiêm phòng vắc-xin. (Xem
“Tiêm chủng ở người nhiễm HIV”, mục ‘Vắc-xin viêm gan B’ và
“Tiêm chủng ở người nhiễm HIV”, mục ‘Vắc-xin viêm gan B’).

Các chỉ định tầm soát định kỳ viêm gan C được trình bày trong tài liệu khác. (Xem
“Chăm sóc ban đầu cho người lớn nhiễm HIV”, mục ‘Viêm gan virus’).

Phác đồ điều trị các tình trạng nhiễm trùng này được thảo luận chi tiết tại các tài liệu sau: (Xem
“Điều trị viêm gan B mạn tính ở bệnh nhân nhiễm HIV” và
“Điều trị nhiễm virus viêm gan C mạn tính ở bệnh nhân nhiễm HIV”).

Lao

Tất cả bệnh nhân nhiễm HIV cần được tầm soát lao bằng test PPD hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma, trừ khi bệnh nhân đã có tiền sử mắc lao được ghi nhận hoặc có kết quả xét nghiệm tầm soát dương tính trước đó 1. Đối với bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/microL và có kết quả xét nghiệm âm tính, cần thực hiện tầm soát lại sau khi tình trạng miễn dịch của bệnh nhân đã hồi phục. Việc tầm soát lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV được thảo luận chi tiết tại các tài liệu chuyên sâu khác. (Xem “Nhiễm Mycobacterium tuberculosis (lao tiềm ẩn) ở người lớn: Tiếp cận chẩn đoán (tầm soát)”.)

Cần thực hiện chụp X-quang ngực để loại trừ lao hoạt động ở những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tầm soát dương tính và ở những người tiếp xúc gần với nguồn lây lao (bất kể kết quả xét nghiệm tầm soát như thế nào). Cả hai nhóm đối tượng này cần được điều trị lao tiềm ẩn sau khi đã loại trừ bệnh lao đang hoạt động. (Xem “Điều trị nhiễm Mycobacterium tuberculosis (lao tiềm ẩn) ở người lớn không mang thai có nhiễm HIV”.)

Các chỉ định xét nghiệm tầm soát lao nhắc lại được thảo luận trong nội dung khác. (Xem “Chăm sóc ban đầu cho người lớn nhiễm HIV”, phần ‘Lao’.)

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs) rất phổ biến ở bệnh nhân nhiễm HIV do có chung đường lây truyền. Những bệnh lý này có thể gây ra tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và một số trường hợp có thể diễn tiến thầm lặng không triệu chứng. Do đó, người nhiễm HIV cần được tầm soát trong phòng xét nghiệm các bệnh giang mai, lậu và chlamydia; những người nhiễm HIV có quan hệ tình dục qua đường âm đạo cũng cần được xét nghiệm tầm soát trùng roi (trichomonas). Các xét nghiệm chẩn đoán những bệnh lý này được trình bày chi tiết trong các chủ đề liên quan (xem “Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục”, mục ‘Bệnh nhân nhiễm HIV’). Tóm tắt các xét nghiệm cần thực hiện như sau:

Giang mai

  • Thực hiện xét nghiệm kháng thể đặc hiệu Treponema (ví dụ: xét nghiệm miễn dịch enzyme), sau đó làm xét nghiệm không đặc hiệu nếu kết quả ban đầu dương tính; hoặc thực hiện xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu (RPR hoặc VDRL), sau đó làm xét nghiệm đặc hiệu (ví dụ: hấp phụ kháng thể giang mai huỳnh quang – FTA-ABS) nếu kết quả ban đầu dương tính. Thứ tự xét nghiệm phụ thuộc vào thuật toán chẩn đoán của từng phòng xét nghiệm. Bệnh nhân có huyết thanh phản ứng kèm theo triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh cần được đánh giá thêm về giang mai thần kinh (ví dụ: chọc dò tủy sống). (Xem “Giang mai: Sàng lọc và xét đoán chẩn đoán” và “Giang mai ở người nhiễm HIV”.)

Lậu và Chlamydia

Trùng roi (Trichomonas)

Chỉ định xét nghiệm lại và tầm soát định kỳ các bệnh lý này được thảo luận ở các chủ đề khác. (Xem “Chăm sóc ban đầu cho người lớn nhiễm HIV”, mục ‘Các bệnh lây truyền qua đường tình dục’ và “Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục”, mục ‘Bệnh nhân nhiễm HIV’.)

Hướng dẫn điều trị cho các bệnh lý này cũng đã được trình bày chi tiết trong các tài liệu liên quan. (Xem “Giang mai ở người nhiễm HIV”, “Điều trị nhiễm Chlamydia trachomatis ở người lớn và thanh thiếu niên” và “Điều trị lậu không biến chứng (nhiễm Neisseria gonorrhoeae) ở người lớn và thanh thiếu niên”.)

Các lưu ý bổ sung

Việc tầm soát một số bệnh nhiễm trùng chỉ nên được thực hiện trong những trường hợp cụ thể.

Kháng nguyên Cryptococcus

Cytomegalovirus (CMV)

Toxoplasma

  • Cần thực hiện xét nghiệm định lượng kháng thể IgG kháng Toxoplasma ở những bệnh nhân có số lượng CD4 thấp (ví dụ: < 200 tế bào/microL) nhằm xác định đối tượng có nguy cơ tái hoạt nhiễm trùng. Tình trạng tái phát nhiễm trùng tiềm ẩn xảy ra ở 20 đến 47% bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 < 100 tế bào/microL, chưa được dự phòng bằng kháng sinh và có huyết thanh dương tính với Toxoplasma 28. Những bệnh nhân có kết quả huyết thanh âm tính cần được tư vấn về cách phòng ngừa nhiễm mới, như tránh ăn thịt chưa nấu chín và thận trọng khi tiếp xúc với đất hoặc các vật dụng nhiễm phân mèo. (Xem “Bệnh Toxoplasma ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

Sởi, quai bị và rubella

  • Cần đánh giá tình trạng miễn dịch đối với sởi, quai bị và rubella (MMR) cho tất cả bệnh nhân. Bằng chứng về khả năng miễn dịch bao gồm: tài liệu xác nhận đã tiêm chủng trước đó, kết quả xét nghiệm miễn dịch hoặc mắc bệnh, hoặc sinh tại Hoa Kỳ trước năm 1957. Tiêm chủng được chỉ định cho những người chưa có bằng chứng miễn dịch, trừ khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm miễn dịch nghiêm trọng (ví dụ: tỷ lệ CD4 < 15% hoặc số lượng CD4 < 200 tế bào/microL). (Xem “Tiêm chủng ở người nhiễm HIV”, mục ‘Vắc-xin thủy đậu’.)

Varicella-zoster virus (VZV)

Tầm soát tân sinh liên quan đến HPV

Nhiễm HIV có liên quan đến tỷ lệ nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV) cao hơn và làm tăng nguy cơ phát triển các tổn thương tân sinh do HPV. Do đó, việc tầm soát các tổn thương này là cần thiết đối với những nhóm đối tượng nguy cơ cao.

Ung thư cổ tử cung

Tầm soát ung thư cổ tử cung nên được thực hiện như một phần trong quá trình đánh giá ban đầu cho tất cả phụ nữ nhiễm HIV. Các phương pháp (ví dụ: xét nghiệm Papanicolaou [Pap], đồng xét nghiệm [tức là xét nghiệm HPV kết hợp với Pap]) và tần suất tầm soát được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Tầm soát ung thư cổ tử cung ở bệnh nhân nhiễm HIV và các tình trạng suy giảm miễn dịch khác” và “HIV và phụ nữ”.)

Ung thư hậu môn

Nhiễm HIV liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tân sinh hậu môn ở cả nam và nữ, không phụ thuộc vào khuynh hướng tình dục 29,30. Việc tầm soát tân sinh trong biểu mô hậu môn có thể thực hiện thông qua xét nghiệm tế bào học hậu môn (Pap hậu môn). Chúng tôi khuyến cáo thực hiện tầm soát cho các cá nhân nhiễm HIV tại các cơ sở có chuyên môn về đọc kết quả tế bào học, có hệ thống chuyển tuyến cho thủ thuật soi hậu môn độ phân giải cao kèm sinh thiết, cũng như các phương pháp điều trị hủy mô và theo dõi sau điều trị. Do tỷ lệ mắc ung thư hậu môn ở người trẻ nhiễm HIV còn thấp, một số chuyên gia của UpToDate khuyến cáo có thể hoãn tầm soát cho đến khi bệnh nhân trên 30 tuổi. (Xem “Tổn thương trong biểu mô vảy hậu môn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, tầm soát, phòng ngừa và điều trị”, mục ‘Cách tiếp cận điều trị được khuyến cáo của chúng tôi’.)

Cách thực hành này có đôi chút khác biệt so với khuyến cáo của Hiệp hội Y học HIV (HIVMA)/Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) về tầm soát ung thư hậu môn cho các nhóm bệnh nhân nhiễm HIV sau đây 1:

  • Người có tiền sử quan hệ tình dục qua đường hậu môn (tiếp nhận).
  • Phụ nữ có tiền sử xét nghiệm Pap cổ tử cung bất thường.
  • Người có sùi mào gà ở cơ quan sinh dục.

Bệnh nhân có bất kỳ kết quả bất thường nào trên xét nghiệm Pap hậu môn cần được chuyển khám chuyên khoa để thực hiện soi hậu môn độ phân giải cao và sinh thiết. (Xem “Tổn thương trong biểu mô vảy hậu môn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, tầm soát, phòng ngừa và điều trị”, mục ‘Cách tiếp cận điều trị được khuyến cáo của chúng tôi’ và “Tổn thương trong biểu mô vảy hậu môn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, tầm soát, phòng ngừa và điều trị”, mục ‘Cách tiếp cận điều trị được khuyến cáo của chúng tôi’.)

Xét nghiệm chọn lọc

Thiếu hụt G6PD

Cần thực hiện tầm soát thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) ở những bệnh nhân thuộc nhóm chủng tộc gốc Phi, châu Á hoặc Địa Trung Hải trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị với dapsone (được chỉ định dự phòng và/hoặc điều trị Pneumocystis jirovecii) hoặc primaquine (một loại thuốc chống sốt rét), do các thuốc này có thể thúc đẩy tình trạng tan máu ở bệnh nhân thiếu hụt G6PD. Một số chuyên gia cũng khuyến cáo tầm soát thiếu hụt G6PD ở những bệnh nhân bắt đầu sử dụng nhóm sulfonamide (ví dụ: trimethoprim-sulfamethoxazole)1. Nội dung thảo luận chi tiết về thiếu hụt G6PD được trình bày trong một bài tổng quan riêng biệt. (Xem “Thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Đo mật độ khoáng xương

Mặc dù các dữ liệu chứng cứ còn hạn chế, việc đo mật độ xương cơ bản để tầm soát loãng xương ở bệnh nhân nhiễm HIV được khuyến cáo thực hiện đối với phụ nữ sau mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên1. Quản lý loãng xương bao gồm loại trừ các nguyên nhân thứ phát (ví dụ: suy tuyến sinh dục, thiếu hụt vitamin D, cường tuyến cận giáp, bệnh lý tuyến giáp), thực hiện các thay đổi lối sống (ví dụ: tăng cường hoạt động thể chất, cai thuốc lá), bổ sung canxi và vitamin D, cùng với liệu pháp bisphosphonate. (Xem “Rối loạn xương và chuyển hóa calci ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ KHÁNG RETROVIRUS (ART)

Mục tiêu của liệu pháp kháng retrovirus (ART) là kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống, phục hồi và duy trì chức năng miễn dịch (được đánh giá thông qua số lượng tế bào CD4), ức chế tải lượng virus HIV một cách tối đa và bền vững, đồng thời ngăn ngừa lây truyền HIV 6. Mặc dù các phương pháp quản lý hiện nay chưa thể điều trị khỏi hoàn toàn nhiễm HIV, ART đã giúp giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến HIV.

ART được khuyến cáo cho tất cả người nhiễm HIV bất kể số lượng tế bào CD4 và nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi có chẩn đoán HIV 6,7. Đánh giá ban đầu là thời điểm quan trọng để giáo dục bệnh nhân về ART, bao gồm các lợi ích đối với sức khỏe cá nhân cũng như vai trò trong việc ngăn ngừa lây truyền, đồng thời đánh giá các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị.

Một số thông tin từ tiền sử bệnh và xét nghiệm ban đầu có thể hỗ trợ quyết định lựa chọn phác đồ ART; tuy nhiên, ngoại trừ tình trạng mang thai, hầu hết các thông tin này không bắt buộc phải có trước khi bắt đầu một trong các phác đồ ưu tiên bao gồm tenofovir-emtricitabine phối hợp với dolutegravir hoặc bictegravir.

Việc khởi trị, quản lý và theo dõi ART được thảo luận chi tiết tại các tài liệu sau:

DỰ PHÒNG CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

Việc dự phòng tiên phát các nhiễm trùng cơ hội có thể được phân tầng theo số lượng tế bào CD4. Kháng sinh dự phòng tiên phát các nhiễm trùng cơ hội nên được chỉ định cho bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/microL. Thông tin đầy đủ về phác đồ liều lượng và các thuốc thay thế được thảo luận chi tiết tại các tài liệu sau:

(Xem “Tổng quan về dự phòng các nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân nhiễm HIV”, “Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium (MAC) ở người nhiễm HIV” và “Điều trị và dự phòng nhiễm Pneumocystis ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

TƯ VẤN GIẢM THIỂU NGUY CƠ

Tư vấn giảm thiểu các hành vi nguy cơ là một phần quan trọng trong quản lý bệnh nhân nhiễm HIV. Nội dung này được thảo luận chi tiết tại tài liệu sau:

(Xem “Chăm sóc ban đầu cho người lớn nhiễm HIV”, phần ‘Tư vấn giảm thiểu các hành vi nguy cơ’.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa