TÓM TẮT
Biểu hiện lâm sàng
U tế bào mầm tinh hoàn (GCTs) là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới trưởng thành trong độ tuổi từ 15 đến 35 và là loại ung thư có khả năng điều trị khỏi rất cao.
Đa số bệnh nhân nhập viện với một khối u tinh hoàn không đau. Các biểu hiện lâm sàng ít gặp hơn bao gồm các triệu chứng tại chỗ (như đau hoặc cảm giác nặng vùng bụng dưới), nữ hóa tuyến vú, hoặc các triệu chứng do di căn. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá chẩn đoán – Việc đánh giá chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân nghi ngờ u tinh hoàn nên bao gồm (xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới):
- Thăm khám lâm sàng và siêu âm bìu – Thăm khám lâm sàng vùng bìu kết hợp với siêu âm (hình 1) để phân biệt khối u với tràn dịch màng tinh hoàn hoặc viêm mào tinh hoàn. (Xem ‘Siêu âm bìu’ ở dưới.)
- Dấu ấn ung thư trong huyết thanh – Bao gồm đơn vị beta của hormone hCG (beta-hCG), alpha-fetoprotein (AFP) và lactate dehydrogenase (LDH). (Xem ‘Dấu ấn ung thư trong huyết thanh’ ở dưới.)
- Chẩn đoán hình ảnh – Bao gồm X-quang ngực, CT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI bụng chậu có tiêm gadolinium để tìm kiếm dấu hiệu di căn hạch vùng. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
- Bảo quản tinh trùng lạnh – Phương pháp bảo quản tinh trùng lạnh (trữ tinh trùng) nên được cung cấp cho tất cả bệnh nhân ung thư tinh hoàn có nguyện vọng bảo tồn khả năng sinh sản. (Xem ‘Bảo quản tinh trùng lạnh’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Phẫu thuật cắt tinh hoàn tận gốc qua đường bẹn được thực hiện nhằm mục đích chẩn đoán mô bệnh học đồng thời kiểm soát khối u tại chỗ. Các can thiệp phẫu thuật nhỏ hơn, chẳng hạn như sinh thiết tinh hoàn, thường được chống chỉ định. (Xem ‘Phẫu thuật cắt tinh hoàn tận gốc qua đường bẹn’ ở dưới.)
Phân giai đoạn – Giai đoạn khối u (bảng 2A-B) được xác định dựa trên kết quả mô bệnh học của u nguyên phát, sự lan tỏa theo đường bạch huyết, sự hiện diện hay vắng mặt của di căn, cùng với nồng độ beta-hCG, AFP và LDH trong huyết thanh. (Xem ‘Phân giai đoạn’ ở dưới.)
Phân tầng nguy cơ – Đối với nam giới ung thư tinh hoàn giai đoạn di căn, bệnh nhân được phân vào các nhóm tiên lượng riêng biệt theo hệ thống phân tầng của Nhóm Hợp tác Quốc tế về Ung thư Tế bào Mầm (IGCCCG). (Xem “Điều trị phân tầng nguy cơ ban đầu cho u tế bào mầm tinh hoàn tiến triển”, mục ‘Phân tầng nguy cơ’.)
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư tinh hoàn là loại ung thư đặc phổ biến nhất ở nam giới trong độ tuổi từ 15 đến 35, mặc dù chỉ chiếm khoảng 1% tổng số các loại ung thư ở nam giới 1. Đây cũng là một trong những khối u đặc có khả năng điều trị khỏi cao nhất, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt xấp xỉ 95% 2.
U tế bào mầm (GCTs) chiếm 95% các trường hợp ung thư tinh hoàn (bảng 1). Những khối u này có thể biểu hiện dưới một mẫu mô bệnh học đơn thuần hoặc là sự phối hợp của nhiều loại mô bệnh học khác nhau. Về mục đích chẩn đoán và điều trị, các khối u tinh hoàn được chia thành hai nhóm chính: seminoma thuần túy (không có thành phần nonseminoma) và tất cả các loại còn lại, được gọi chung là u tế bào mầm không phải seminoma (NSGCTs). Trong hầu hết các báo cáo, tỷ lệ giữa seminoma và NSGCT là xấp xỉ 1:1.
Nội dung dưới đây sẽ trình bày chi tiết về biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn của ung thư tinh hoàn. Tổng quan về điều trị u tế bào mầm tinh hoàn sẽ được thảo luận trong một bài viết riêng (Xem “Tổng quan về điều trị u tế bào mầm tinh hoàn”).
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Các khối u tinh hoàn (bảng 1) thường biểu hiện dưới dạng một khối hoặc sưng không đau tại một bên tinh hoàn 3. Đôi khi, nam giới có tinh hoàn teo nhỏ từ trước sẽ nhận thấy khối này to dần lên. Một số ít bệnh nhân than phiền về cảm giác đau âm ỉ hoặc nặng vùng bụng dưới, vùng quanh hậu môn hoặc bìu.
Các triệu chứng khởi phát của ung thư tinh hoàn do di căn chiếm khoảng 10% trường hợp. Triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí di căn:
- Khối u vùng cổ (di căn hạch thượng đòn)
- Ho hoặc khó thở (di căn phổi)
- Chán ăn, buồn nôn, nôn hoặc xuất huyết tiêu hóa (di căn vùng sau tá tràng)
- Đau lưng vùng thắt lưng (bệnh lý hạch sau phúc mạc lớn xâm lấn cơ thắt lưng chậu hoặc rễ thần kinh)
- Đau xương (di căn xương)
- Các triệu chứng thần kinh trung ương hoặc ngoại vi (tổn thương não, tủy sống hoặc rễ thần kinh ngoại vi)
- Phù chi dưới một bên hoặc hai bên (do tắc nghẽn hoặc huyết khối tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch chủ)
Nữ hóa tuyến vú, xảy ra ở khoảng 5% nam giới có u tế bào mầm tinh hoàn (GCTs), là một biểu hiện nội tiết hệ thống của những khối u này 4. Tình trạng này cũng gặp trong 20% đến 30% bệnh nhân u tế bào Leydig (loại u ít gặp hơn, chỉ chiếm 2% các khối u tinh hoàn) 5. Những khối u này được tìm thấy ở trẻ trai từ 6 đến 10 tuổi biểu hiện bằng dậy thì sớm và ở nam giới từ 26 đến 35 tuổi biểu hiện bằng khối u tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú, liệt dương và giảm ham muốn tình dục. (Xem “U đệm dây tế bào sinh dục tinh hoàn”.)
Nữ hóa tuyến vú thường liên quan đến việc sản xuất hormone gonadotropin màng nhau (hCG) bởi các ổ ung thư biểu mô màng nhau hoặc các tế bào nuôi trong khối u. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, nữ hóa tuyến vú có thể đi kèm hoặc không đi kèm với sự gia tăng nồng độ hCG, somatomammotropin màng nhau, prolactin, estrogen hoặc androgen trong huyết thanh. (Xem “Dịch tễ học, sinh lý bệnh và nguyên nhân gây nữ hóa tuyến vú” và “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá nữ hóa tuyến vú ở người trưởng thành”.)
Bệnh nhân tăng sản xuất hCG mức độ nặng có thể xuất hiện một biến chứng nội tiết khác là cường giáp do hội chứng cận ung thư 6. Hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và hCG có chung tiểu đơn vị alpha và tiểu đơn vị beta có cấu trúc tương đồng đáng kể. Do đó, hCG có hoạt tính kích thích tuyến giáp yếu. (Xem “Tổng quan về bệnh lý tuyến giáp và thai kỳ”, phần ‘hCG và chức năng tuyến giáp’ và “Các rối loạn gây cường giáp”, phần ‘Bệnh lý tế bào nuôi và u tế bào mầm’.)
Bệnh nhân ung thư tinh hoàn hiếm khi xuất hiện viêm não hệ viền do hội chứng cận ung thư. Đa số các bệnh nhân này có kháng thể anti-Ma2 (còn gọi là anti-Ta) 7. Kháng nguyên Ma2 được biểu hiện chọn lọc trong hạch nhân neuron của mô não bình thường và trong khối u tinh hoàn của bệnh nhân. (Xem “Viêm não tự miễn (bao gồm cả hội chứng cận ung thư): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm não tự miễn (bao gồm cả hội chứng cận ung thư): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Viêm não liên quan đến Ma2’.)
KHÁM THỰC THỂ
Khám tinh hoàn
Việc khám thực thể tinh hoàn nên bắt đầu bằng kỹ thuật khám hai tay đối với các thành phần trong bìu, thực hiện trước trên tinh hoàn đối bên bình thường. Điều này giúp người khám xác định được kích thước, hình dạng và mật độ tương đối của tinh hoàn bình thường, làm cơ sở để đối chiếu với bên nghi ngờ có tổn thương. Tinh hoàn cần được sờ nắn cẩn thận giữa ngón cái và hai ngón tay đầu tiên của bàn tay khám.
Một tinh hoàn bình thường có mật độ đồng nhất, di động dễ dàng và phân biệt rõ với mào tinh. Bất kỳ vùng nào chắc, cứng hoặc cố định trong chất của bao trắng đều phải nghi ngờ là tổn thương ác tính cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Việc đánh giá thêm ở bên tổn thương cần tập trung vào khả năng xâm lấn thừng tinh, bìu hoặc da. Tình trạng lan đến mào tinh hoặc thừng tinh xảy ra ở 10% đến 15% bệnh nhân.
Nhìn chung, u tinh bào (seminoma) có xu hướng phát triển trong tinh hoàn tạo thành một khối lớn dần, mật độ như cao su và không gây đau; trong khi đó, carcinoma phôi hoặc u quái (teratocarcinoma) thường tạo thành một khối không đều với ranh giới không rõ ràng. Tuy nhiên, sự phân biệt này không phải lúc nào cũng dễ dàng nhận biết qua thăm khám.
Tình trạng tràn dịch màng tinh hoàn có thể xuất hiện và gây khó khăn cho việc đánh giá khối u tinh hoàn nghi ngờ. Siêu âm bìu là một kỹ thuật nhanh chóng và tin cậy để loại trừ tràn dịch màng tinh hoàn hoặc viêm mào tinh, và được chỉ định cho bất kỳ nam giới nào nghi ngờ có u tinh hoàn. (Xem thêm ‘Siêu âm bìu’ bên dưới.)
Khám thực thể cũng cần bao gồm sờ nắn bụng để tìm dấu hiệu bệnh lý hạch hoặc tổn thương tạng. Việc đánh giá định kỳ các hạch thượng đòn có thể phát hiện tình trạng sưng hạch ở nam giới giai đoạn tiến triển. Khám ngực có thể phát hiện nữ hóa tuyến vú hoặc gợi ý khả năng xâm lấn lồng ngực.
Tinh hoàn ẩn
Nam giới có tiền sử tinh hoàn ẩn và đã phẫu thuật cố định tinh hoàn có nguy cơ cao mắc ung thư cả hai bên tinh hoàn (nguy cơ cao hơn ở bên tinh hoàn không xuống bìu). Tự khám tinh hoàn là một phần quan trọng trong quy trình theo dõi định kỳ cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, do sự hiếm gặp của các khối u này, việc siêu âm bìu tầm soát (khi không có dấu hiệu bất thường trên lâm sàng) là không được chỉ định. (Xem thêm “Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của ung thư tinh hoàn”, phần ‘Tinh hoàn ẩn’ và “Tinh hoàn ẩn ở trẻ em: Xử trí”, phần ‘Theo dõi dài hạn’.)
ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN
Đối với bất kỳ nam giới nào có khối u đặc, chắc trong tinh hoàn, cần nhanh chóng tiến hành đánh giá để tầm soát ung thư tinh hoàn. Tuy nhiên, các yếu tố từ cả phía bệnh nhân và lâm sàng thường dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán. Những khối u bìu không gây đau đôi khi thường bị bỏ qua, trong khi các trường hợp ung thư tinh hoàn biểu hiện bằng đau bìu lại thường được chẩn đoán nhầm là viêm mào tinh hoàn.
Chẩn đoán phân biệt đối với khối u tinh hoàn bao gồm xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, hoặc viêm mào tinh hoàn – tinh hoàn. Các bệnh lý ít gặp hơn bao gồm tràn dịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh, thoát vị, khối máu tụ, nang tinh mào, hoặc gôm giang mai. Ở những bệnh nhân có chẩn đoán không rõ ràng hoặc khi tình trạng tràn dịch màng tinh hoàn gây cản trở việc thăm khám, chẩn đoán hình ảnh là bước tiếp theo quan trọng để xác định nguyên nhân. (Xem “Đau bìu cấp tính ở người trưởng thành: Đánh giá và xử trí các nguyên nhân chính”.)
Quy trình đánh giá chẩn đoán cho nam giới nghi ngờ ung thư tinh hoàn bao gồm:
- Siêu âm bìu.
- Đo các dấu ấn ung thư (tumor markers) trong huyết thanh.
- Phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt căn qua đường bẹn.
- Trong một số trường hợp, thực hiện nạo hạch hố chậu sau phúc mạc (RPLND).
Kết quả đánh giá được sử dụng để xác định loại mô bệnh học, mức độ lan rộng của bệnh và định hướng chiến lược điều trị. Lưu ý: Không thực hiện sinh thiết tinh hoàn trong quá trình đánh giá do lo ngại nguy cơ gieo rắc tế bào u vào túi bìu hoặc làm di căn tế bào u đến các hạch bẹn.
Ngoài ra, vì đa số bệnh nhân là nam giới trẻ tuổi, các vấn đề về khả năng sinh sản và bảo quản tinh trùng đông lạnh cần được tư vấn và giải quyết ngay trong giai đoạn đánh giá chẩn đoán ban đầu. (Xem ‘Bảo quản tinh trùng đông lạnh’ dưới đây.)
Siêu âm bìu
Siêu âm bìu hai bên có khả năng phân biệt chính xác các tổn thương trong và ngoài tinh hoàn, đồng thời phát hiện được các tổn thương trong tinh hoàn có đường kính nhỏ chỉ từ 1 đến 2 mm. Các khối dạng nang hoặc chứa dịch ít có khả năng là ác tính.
Ngược lại, u tinh hoàn tế bào seminoma thường biểu hiện là các tổn thương giảm âm, giới hạn rõ và không có vùng nang (hình 1); trong khi đó, các khối u tế bào mầm không phải seminoma (NSGCTs) thường có cấu trúc không đồng nhất, kèm theo vôi hóa, các vùng nang và bờ không rõ ràng 8,9.
Tuy nhiên, sự phân biệt này không phải lúc nào cũng rõ ràng; ví dụ, trong một loạt báo cáo, kết quả chẩn đoán loại u của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chỉ chính xác trong 70% trường hợp 9. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng không giúp cải thiện độ đặc hiệu 10.
Một hạn chế khác là do bao trắng (tunica albuginea) rất khó quan sát trên siêu âm, nên việc xác định giai đoạn u tại chỗ bằng kỹ thuật này không đáng tin cậy 8,9. Trong báo cáo nêu trên, việc phân giai đoạn u chỉ chính xác ở 44% trường hợp seminoma và chỉ 8% đối với các khối u không phải seminoma 9. Vì những lý do này, siêu âm bìu không thể thay thế phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt để đường bẹn trong việc xác định mô bệnh học và giai đoạn bệnh.
Việc ứng dụng rộng rãi siêu âm bìu trong đánh giá vô sinh nam đôi khi dẫn đến phát hiện tình cờ các khối u tinh hoàn không sờ thấy được 11,12. (Xem thêm “Tiếp cận bệnh nhân nam vô sinh”.)
Trong một nghiên cứu quan sát, 46 tổn thương không triệu chứng với kích thước nhỏ hơn 10 mm đã được phát hiện trên 4418 nam giới đến khám vô sinh 11. Đa số bệnh nhân không phẫu thuật mà được theo dõi chủ động bằng siêu âm định kỳ. Trong số 8 bệnh nhân chọn phẫu thuật hoặc phải phẫu thuật do tổn thương tăng kích thước, kết quả ghi nhận 1 ca seminoma và 2 ca u tế bào Leydig. 5 bệnh nhân còn lại là tổn thương lành tính.
Các tác giả kết luận rằng theo dõi bằng siêu âm đối với các khối u tinh hoàn nhỏ tình cờ phát hiện là một phương án thay thế an toàn và phù hợp cho phẫu thuật. Đối với những nam giới tình cờ phát hiện khối u tinh hoàn (có dấu ấn u trong huyết thanh bình thường) nhưng vẫn chọn phẫu thuật, phương pháp sinh thiết cắt bỏ có thể phù hợp hơn là cắt bỏ toàn bộ tinh hoàn 13,14.
Vôi hóa vi thể tinh hoàn
Siêu âm tinh hoàn giúp xác định những bệnh nhân có vôi hóa vi thể, được định nghĩa là có từ 5 nốt tăng âm kích thước 1 đến 3 mm trở lên trên một hình ảnh siêu âm cắt ngang đơn lẻ. Các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa vôi hóa vi thể và ung thư tinh hoàn ở cả người lớn và trẻ em 15,16.
Tuy nhiên, ít có khả năng đây là mối quan hệ nhân quả, vì việc theo dõi siêu âm ở những bệnh nhân vôi hóa vi thể không có yếu tố nguy cơ lâm sàng không cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư 17. Do đó, những bệnh nhân có vôi hóa vi thể nhưng các kết quả siêu âm khác bình thường không cần chẩn đoán hình ảnh bổ sung, dù họ nên được hướng dẫn cách tự khám tinh hoàn 18.
Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh bằng CT
Thông thường, bệnh nhân sẽ được chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng và chậu có tiêm thuốc tương phản độ phân giải cao, kết hợp với chụp X-quang ngực 3. Trong trường hợp X-quang ngực có bất thường hoặc phát hiện di căn trên CT bụng chậu, cần thực hiện thêm CT ngực (có hoặc không tiêm thuốc tương phản) để đánh giá chi tiết hơn.
Di căn vùng thường xuất hiện đầu tiên tại các hạch sau phúc mạc cùng bên. Mặc dù CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên để đánh giá vùng sau phúc mạc, nhưng tỷ lệ âm tính giả được ghi nhận lên đến 44% 19. Nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp âm tính giả này là do các vi di căn tiềm ẩn; điều này được minh chứng qua tỷ lệ tái phát sau phúc mạc từ 20% đến 25% ở nam giới mắc bệnh giai đoạn I lâm sàng mà không được nạo vét hạch sau phúc mạc (RPLND) 20-22.
Giá trị của CT trong phân giai đoạn còn phụ thuộc vào ngưỡng kích thước được dùng để xác định hạch bất thường. Hầu hết các cơ sở y tế sử dụng ngưỡng 10 mm (đo theo trục ngắn trên mặt phẳng ngang) để xác định hạch bệnh lý. Việc nâng ngưỡng này (trên 15 mm) sẽ làm tăng tỷ lệ âm tính giả, trong khi hạ ngưỡng (dưới 5 mm) có thể dẫn đến việc chỉ định nạo vét hạch sau phúc mạc điều trị không cần thiết cho một số bệnh nhân 23 (xem “Nạo vét hạch sau phúc mạc cho khối u tế bào mầm tinh hoàn giai đoạn sớm”).
Một phương pháp chính xác hơn để đánh giá sự phì đại hạch là đo kích thước hạch theo trục dọc (craniocaudal) tại vị trí hạch đổ về nghi ngờ. Ở những bệnh nhân u không phải seminoma, với mỗi 3 mm tăng thêm của chiều dài trục dọc khi kích thước đã trên 10 mm, nguy cơ tái phát tăng 52% 24.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ (MRI) có tiêm Gadolinium vùng bụng, chậu hoặc bìu thường không cung cấp thêm nhiều thông tin so với kết quả từ CT và siêu âm 10. MRI não có tiêm Gadolinium được thực hiện khi nghi ngờ có di căn não.
Vai trò của PET và xạ hình xương?
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) có giá trị hạn chế trong phân giai đoạn ban đầu cho bệnh nhân u tế bào mầm tinh hoàn (GCTs) do tỷ lệ âm tính giả xảy ra thường xuyên 25,26. PET thường được sử dụng phổ biến hơn để đánh giá các khối u tồn dư sau điều trị trong seminoma thay vì dùng cho chẩn đoán ban đầu (Xem “Điều trị seminoma giai đoạn II”, phần ‘Khối u tồn dư sau điều trị’).
Xạ hình xương bằng radionuclide hiếm khi được chỉ định trong đánh giá phân giai đoạn ung thư tinh hoàn.
Các dấu ấn ung thư trong huyết thanh
Đối với nam giới nghi ngờ ung thư tinh hoàn, cần chỉ định xét nghiệm bộ chỉ số sinh hóa, công thức máu toàn bộ và các dấu ấn ung thư huyết thanh. Có ba dấu ấn ung thư huyết thanh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư tinh hoàn: alpha-fetoprotein (AFP), tiểu đơn vị beta của hormone gonadotropin gây thai ở người (beta-hCG; vì tiểu đơn vị alpha xuất hiện trong nhiều hormone tuyến yên) và lactate dehydrogenase (LDH).
Nồng độ huyết thanh của AFP và/hoặc beta-hCG tăng cao ở 80% đến 85% nam giới mắc u tế bào mầm không seminoma (NSGCT), ngay cả khi chưa di căn. Ngược lại, beta-hCG huyết thanh chỉ tăng ở dưới 20% trường hợp u seminoma tinh hoàn, và AFP không tăng trong u seminoma thuần túy. (Xem “Các dấu ấn ung thư trong huyết thanh trong u tế bào mầm tinh hoàn”.)
Xét riêng lẻ hoặc kết hợp, beta-hCG và AFP huyết thanh đều không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để thiết lập chẩn đoán xác định ung thư tinh hoàn nếu thiếu bằng chứng mô bệnh học. Tuy nhiên, tình trạng tăng mạnh các dấu ấn này hiếm khi gặp ở nam giới, ngoại trừ trong các khối u tế bào mầm (GCT).
Nồng độ beta-hCG huyết thanh trên 10.000 mIU/mL chỉ xuất hiện trong các trường hợp GCT, những bệnh nhân hiếm gặp có sự biệt hóa tế bào nuôi của ung thư phổi hoặc ung thư dạ dày nguyên phát, phụ nữ mang thai, hoặc bệnh lý tế bào nuôi trong thai kỳ 27. (Xem “Cường giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên nhân” và “Chửa trứng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)
Nồng độ AFP huyết thanh trên 10.000 ng/mL hầu như chỉ xuất hiện trong GCT và ung thư biểu mô tế bào gan. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan”.)
Những quan sát này đặc biệt có giá trị đối với bệnh nhân nghi ngờ u tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục. Việc tăng các dấu ấn ung thư huyết thanh có thể được dùng để chẩn đoán nếu sinh thiết không khả thi hoặc có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng tương thích, hoặc trong trường hợp sinh thiết cho thấy ung thư biểu mô biệt hóa kém. (Xem “Ung thư biệt hóa kém không rõ nguyên phát”, phần ‘U tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục’ và “Ung thư biệt hóa kém không rõ nguyên phát”, phần ‘Đánh giá lâm sàng’.)
Mặc dù các dấu ấn ung thư huyết thanh hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán ban đầu và tiên lượng ung thư tinh hoàn, nhưng giá trị chính của chúng là dùng để theo dõi tình trạng bệnh sau điều trị bước đầu. (Xem “Các dấu ấn ung thư trong huyết thanh trong u tế bào mầm tinh hoàn”.)
Các nghiên cứu đã xác định các micro RNA không mã hóa, đặc biệt là cụm miR-371-373, là một dấu ấn ung thư tiềm năng mới cho cả u seminoma và NSGCT 28.
Phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt căn đường bẹn
Phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt căn đường bẹn cần được thực hiện để phục vụ đánh giá mô bệnh học khối u nguyên phát và kiểm soát khối u tại chỗ. Như đã đề cập, cả siêu âm bìu và các dấu ấn ung thư huyết thanh đều không đủ chính xác để thay thế phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt căn đường bẹn. (Xem “Phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt căn đường bẹn cho u tế bào mầm tinh hoàn”, phần ‘Tổn thương bìu’.)
Sinh thiết tinh hoàn đối diện
Vai trò của sinh thiết tinh hoàn đối diện trong khi phẫu thuật cắt tinh hoàn triệt căn trên một tinh hoàn bình thường về mặt lâm sàng vẫn còn gây tranh cãi. Tân sinh tế bào mầm tại chỗ của tinh hoàn (GCNIS), một tổn thương tiền ung thư của GCT, hiện diện trong 2% đến 5% nam giới mắc GCT 29-31. Việc chẩn đoán và quản lý GCNIS tinh hoàn được thảo luận trong một mục riêng. (Xem “U tế bào mầm tinh hoàn tại chỗ”.)
Nạo vét hạch sau phúc mạc
Nạo vét hạch sau phúc mạc (RPLND) là phương pháp đáng tin cậy duy nhất để xác định các vi di căn hạch, do tỷ lệ âm tính giả của chụp CT là rất cao (xem ‘Chẩn đoán hình ảnh CT’ ở trên). Đây cũng là tiêu chuẩn vàng để phân giai đoạn bệnh lý chính xác vùng sau phúc mạc. Cả số lượng và kích thước của các hạch sau phúc mạc di căn đều có ý nghĩa tiên lượng. (Xem “Nạo vét hạch sau phúc mạc trong u tế bào mầm tinh hoàn giai đoạn sớm”.)
Sau khi đánh giá hình ảnh học vùng sau phúc mạc và phẫu thuật cắt tinh hoàn tận gốc qua đường bẹn, một nhóm bệnh nhân u tế bào mầm không thuần khiết (NSGCT) giai đoạn thấp (T1-3, N0-2, M0) nên được cân nhắc chỉ định RPLND để phân giai đoạn phẫu thuật (và có thể là mục đích điều trị). (Xem “Điều trị u tế bào mầm không thuần khiết giai đoạn I” và “Điều trị u tế bào mầm không thuần khiết giai đoạn II”.)
Ngược lại, hóa trị bước một là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân giai đoạn III hoặc giai đoạn II với khối lượng u lớn; đối với những trường hợp này, RPLND chỉ được chỉ định cho một số bệnh nhân còn tổn thương tồn lưu sau hóa trị. (Xem “Điều trị phân tầng nguy cơ ban đầu cho u tế bào mầm tinh hoàn tiến triển” và “Quản lý khối u tồn lưu trong u tế bào mầm tinh hoàn tiến triển sau liệu pháp hệ thống ban đầu”.)
Theo dõi định kỳ là một lựa chọn phù hợp cho nam giới mắc ung thư tinh hoàn giai đoạn I lâm sàng, đặc biệt là những người có ít yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như thành phần tế bào phôi tối thiểu và không có xâm nhập mạch máu – bạch huyết. (Xem “Theo dõi u tế bào mầm tinh hoàn giai đoạn I sau cắt tinh hoàn”.)
PHÂN GIAI
Kết quả đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để phân giai đoạn lâm sàng, từ đó tiên lượng và định hướng điều trị. Ung thư tinh hoàn được phân giai đoạn theo hệ thống TNM (u, hạch, di căn) phiên bản thứ 8 (2017) do Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Liên đoàn Kiểm soát Ung thư Quốc tế (UICC) phối hợp xây dựng. Hệ thống này áp dụng cho cả u tinh bào (seminoma) và các u tế bào mầm không phải u tinh bào (NSGCTs) 32.
Trong hệ thống TNM, việc đánh giá khối u nguyên phát (T), hạch bạch huyết (N) và di căn xa (M) được kết hợp với giá trị các dấu ấn ung thư trong huyết thanh (S) bao gồm tiểu đơn vị beta của human chorionic gonadotropin (beta-hCG), alpha-fetoprotein (AFP) và lactate dehydrogenase (LDH) để xác định các nhóm giai đoạn tiên lượng từ I đến III (bảng 2A-B).
Cần lưu ý rằng, để phục vụ mục đích phân giai đoạn TNM, các dấu ấn ung thư trong huyết thanh chỉ nên được đánh giá từ S0 đến S3 sau khi đã hoàn tất phẫu thuật cắt tinh hoàn. (Xem thêm “Phẫu thuật cắt tinh hoàn tận gốc qua đường bẹn trong u tế bào mầm tinh hoàn”, phần ‘Dấu ấn ung thư trong huyết thanh’.)
So với NSGCTs, u tinh bào thuần túy thường có xu hướng khu trú tại tinh hoàn tại thời điểm chẩn đoán. Khoảng 80% bệnh nhân nam mắc u tinh bào được chẩn đoán ở giai đoạn I (khu trú tại tinh hoàn), trong khi 15% ở giai đoạn II (di căn đến các hạch sau phúc mạc). (Xem thêm “Điều trị u tinh bào giai đoạn I”.)
Đối với bệnh nhân nam mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển, nhiều hệ thống phân giai đoạn và tiên lượng đã được đề xuất để phân chia các nhóm tiên lượng khác nhau, chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của từng cơ sở y tế 33-37. Năm 1997, Nhóm Hợp tác Quốc tế về Ung thư Tế bào Mầm (IGCCCG) đã đạt được đồng thuận về một mô hình tiên lượng thống nhất và đã được chuẩn hóa. Hệ thống phân loại này được thảo luận trong một phần riêng 38. (Xem thêm “Điều trị phân tầng nguy cơ ban đầu cho u tế bào mầm tinh hoàn giai đoạn tiến triển”, phần ‘Phân tầng nguy cơ’.)
Nhờ sự sẵn có của các dấu ấn ung thư trong huyết thanh và đặc điểm di căn có thể dự đoán được của ung thư tinh hoàn, hầu hết các chuyên gia không yêu cầu sinh thiết xác nhận đối với các tổn thương nghi ngờ di căn trong quy trình phân giai đoạn. Việc sinh thiết các tổn thương nghi ngờ có thể cần thiết trong những tình huống bất thường, chẳng hạn như bệnh nhân có khối u phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh nhưng dấu ấn ung thư không tăng, hoặc bệnh lý xuất hiện tại các vị trí không điển hình (ví dụ: xương 39). Những bệnh nhân có bằng chứng về bệnh tiến triển gợi ý qua chẩn đoán hình ảnh và/hoặc tăng dấu ấn ung thư nên được điều trị triệt để. (Xem thêm “Điều trị phân tầng nguy cơ ban đầu cho u tế bào mầm tinh hoàn giai đoạn tiến triển”.)
BẢO TỒN TINH TRÙNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐÔNG LẠNH
Khả năng sinh sản là mối quan tâm lớn đối với nhiều bệnh nhân ung thư tinh hoàn, một bệnh lý thường gặp nhất ở nam giới trong độ tuổi trưởng thành sớm. Việc bảo tồn tinh trùng (tức là lưu trữ tinh trùng) cần được triển khai cho tất cả bệnh nhân chẩn đoán ung thư tinh hoàn có nguyện vọng duy trì khả năng sinh sản. Các lâm sàng viên nên thảo luận về vấn đề bảo tồn tinh trùng trước khi bắt đầu bất kỳ phương pháp điều trị nào có thể làm suy giảm khả năng sinh sản, chẳng hạn như hóa trị, xạ trị và nạo vét hạch sau phúc mạc (RPLND).
Đối với bệnh nhân có tinh hoàn đối diện bình thường, việc bảo tồn tinh trùng có thể được thực hiện sau khi cắt tinh hoàn một bên. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân phải cắt tinh hoàn hai bên hoặc không có tinh hoàn đối diện bình thường, việc bảo tồn tinh trùng cần được đề xuất trước khi phẫu thuật. Nếu có thể, quy trình bảo tồn tinh trùng nên được thực hiện trước khi đánh giá chẩn đoán hình ảnh để tránh tác động của bức xạ lên tinh trùng. (Xem “Ảnh hưởng của các tác nhân gây độc tế bào đối với chức năng tuyến sinh dục ở nam giới trưởng thành”.)
Tuy nhiên, cần xem xét một số vấn đề ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và việc bảo tồn tinh trùng sau đây:
- Khoảng 50% nam giới có u tinh hoàn gặp tình trạng suy giảm sinh tinh ở mức độ nhất định 40-46. (Xem “Ảnh hưởng của các tác nhân gây độc tế bào đối với chức năng tuyến sinh dục ở nam giới trưởng thành”, phần ‘Ung thư tinh hoàn’.)
- Chất lượng tinh dịch có thể suy giảm thêm sau khi cắt bỏ tinh hoàn bệnh 46, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt tinh hoàn không gây ảnh hưởng 47. Nguyên nhân gây suy giảm sinh tinh ở những bệnh nhân này hiện chưa rõ; có giả thuyết cho rằng các yếu tố căn nguyên chung gây ra cả tình trạng chất lượng tinh dịch thấp và ung thư tinh hoàn 48.
- Bất chấp những bất thường này, tinh trùng của nam giới ung thư tinh hoàn không nhạy cảm hơn với tác động của quá trình đông lạnh và rã đông so với những người hiến tinh trùng bình thường 44. Bệnh nhân u tinh bào (seminoma) có thể có chất lượng tinh trùng tốt hơn trước và sau khi đông lạnh so với những bệnh nhân u tế bào mầm không phải u tinh bào (NSGCTs) 49.
- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và những cải tiến trong phương pháp đông lạnh có thể giúp đạt được thai kỳ thành công trong khoảng 30% đến 60% nam giới điều trị ung thư tinh hoàn, bất kể họ có thực hiện bảo tồn tinh trùng hay không 50-52 (xem “Điều trị vô sinh nam”). Không ghi nhận các dị tật bẩm sinh ở những trẻ em này.