Áp xe gan do vi khuẩn sinh mủ

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh

• Áp-xe gan do mủ thường phát triển trong bối cảnh bệnh lý đường mật, huyết khối tĩnh mạch cửa nhiễm khuẩn (pilephlebitis), gieo rắc vi khuẩn qua đường động mạch hệ thống, hoặc lây lan trực tiếp từ các cơ quan lân cận. (Xem ‘Sinh bệnh học’ phía trên.)

Vi sinh vật học

• Phần lớn các trường hợp áp-xe gan do mủ là nhiễm trùng đa vi khuẩn (polymicrobial), trong đó chiếm ưu thế là trực khuẩn gram âm đường ruột và các vi khuẩn kỵ khí. Tại Đông Á, nhiễm trùng đơn vi khuẩn do Klebsiella pneumoniae là một nguyên nhân quan trọng gây áp-xe gan nguyên phát. (Xem ‘Vi sinh học’ phía trên và tài liệu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng Klebsiella pneumoniae”.)

Biểu hiện lâm sàng

• Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của áp-xe gan do mủ là sốt và đau bụng; các triệu chứng khác có thể bao gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân và mệt mỏi. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ phía trên.)

Chẩn đoán

• Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ áp-xe gan do mủ bao gồm chẩn đoán hình ảnh (thường là chụp cắt lớp vi tính – CT hoặc siêu âm), cấy máu và chọc hút dịch áp-xe để nuôi cấy. Chẩn đoán được xác định ở bệnh nhân có tổn thương gan trên hình ảnh học mà kết quả chọc hút có mủ và/hoặc định danh được vi khuẩn qua nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch chọc hút hoặc máu (xem hình 2). (Xem ‘Chẩn đoán’ phía trên.)
• Nếu không tìm thấy tác nhân vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thường quy, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc các tác nhân “không điển hình”. Chẩn đoán phân biệt truyền nhiễm hàng đầu đối với áp-xe gan do mủ là áp-xe gan do amip, do Entamoeba histolytica gây ra. Điều này được phân biệt tốt nhất bằng huyết thanh học hoặc xét nghiệm mẫu dịch chọc hút (ví dụ: xét nghiệm kháng nguyên hoặc sinh học phân tử) để tìm E. histolytica. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ phía trên.)

Vai trò của dẫn lưu

• Hầu hết các trường hợp áp-xe gan được điều trị bằng dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm, lý tưởng nhất là đặt ống thông dẫn lưu. Các lựa chọn khác bao gồm dẫn lưu ngoại khoa (mổ mở hoặc nội soi), dẫn lưu qua nội soi hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). (Xem ‘Dẫn lưu’ phía trên.)
• Đối với bệnh nhân có một ổ áp-xe đơn độc không vách ngăn, chúng tôi đề xuất dẫn lưu qua da (Mức độ khuyến cáo 2B, Khuyến cáo 2B):
  • Các ổ áp-xe đơn độc có đường kính ≤5 cm có thể được dẫn lưu bằng phương pháp chọc hút kim đơn thuần có hoặc không kèm theo đặt ống thông dẫn lưu sau đó. Sự lựa chọn phụ thuộc vào trang thiết bị sẵn có và sở thích của phẫu thuật viên/bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Nếu chỉ thực hiện chọc hút bằng kim, có thể cần chọc hút lặp lại để ổ áp-xe tiêu hoàn toàn.
• Đối với việc dẫn lưu các ổ áp-xe đơn độc có đường kính >5 cm, chúng tôi đề xuất dẫn lưu ống thông qua da cho tất cả các trường hợp (Mức độ khuyến cáo 2B, Khuyến cáo 2B). Ống thông dẫn lưu nên được giữ lại cho đến khi dịch ngừng chảy (thường kéo dài đến bảy ngày).
• Đối với bệnh nhân có nhiều ổ áp-xe hoặc áp-xe đa vách ngăn, phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào số lượng, kích thước và vị trí của (các) ổ áp-xe, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, cũng như tình trạng nền và các bệnh lý đi kèm của bệnh nhân. Dẫn lưu ngoại khoa là phương pháp tiếp cận truyền thống, nhưng một số trường hợp áp-xe nhiều ổ hoặc đa vách ngăn vẫn có thể được quản lý thành công bằng dẫn lưu ống thông qua da.
• Dẫn lưu ngoại khoa thích hợp khi có bệnh lý tiềm ẩn đòi hỏi phải phẫu thuật điều trị chính, khi đáp ứng không đầy đủ với dẫn lưu ống thông, hoặc nếu ổ áp-xe chứa dịch nhầy đặc quánh khiến việc dẫn lưu qua da không thành công.

Liệu pháp kháng sinh

• Bác sĩ lâm sàng nên điều trị bằng kháng sinh phổ rộng đường tiêm theo kinh nghiệm ngay sau khi chọc hút ổ áp-xe. Việc điều trị sau đó sẽ được định hướng dựa trên kết quả vi sinh. Chúng tôi đề xuất phác đồ theo kinh nghiệm bao phủ vi khuẩn liên cầu, trực khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí (Mức độ khuyến cáo 2C, Khuyến cáo 2C). Cho đến khi loại trừ được E. histolytica một cách hợp lý, chúng tôi đề xuất nên đưa metronidazole vào phác đồ theo kinh nghiệm (Mức độ khuyến cáo 2C, Khuyến cáo 2C). Các phác đồ đề xuất được tóm tắt trong bảng (xem bảng 1). (Xem ‘Điều trị kinh nghiệm’ phía trên.)
• Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ từ mẫu máu và dịch dẫn lưu, phác đồ kháng sinh có thể được điều chỉnh lại cho phù hợp. Kháng sinh thường được duy trì tổng thời gian từ bốn đến sáu tuần, tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng với điều trị. (Xem ‘Điều trị theo tác nhân và thời gian’ phía trên.)

Theo dõi

Vai trò hạn chế của chẩn đoán hình ảnh theo dõi

• Chúng tôi đề xuất không thực hiện chẩn đoán hình ảnh theo dõi thường quy. Chúng tôi chỉ chỉ định chụp hình ảnh theo dõi nếu các triệu chứng lâm sàng vẫn tồn tại hoặc nếu quá trình dẫn lưu không tiến triển như mong đợi. (Xem ‘Theo dõi’ phía trên.)

Vai trò của tầm soát ung thư đại trực tràng

• Do dữ liệu hồi cứu cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên trong những tháng đến nhiều năm sau khi được chẩn đoán áp-xe gan do mủ, chúng tôi khuyến cáo nên tiến hành tầm soát ung thư đại trực tràng kịp thời, đặc biệt ở những bệnh nhân không có nguồn gốc bệnh lý gan mật tiềm ẩn gây ra áp-xe. (Xem ‘Tầm soát ung thư đại trực tràng’ phía trên.)