Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đánh giá nghi ngờ xuất huyết ruột non (trước đây gọi là xuất huyết tiêu hóa không rõ nguồn gốc)

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Định nghĩa

  • Xuất huyết tiêu hóa nhỏ (ruột non) có thể là ẩn hoặc rõ (xem ‘Giới thiệu’ ở dưới):
    • Xuất huyết ẩn: tình trạng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính (có thể kèm hoặc không kèm thiếu máu thiếu sắt) mà bệnh nhân hoặc bác sĩ không quan sát thấy tình trạng mất máu ra ngoài.
    • Xuất huyết rõ: tình trạng xuất huyết có thể nhìn thấy được bằng mắt thường bởi bệnh nhân hoặc bác sĩ. Xuất huyết rõ có thể biểu hiện bằng đi cầu phân đen, đi cầu ra máu tươi, hoặc rất hiếm gặp trong xuất huyết ruột non là nôn ra máu.

Đánh giá

  • Phương pháp tiếp cận đánh giá bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non phụ thuộc vào việc bệnh nhân có mất ổn định huyết động / cần truyền máu hay không (thuật toán 2) hay ổn định và không cần truyền máu (thuật toán 1). (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới).

Bệnh nhân ổn định

  • Ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non có huyết động ổn định và không cần truyền máu, quá trình đánh giá thường bắt đầu bằng việc thực hiện lại nội soi tiêu hóa trên và/hoặc nội soi đại tràng nếu các lần nội soi ban đầu chưa đầy đủ hoặc nếu tình trạng xuất huyết rõ đã ngừng nay tái phát. (Xem ‘Bệnh nhân ổn định’ và ‘Lặp lại nội soi tiêu hóa trên và nội soi đại tràng’ ở dưới).
  • Nếu kết quả nội soi lặp lại âm tính hoặc không cần thiết, bước tiếp theo thường là nội soi viên nang video không dây (VCE), với điều kiện bệnh nhân không có nguy cơ cao lưu giữ viên nang. Những bệnh nhân có nguy cơ cao lưu giữ viên nang nên được đánh giá trước bằng viên nang thông đường tiêu hóa (patency capsule), theo mô tả riêng biệt. (Xem ‘Nội soi viên nang video không dây’ ở dưới).
  • Nếu viên nang thông đường tiêu hóa bị lưu giữ (hoặc có các chống chỉ định khác đối với VCE), bệnh nhân nên được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) ruột non thay vì nội soi viên nang video. (Xem ‘Chụp X-quang/cắt lớp ruột non’ ở dưới).

Bệnh nhân không ổn định

  • Đánh giá ban đầu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có huyết động không ổn định hoặc có dấu hiệu xuất huyết nặng tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (nôn ra máu, đi cầu phân đen hoặc đi cầu ra máu tươi) (thuật toán 3 và thuật toán 4). Khi việc đánh giá này không tìm thấy nguồn chảy máu ở đại tràng hoặc đường tiêu hóa trên, chúng ta sẽ tiến hành đánh giá nghi ngờ xuất huyết ruột non (xem ‘Bệnh nhân không ổn định’ ở dưới):
    • Đối với bệnh nhân vẫn không ổn định huyết động mặc dù đã được truyền máu và hồi sức dịch, chúng ta thường tiến hành chụp mạch số hóa xóa nền qua ống thông (transcatheter angiography) ngay lập tức. Nếu có thể chụp CLVT mạch máu (CT angiography) ngay lập tức, việc thực hiện thủ thuật đó trước có thể giúp định hướng cho việc chụp mạch. (Xem ‘Chụp mạch máu’ ở dưới).
    • Đối với bệnh nhân ổn định sau khi truyền máu và/hoặc hồi sức dịch nhưng cần truyền hơn 3 đơn vị máu trong 24 giờ, chúng ta tiến hành đánh giá bằng chụp CLVT mạch máu. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn”, phần ‘Chụp cắt lớp vi tính mạch máu’).
    • Đối với những trường hợp có nhu cầu truyền máu ít hơn, chúng ta tiến hành đánh giá bằng nội soi viên nang trong ngày nếu khả thi và bệnh nhân không có nguy cơ cao lưu giữ viên nang; nếu không, chúng ta chỉ định chụp CLVT mạch máu. (Xem ‘Nội soi viên nang video không dây’ ở dưới).

ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa từ ruột non là một tình trạng ít gặp, nhưng đây là nguyên nhân chiếm phần lớn trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa kéo dài hoặc tái phát mà không tìm rõ nguyên nhân sau khi đã thực hiện nội soi tiêu hóa trên, nội soi đại tràng và có thể cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá ruột non 1. Trước đây, nếu không tìm thấy nguồn chảy máu sau khi nội soi tiêu hóa trên và dưới, tình trạng này được gọi là xuất huyết tiêu hóa ẩn (obscure gastrointestinal bleeding). Tuy nhiên, kể từ năm 2015, thuật ngữ xuất huyết ruột non (small intestinal bleeding) được sử dụng phổ biến nhất 2.

Xuất huyết ruột non có thể biểu hiện dưới dạng ẩn (occult) hoặc rõ (overt):

  • Xuất huyết ẩn: Chỉ tình trạng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính (có thể kèm hoặc không kèm thiếu máu thiếu sắt), trong khi cả bệnh nhân lẫn bác sĩ lâm sàng đều không quan sát thấy tình trạng mất máu ra ngoài.
  • Xuất huyết rõ: Chỉ tình trạng chảy máu có thể nhìn thấy bằng mắt thường bởi bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng. Xuất huyết rõ có thể biểu hiện bằng phân đen (melena), tiêu phân máu tươi (hematochezia), hoặc rất hiếm gặp là nôn ra máu trong trường hợp xuất huyết ở đoạn gần ruột non.

Quy trình thăm khám và đánh giá bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non sẽ được trình bày trong bài viết này. Việc đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nói chung được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem “Đánh giá xuất huyết tiêu hóa ẩn giấu”, “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn” và “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn”).

Vào năm 2015, Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology) đã công bố hướng dẫn về cách tiếp cận chẩn đoán xuất huyết ruột non. Nội dung thảo luận dưới đây hoàn toàn phù hợp với hướng dẫn đó 2. Các hướng dẫn tương tự cũng đã được công bố tại châu Âu và Nhật Bản 3,4.

NGUYÊN NHÂN

Trong tổng số các trường hợp xuất huyết tiêu hóa, có khoảng 5% đến 10% số bệnh nhân không thể xác định được vị trí chảy máu thông qua nội soi tiêu hóa tiêu chuẩn và chẩn đoán hình ảnh bằng X-quang 2,5. Ở khoảng 75% số bệnh nhân này, nguồn chảy máu nằm tại ruột non 6-9. Các trường hợp còn lại bắt nguồn từ các tổn thương bỏ sót ở đường tiêu hóa trên hoặc đường tiêu hóa dưới.

Có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây xuất huyết ruột non (bảng 1). Tần suất tương đối của các nguyên nhân này chưa được xác định rõ ràng và phụ thuộc một phần vào độ tuổi của bệnh nhân 10:

  • Bệnh nhân dưới 40 tuổi: Thường có nguyên nhân liên quan đến bệnh viêm ruột, túi thừa Meckel, tổn thương Dieulafoy, hoặc u ruột non (ví dụ: u mô đệm đường tiêu hóa [GIST], u lympho, u thần kinh nội tiết [carcinoid], ung thư biểu lộ tuyến [adenocarcinoma], hoặc polyp).
  • Bệnh nhân cao tuổi: Thường do xuất huyết từ các tổn thương mạch máu, vết loét hoặc tổn thương trợt niêm mạc liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs). Các khối u, bao gồm cả u lành tính và u ác tính, vẫn có thể xảy ra nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn trong các nguyên nhân gây xuất huyết ruột non so với nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi.

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Cần nghĩ đến xuất huyết ruột non khi bệnh nhân có các biểu hiện mất máu tiêu hóa nhưng không tìm thấy tổn thương nguyên nhân ở đại tràng hoặc đường tiêu hóa trên (lược đồ 1 và lược đồ 2). Quá trình đánh giá ban đầu để loại trừ nguyên nhân từ đại tràng hoặc đường tiêu hóa trên được trình bày ở phần riêng. (Xem thêm “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, mục ‘Nội soi tiêu hóa trên’ và “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn”, mục ‘Can thiệp chẩn đoán và điều trị’).

Khảo sát tiền sử và khám lâm sàng ban đầu

Quá trình đánh giá nghi ngờ chảy máu ruột non bao gồm việc tìm kiếm nguyên nhân gây chảy máu một cách thận trọng, cần được định hướng bởi tiền sử bệnh lý, các dấu hiệu thực thể và kết quả từ các lần thăm khám trước đó. Có nhiều yếu tố từ tiền sử y khoa và thăm khám lâm sàng có thể cung cấp gợi ý về nguyên nhân gây chảy máu, đồng thời giúp xác định mức độ quyết liệt cần thiết trong việc tìm kiếm vị trí xuất huyết:

  • Nôn ra máu tái phát cho thấy tình trạng chảy máu nằm ở phía trên dây chằng Treitz, thường là ở đoạn 2 của tá tràng trở lên (tức là xuất huyết tiêu hóa trên thay vì xuất huyết ruột non, vốn bắt nguồn từ phía dưới dây chằng Treitz). Ngược lại, việc đi tiêu ra máu đỏ tươi tái phát gợi ý nguyên nhân từ đường tiêu hóa dưới. Đôi khi, ở những bệnh nhân mất ổn định huyết động nặng, máu đỏ tươi có thể xuất phát từ ruột non hoặc tá tràng.
  • Phân đen có thể bắt nguồn từ bất kỳ vị trí nào từ mũi cho đến đại tràng phải. Do đó, sự hiện diện của phân đen có giá trị định vị vị trí rất thấp.
  • Tiền sử hẹp van động mạch chủ nên làm cho bác sĩ lâm sàng lưu ý đến khả năng mắc hội chứng Heyde. (Xem “Dị sản mạch máu ống tiêu hóa”.)
  • Xuất huyết tiêu hóa rất phổ biến ở những bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ tâm thất trái và thường liên quan đến dị dạng mạch máu (angiodysplasia). (Xem “Dị sản mạch máu ống tiêu hóa”.)
  • Việc rà soát các thuốc không kê đơn có thể phát hiện ra việc sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).
  • Tiền sử gia đình mắc ung thư khi còn trẻ, đặc biệt là ung thư đại trực tràng hoặc ung thư nội mạc tử cung, có thể gợi ý sự hiện diện của hội chứng Lynch. (Xem “Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không do polyp): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
  • Tiền sử u hắc tố ác tính (melanoma) nên gợi ý khả năng di căn đến ruột non.
  • Các thay đổi ở da, móng và niêm mạc có thể gợi ý sự hiện diện của một số rối loạn liên quan đến xuất huyết tiêu hóa hoặc thiếu máu thiếu sắt, bao gồm:
  • Các triệu chứng hoặc dấu hiệu như xuất huyết tử cung bất thường, chảy máu cam, tổn thương vùng miệng, hoặc hạch bạch huyết vùng đầu cổ gợi ý các nguyên nhân mất máu ngoài đường tiêu hóa.
  • Ước tính tốc độ mất máu có thể dựa trên sự thay đổi của hematocrit, dự trữ sắt, và/hoặc nhu cầu truyền sắt và/hoặc truyền máu. Một chiến lược đánh giá bảo tồn có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có nhiều bệnh lý đồng mắc nghiêm trọng và tốc độ mất máu chậm.

Tiếp cận chung

Phương pháp đánh giá bệnh nhân nghi ngờ chảy máu ruột non phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đang huyết động không ổn định/cần truyền máu hay không (sơ đồ thuật toán 2) hay tình trạng huyết động ổn định và không cần truyền máu (sơ đồ thuật toán 1).

Bệnh nhân ổn định

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non có huyết động ổn định và không cần truyền máu, quá trình thăm khám thường bắt đầu bằng việc nội soi dạ dày tá tràng và/hoặc nội soi đại tràng lặp lại nếu các lần nội soi ban đầu chưa đánh giá đầy đủ, hoặc khi tình trạng xuất huyết rõ đã ngưng nay tái phát (lưu đồ 1).

Các phương pháp nội soi hoặc chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể được chỉ định nếu nghi ngờ các bệnh lý đặc hiệu:

  • Ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc chứng chảy máu đường mật (hemobilia) hoặc chảy máu ống tụy (hemosuccus pancreaticus), nội soi dạ dày tá tràng cần bao gồm việc quan sát bằng ống soi góc nhìn bên (side-viewing duodenoscope).
  • Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ rò động mạch chủ – ruột (aorto-enteric fistula) cũng cần chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT angiography) như một phần của quá trình đánh giá ban đầu.
  • Nếu nghi ngờ tổn thương đoạn gần ruột non, nên tiến hành nội soi đẩy (push enteroscopy) thay vì nội soi dạ dày tá tràng thông thường.
  • Nếu kết quả nội soi lặp lại âm tính hoặc không cần thiết, bước tiếp theo thường là nội soi viên nang không dây (wireless video capsule endoscopy – VCE), với điều kiện bệnh nhân không có nguy cơ cao lưu giữ viên nang. Những bệnh nhân có nguy cơ cao lưu giữ viên nang trước tiên cần được đánh giá bằng viên nang thông đường tiêu hóa (patency capsule), theo hướng dẫn chi tiết riêng biệt. (Xem “Nội soi bằng viên nang video không dây”, phần ‘Viên nang thông lòng’).
  • Nếu viên nang thông đường tiêu hóa bị lưu lại (hoặc có các chống chỉ định khác đối với VCE), bệnh nhân nên được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính ruột (CT enterography) hoặc chụp cộng hưởng từ ruột (MR enterography) thay vì VCE. (Xem ‘Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính ruột non’ bên dưới).

Các tổn thương gây chảy máu được phát hiện qua nội soi viên nang hoặc chụp CT/MR ruột sẽ được điều trị bằng nội soi ruột (enteroscopy) hoặc chụp mạch máu (angiography), tùy thuộc vào vị trí, loại tổn thương cũng như trang thiết bị và chuyên môn sẵn có. (Xem ‘Nội soi ruột non’ và ‘Chụp mạch máu’ bên dưới).

Nếu nội soi viên nang hoặc chụp CT/MR ruột cho kết quả âm tính và biểu hiện duy nhất của xuất huyết tiêu hóa là thiếu máu hoặc có máu ẩn trong phân, bệnh nhân sẽ được theo dõi và bổ sung sắt mà không cần thêm các xét nghiệm thăm dò khác, với điều kiện tình trạng xuất huyết không tiếp diễn hoặc tái phát. Thêm vào đó, ở những bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm nặng nề kèm theo tình trạng mất máu diễn tiến chậm, việc dừng quá trình thăm khám và điều trị bằng cách bù sắt và/hoặc truyền máu tùy theo nhu cầu có thể được xem là hợp lý.

Nếu tình trạng xuất huyết vẫn tiếp diễn hoặc tái phát, hoặc nếu đó là xuất huyết rõ, cần tiến hành các bước đánh giá sâu hơn. Việc này được cá thể hóa dựa trên diễn tiến lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân. Các lựa chọn bao gồm chụp CT hoặc MR ruột (nếu chưa thực hiện trước đó) và lặp lại nội soi viên nang ở những bệnh nhân không có chống chỉ định. Nếu vẫn không tìm thấy nguyên nhân và tình trạng xuất huyết tiếp tục, bước tiếp theo thường là nội soi ruột có hỗ trợ bằng thiết bị (device-assisted enteroscopy – DAE). Nội soi đẩy bằng ống soi chuyên dụng hoặc ống soi đại tràng nhi khoa là một phương pháp thay thế trong trường hợp không có sẵn DAE. Nếu có chống chỉ định với DAE, có thể tiến hành nội soi ruột trong mổ (intraoperative enteroscopy). (Xem ‘Nội soi ruột non hỗ trợ bằng thiết bị’ bên dưới, “Tổng quan về nội soi ruột non sâu” và phần ‘Nội soi ruột non trong phẫu thuật’ bên dưới).

Nếu kết quả DAE âm tính và tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn, các xét nghiệm bổ sung có thể bao gồm xạ hình tìm túi thừa Meckel (Meckel’s scan), chụp mạch máu, hoặc phẫu thuật nội soi/mở bụng kết hợp nội soi ruột trong mổ. Chúng tôi thường chỉ định xạ hình Meckel cho bệnh nhân dưới 50 tuổi (mặc dù xuất huyết do túi thừa Meckel có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào). Ở người lớn, độ nhạy chẩn đoán của xạ hình Meckel thấp hơn so với trẻ em vì những lý do chưa được làm rõ. (Xem ‘Chụp xạ hình đồng vị phóng xạ’ bên dưới).

Bệnh nhân không ổn định

Quy trình đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có huyết động không ổn định hoặc có các dấu hiệu xuất huyết nặng sẽ tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng (nôn ra máu, đi ngoài phân đen hay đi ngoài phân máu tươi) (sơ đồ thuật toán 3 và sơ đồ thuật toán 4). Khi quá trình đánh giá này không tìm thấy nguồn chảy máu ở đại tràng hoặc đường tiêu hóa trên, chúng ta cần tiến hành tầm soát nghi ngờ xuất huyết ruột non (sơ đồ thuật toán 2):

  • Đối với những bệnh nhân vẫn duy trì tình trạng huyết động không ổn định mặc dù đã được truyền máu và hồi sức dịch, chúng tôi thường chỉ định chụp mạch qua da (transcatheter angiography) ngay lập tức. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) trước có thể khả thi nhằm định hướng cho quá trình chụp mạch; ví dụ, khi có thể thực hiện CTA ngay lập tức trong lúc đang chuẩn bị tiến hành thủ thuật chụp mạch qua da. Quyết định này cần có sự hội chẩn giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với bác sĩ cấp cứu hoặc hồi sức tích cực. Mặc dù một số trung tâm y tế thực hiện kỹ thuật xạ hình tìm ổ chảy máu (bleeding scan) để định hướng chụp mạch, phương pháp này có thể dẫn đến thất bại trong việc xác định nguồn chảy máu trên phim chụp mạch nếu tốc độ chảy máu chậm lại hoặc tạm dừng trong thời gian chờ chụp xạ hình. Hiện có sự khác biệt đáng kể giữa các Khoa Chẩn đoán hình ảnh trong cách tiếp cận tình trạng xuất huyết tiêu hóa không ổn định12. Trong một khảo sát tại 52 cơ sở y tế, phần lớn các trung tâm (71%) không bắt buộc phải chụp CTA trước khi chụp mạch cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới không ổn định. Trong các trường hợp đã chụp CTA trước nhưng cho kết quả âm tính đối với tình trạng xuất huyết không ổn định, vẫn có 42% cơ sở tiến hành chụp mạch.

  • Đối với những bệnh nhân đã ổn định sau khi được truyền máu và/hoặc hồi sức dịch nhưng cần truyền hơn 3 đơn vị máu trong vòng 24 giờ, chúng tôi tiến hành đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA). Đối với bệnh nhân có nhu cầu truyền máu ít hơn, chúng tôi chỉ định nội soi viên nang trong ngày nếu phương pháp này khả thi và bệnh nhân không nằm trong nhóm có nguy cơ cao giữ lại viên nang; nếu không, chúng tôi sẽ chỉ định chụp CTA.

Các tổn thương gây chảy máu được phát hiện qua nội soi viên nang hoặc chụp CTA sẽ được xử trí bằng nội soi ruột (enteroscopy) hoặc chụp mạch, tùy thuộc vào vị trí, loại tổn thương cũng như năng lực chuyên môn sẵn có tại cơ sở y tế. (Xem thêm mục ‘Nội soi ruột non’ và ‘Chụp mạch máu’ phía dưới).

Nếu nội soi viên nang hoặc chụp CTA không xác định được nguồn gây chảy máu, các bước đánh giá tiếp theo sẽ được cá thể hóa dựa trên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân thông qua hội chẩn đa chuyên khoa giữa bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ điện quang can thiệp:

  • Những bệnh nhân mới chỉ chụp CTA có thể được đánh giá bằng nội soi viên nang nếu không có chống chỉ định; cần lưu ý thực hiện nội soi kiểm tra độ thông thoáng (patency capsule) trước đối với bệnh nhân có nguy cơ cao kẹt viên nang.

  • Những bệnh nhân mới chỉ thực hiện nội soi viên nang có thể được đánh giá tiếp bằng chụp CTA.

Nếu các phương pháp này đều cho kết quả âm tính (hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện nội soi viên nang), các lựa chọn bổ sung bao gồm nội soi ruột hoặc chụp mạch, có hoặc không kèm theo nghiệm pháp kích thích (provocation testing). Chúng tôi sẽ tiến hành nội soi ruột trong mổ (intraoperative enteroscopy) như là giải pháp cuối cùng nếu bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật. (Xem thêm mục ‘Nội soi ruột non’, ‘Chụp mạch máu’ và ‘Xét nghiệm kích thích’ phía dưới).

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Nội soi dạ dày và đại tràng lặp lại

Các tổn thương nằm trong tầm với của ống nội soi tiêu hóa trên hoặc đại tràng tiêu chuẩn có thể bị bỏ sót vì nhiều lý do khác nhau; do đó, việc chỉ định nội soi lại là hoàn toàn hợp lý. Nội soi lặp lại thường mang lại giá trị cao nhất ở bệnh nhân xuất huyết ẩn kèm thiếu máu thiếu sắt, hoặc xuất huyết tiêu hóa rõ với triệu chứng đi cầu phân đen hoặc phân đỏ sẫm.

Nội soi dạ dày hoặc đại tràng lặp lại nên là bước đầu tiên trong quá trình đánh giá nếu lần nội soi ban đầu chưa đạt chất lượng tối ưu (ví dụ: công tác chuẩn bị ruột kém hoặc không đưa được ống soi đến manh đại tràng) (
sơ đồ thuật toán 5
)
13,14
.

Các tổn thương thường bị bỏ sót ở đường tiêu hóa trên bao gồm ổ loét Cameron hoặc các vết trợt trong thoát vị khe hoành lớn, ổ loét dạ dày tá tràng nằm ở mặt trong của ranh giới hành tá tràng và phần thứ hai của tá tràng, tổn thương Dieulafoy, giãn mạch hang vị dạ dày (GAVE) và giãn mạch máu
15,16
. Bên cạnh đó, các dấu hiệu xuất huyết trên búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày có thể không được nhận diện đầy đủ, đặc biệt ở những bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn tại thời điểm nội soi. Cần phải nghĩ đến rò động mạch chủ – ruột ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ bụng. Nên sinh thiết tá tràng nếu nghi ngờ bệnh celiac dựa trên kết quả xét nghiệm huyết thanh học hoặc khi bệnh nhân có thiếu máu thiếu sắt.

Trong quá trình nội soi dạ dày lặp lại, cần cố gắng quan sát kỹ lưỡng các vùng vốn tương đối khó quan sát, bao gồm góc bờ cong nhỏ (incisura angularis), mặt trên của bờ cong nhỏ và vòm hành tá tràng. Ống soi tá tràng góc nhìn bên có thể rất hữu ích trong việc khảo sát mặt trong của phần thứ hai tá tràng và vùng quanh bóng Vater. (Xem
“Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở người lớn”, phần ‘Nguyên nhân’
.)

Một số tổn thương có thể bị bỏ sót ở đại tràng bao gồm ung thư đại tràng, giãn mạch máu, túi thừa và bệnh viêm ruột
17
. Mặc dù xuất huyết từ trĩ có thể gây chảy máu và hiếm khi dẫn đến thiếu máu phụ thuộc truyền máu, nhưng tình trạng này ít khi bị nhầm lẫn với chảy máu ruột non
18
. Chảy máu trĩ ở phần lớn bệnh nhân thường có mức độ nhẹ, do đó trĩ có thể không được nhận diện là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng quan trọng gây mất máu nghiêm trọng hơn.

Phương pháp nội soi đại tràng sigma ống mềm (không cần chuẩn bị ruột) ngay trong ngày bị chảy máu có thể giúp định hướng trĩ là nguyên nhân gây chảy máu nếu phát hiện thấy máu trong trực tràng nhưng không có máu ở các đoạn xa hơn về phía trên. Những bệnh nhân này nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa ngoại tiêu hóa – hậu môn trực tràng để được đánh giá và điều trị xa hơn.

Ngược lại, tình trạng xuất huyết dẫn đến thiếu máu thiếu sắt không nên quy kết cho trĩ trừ khi bệnh nhân khai nhận có chảy máu đáng kể từ búi trĩ, quan sát thấy tình trạng chảy máu trong quá trình thăm khám nội soi, đồng thời đã loại trừ các nguyên nhân khác. (Xem
“Điều trị trĩ có triệu chứng tại nhà và phòng khám”
.)

Nội soi viên nang video không dây

Nội soi viên nang video không dây thường là xét nghiệm lựa chọn đầu tay trong việc đánh giá nghi ngờ chảy máu ruột non ở những bệnh nhân đã được nội soi tiêu hóa trên và nội soi đại tràng đạt yêu cầu. Ưu điểm chính của phương pháp này là không xâm lấn và cho phép quan sát toàn bộ chiều dài ruột non trong đa số trường hợp. Nhược điểm chính là không thể sinh thiết mô hoặc can thiệp điều trị, đồng thời không quan sát được toàn bộ niêm mạc ruột non. Phần này sẽ tổng quan về việc ứng dụng nội soi viên nang ở bệnh nhân nghi ngờ chảy máu ruột non. Bạn đọc có thể tham khảo thêm các thảo luận chi tiết hơn ở tài liệu khác. (Xem “Nội soi viên nang video không dây”, phần ‘Chống chỉ định’.)

Nội soi viên nang chống chỉ định ở một số đối tượng, bao gồm bệnh nhân tắc ruột non bán phần hoặc ngắt quãng, phụ nữ có thai và người không thể nuốt được viên nang (mặc dù có thể đặt viên nang qua nội soi ở nhiều bệnh nhân trong số này). Ở những trường hợp này, các phương pháp thay thế bao gồm nội soi ruột non và chẩn đoán hình ảnh học. Cảnh báo hộp đen (boxed warning) của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) vẫn được duy trì trên nhãn viên nang, chống chỉ định nội soi viên nang ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim và máy phá rung cấy được. Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa tìm thấy bằng chứng cho thấy các thiết bị này gây nhiễu lẫn nhau (tức là viên nang không làm ảnh hưởng đến hoạt động của thiết bị tim mạch và ngược lại, thiết bị tim mạch cũng không làm ảnh hưởng đến hình ảnh thu được từ viên nang) 19,20.

Mặc dù vậy, các thiết bị hỗ trợ thất trái (left ventricular assist devices) có thể làm mất hình ảnh nếu các cảm biến nội soi viên nang được đặt quá gần thiết bị. (Xem “Nội soi viên nang video không dây”, phần ‘Chống chỉ định’, ‘Nội soi ruột non’ bên dưới và ‘Chẩn đoán hình ảnh học’ bên dưới.)

So sánh với các phương pháp khác

Nhiều nghiên cứu cho thấy nội soi viên nang có độ nhạy tương đương hoặc cao hơn các phương pháp khác trong chẩn đoán các nguyên nhân gây mất máu từ ruột non 10,21,22. (Xem “Nội soi viên nang video không dây”, mục ‘Nghi ngờ chảy máu ruột non/thiếu máu thiếu sắt’).

Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã ghi nhận những kết quả sau 10:

  • Một thử nghiệm trên 89 bệnh nhân nghi ngờ chảy máu ruột non đã so sánh nội soi viên nang với nội soi đẩy (push enteroscopy) 21. Kết quả cho thấy thực hiện nội soi viên nang trước khi nội soi đẩy là chiến lược mang lại hiệu quả cao hơn so với việc bắt đầu bằng nội soi đẩy. Sau 12 tháng theo dõi, chiến lược ưu tiên nội soi viên nang trước (kết hợp nội soi đẩy khi cần thiết) đem lại tỷ lệ chẩn đoán, kết quả lâm sàng và tác động điều trị tương đương với chiến lược ưu tiên nội soi đẩy trước (kết hợp nội soi viên nang khi cần thiết).

    Tuy nhiên, chiến lược nội soi viên nang trước giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân cần phải thực hiện phương pháp thăm dò thay thế (25 so với 79%). Trong một thử nghiệm tiếp theo với kết quả tương tự, tỷ lệ chẩn đoán của nội soi viên nang cao hơn nội soi đẩy (73 so với 49%), và những bệnh nhân được nội soi viên nang làm thủ thuật đầu tay ít có khả năng cần phải thực hiện phương pháp thăm dò thay thế hơn (23 so với 49%) 23.

  • Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 136 bệnh nhân nghi ngờ chảy máu ruột non đã từng nội soi thực quản dạ dày tá tràng, nội soi đại tràng và nội soi đẩy, các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên nội soi viên nang hoặc đánh giá bằng hình ảnh học 22. Tỷ lệ chẩn đoán cao hơn ở nhóm nội soi viên nang (30 so với 7%). Dù vậy, sau 12 tháng theo dõi, không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát chảy máu giữa nhóm nội soi viên nang và nhóm đánh giá bằng hình ảnh học (30 so với 24%).

Hiệu quả chẩn đoán

Hiệu quả chẩn đoán của nội soi viên nang ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa rõ đạt mức cao nhất khi được thực hiện càng sớm càng tốt kể từ thời điểm xảy ra đợt xuất huyết 24-28. Ở những bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa rõ tiến triển, tỷ lệ phát hiện tổn thương của nội soi viên nang được ghi nhận là lớn hơn 90%. Tuy nhiên, nếu thực hiện nội soi viên nang sau khi tình trạng xuất huyết đã ngừng từ 1 đến 2 tuần, nguyên nhân gây chảy máu chỉ được tìm thấy ở 2/3 số bệnh nhân. Sau 2 tuần, tỷ lệ phát hiện giảm xuống còn chưa tới 10%.

Đối với bệnh nhân nội trú, việc chỉ định nội soi viên nang sớm (trong vòng chưa đầy 3 ngày kể từ khi nhập viện) cho thấy kết quả lâm sàng khả quan hơn so với khi thực hiện từ 3 ngày trở lên sau khi nhập viện. Trong một nghiên cứu gồm 144 bệnh nhân nội trú nghi ngờ xuất huyết ruột non, nội soi viên nang sớm giúp đạt tỷ lệ phát hiện tình trạng đang chảy máu hoặc giãn mạch máu cao hơn (44% so với 28%), nhiều bệnh nhân được can thiệp điều trị hơn (19% so với 7%) và thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn (6 ngày so với 10 ngày) 29.

Ruột non hoạt động như một máy bơm nhu động. Do đó, nếu tình trạng xuất huyết diễn ra đáng kể, ngắt quãng và ở đoạn gần, có thể xuất hiện nhiều đợt máu đi kèm với các chất chứa bình thường trong lòng ruột ở khoảng cách dài dọc theo ruột non. Các khối máu này có thể có màu đỏ tươi nếu lượng máu chảy lớn, hoặc chuyển sang các mức độ thoái hóa khác nhau hướng tới phân đen nếu tốc độ chảy máu chậm hơn. Dòng máu chảy ngược là rất hiếm. Vì vậy, vị trí xuất huyết tiềm ẩn thường nằm rất gần với dấu hiệu máu đầu tiên xuất hiện trong lòng ống tiêu hóa. Các ổ chảy máu đồng thời thường không xảy ra, ngoại trừ ở bệnh nhân có thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) hoặc những người dùng thuốc kháng đông quá liều ở mức độ nặng. Một nghiên cứu nhỏ đánh giá chỉ báo máu nghi ngờ (suspected blood indicator) bằng hệ thống Medtronic PillCam cho thấy nếu có nhiều hơn 8 vạch đỏ liên tiếp, khả năng xuất hiện tình trạng chảy máu đang diễn ra là 100% 30. Tuy nhiên, nhìn chung, chỉ báo máu nghi ngờ có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao do bị nhiễu bởi các bọt khí trong lòng ruột.

Nội soi viên nang có thể đạt hiệu quả cao hơn nếu được thực hiện trong vòng một ngày kể từ khi có kết quả xét nghiệm miễn dịch phân trong phân (FIT) dương tính. Trong một nghiên cứu trên 202 bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non được thực hiện cả nội soi viên nang và xét nghiệm FIT, kết quả FIT dương tính có liên quan đến khả năng phát hiện ổ loét, u và tình trạng đang chảy máu cao hơn 31.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non được nội soi viên nang vào cùng ngày hoặc ngày hôm sau sau khi làm xét nghiệm FIT, tỷ lệ mắc bệnh lý ruột non ở nhóm có FIT dương tính cao hơn đáng kể so với nhóm âm tính (54% so với 13%). Trong khi đó, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm FIT dương tính và âm tính thực hiện nội soi viên nang từ 2 ngày trở lên sau khi xét nghiệm FIT. Điều này cho thấy ở bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non có kết quả FIT dương tính, nên thực hiện nội soi viên nang trong vòng một ngày nếu có thể. Tuy nhiên, xét nghiệm FIT được thiết kế để phát hiện xuất huyết đại tràng chứ không phải xuất huyết ruột non, đồng thời có giá trị dự đoán thấp trong việc tìm ra nguồn gốc xuất huyết ruột non trong các trường hợp không được nội soi đánh giá tức thời 32.

Mặc dù vậy, việc phát hiện và điều trị các tổn thương trên nội soi viên nang có làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết hay không vẫn chưa rõ ràng. Trong một nghiên cứu trên 305 bệnh nhân được nội soi viên nang do nghi ngờ xuất huyết ruột non, các phát hiện có ý nghĩa trên nội soi viên nang được ghi nhận ở 157 bệnh nhân (52%) 33. Quá trình điều trị được thực hiện ở 36 bệnh nhân (12%). Nhìn chung, tình trạng tái xuất huyết xảy ra ở 19% số bệnh nhân.

Tỷ lệ tái xuất huyết không có sự khác biệt giữa nhóm có kết quả nội soi viên nang dương tính và âm tính, cũng như giữa nhóm được can thiệp điều trị và nhóm không điều trị. Các yếu tố liên quan đến việc làm tăng nguy cơ tái xuất huyết bao gồm sự hiện diện của tình trạng giãn mạch máu (tỷ suất chênh [HR] 1,82; khoảng tin cậy 95% [CI] 1,04-3.20) và thời gian xuất huyết tiêu hóa kéo dài trên 3 tháng (HR 1,64; 95% CI 1,10-2.46). Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong một nghiên cứu nhỏ trên những bệnh nhân mang thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) được nội soi viên nang 34. Nội soi viên nang phát hiện tình trạng xuất huyết hoặc nguồn gây chảy máu nghi ngờ ở 40% bệnh nhân; trong số này, 50% gặp tình trạng tái xuất huyết, bất kể có được nội soi điều trị hay không. Vấn đề liệu tái xuất huyết là do bỏ sót tổn thương hay do tổn thương giãn mạch máu mới hình thành vẫn chưa được giải quyết.

Trí tuệ nhân tạo (AI) đã được phát triển nhằm hỗ trợ quá trình đọc kết quả video nội soi viên nang 35. Thuật toán AI được áp dụng trong quá trình xử lý video từ viên nang được huấn luyện để phát hiện máu, tình trạng giãn mạch máu, ổ loét và polyp. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại châu Âu, AI đã giúp giảm thời gian đọc video nội soi viên nang trung bình từ 33,7 xuống còn 3,8 phút, đồng thời tỷ lệ phát hiện tổn thương của AI hơi cao hơn so với người đọc trực tiếp 36.

Nội soi viên nang lặp lại

Nội soi viên nang lặp lại đã được đề xuất cho các bệnh nhân có kết quả nội soi viên nang ban đầu âm tính. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 676 bệnh nhân, có 82 trường hợp (12%) được thực hiện nội soi viên nang lần hai. Nhìn chung, tỷ lệ chẩn đoán đạt 55% và đạt hiệu quả điều trị thành công ở 39% trường hợp 37. Tỷ lệ chẩn đoán cao nhất ở những bệnh nhân có kết quả nội soi trước đó dương tính (77%) và thấp nhất ở những bệnh nhân vẫn duy trì triệu chứng nhưng kết quả nội soi trước đó âm tính (32%).

Tỷ lệ chẩn đoán cao của nội soi viên nang lặp lại trong nghiên cứu này có thể là do nội soi viên nang không quan sát được toàn bộ niêm mạc ruột non chỉ trong một lần đi qua. Nguyên nhân là do viên nang không di chuyển theo một đường trục thẳng mà thường xuyên lộn nhào 38, dẫn đến việc không thể quan sát được các vùng nằm sau các nếp gấp của ruột non.

Cách tiếp cận của chúng tôi là chỉ định nội soi viên nang lặp lại nếu lần kiểm tra đầu tiên chưa tối ưu (ví dụ: tầm nhìn bị hạn chế do dịch hoặc cặn trong lòng ruột). Hơn nữa, vì tình trạng xuất huyết tiêu hóa thường diễn ra ngắt quãng, chúng tôi ngày càng ứng dụng rộng rãi phương pháp nội soi viên nang lặp lại cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa rõ rệt hoặc xuất huyết ẩn cần truyền máu, nhằm xác định chính xác vị trí chảy máu để định hướng cho các can thiệp điều trị.

Nội soi ruột non

Nội soi ruột non là thủ thuật đưa ống nội soi đại tràng người lớn, trẻ em hoặc ống nội soi ruột chuyên dụng vượt qua dây chằng Treitz. Nhiều phương pháp nội soi ruột non đã được mô tả, bao gồm nội soi đẩy (push enteroscopy), nội soi trong mổ (intraoperative enteroscopy) và nội soi ruột non hỗ trợ bằng dụng cụ (DAE – device-assisted enteroscopy, bao gồm nội soi bóng đơn, bóng đôi và nội soi xoắn ốc). Các phương pháp này khác nhau về khả năng tiếp cận đoạn xa ruột non và cho phép thực hiện các can thiệp điều trị.

Ở những bệnh nhân có kết quả nội soi viên nang và chụp cắt lớp vi tính (CT) ruột non âm tính nhưng vẫn tiếp tục chảy máu, bước tiếp theo trong quá trình đánh giá thường là nội soi ruột non hỗ trợ bằng dụng cụ (DAE), nếu cơ sở y tế có trang bị. Nội soi đẩy, với khả năng đánh giá đoạn gần ruột non, là một lựa chọn thay thế nếu không có sẵn nội soi ruột non sâu hoặc áp dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ rò động mạch chủ – ruột (ví dụ: bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ), mặc dù ở những bệnh nhân này, chụp mạch cắt lớp vi tính (CT angiography) thường là xét nghiệm đầu tay được chỉ định.

Nội soi ruột non trong mổ là một giải pháp thay thế khi nội soi ruột non sâu hoặc nội soi đẩy không phát hiện được nguồn chảy máu, khi bệnh nhân xuất huyết ồ ạt kèm theo không ổn định huyết động, hoặc khi có các chống chỉ định đối với DAE, chẳng hạn như dính ổ bụng nhiều. (Xem “Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở người lớn”, phần ‘Rò động mạch chủ – ruột’).

Nội soi ruột non đẩy (Push enteroscopy)

Nội soi ruột non đẩy là kỹ thuật đưa một ống nội soi chuyên dụng hoặc ống nội soi đại tràng qua đường miệng đi qua dây chằng Treitz. Các thiết bị này có chiều dài từ 200 đến 250 cm, mặc dù độ sâu của ống soi thường bị hạn chế do hiện tượng tạo vòng (looping) trong lòng ruột và sự khó chịu của người bệnh. Tùy thuộc vào trang thiết bị và kỹ thuật được sử dụng, ước tính có thể quan sát được từ 25 đến 80 cm đoạn hỗng tràng nằm phía xa dây chằng Treitz 39. Chiều dài hỗng tràng được khảo sát sẽ tăng lên khi sử dụng ống bọc ngoài (overtube) được thiết kế nhằm hạn chế tình trạng tạo vòng trong dạ dày; tuy nhiên, việc này có thực sự cải thiện hiệu quả chẩn đoán và điều trị hay không vẫn chưa được thống nhất 40,41.

Nhiều nghiên cứu đã mô tả tỷ lệ chẩn đoán thành công của nội soi ruột non đẩy trong việc phát hiện các tổn thương gây chảy máu, với ước tính dao động từ 3 đến 70% 10. Giãn mạch (angioectasia) là chẩn đoán phổ biến nhất (chiếm tới 80% trong một báo cáo) 15,42,43. Một ưu điểm của nội soi ruột non đẩy so với nội soi viên nang là khả năng lấy mẫu mô sinh thiết và thực hiện các can thiệp điều trị.

Một nghiên cứu minh họa thực hiện trên 95 bệnh nhân nghi ngờ chảy máu ruột non được chỉ định nội soi ruột non đẩy. Nguồn gây chảy máu nghi ngờ đã được phát hiện ở 39 bệnh nhân (41%), trong đó có 16 trường hợp được can thiệp điều trị qua nội soi 15. Một quan sát quan trọng từ nghiên cứu này là nhiều tổn thương được phát hiện trong quá trình nội soi ruột non vốn nằm trong tầm với của ống soi tiêu hóa trên thông thường, cho thấy việc thực hiện lại nội soi dạ dày thực quản kỹ lưỡng có thể là một chỉ định hợp lý trước khi tiến hành nội soi ruột non đẩy hoặc các xét nghiệm chẩn đoán khác. (Xem ‘Nội soi dạ dày thực quản và nội soi đại tràng lặp lại’ ở trên).

Nội soi ruột non có sự hỗ trợ của thiết bị

Các phương pháp nội soi ruột non có sự hỗ trợ của thiết bị (DAE) bao gồm nội soi bóng đôi, nội soi bóng đơn và nội soi ruột xoắn. Tất cả các kỹ thuật nội soi ruột non sâu này đều cho phép vừa quan sát đánh giá vừa can thiệp điều trị tại ruột non. Các kỹ thuật này dựa trên các thiết kế ống thông ngoài (overtube) khác nhau, được tròng bên ngoài một ống soi ruột non mỏng và uyển chuyển.

Mỗi thiết kế đều nhằm giảm thiểu tình trạng tạo vòng của ruột non trong khi xếp nếp ruột non lại trên ống soi và ống thông ngoài, tương tự như cách kéo rèm phòng tắm trên thanh treo. Các thiết bị bóng có thể được sử dụng theo đường xuôi chiều (antegrade) hoặc ngược chiều (retrograde). Ống thông ngoài dạng xoắn được sử dụng rộng rãi theo đường xuôi chiều, nhưng có rất ít dữ liệu báo cáo về việc ứng dụng theo đường ngược chiều. Việc kết hợp cả hai đường xuôi chiều và ngược chiều trong nội soi bóng đôi có thể cho phép quan sát toàn bộ ruột non (Xem “Tổng quan về nội soi ruột non sâu”).

Hầu hết dữ liệu hiện có về hiệu quả của DAE trong việc đánh giá nghi ngờ xuất huyết ruột non đều xuất phát từ các nghiên cứu về nội soi bóng đôi. Trong một nghiên cứu hồi cứu tại Nhật Bản, nội soi bóng đôi đã phát hiện các nguồn gây chảy máu ở 155 trong tổng số 200 bệnh nhân (78%) có nghi ngờ xuất huyết ruột non 44. Loét và các vết trợt ruột non là những tổn thương phổ biến nhất (64 bệnh nhân).

Tỷ lệ chẩn đoán phát hiện bệnh cao hơn ở những bệnh nhân được nội soi bóng đôi trong vòng một tháng kể từ đợt xuất huyết tiêu hóa rõ so với những bệnh nhân không được thực hiện trong khoảng thời gian này (84% so với 57%). Tỷ lệ kiểm soát chảy máu chung là 64%.

Ở những bệnh nhân có tổn thương mạch máu ruột non, tình trạng chảy máu tái phát phổ biến hơn ở những trường hợp phải truyền máu số lượng lớn trước khi nội soi bóng đôi, có nhiều tổn thương, hoặc phát hiện các nguồn chảy máu mang tính nghi ngờ (thay vì xác định chắc chắn). Hiệu quả chẩn đoán của nội soi bóng đôi sẽ cao hơn khi được thực hiện sau nội soi viên nang 45.

Một phân tích chi phí – hiệu quả so sánh giữa nội soi bóng đôi và nội soi viên nang ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa rõ cho thấy nội soi bóng đôi ban đầu mang lại hiệu quả chi phí, nhưng nội soi bóng đôi có định hướng từ nội soi viên nang có thể gắn liền với kết quả lâu dài tốt hơn nhờ ít biến chứng hơn và giảm mức độ sử dụng các nguồn lực nội soi 46,47.

Nội soi ruột non trong mổ

Nội soi ruột non trong mổ là kỹ thuật đưa ống nội soi qua một lỗ mở ruột, qua đường miệng hoặc qua đường hậu môn trong quá trình phẫu thuật 48,49. Tiếp cận qua đường mở ruột hiện nay gặp nhiều khó khăn tại Hoa Kỳ do việc ngừng sử dụng khí ethylene oxide để khử trùng thiết bị nội soi, và hiện chưa có phương pháp thay thế. Phẫu thuật viên sẽ lồng ruột theo chiều dài của ống nội soi, cho phép quan sát toàn bộ chiều dài ruột non ở hơn 90% bệnh nhân. Tỷ lệ chẩn đoán thành công được ghi nhận dao động từ 60% đến 88%, với tỷ lệ tái xuất huyết từ 13% đến 60% 10.

Nhìn chung, nội soi ruột non trong mổ thường được tránh thực hiện trừ khi nội soi thông thường hoặc chẩn đoán hình ảnh không xác định được tổn thương mục tiêu. Tuy nhiên, đây có thể là lựa chọn duy nhất cho những bệnh nhân đang chảy máu tiến triển nặng mà không tìm được nguyên nhân qua các phương pháp ít xâm lấn hơn. Nếu nội soi ruột non sâu (chiều thuận hoặc chiều ngược) được thực hiện trước đó và có xăm đánh dấu (tattoo) tại vị trí đưa máy vào sâu nhất, điều này sẽ giúp hạn chế sự cần thiết phải khảo sát toàn bộ ruột non trong mổ khi nghi ngờ có khối u nhỏ.

Kỹ thuật nội soi ruột non trong mổ từng đi kèm với các biến chứng và tử vong. Ví dụ, trong một báo cáo, tỷ lệ bệnh tật bao gồm rách thanh mạc (hai trường hợp cần phải phẫu thuật cắt đoạn ruột), tổn thương đứt rời tĩnh mạch mạc treo tràng trên, suy tim, tăng azot huyết và liệt ruột kéo dài 49. Dù vậy, một nghiên cứu tiền cứu gần đây hơn đã cho thấy sự tương quan xuất sắc giữa nội soi viên nang và nội soi ruột non trong mổ với ít biến chứng hơn 24.

Một nghiên cứu đa chuyên khoa quy mô lớn áp dụng phương pháp nội soi ruột non trong mổ cho các bệnh nhân xuất huyết hoặc thiếu máu ghi nhận tỷ lệ chẩn đoán đạt 69%. Phẫu thuật cắt đoạn ruột theo phân đoạn được thực hiện ở 90% số bệnh nhân này, với tỷ lệ tái phát triệu chứng là 20%. Không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận 50. Cần lưu ý rằng việc đưa ống nội soi qua lỗ mở ruột một cách an toàn bị giới hạn bởi bán kính cong của ống soi và chiều dài của mạc treo ruột. Trong trường hợp cần khảo sát toàn bộ ruột non, việc thực hiện một hoặc nhiều đường mở ruột sẽ an toàn hơn rất nhiều so với việc kéo căng quá mức làm rách mạc treo và các mạch máu của mạc treo. Hạn chế về mặt giải phẫu này áp dụng cho tất cả các loại nội soi ruột non ống mềm.

Chẩn đoán hình ảnh học

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá tình trạng nghi ngờ xuất huyết ruột non bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MR) ruột non (enterography), chụp nhấp nháy phóng xạ và chụp mạch máu. Nhìn chung, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này phần lớn đã được thay thế bởi nội soi viên nang không dây và nội soi ruột non sâu. Ngoại lệ là chụp ruột non và chụp mạch máu, vẫn giữ vai trò quan trọng trong việc đánh giá các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nhỏ nặng. Không nên thực hiện chụp lưu thông ruột non có sử dụng barium để đánh giá tình trạng nghi ngờ xuất huyết ruột non 2.

Chụp ruột non (Enterography)

Chụp CT ruột non và chụp MR ruột non là các kỹ thuật sử dụng chất cản quang đường uống tỷ trọng thấp nhằm làm giãn các quai ruột non, từ đó giúp quan sát thành ruột non rõ ràng hơn. Do có ưu điểm thực hiện nhanh và phổ biến rộng rãi, chụp CT ruột non thường được ưu tiên lựa chọn hơn; tuy nhiên, chụp MR ruột non là một giải pháp thay thế phù hợp cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang CT, hoặc nhằm giảm thiểu tối đa phơi nhiễm bức xạ ở người bệnh trẻ tuổi (<40 tuổi) 2,51.

Kỹ thuật chụp CT ruột non đa thì sử dụng phác đồ dành cho xuất huyết tiêu hóa ẩn hoặc nghi ngờ xuất huyết ruột non (bao gồm thì động mạch, thì ruột và thì muộn) nhằm phát hiện các tổn thương mạch máu, tổn thương niêm mạc và các khối u. (Xem “Chẩn đoán và phân giai đoạn u tân sinh ruột non”).

Trong một phân tích gộp gồm 18 nghiên cứu, tỷ lệ chẩn đoán thành công (diagnostic yield) của chụp CT ruột non trong việc xác định nguyên nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non là 40% (khoảng tin cậy 95% [95% CI] từ 33% đến 49%) 52. Tỷ lệ này có xu hướng đạt mức cao nhất ở những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết ồ ạt 53.

Chụp xạ hình phóng xạ (Radionuclide scanning)

Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh phóng xạ bao gồm chụp xạ hình tìm vị trí chảy máu và chụp xạ hình phát hiện túi thừa Meckel. Xạ hình tìm vị trí chảy máu có khả năng phát hiện tình trạng xuất huyết đang diễn ra với tốc độ tối thiểu từ 0,1 đến 0,5 mL/phút. Phương pháp này có ít hoặc không có giá trị đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có tốc độ mất máu trên lâm sàng thấp (chẳng hạn như chỉ có máu ẩn trong phân), do tốc độ chảy máu quá chậm và khó được phát hiện.

Xạ hình tìm vị trí chảy máu có độ nhạy cao hơn chụp mạch nhưng độ đặc hiệu lại kém hơn so với nội soi hoặc chụp mạch có kết quả dương tính. Phương pháp này thường do các bác sĩ điện quang can thiệp chỉ định trước khi chụp mạch nhằm xác nhận tình trạng xuất huyết đang hoạt động. Nếu kết quả xạ hình âm tính, khả năng chụp mạch (một thủ thuật có nhiều biến chứng đáng kể) cho kết quả dương tính là rất thấp. Tuy nhiên, việc thực hiện xạ hình trước khi chụp mạch có thể dẫn đến thất bại trong việc quan sát nguồn chảy máu trên phim chụp mạch nếu tốc độ chảy máu giảm đi hoặc ngừng lại trong khoảng thời gian tiến hành xạ hình. (Xem “Kiểm soát xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch bằng chụp mạch ở người lớn”, phần ‘Xác định vị trí tổn thương’).

Có hai loại xạ hình phóng xạ tìm vị trí chảy máu đã được áp dụng:

  • Technetium (99mTc) sulfur colloid
  • Hồng cầu tự thân đánh dấu 99mTc pertechnetate

Ưu điểm chung của cả hai kỹ thuật này là không xâm lấn và có độ nhạy cao. Nhược điểm lớn của cả hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh này là chúng chỉ định vị được vị trí chảy máu nằm trong một vùng của ổ bụng, với tỷ lệ chính xác dao động từ 24% đến 91%. Bên cạnh đó, đây thuần túy là phương pháp chẩn đoán, do đó nếu xác định được nguồn chảy máu, các can thiệp bổ sung (như chụp mạch) thường là bắt buộc. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh phóng xạ’).

Chụp xạ hình tìm túi thừa Meckel bao gồm việc tiêm tĩnh mạch 99mTc pertechnetate (chất có ái tính với niêm mạc dạ dày), tiếp theo là ghi hình xạ đồ để phát hiện các vùng niêm mạc dạ dày lạc chỗ. Xét nghiệm này không dùng để phát hiện tình trạng xuất huyết đang diễn ra. Về mặt lý thuyết, phương pháp này chỉ phát hiện được những túi thừa có chứa niêm mạc dạ dày lạc chỗ. Mặc dù túi thừa Meckel có thể gây xuất huyết ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng phần lớn gặp ở người trẻ tuổi. Trong trường hợp các xét nghiệm khác không cho kết quả rõ ràng, xạ hình tìm túi thừa Meckel có thể giúp phát hiện nguồn chảy máu tiềm ẩn và đặc biệt phù hợp ở trẻ em cùng người trưởng thành trẻ tuổi. Độ nhạy của xét nghiệm này ở người lớn thấp hơn so với trẻ em (63% so với 85%)54. (Xem “Túi thừa Meckel”, phần ‘Xuất huyết’).

Chụp mạch (Angiography)

Chụp mạch cắt lớp vi tính (CT angiography)

Chụp mạch cắt lớp vi tính có giá trị trong việc xác định vị trí nguồn chảy máu ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết ruột non mức độ nặng cần phải truyền máu, bao gồm cả những trường hợp có biểu hiện mất ổn định huyết động nhưng đáp ứng với truyền máu và bù dịch. Kỹ thuật chụp mạch cắt lớp vi tính để đánh giá xuất huyết tiêu hóa đã được bàn luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn”, phần ‘Chụp cắt lớp vi tính mạch máu’).

Chụp mạch qua da qua đường thông mạch (Transcatheter angiography)

Chúng tôi thường chỉ định chụp mạch qua da cho những bệnh nhân xuất huyết rõ ràng với mức độ nặng cần truyền máu, bệnh nhân có (hoặc gần đây có) các dấu hiệu mất ổn định huyết động, hoặc bệnh nhân có kết quả chụp mạch cắt lớp vi tính dương tính. Phương pháp chụp mạch thường không mang lại nhiều giá trị trong việc thăm khám những trường hợp nghi ngờ xuất huyết ruột non trừ khi xuất hiện các dấu hiệu đang chảy máu hoạt động đáng kể.

Kỹ thuật này cũng có thể được áp dụng để phát hiện búi giãn tĩnh mạch lạc chỗ ở những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhưng không tìm thấy búi giãn tĩnh mạch ở thực quản hay dạ dày. Một ưu điểm nổi bật của chụp mạch là có thể tiến hành can thiệp nút mạch ngay khi phát hiện các tổn thương mạch máu. Tuy nhiên, việc nút mạch cầm máu tại ruột non đi kèm nguy cơ gây nhồi máu ruột đáng kể. (Xem “Kiểm soát xuất huyết tiêu hóa không do vỡ giãn tĩnh mạch bằng phương pháp chụp mạch ở người lớn”).

Một nghiên cứu so sánh giữa nội soi viên nang và chụp mạch ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa rõ rệt nghi ngờ bắt nguồn từ ruột non cho thấy tỷ lệ chẩn đoán của nội soi viên nang ngay từ đầu cao hơn so với chụp mạch (53% so với 20%), đồng thời nguy cơ chảy máu tái phát cũng thấp hơn (17% so với 33%)55. Dù vậy, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về kết quả lâu dài như nhu cầu truyền máu bổ sung, tỷ lệ nhập viện do tái phát xuất huyết hay tỷ lệ tử vong.

Nghiệm pháp kích thích xuất huyết (Provocation testing)

Một số bệnh nhân biểu hiện tình trạng xuất huyết ruột non ngắt quãng mức độ nặng nhưng các phương pháp chẩn đoán lặp đi lặp lại vẫn không tìm ra nguồn gốc. Thực tế này đã thúc đẩy sự ra đời của nghiệm pháp kích thích xuất huyết:

  • Đối với bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông, việc tiếp tục duy trì liệu pháp kháng huyết khối trong quá trình thực hiện các cận lâm sàng ban đầu có thể làm tăng khả năng phát hiện vị trí chảy máu 56.

  • Đối với bệnh nhân không dùng thuốc kháng đông, nghiệm pháp kích thích bao gồm việc cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong vài ngày, lên sẵn kế hoạch đánh giá tức thời, và sau đó—khi các phương tiện và hậu cần đã sẵn sàng cho một cuộc thăm khám nhanh—sẽ tiến hành tiêm tĩnh mạch một liều bolus heparin nhằm kích hoạt một đợt xuất huyết. Tiếp cận này giúp làm tăng tỷ lệ chẩn đoán lên hơn 50% và đã được thực hiện an toàn trong các điều kiện có kiểm soát 57,58.

Nghiệm pháp kích thích chỉ nên được cân nhắc tại các đơn vị có trang bị kỹ thuật nội soi ruột non bong bóng kép (cả đường thuận chiều và ngược chiều), đồng thời có sẵn khả năng tiếp cận khoa hồi sức tích cực (ICU), các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và ngoại khoa trong thời gian ngắn.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa