Co giật và động kinh ở người cao tuổi: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

• Dịch tễ học – Các cơn co giật triệu chứng cấp tính (có khởi phát) thường gặp ở người cao tuổi; tỷ lệ mắc bệnh động kinh (các cơn co giật tái phát không có khởi phát) tăng dần theo tuổi và đạt mức cao nhất ở bệnh nhân trên 75 tuổi. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
• Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ – Ở người cao tuổi, co giật triệu chứng cấp tính thường gặp nhất trong bệnh cảnh đột quỵ cấp, tổn thương nội sọ và bệnh não chuyển hóa (bảng 1). Bệnh lý mạch máu não và sa sút trí tuệ thoái hóa là những nguyên nhân phổ biến gây động kinh ở người cao tuổi, tuy nhiên có khoảng 1/3 đến 1/2 trường hợp không rõ căn nguyên. (Xem ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
• Biểu hiện lâm sàng và bán học – Biểu hiện lâm sàng của co giật ở người cao tuổi thường không điển hình và dễ nhầm lẫn với các tình trạng khác như sảng, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc ngất. Các đặc điểm gợi ý co giật ở người cao tuổi bao gồm: lú lẫn từng đợt, thay đổi hành vi hoặc mất đáp ứng, té ngã đột ngột mà không nhớ lại hoặc không có dấu hiệu báo trước, và tỉnh giấc trong trạng thái lú lẫn hoặc mất định hướng. Khác với người trẻ, người cao tuổi khi co giật ít khi có aura (tiên lượng), ít có biểu hiện co cứng-co giật hoặc các dấu hiệu vận động. (Xem ‘Biểu hiện, loại cơn co giật và bán học’ ở dưới.)
• Đánh giá và chẩn đoán

  Mục tiêu chính của đánh giá chẩn đoán là xác định liệu bệnh nhân có một hay nhiều cơn co giật có khởi phát hoặc không khởi phát, từ đó xác định căn nguyên của các cơn co giật và/hoặc bệnh động kinh. Việc xác định cơn co giật đầu tiên là một biến cố có khởi phát (không dự kiến tái phát nếu không có yếu tố kích thích) hay là dấu hiệu đầu tiên của bệnh động kinh mới khởi phát (tình trạng dự kiến sẽ tái phát các cơn co giật không khởi phát nếu không điều trị) là rất quan trọng.

  Tiền sử bệnh lý đáng tin cậy và mô tả sự kiện từ người chứng kiến có giá trị vô cùng lớn, thậm chí vượt trội hơn các xét nghiệm trong chẩn đoán co giật động kinh. (Xem ‘Tiền sử bệnh nhân’ ở dưới.)

  Do các bất thường chuyển hóa có thể khởi phát cơn co giật, bệnh nhân co giật cấp tính cần được xét nghiệm máu để đánh giá điện giải, nitơ urê máu, creatinine, glucose, canxi, magie và chức năng gan. Xét nghiệm độc chất, chọc dò thắt lưng và/hoặc xét nghiệm tự kháng thể có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân chọn lọc như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Đánh giá xét nghiệm’ ở dưới.)

  Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh não cho tất cả bệnh nhân cao tuổi do tỷ lệ cao đột quỵ hoặc các bệnh lý cấu trúc khác là nguyên nhân gây bệnh. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới.)

  Theo dõi điện não đồ (EEG), đặc biệt là video-EEG, có thể hữu ích khi chẩn đoán hoặc căn nguyên vẫn chưa rõ ràng sau đánh giá ban đầu. (Xem ‘Điện não đồ’ ở dưới.)

• Chẩn đoán phân biệt – Các chẩn đoán phân biệt cần cân nhắc đối với co giật ở người cao tuổi bao gồm ngất, sảng và các trạng thái lú lẫn, thiếu máu não thoáng qua và các rối loạn khác (bảng 3). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

TỔNG QUAN

Co giật và động kinh là những tình trạng thường gặp ở người cao tuổi. Gần một nửa số trường hợp khởi phát co giật xảy ra ở những cá nhân trên 65 tuổi 1,2; tuy nhiên, việc nhận diện các cơn co giật ở đối tượng này gặp nhiều khó khăn do tính chất kịch phát của bệnh và biểu hiện lâm sàng thường kín đáo trong đa số các trường hợp.

Việc quyết định điều trị cũng phức tạp hơn, bởi bệnh nhân cao tuổi dễ gặp các tác dụng phụ của thuốc và thường kèm theo nhiều bệnh lý phối hợp.

Co giật là những đợt thay đổi thần kinh thoáng qua do hoạt động quá mức và đồng bộ của các neuron. Co giật được chia thành hai nhóm: co giật có khởi phát và co giật không khởi phát.

• Co giật có khởi phát (hay còn gọi là co giật triệu chứng cấp) xảy ra khi có một nguyên nhân trực tiếp xác định được và thường không tái phát nếu không có tác nhân kích thích cụ thể đó (ví dụ: hạ đường huyết, hội chứng cai rượu).
• Co giật không khởi phát xảy ra mà không có nguyên nhân trực tiếp xác định. Động kinh được định nghĩa là tình trạng co giật không khởi phát tái diễn. Trong bệnh động kinh, các cơn co giật xuất hiện tự phát và có xu hướng tái phát nếu không được điều trị.

Nội dung này sẽ trình bày về biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và nguyên nhân của co giật và động kinh ở bệnh nhân cao tuổi.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ co giật và động kinh gia tăng ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi – Tuổi tác được ghi nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến co giật và động kinh 3. Co giật triệu chứng cấp rất phổ biến ở người cao tuổi. Tỷ lệ mới mắc của co giật triệu chứng cấp ở bệnh nhân trên 60 tuổi ước tính khoảng 0,55 đến 1 trên 1.000 người-năm, với mức tăng tuyến tính sau mỗi thập kỷ kể từ tuổi 30 (hình 1) 4-6.

Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc của động kinh (co giật không khởi phát tái diễn) cũng tăng dần theo tuổi ở người trưởng thành và đạt mức cao nhất ở bệnh nhân trên 75 tuổi 7-9.

Tỷ lệ mới mắc – Trong các nghiên cứu dựa trên cộng đồng, tỷ lệ mới mắc động kinh khởi phát ở người cao tuổi dao động từ 1 đến 3 trên 1.000 người-năm 3-5,10-15, ước tính cao hơn từ 2 đến 6 lần so với người trẻ tuổi 1. Trong số những người thụ hưởng Medicare tại Hoa Kỳ từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ mới mắc động kinh hàng năm trung bình giai đoạn 2001-2005 cao nhất ở người da đen (4,1/1.000), trung bình ở người da trắng (2,3/1.000) và thấp nhất ở người châu Á và người Mỹ bản địa (lần lượt là 1,6 và 1,1/1.000) 13. Xu hướng này cũng đã được xác nhận trong các nghiên cứu khác 15.

Tỷ lệ hiện mắc – Tỷ lệ hiện mắc động kinh ở người cao tuổi là khoảng 2% đến 6% 13,15, cao hơn 3 đến 4 lần so với người trẻ tuổi.

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Cả co giật triệu chứng cấp và động kinh đều là hệ quả của các bệnh lý và tình trạng thường gặp ở người cao tuổi nhiều hơn so với người trẻ 16.

Cơn co giật triệu chứng cấp tính (co giật do tác nhân kích thích)

Cơn co giật triệu chứng cấp tính có nguyên nhân trực tiếp có thể xác định được; chúng xảy ra đồng thời với một bệnh lý toàn thân hoặc có liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với một tổn thương não mới xuất hiện (ví dụ: trong vòng một tuần sau đột quỵ, chấn thương sọ não, bệnh não thiếu oxy, hoặc phẫu thuật nội sọ; khi phát hiện lần đầu khối máu tụ dưới màng cứng; trong giai đoạn hoạt động của một tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương; hoặc trong vòng 24 giờ sau một rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng) 17. Các cơn co giật này thường không tái phát nếu nguyên nhân gây khởi phát hoặc tác nhân kích thích đã được loại bỏ.

Nguyên nhân gây co giật triệu chứng cấp tính rất đa dạng; hầu như bất kỳ tổn thương cấp tính nào ở não cũng có thể gây ra co giật (bảng 1).

• Đột quỵ cấp – Ở người cao tuổi, đột quỵ cấp là nguyên nhân phổ biến nhất gây co giật triệu chứng cấp tính, chiếm tới một nửa số trường hợp 4,6,18. Co giật xảy ra ở dưới 1 đến 3% người trưởng thành có biến cố mạch máu não cấp 19,20; tất cả các phân nhóm đột quỵ, bao gồm cả cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA – dù hiếm gặp), đều có liên quan đến co giật 19-21.

  Các yếu tố nguy cơ gây co giật sau đột quỵ cấp bao gồm xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết thùy; diện tích vùng đột quỵ lớn; tổn thương vỏ não trong đột quỵ nhồi máu; và tăng đường huyết 19,21,22. Hầu hết các cơn co giật cấp tính xảy ra trong vòng 48 giờ sau khởi phát nhồi máu não; đối với xuất huyết dưới nhện, co giật thường xảy ra trong vòng vài giờ 23,24. Co giật triệu chứng cấp tính cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến phát triển động kinh sau đột quỵ. (Xem thêm mục ‘Động kinh (co giật không do tác nhân kích thích)’ bên dưới.)

• Chấn thương và các nguyên nhân gây tổn thương nội sọ cấp tính khác – Co giật cũng có thể xuất hiện liên quan đến chấn thương đầu cấp tính, nhiễm trùng nội sọ đang hoạt động, máu tụ dưới màng cứng, tổn thương não do thiếu máu cục bộ – thiếu oxy và bệnh não do tăng huyết áp. Chấn thương là nguyên nhân cơ bản của 4 đến 17% các trường hợp co giật triệu chứng cấp tính 4,6,18. Mặc dù bệnh nhân lớn tuổi dễ gặp chấn thương đầu, nhưng tỷ lệ xảy ra co giật cấp tính do chấn thương ở nhóm này có thể thấp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi 3,25. Co giật liên quan đến nhiễm trùng nội sọ chiếm dưới 3% các cơn co giật cấp ở quần thể người cao tuổi 4,6,18.

• Bệnh não chuyển hóa – Rối loạn chuyển hóa gây ra khoảng 6 đến 30% các cơn co giật triệu chứng cấp tính ở người cao tuổi 4,6,18. Rối loạn chuyển hóa có thể khởi phát co giật ở mọi lứa tuổi, và người cao tuổi có nguy cơ cao hơn do tỷ lệ mắc nhiều bệnh lý phối hợp, tình trạng đa thuốc và các biến chứng. Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, bệnh não urêmic và bệnh não gan đều là những nguyên nhân gây co giật triệu chứng cấp tính 26,27.

• Thuốc và rượu – Thuốc và tình trạng cai thuốc có thể gây ra tới 10% các cơn co giật triệu chứng cấp tính 4,6,18. Một số loại thuốc đã được ghi nhận là nguyên nhân gây co giật cấp tính ở giai đoạn muộn của cuộc đời (bảng 2) 28,29. Người cao tuổi đặc biệt nhạy cảm với các cơn co giật do thuốc vì tỷ lệ đa thuốc cao, khả năng thanh thải thuốc suy giảm và tăng mức độ nhạy cảm với tác dụng gây co giật của thuốc 1. Co giật có thể xảy ra khi cai rượu, benzodiazepine hoặc barbiturate 30.

• Viêm não tự miễn – Co giật triệu chứng cấp tính thường gặp trong giai đoạn cấp của viêm não tự miễn, bệnh lý này thường biểu hiện bằng các triệu chứng nhận thức, hành vi, tâm thần và/hoặc rối loạn vận động tiến triển nhanh (trong vòng dưới ba tháng) 7,31. (Xem thêm “Viêm não tự miễn (bao gồm cả hội chứng cận ung thư): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

• Thuyên tắc phổi – Thuyên tắc phổi hiếm khi biểu hiện bằng co giật 32,33. Vì tỷ lệ tử vong cao nếu chẩn đoán muộn, nên cần cân nhắc thuyên tắc phổi ở những cá nhân có co giật triệu chứng cấp tính kèm theo huyết động không ổn định hoặc có tiền sử triệu chứng tim phổi trước khi co giật 34.

Động kinh (co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng)

Co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng xảy ra mà không có nguyên nhân trực tiếp có thể xác định được, và động kinh được định nghĩa là tình trạng co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng tái diễn. Trong bệnh động kinh, các cơn co giật xuất hiện tự phát và có xu hướng tái phát nếu không được điều trị.

Các nguyên nhân gây động kinh được phân loại rộng rãi thành: di truyền, cấu trúc, chuyển hóa, miễn dịch, nhiễm trùng và không rõ nguyên nhân 35. Những nguyên nhân chính gây động kinh ở người cao tuổi bao gồm bệnh lý mạch máu não, sa sút trí tuệ thoái hóa thần kinh, u nội sọ và chấn thương; một phần đáng kể không rõ căn nguyên (bảng 1) 4,5,10,18. Đối với tất cả các căn nguyên, nguy cơ phát triển động kinh cao nhất trong vòng một đến hai năm đầu sau khi xuất hiện yếu tố thúc đẩy 36.

Đột quỵ giai đoạn bán cấp và mạn tính – Bệnh lý mạch máu não là nguyên nhân gây động kinh phổ biến nhất được xác định ở người cao tuổi, chiếm từ 1/3 đến 1/2 các trường hợp khởi phát động kinh mới ở bệnh nhân lớn tuổi 1,5,7,15,18. Các yếu tố nguy cơ gây động kinh sau đột quỵ (xuất huyết, tổn thương vỏ não, kích thước vùng đột quỵ) tương tự như các yếu tố nguy cơ gây co giật triệu chứng cấp tính 22. Co giật triệu chứng cấp tính và đột quỵ tái phát cũng là những yếu tố nguy cơ dẫn đến động kinh sau đột quỵ 37. Khoảng 35% những người có cơn co giật triệu chứng cấp tính tại thời điểm đột quỵ sẽ tiến triển thành động kinh sau đột quỵ, trong khi nguy cơ chung là 3% 9,37-41. Nguy cơ co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng cao nhất trong năm đầu sau đột quỵ nhưng vẫn duy trì ở mức cao trong ít nhất bảy năm 42.

Động kinh khởi phát muộn không rõ nguyên nhân – Nguyên nhân khởi phát động kinh mới vẫn chưa được giải thích trong khoảng 13 đến 50% người cao tuổi 7. Các cơ chế tiềm tàng và/hoặc yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh lý mạch máu não nhỏ, ngưng thở khi ngủ kèm giảm bão hòa oxy ban đêm, tích tụ amyloid beta và tau tăng phosphoryl hóa 43,44.

Sa sút trí tuệ thoái hóa thần kinh – Bệnh Alzheimer (AD) là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây động kinh. Khoảng 10 đến 20% bệnh nhân AD sẽ xuất hiện các cơn co giật, tỷ lệ này cao gấp 10 lần so với mức bình thường 45-50. Việc chẩn đoán trước đó mắc AD hoặc sa sút trí tuệ không do Alzheimer phổ biến hơn ở những bệnh nhân có cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần đầu so với nhóm đối chứng nhập viện cùng độ tuổi (tỷ số chênh [OR] lần lượt là 6 và 8) 51. Trong các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, độ tuổi khởi phát trẻ hơn và mức độ sa sút trí tuệ nặng hơn được xác định là các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến động kinh 51-53. Tương tự, tình trạng đồng mắc động kinh có liên quan đến việc suy giảm nhận thức khởi phát sớm hơn ở bệnh nhân sa sút trí tuệ thể mất nhớ mức độ nhẹ và AD 53,54.

Sa sút trí tuệ hiện diện ở 8 đến 18% người cao tuổi mắc động kinh 55. Trong một nghiên cứu dựa trên quần thể với hơn 1000 người cao tuổi khởi phát động kinh, tỷ lệ sa sút trí tuệ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu cao hơn nhiều so với những người không mắc động kinh (tỷ số rủi ro [hazard ratio] 7,39, 95% CI 5,21-10,50) 56. Sa sút trí tuệ có thể cùng tồn tại và có khả năng tương tác với các nguyên nhân gây động kinh khác. Một nghiên cứu tiến cứu cho thấy sa sút trí tuệ tiền sử làm tăng nguy cơ động kinh sau đột quỵ 57. Trong một loạt ca bệnh hồi cứu khác, 40% bệnh nhân sa sút trí tuệ kèm co giật có một nguyên nhân cấu trúc tiềm tàng khác (thường là đột quỵ) gây ra các cơn co giật 58.

Các tổn thương nội sọ tĩnh hoặc tiến triển khác – Các tổn thương nội sọ bao gồm u não, dị dạng mạch máu và chấn thương đầu cũng gây động kinh ở người cao tuổi. Các loại u thường liên quan đến động kinh nhất là u tế bào thần kinh đệm, u màng não và u di căn 59. Mặc dù những bệnh lý này phổ biến hơn ở người cao tuổi so với người trẻ, nhưng co giật ít có khả năng là triệu chứng khởi phát ở người cao tuổi hơn 60.

Chấn thương đầu là nguyên nhân gây động kinh trong 2 đến 21% các trường hợp 4,10,18. Bệnh nhân cao tuổi đặc biệt dễ bị tổn thương do chấn thương đầu, điều này có thể gây ra động kinh cũng như các cơn co giật cấp tính 25,61.

Dị dạng động tĩnh mạch thường biểu hiện ở người trẻ; khi được chẩn đoán lần đầu ở bệnh nhân cao tuổi, co giật ít khi là triệu chứng khởi phát 62.

Động kinh liên quan đến tự miễn – Động kinh liên quan đến tự miễn bao gồm một loạt các hội chứng tự miễn và cận ung thư, đặc trưng bởi các cơn co giật kéo dài và trở thành mạn tính dù giai đoạn hoạt động của viêm não đã thuyên giảm 7,31,35. Mặc dù các nguyên nhân gây viêm não và động kinh liên quan đến tự miễn chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em và người trẻ tuổi, nhưng các kháng thể kháng leucine-rich glioma-inactivated 1 (LGI1) và kháng thể kháng contactin-associated protein-like 2 (CASPR2) chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân trên 50 tuổi. (Xem “Viêm não tự miễn (bao gồm cả hội chứng cận ung thư): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các tình trạng tâm thần – Các dữ liệu mới cho thấy các rối loạn tâm thần tiền sử có liên quan độc lập với việc khởi phát động kinh mới ở người cao tuổi 63,64. Trong một nghiên cứu trên những người thụ hưởng bảo hiểm Medicare, tiền sử lạm dụng chất gây nghiện có mối liên hệ có ý nghĩa mạnh nhất với khởi phát động kinh mới ở người cao tuổi (OR điều chỉnh 2,5), tiếp theo là loạn thần (OR điều chỉnh 2,3), rối loạn lưỡng cực (OR điều chỉnh 2,0), phân liệt (OR điều chỉnh 1,7) và trầm cảm (OR điều chỉnh 1,5) 64.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI CƠN CO GIẬT VÀ BÁN HỌC

Biểu hiện lâm sàng ở người cao tuổi

Đặc trưng của các cơn co giật là sự khởi phát kịch phát và diễn ra theo từng đợt. Cơn co giật điển hình là những sự kiện ngắn, định hình, kịch phát và ngắt quãng, gây ra các dấu hiệu hoặc triệu chứng vận động, cảm giác, trải nghiệm hoặc hành vi thoáng qua một cách đột ngột. Đa số các cơn co giật, dù là cục bộ hay toàn thể, thường có khởi đầu lâm sàng rõ ràng, đột ngột và các triệu chứng tiến triển nhanh chóng trong vòng vài giây. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của cơn co giật ở người cao tuổi thường khác biệt so với người trẻ tuổi.

Các đặc điểm gợi ý cơn co giật ở người cao tuổi:

• Lú lẫn, thay đổi hành vi hoặc không đáp ứng
• Té ngã đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước hoặc không nhớ lại được sự việc
• Các sự kiện tái diễn trong nhiều tư thế hoặc hoàn cảnh khác nhau
• Thức giấc từ giấc ngủ trong trạng thái lú lẫn hoặc mất định hướng

Cơn co giật ở người cao tuổi thường khó nhận biết vì những lý do sau:

• Thiếu tiền triệu (aura) hoặc dấu hiệu cảnh báo trước
• Thiếu các biểu hiện vận động
• Có bệnh lý sa sút trí tuệ đi kèm
• Nhầm lẫn với tình trạng sảng

Bệnh nhân cao tuổi thường không mô tả tiền triệu hoặc dấu hiệu cảnh báo; nếu có, các triệu chứng này thường không đặc hiệu (ví dụ: chóng mặt hoặc lú lẫn). Các cơn co giật cũng ít có khả năng gây co cứng – co giật hoặc có các đặc điểm vận động. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên gần 600 người cao tuổi khởi phát động kinh mới, cơn co giật cục bộ suy giảm ý thức là loại phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 38% bệnh nhân 65.

Cơn co giật cục bộ ở người cao tuổi thường nghèo nàn về triệu chứng và thiếu các hành vi tự động (ví dụ: mím môi, cử động tay lặp đi lặp lại), những dấu hiệu thường thấy ở bệnh nhân động kinh trẻ tuổi. Thân nhân hoặc người chăm sóc có thể mô tả tình trạng lú lẫn theo đợt, không đáp ứng hoặc buồn ngủ đột ngột; những triệu chứng dao động này có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với sảng 66,67.

Các đặc điểm liên quan đến các nguyên nhân cụ thể

Bệnh lý thoái hóa thần kinh – Hiếm khi, các cơn co giật ở bệnh nhân mắc bệnh lý thoái hóa thần kinh biểu hiện dưới dạng các chuỗi cơn giật cơ (myoclonus – các cử động ngắn như tia chớp) và/hoặc co cứng (tonic seizures – tình trạng cứng cơ ngắn), điều này có thể gây khó khăn trong việc phân biệt với các rối loạn vận động 68,69. Một hội chứng ít được nhận biết là tình trạng giật cơ diện rộng khởi phát muộn kèm theo té ngã, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi mắc hội chứng Down. Việc xác định hội chứng này là rất quan trọng, đặc biệt khi tuổi thọ của bệnh nhân hội chứng Down ngày càng tăng 70. (Xem thêm “Hội chứng Down: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm não tự miễn – Bệnh nhân co giật do viêm não tự miễn có thể biểu hiện các đặc điểm điển hình, bao gồm khởi phát đột ngột các cơn co giật thường xuyên và kháng thuốc, thay đổi nhận thức hoặc hành vi, cùng các loại cơn co giật hoặc rối loạn vận động đặc hiệu (ví dụ: co thắt cơ mặt-cánh tay [faciobrachial dystonic seizures] liên quan đến viêm não kháng LGI1 [leucine-rich glioma-inactivated 1], múa vờn khởi phát muộn liên quan đến viêm não kháng thụ thể NMDA [N-methyl-D-aspartate], và giật cơ gặp trong viêm não kháng thụ thể GlyR [glycine receptor]) 7. (Xem thêm “Viêm não tự miễn (bao gồm cả hội chứng cận ung thư): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Quên tạm thời do động kinh – Một hội chứng hiếm gặp được gọi là quên tạm thời do động kinh (transient epileptic amnesia – TEA), thường xuất hiện khi thức dậy, đặc trưng bởi tình trạng mất trí nhớ thuận chiều và/hoặc ngược chiều nghiêm trọng nhưng tự giới hạn 71. Hầu hết các cơn kéo dài dưới một giờ, nhưng TEA có thể biểu hiện bằng nhiều đợt tấn công rập khuôn, và các cơn này có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.

TEA chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới lớn tuổi. Các đợt mất trí nhớ có nguồn gốc từ động kinh thường đi kèm với ảo giác khứu giác và các biểu hiện vận động, đồng thời có thể kèm theo giảm đáp ứng và/hoặc hành vi bất thường; đây là những đặc điểm không xuất hiện trong hội chứng quên toàn thể tạm thời (transient global amnesia – TGA) 72. Tuy nhiên, những triệu chứng này có thể không được bệnh nhân tự kể mà cần phải được khai thác chi tiết. Việc phân biệt TEA với TGA có thể khó khăn, nhưng dấu hiệu điển hình của TEA là sự tái diễn của nhiều sự kiện rập khuôn và đáp ứng với các thuốc chống co giật (ASMs). (Xem thêm “Quên toàn thể tạm thời”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Các biểu hiện sau cơn

Bệnh nhân lớn tuổi có các cơn co giật toàn thể hóa thứ phát có thể gặp tình trạng lú lẫn và buồn ngủ sau cơn kéo dài, thậm chí từ vài ngày đến một tuần, đặc biệt nếu có tổn thương não tiềm ẩn hoặc khối u 73.

Các biểu hiện trong giai đoạn sau cơn thường bao gồm lú lẫn và giảm mức độ tỉnh táo. Các khiếm khuyết thần kinh khu trú cũng có thể xuất hiện, thường được gọi là liệt Todd hoặc yếu liệt sau cơn. Trạng thái sau cơn có thể kéo dài từ vài giây, vài phút, vài giờ cho đến vài ngày, tùy thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm vị trí khởi phát cơn co giật, diện tích vỏ não bị ảnh hưởng, thời gian kéo dài của cơn, các thuốc đã sử dụng và độ tuổi.

Trạng thái động kinh co giật

Trạng thái động kinh (SE) không hiếm gặp ở người cao tuổi; trong một nghiên cứu tại bệnh viện, 30% các cơn co giật khởi phát lần đầu ở nhóm đối tượng này biểu hiện dưới dạng SE 36,74. Tỷ lệ mắc SE ở người cao tuổi (90/100.000) cao gấp 2 đến 4 lần so với người trẻ tuổi 75-77.

SE co giật là một chẩn đoán lâm sàng, hầu hết các trường hợp được xác định khi có hoạt động vận động co cứng và/hoặc co giật nhịp nhàng, kéo dài và lan tỏa trên 5 phút, hoặc các cơn co giật lặp đi lặp lại mà bệnh nhân không hồi phục ý thức về mức cơ bản giữa các cơn.

Đột quỵ (cấp tính hoặc di chứng) là nguyên nhân phổ biến nhất (chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân) gây ra SE co giật ở người cao tuổi 78; các tình trạng liên quan khác bao gồm tiền sử động kinh, sa sút trí tuệ và rối loạn điện giải 79. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi cao hơn; một phân tích gộp năm 2017 cho thấy tỷ lệ tử vong chung ở bệnh nhân cao tuổi mắc SE là khoảng 28%, so với khoảng 15% ở toàn bộ nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 80. Tỷ lệ tử vong liên quan đến thời gian kéo dài của cơn co giật cũng như số lượng các bệnh lý đồng mắc 79.

Nội dung về SE co giật được trình bày chi tiết hơn trong các phần riêng biệt. (Xem “Trạng thái động kinh co giật ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Trạng thái động kinh co giật ở người lớn: Điều trị”.)

Trạng thái động kinh không co giật

Trạng thái động kinh không co giật (NCSE) là một chẩn đoán đầy thách thức, đặc biệt là ở người cao tuổi. Bệnh thường biểu hiện bằng sự thay đổi trạng thái tâm thần như lú lẫn, loạn thần, lơ mơ hoặc hôn mê 81-85. Đôi khi, NCSE có thể biểu hiện dưới dạng rối loạn nhận thức khu trú hơn như mất ngôn ngữ hoặc hội chứng lờ đi (neglect syndrome), ngay cả khi không có tổn thương cấu trúc não tiềm ẩn 81,83,86,87. Trong một loạt 236 bệnh nhân ở mọi lứa tuổi (38% từ 60 tuổi trở lên) không có hoạt động co giật rõ rệt được đo điện não đồ (EEG) trong quá trình đánh giá hôn mê, có 8% bệnh nhân mắc NCSE 88.

Hơn một nửa số trường hợp NCSE xảy ra trong bối cảnh các bệnh lý nội khoa cấp tính, chẳng hạn như suy tạng, ngộ độc thuốc, hội chứng cai rượu và benzodiazepine, hoặc các rối loạn chuyển hóa khác 89-92. Ít phổ biến hơn, NCSE là biến chứng của một chẩn đoán động kinh đã biết hoặc là biểu hiện đầu tiên của bệnh động kinh 84,90,92,93. NCSE cũng có thể xảy ra sau một đợt SE co giật. Mọi nguyên nhân gây co giật triệu chứng cấp tính và co giật động kinh đều có thể liên quan đến NCSE.

Trong một loạt nghiên cứu về NCSE ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng, hầu hết bệnh nhân có bệnh lý não tiềm ẩn (xác định qua tiền sử hoặc chẩn đoán hình ảnh thần kinh), nhưng chỉ có 2 trong số 38 bệnh nhân có chẩn đoán động kinh trước đó 90. Tỷ lệ tử vong trong bối cảnh này là rất cao (27% đến 52%) 83,90,92,93. Việc điều trị NCSE quá mức thực tế có thể góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong do gây hạ huyết áp, loạn nhịp tim và kéo dài tình trạng an thần 83,90,94.

Thảo luận chi tiết hơn về NCSE được trình bày ở phần khác. (Xem “Trạng thái động kinh không co giật: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Trạng thái động kinh không co giật: Điều trị và tiên lượng”.)

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Mục tiêu đánh giá

Mục tiêu chính của quá trình đánh giá chẩn đoán bao gồm:

• Xem xét các chẩn đoán phân biệt với co giật (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới) như ngất, sảng hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.
• Xác định xem bệnh nhân có một hoặc nhiều cơn co giật do kích thích hay không do kích thích (xem ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’ ở trên), và nếu có:
  • Xác định căn nguyên của các cơn co giật và/hoặc bệnh động kinh để định hướng điều trị. Nguyên nhân gây co giật do kích thích thường cần điều trị đặc hiệu (ví dụ: đột quỵ cấp, rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng nội sọ) và có thể cần dùng thuốc chống co giật (ASM) ngắn hạn; trong khi đó, các yếu tố gây ra xu hướng co giật kéo dài (bệnh động kinh) thường đòi hỏi điều trị bằng ASM dài hạn.

Đối với bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ co giật hoặc động kinh, quy trình đánh giá cần bao gồm: khai thác chi tiết bệnh sử của cơn, khám thực thể và khám thần kinh, xét nghiệm cận lâm sàng, điện tâm đồ (ECG), điện não đồ (EEG) cho một số bệnh nhân chọn lọc để tìm hoạt động động kinh, và chẩn đoán hình ảnh thần kinh cho tất cả bệnh nhân để phát hiện các tổn thương cấu trúc não.

Thiết lập chẩn đoán

Chẩn đoán co giật chủ yếu dựa vào bệnh sử lâm sàng và được củng cố khi các đặc điểm lâm sàng phù hợp với cơn co giật hơn là các chẩn đoán thay thế. Co giật thường là các sự kiện xảy ra theo đợt, ngắn, có tính chất rập khuôn, kịch phát, gây ra các triệu chứng hoặc dấu hiệu vận động, cảm giác, trải nghiệm hoặc hành vi thoáng qua đột ngột.

Kết quả chẩn đoán hình ảnh thần kinh, EEG và các xét nghiệm cận lâm sàng cung cấp bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt quan trọng khi chẩn đoán hoặc căn nguyên vẫn chưa rõ ràng sau đánh giá ban đầu. Trong một số trường hợp, chẩn đoán có thể chỉ dừng lại ở mức tạm thời dù đã đánh giá kỹ lưỡng.

Các lâm sàng viên cần đặc biệt nghi ngờ khả năng co giật ở những bệnh nhân cao tuổi có trạng thái lú lẫn ngắt quãng hoặc dao động. Trong những trường hợp không có biểu hiện co giật điển hình và bệnh nhân chỉ có các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu (ví dụ: lú lẫn, thay đổi hành vi hoặc không đáp ứng) — tình trạng thường gặp hơn ở người cao tuổi — việc xác nhận chẩn đoán co giật mới khởi phát hoặc bệnh động kinh có thể phụ thuộc vào bằng chứng về hoạt động động kinh trên EEG thường quy hoặc theo dõi video-EEG liên tục. (Xem ‘Biểu hiện ở người cao tuổi’ ở trên và ‘Điện não đồ’ bên dưới.)

Tiền sử bệnh nhân

Không có xét nghiệm chẩn đoán nào có thể thay thế được một bản khai bệnh sử chi tiết. Mục tiêu của việc khai thác bệnh sử là nhằm mô tả đặc điểm các cơn, loại trừ các chẩn đoán phân biệt, xác định xem các cơn tương tự đã từng xảy ra trong quá khứ hay chưa và nếu các triệu chứng đủ điển hình cho một cơn co giật, cần đánh giá để tìm nguyên nhân căn bản. (Xem “Đánh giá và xử trí cơn co giật lần đầu ở người lớn”, phần ‘Hỏi bệnh’.)

Việc thu thập thông tin từ những người chứng kiến là hết sức quan trọng. Bệnh nhân cao tuổi thường kèm theo suy giảm nhận thức và có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bệnh sử chính xác 95, hoặc thậm chí không nhận thức được các cơn co giật của mình. Cần đánh giá bệnh nhân bằng các bài test tầm soát như Mini-Mental State Examination (MMSE) hoặc Montreal Cognitive Assessment (MoCA) nếu nghi ngờ có suy giảm nhận thức. (Xem “Đánh giá suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ”.)

• Mô tả cơn – Phần quan trọng nhất trong đánh giá là khai thác bệnh sử và thu thập mô tả chi tiết, tin cậy về các cơn từ bệnh nhân, người chứng kiến và người chăm sóc. Quá trình đánh giá này cần bao gồm mô tả chi tiết các tình huống dẫn đến cơn co giật, cũng như hành vi của bệnh nhân trước, trong và sau cơn. Việc xem lại các video quay tại nhà về các cơn co giật cũng mang lại nhiều giá trị chẩn đoán.
• Thuốc và các chất kích thích – Ngộ độc rượu hoặc hội chứng cai rượu và các chất gây nghiện là những nguyên nhân tiềm tàng gây co giật. Một số thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn cũng có liên quan đến các cơn co giật do thuốc (bảng 2). Đối với hầu hết các loại thuốc, mức độ rủi ro thường thấp trừ khi thuốc được dùng quá liều điều trị, phối hợp với các thuốc khác ức chế chuyển hóa, hoặc trong bối cảnh bệnh nhân có rối loạn chức năng gan hoặc thận. Các cơn co giật khởi phát cục bộ ít có khả năng do thuốc gây ra hơn so với các cơn co giật toàn thể co cứng-co giật.
• Tiền sử bệnh lý – Cần xem xét các yếu tố nguy cơ khác gây co giật, bao gồm chấn thương sọ não, đột quỵ, sa sút trí tuệ, u não hoặc nhiễm trùng nội sọ, suy giảm miễn dịch, ung thư, các bệnh lý thấp khớp và bệnh lý huyết học.

Thăm khám

Khám thần kinh cần đánh giá các bất thường khu trú (lateralizing abnormalities) như yếu chi, tăng phản xạ hoặc dấu hiệu Babinski dương tính, vì những dấu hiệu này có thể chỉ điểm một tổn thương cấu trúc não ở bên đối diện. (Xem “Đánh giá và xử trí cơn co giật lần đầu ở người lớn”, phần ‘Thăm khám’.)

Đánh giá cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản – Vì các rối loạn chuyển hóa có thể khởi phát cơn co giật ở cả bệnh nhân có và không có động kinh, những bệnh nhân gặp cơn co giật cấp tính cần được xét nghiệm máu để đánh giá nồng độ các chất điện giải, nitơ urê máu (BUN), creatinine, glucose, canxi, magie và làm các xét nghiệm chức năng gan.

Ngoài ra, cần thực hiện tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, công thức bạch cầu và số lượng tiểu cầu để chuẩn bị cho việc khởi trị các thuốc chống động kinh (ASM).

Sàng lọc độc chất – Đối với những bệnh nhân nghi ngờ tiếp xúc với độc chất, lạm dụng chất, hoặc những trường hợp co giật không rõ nguyên nhân, chỉ định sàng lọc độc chất trong nước tiểu và máu để tìm rượu và ma túy; bởi một số loại thuốc, hoặc tình trạng cai thuốc/rượu có thể gây ra các cơn co giật triệu chứng cấp tính.

Chọc dò thắt lưng – Cần thực hiện chọc dò thắt lưng để phân tích số lượng tế bào, protein, glucose, nhuộm soi và nuôi cấy dịch não tủy (CSF) bất cứ khi nào nghi ngờ bệnh nhân viêm màng não hoặc viêm não.

Kháng thể tự miễn – Đối với những bệnh nhân khởi phát động kinh bùng phát (explosive-onset epilepsy), đặc trưng bởi các cơn co giật xuất hiện mới, đột ngột với tần suất dày đặc, việc đánh giá nên bao gồm xét nghiệm huyết thanh và dịch não tủy để tìm các kháng thể tự miễn liên quan đến viêm não tự miễn và viêm não cận ung thư 7,31. Đặc biệt lưu ý kháng thể leucine-rich glioma-inactivated 1 (LGI1) và kháng thể contactin-associated protein-like 2 (CASPR2), những loại chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi 7,96. (Xem thêm “Viêm não tự miễn (bao gồm cả cận ung thư): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ (ECG) nên được thực hiện cho tất cả bệnh nhân có tình trạng mất ý thức hoặc té ngã không rõ nguyên nhân. ECG có thể giúp xác định các dấu hiệu gợi ý loạn nhịp tim là nguyên nhân gây ngất, bao gồm cả hội chứng QT kéo dài do bẩm sinh hoặc mắc phải.

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh não cho tất cả người cao tuổi có dấu hiệu nghi ngờ co giật hoặc động kinh, do tần suất đột quỵ và các bệnh lý cấu trúc não khác tăng dần theo tuổi tác. Nhìn chung, chụp cộng hưởng từ (MRI) não là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên vì có độ nhạy cao hơn chụp cắt lớp vi tính (CT), đặc biệt khi bệnh nhân có các triệu chứng khu trú, kết quả khám thần kinh bất thường hoặc hình ảnh EEG bất thường. Chụp hình ảnh có tiêm thuốc tương phản giúp tăng khả năng phát hiện u, bệnh lý viêm và áp xe, nhưng có thể không cần thiết nếu không nghi ngờ cụ thể các tình trạng này.

Trong Nghiên cứu Đoàn hệ Lão khoa Cựu chiến binh (VACS) trên 593 bệnh nhân cao tuổi (tuổi ≥60) khởi phát cơn co giật mới, chỉ có 18% bệnh nhân có kết quả chụp CT bình thường 1. Đột quỵ được ghi nhận ở 43%, nhuyễn não ở 9% và u não ở 2%. Các bất thường không đặc hiệu khác (teo não, bệnh lý mạch máu nhỏ, não úng thủy) được tìm thấy ở những trường hợp còn lại và có thể chỉ là phát hiện tình cờ.

Điện não đồ (EEG)

Đối với những bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì thay đổi trạng thái tâm thần chưa rõ nguyên nhân, EEG là một công cụ hữu ích để loại trừ hoặc xác định hoạt động co giật, đặc biệt là trạng thái động kinh không co giật (NCSE), một yếu tố góp phần gây ra bệnh não. Ngược lại, EEG ghi trong khoảng giữa các cơn (interictal EEG) định kỳ có giá trị chẩn đoán hạn chế ở bệnh nhân cao tuổi có các sự kiện không rõ ràng khi bệnh sử gợi ý nhiều đến ngất 95. Trong điều kiện ngoại trú, nếu nghi ngờ lâm sàng cao về co giật, EEG định kỳ có thể cung cấp bằng chứng khách quan hỗ trợ chẩn đoán co giật và động kinh; tuy nhiên, điều quan trọng là không được diễn giải một kết quả EEG âm tính là bằng chứng để bác bỏ hoặc loại trừ chẩn đoán này.

Giá trị của theo dõi EEG – Theo dõi EEG bằng video hoặc EEG lưu động (ambulatory EEG) có thể mang lại giá trị vô cùng lớn trong việc đánh giá khả năng động kinh ở người cao tuổi, đặc biệt khi kết hợp với theo dõi điện tâm đồ (ECG). Tuy nhiên, theo dõi video-EEG không phổ biến rộng rãi bên ngoài các trung tâm chuyên sâu. Một số chuỗi ca bệnh hồi cứu cho thấy tỷ lệ phát hiện cao với các sự kiện được ghi nhận ở 55% đến 83% bệnh nhân cao tuổi được lựa chọn để theo dõi video-EEG, có lẽ do nghi ngờ lâm sàng về co giật 97-100. Trong một nghiên cứu lớn hơn, 46 trên 94 bệnh nhân theo dõi video-EEG có ghi nhận các sự kiện động kinh và 27 bệnh nhân ghi nhận các sự kiện không do động kinh 97. Các chẩn đoán không do động kinh trong bối cảnh này bao gồm ngất, biến cố mạch máu não, hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và các rối loạn giấc ngủ khác, hạ huyết áp và các sự kiện do tâm lý. (Xem “Theo dõi video và EEG lưu động trong chẩn đoán co giật và động kinh” và ‘Chẩn đoán phân biệt’ dưới đây.)

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho xét nghiệm này cần được cân nhắc kỹ lưỡng và phải dựa trên sự hiểu biết về tần suất xuất hiện các sự kiện. Chỉ những cá nhân có các sự kiện xảy ra ít nhất một lần mỗi tuần và có khả năng chịu đựng được việc nằm viện mới nên được cân nhắc theo dõi video-EEG kéo dài. Đối với những người có sự kiện hiếm gặp, việc theo dõi liên tục (lưu động hoặc video-EEG) thường không mang lại giá trị chẩn đoán vì EEG giữa các cơn ở người cao tuổi có thể có giá trị hạn chế, với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối thấp trong chẩn đoán động kinh (xem “Điện não đồ (EEG) trong chẩn đoán co giật và động kinh”). Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi dễ gặp phải các biến chứng khi nằm viện như huyết khối tĩnh mạch sâu, suy giảm thể chất (deconditioning), sảng và té ngã.

Kết quả EEG – Các bất thường EEG không đặc hiệu như chậm nhịp khu trú ngắt quãng được thấy ở 12% đến 38% người cao tuổi không có co giật 97,101. Thông thường, những bất thường này chỉ chiếm một phần nhỏ (1% hoặc 2%) của bản ghi; các bất thường dạng động kinh rõ rệt hơn sẽ làm tăng khả năng mắc bệnh động kinh 102.

Một kết quả EEG bình thường không loại trừ khả năng co giật hoặc động kinh, và tình trạng này được ghi nhận ở khoảng 2/3 bệnh nhân động kinh 103,104. Các thủ thuật kích thích (tăng thông khí và kích thích ánh sáng) cũng như đánh giá lặp lại ít mang lại giá trị chẩn đoán thêm cho nhóm tuổi này 104. Tần suất co giật nhiều hơn và việc ghi EEG trong vòng 24 giờ sau sự kiện sẽ làm tăng khả năng xuất hiện EEG giữa các cơn bất thường 105.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Những thách thức và sai sót trong chẩn đoán

Việc phân biệt cơn co giật với các rối loạn kịch phát khác ở người cao tuổi thường gặp nhiều khó khăn; chính vì các triệu chứng thường không điển hình nên các cơn co giật ở đối tượng này dễ chẩn đoán nhầm hoặc chẩn đoán muộn.

Bệnh nhân lớn tuổi thường có nhiều bệnh lý nền đi kèm và sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc. Do đó, việc xem xét các tình trạng kịch phát khác (bảng 3) là vô cùng thiết yếu, bao gồm: ngất do loạn nhịp tim hoặc hạ huyết áp tư thế, sảng và các trạng thái lú lẫn (bảng 4), các rối loạn hành vi dao động và các cử động bất thường do bệnh lý thoái hóa thần kinh, rối loạn chuyển hóa hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).

Hầu hết các cơn co giật tự kết thúc trong vòng 2 đến 3 phút. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, cơn co giật có thể dẫn đến tình trạng lú lẫn và buồn ngủ kéo dài sau cơn. Hệ quả là, rất khó để xác định liệu các sự kiện này có tính chất kịch phát hay theo chu kỳ hay không.

Trong một thử nghiệm quy mô lớn của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ (Veterans Affairs), 73% bệnh nhân cuối cùng được chẩn đoán mắc động kinh ban đầu lại có chẩn đoán chuyển tuyến khác 1,65. Các chẩn đoán này bao gồm: thay đổi trạng thái tâm thần, lú lẫn, mất ý thức tạm thời (blackout spells), rối loạn trí nhớ, ngất, chóng mặt và sa sút trí tuệ. Trong một loạt nghiên cứu khác, TIA, trầm cảm, cùng các rối loạn chuyển hóa hoặc tâm thần cũng nằm trong số những chẩn đoán nhầm ban đầu 81.

Sai sót chẩn đoán thường gặp hơn ở bệnh nhân có cơn co giật cục bộ so với cơn co giật toàn thể co cứng-co giật. Mặc dù mối liên hệ giữa cơn co giật và bệnh lý mạch máu não đã được biết đến, nhưng tiền sử đột quỵ hoặc TIA thường dẫn đến sự chậm trễ trung bình 1,7 năm trong việc chẩn đoán co giật 106. Tương tự, tình trạng sa sút trí tuệ đi kèm cũng có thể làm lu mờ việc nhận diện các cơn co giật.

Ngất

Ngất do tim rất phổ biến ở người cao tuổi và liên quan đến tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong cao. Ngất do tim có thể xảy ra khi bệnh nhân đang nằm ngửa, có thể kèm theo tiểu không tự chủ và thời gian hồi phục kéo dài (đặc biệt nếu bệnh nhân vẫn còn hạ huyết áp), dễ gây nhầm lẫn với trạng thái sau cơn co giật (postictal state). Ngoài ra, các cử động vận động bất thường (các cử động giật ngắn) có thể xuất hiện trong cơn ngất, khiến người quan sát càng dễ nhầm lẫn.

Ngất do tim có thể biểu hiện bằng những cú ngã đột ngột không có triệu chứng báo trước, dẫn đến những chấn thương nghiêm trọng. Ngất do hạ huyết áp tư thế cũng có thể gây ngã đột ngột vì người cao tuổi có thể không nhận ra cảm giác choáng váng hoặc chóng mặt báo trước do suy giảm nhận thức.

Việc phân biệt ngất với cơn co giật được thảo luận chi tiết hơn trong một phần riêng. (Xem “Các rối loạn kịch phát không do động kinh ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần ‘Ngất’.)

Sảng và các trạng thái lú lẫn

Việc phân biệt giữa sảng và bệnh não chuyển hóa-độc tính cấp tính với các cơn co giật cục bộ gây suy giảm ý thức hoặc trạng thái động kinh không co giật (NCSE) có thể gặp khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân đã có tổn thương thần kinh từ trước 107. Những thay đổi đột ngột, kịch phát về trạng thái tâm thần rồi trở về mức nhận thức bình thường hoặc mức cơ bản gợi ý nhiều đến các cơn co giật, mặc dù trong một số trường hợp biểu hiện có thể kín đáo hơn.

Khi xuất hiện các cử động vận động rập khuôn hoặc hành vi tự động, khả năng cao là do co giật. Tuy nhiên, run, dấu vỗ (asterixis) và giật cơ (myoclonus) cũng có thể đi kèm với sảng. Ảo giác có thể xuất hiện trong cả hai tình trạng này. Nguyên nhân gây sảng (bảng 4) và co giật có sự chồng lấp, và hai tình trạng này có thể cùng tồn tại. Điện não đồ video liên tục (Continuous video-EEG) có thể giúp xác định hoặc loại trừ các cơn co giật trong trường hợp này. (Xem thêm “Chẩn đoán sảng và các trạng thái lú lẫn”.)

Trong bối cảnh bệnh lý nội khoa nặng, NCSE đặt ra thách thức lớn về cả chẩn đoán và điều trị (xem mục ‘Trạng thái động kinh không co giật’ ở trên). Tình trạng này biểu hiện bằng sự thay đổi trạng thái tâm thần kèm theo lú lẫn, loạn thần, lờ đờ hoặc hôn mê. Do các biểu hiện không đặc hiệu, việc chẩn đoán có thể bị chậm trễ, trong một loạt nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi, thời gian chậm trễ lên đến 5 ngày 81. Do đó, cần có chỉ số nghi ngờ cao đối với chẩn đoán này, vì các bệnh lý nền thường được cho là đủ để giải thích cho sự thay đổi tri giác của bệnh nhân. (Xem thêm “Trạng thái động kinh không co giật: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

TIA có thể bị nhầm lẫn với các cơn co giật, và trong một số trường hợp hiếm gặp, TIA cũng có thể khởi phát co giật. (Xem ‘Co giật triệu chứng cấp tính (co giật do kích thích)’ ở trên.)

Chẩn đoán TIA ít được đặt ra hơn nếu tiền sử ghi nhận nhiều đợt khởi phát rập khuôn kéo dài trong thời gian dài mà không để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn. Các đợt thiếu máu cục bộ lặp đi lặp lại trong cùng một vùng cấp máu thường dẫn đến các khiếm khuyết thần kinh cố định hoặc kéo dài.

Thông thường, thiếu máu não biểu hiện bằng các triệu chứng “âm tính” như yếu nửa người hoặc mất cảm giác nửa người. Ngược lại, co giật thường gây ra các triệu chứng “dương tính” (rung giật hoặc cử động không tự chủ) do sự tăng kích thích thần kinh. Một ngoại lệ là tình trạng “TIA rung chi” (limb-shaking TIAs), vốn là nguyên nhân gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Trong tình trạng hiếm gặp này, thiếu máu não xảy ra trên nền hẹp động mạch cảnh mức độ nặng gây yếu ngắt quãng ở một chi, có thể mô phỏng các cử động giật cơ của một cơn co giật vận động cục bộ 108,109.

Một số triệu chứng, chẳng hạn như ngừng nói hoặc rối loạn ngôn ngữ (mất ngôn ngữ – aphasia), có thể xảy ra trong cả TIA và co giật. Mất ngôn ngữ đột ngột và đơn độc (rối loạn ngôn ngữ đột ngột mà không có biểu hiện khác) thường gợi ý TIA nhiều hơn, nhưng cũng có thể gặp trong co giật. Các triệu chứng diễn tiến dần dần sẽ gợi ý nhiều hơn đến co giật. Ngoài ra, tình trạng lú lẫn/mất định hướng kèm theo và/hoặc quên sự kiện cũng ủng hộ chẩn đoán co giật.

Quên toàn thể thoáng qua (TGA)

Quên toàn thể thoáng qua (TGA) thường xảy ra ở người cao tuổi, đặc trưng bởi tình trạng mất trí nhớ rõ rệt nhưng các lĩnh vực nhận thức khác vẫn được bảo tồn (bệnh nhân vẫn tỉnh táo, linh hoạt và chú ý). Các đợt TGA kéo dài hơn nhiều so với hầu hết các cơn co giật (thường kéo dài vài giờ) và không kèm theo lờ đờ hay biểu hiện vận động. Việc phân biệt quên thoáng qua do động kinh (TEA) với TGA có thể gặp khó khăn, nhưng đặc điểm chính của TEA là sự tái diễn của nhiều đợt rập khuôn và đáp ứng với thuốc chống co giật. (Xem thêm “Quên toàn thể thoáng qua”.)

Ngã đột ngột không rõ nguyên nhân/Cơn té ngã (Drop attacks)

Đây là những biến cố đặc trưng bởi tình trạng ngã đột ngột xuống đất mà không có dấu hiệu báo trước. Mặc dù các cơn co giật có thể biểu hiện theo cách này ở bệnh nhân cao tuổi, nhưng ngất do tim và các bệnh lý tiền đình thường là những nguyên nhân tiềm tàng dễ xảy ra hơn. (Xem “Ngất ở người trưởng thành: Dịch tễ học, bệnh sinh và nguyên nhân”, phần ‘Nguyên nhân gây ngất’ và “Đánh giá bệnh nhân chóng mặt”.)

Các cơn tâm lý và/hoặc rối loạn hành vi

Quan niệm cho rằng các cơn tâm lý khởi phát muộn là hiếm gặp là một sai lầm; do đó, cần cân nhắc đến các cơn không do động kinh khi đánh giá người cao tuổi có những thay đổi về hành vi theo từng đợt.

Các đặc điểm lâm sàng của những biến cố không do động kinh này có thể tương tự như các cơn gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi 110. Cơn không do động kinh ở người cao tuổi có thể biểu hiện bằng việc nhắm mắt, nhìn chằm chằm, cử động chi không đồng bộ, đẩy vùng chậu và/hoặc các hành vi phức tạp như la hét hoặc khóc. Không phải tất cả các cơn không do động kinh ở người cao tuổi đều có nguyên nhân do tâm lý hoặc dạng cơ thể (somatoform). Tình trạng mất đáp ứng theo đợt hoặc các giai đoạn giảm tỉnh táo đột ngột có thể gặp ở bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ thể Lewy, và những trường hợp này không có nguồn gốc từ động kinh.

Sự khác biệt chính giữa các cơn không do động kinh tâm lý khởi phát muộn và các biến cố tâm lý ở bệnh nhân trẻ tuổi nằm ở sang chấn đi kèm; ở người cao tuổi, các biến cố sang chấn liên quan đến sức khỏe thường phổ biến hơn, trong khi ở bệnh nhân trẻ, tiền sử lạm dụng tình dục thường dễ gặp hơn 111. (Xem “Co giật chức năng: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Rối loạn giấc ngủ

Rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD) có thể bị nhầm lẫn với động kinh. Đây là một dạng parasomnia đặc trưng bởi những giấc mơ sống động trong giai đoạn ngủ REM nhưng thiếu tình trạng mất trương lực cơ thông thường 36,37. RBD khiến người bệnh “diễn” lại giấc mơ của họ, đặc biệt là khi giấc mơ sống động hoặc đáng sợ, dẫn đến chấn thương cho chính bệnh nhân và người ngủ cùng.

Bệnh nhân thường có khả năng mô tả lại giấc mơ, đây là đặc điểm hữu ích để phân biệt RBD với các cơn co giật. Các đợt này có thể tái diễn trong đêm và thường xảy ra vào nửa sau của giấc ngủ, thời điểm mà giấc ngủ REM chiếm ưu thế nhất.

Mặc dù đôi khi xuất hiện như một tình trạng vô căn đơn độc ở người trẻ, nhưng RBD ở người cao tuổi thường liên quan nhất đến các bệnh lý thoái hóa thần kinh alpha-synuclein, bao gồm sa sút trí tuệ thể Lewy và bệnh Parkinson. Bệnh thường khởi phát sau 50 tuổi 59. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng đa ký giấc ngủ (polysomnography). (Xem “Rối loạn hành vi giấc ngủ REM”.)