Bệnh xương chuyển hóa trong bệnh viêm ruột (IBD)

TÓM TẮT

Yếu tố nguy cơ

• Bệnh nhân viêm ruột (IBD) có nguy cơ loãng xương và gãy xương do nhiều nguyên nhân, bao gồm hoạt động viêm liên quan đến bệnh, điều trị bằng glucocorticoid, suy tuyến sinh dục và thiếu hụt dinh dưỡng. Tuổi cao và chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp làm tăng thêm nguy cơ. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Đánh giá

Đánh giá nguy cơ gãy xương

• Mục tiêu của đánh giá lâm sàng là xác định những bệnh nhân IBD có nguy cơ cao mất xương và gãy xương. Chúng tôi tiến hành khai thác tiền sử và khám lâm sàng để xác định các yếu tố nguy cơ lâm sàng gây gãy xương (bảng 1). Thực hiện đo mật độ khoáng xương (BMD) bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép [DXA] cột sống và khớp háng ở những bệnh nhân IBD có nguy cơ loãng xương và gãy xương cao hơn (từng có gãy xương do loãng xương, phụ nữ mãn kinh, nam giới $\ge$ 50 tuổi, suy tuyến sinh dục, hoặc điều trị glucocorticoid mạn tính [> 3 tháng]). (Xem ‘Đánh giá nguy cơ lâm sàng gây gãy xương’ ở dưới.)

Đánh giá cận lâm sàng

• Những bệnh nhân có tiền sử gãy xương do loãng xương hoặc có khối lượng xương thấp theo kết quả DXA ban đầu cần được đánh giá cận lâm sàng để xác định các nguyên nhân thứ phát có thể gây loãng xương (bảng 3 và bảng 4). (Xem ‘Đánh giá cận lâm sàng’ ở dưới.)

Các biện pháp thay đổi lối sống

• Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân IBD có khối lượng xương thấp về các hành vi lối sống giúp cải thiện sức khỏe xương, bao gồm tập thể dục, cai thuốc lá, các biện pháp phòng ngừa té ngã và tránh lạm dụng rượu bia. (Xem ‘Các biện pháp thay đổi lối sống’ ở dưới.)

Canxi và vitamin D

• Chúng tôi đề xuất bổ sung canxi và vitamin D cho bệnh nhân IBD có khối lượng xương thấp và chế độ ăn không đủ dưỡng chất (Khuyến cáo 2B). Mặc dù tổng lượng hấp thụ tối ưu (từ chế độ ăn kết hợp với thực phẩm bổ sung) chưa được xác định rõ ràng ở nhóm bệnh nhân này, nhưng liều điển hình thường dùng cho bệnh nhân có khối lượng xương thấp là khoảng 1200 mg canxi và 800 đến 1000 đơn vị quốc tế (20 đến 25 microgram) vitamin D mỗi ngày. (Xem ‘Canxi và vitamin D’ ở dưới.)

Bệnh nhân kém hấp thu có thể cần liều canxi và vitamin D cao hơn. Có thể đánh giá sự đầy đủ của liều lượng bằng cách đo nồng độ canxi trong huyết thanh và nước tiểu, albumin, hormone tuyến cận giáp (PTH) và 25-hydroxyvitamin D. (Xem ‘Canxi và vitamin D’ ở dưới và “Bổ sung canxi và vitamin D trong loãng xương”, phần ‘Bệnh lý tiêu hóa tiềm ẩn’.)

Đối với bệnh nhân IBD, chúng tôi thường sử dụng calcium citrate vì loại này hấp thu tốt hơn calcium carbonate.

Điều trị suy tuyến sinh dục

• Việc điều trị suy tuyến sinh dục thường được bắt đầu ở phụ nữ tiền mãn kinh mắc IBD có tình trạng rối loạn kinh nguyệt khi đang dùng glucocorticoid. Liệu pháp thay thế testosterone (nếu không có chống chỉ định) thường được bắt đầu ở nam giới mắc IBD có triệu chứng suy tuyến sinh dục. (Xem ‘Điều trị suy tuyến sinh dục’ ở dưới, “Điều trị suy tuyến yên”, phần ‘Phụ nữ’, “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán suy tuyến sinh dục nam” và “Điều trị suy tuyến sinh dục nam bằng testosterone”.)

Điều trị bằng thuốc

Lựa chọn bệnh nhân

Phụ nữ mãn kinh và nam giới $\ge$ 50 tuổi

• Đối với phụ nữ mãn kinh và nam giới $\ge$ 50 tuổi mắc IBD có điểm T-score < -2,5 hoặc có tiền sử gãy xương do loãng xương, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Đối với phụ nữ mãn kinh và nam giới $\ge$ 50 tuổi có nguy cơ cao mắc IBD với điểm T-score trong khoảng từ -1,0 đến -2,5, chúng tôi cũng đề xuất điều trị bằng thuốc (Khuyến cáo 2B). Định nghĩa của chúng tôi về nguy cơ cao (điều cũng có thể mang lại hiệu quả về chi phí trong một số bối cảnh) là xác suất 10 năm dựa trên Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương (FRAX) đối với gãy xương hông hoặc gãy xương loãng xương chính kết hợp lần lượt là $\ge$ 3% hoặc 20%. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Đối với phụ nữ mãn kinh và nam giới $\ge$ 50 tuổi mắc IBD có nguy cơ thấp hơn theo FRAX, chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc nếu họ đang sử dụng prednisone hoặc thuốc tương đương với liều $\ge$ 7,5 mg/ngày trong thời gian dự kiến $\ge$ 3 tháng (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới < 50 tuổi

• Hiện có rất ít dữ liệu hỗ trợ cho việc quyết định phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới < 50 tuổi mắc IBD nào nên được điều trị bệnh lý xương bằng thuốc. Các khuyến cáo cho nhóm đối tượng này được suy luận từ các dữ liệu hạn chế ở phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi đang sử dụng glucocorticoid. Các khuyến cáo này đã được xem xét chi tiết ở phần khác. (Xem “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”, phần ‘Phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới trẻ tuổi’.)

Lựa chọn liệu pháp

• Đối với điều trị bằng thuốc, chúng tôi đề xuất bisphosphonate là liệu pháp hàng đầu (Khuyến cáo 2B). Các thuốc khác đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị loãng xương cũng là những lựa chọn khả thi, nhưng chúng chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân IBD. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp’ ở dưới, “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, “Điều trị loãng xương ở nam giới” và “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”, phần ‘Liệu pháp kháng hấp thu xương với bisphosphonate’.)

Việc điều trị bằng thuốc ở phụ nữ tiền mãn kinh mắc IBD cần lưu ý đến việc thiếu thông tin về khả năng gây hại cho thai nhi ở những phụ nữ mang thai trong khi đang dùng bisphosphonate hoặc ngay sau khi ngừng thuốc. (Xem “Đánh giá và điều trị loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh”, phần ‘Liệu pháp kháng hấp thu xương với bisphosphonate’.)

Chúng tôi ưu tiên sử dụng alendronate hoặc risedronate đường uống hàng tuần. Các dạng bisphosphonate đường tĩnh mạch (IV) cũng có sẵn cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không hấp thu được bisphosphonate đường uống, hoặc những người gặp khó khăn trong việc tuân thủ liều lượng. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp’ ở dưới.)