Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Hẹp van động mạch chủ chênh áp cao ở người lớn: Chỉ định thay van

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Chỉ định thay van động mạch chủ (AVR) trong hẹp van động mạch chủ (AS) – Chỉ định thay van động mạch chủ (AVR) cho hẹp van động mạch chủ (AS) mức độ nặng, chênh áp cao dựa trên tình trạng triệu chứng, mức độ nặng của AS, các tiêu chuẩn lâm sàng khác và việc có chỉ định phẫu thuật tim phối hợp hay không. Tình trạng triệu chứng của bệnh nhân được phản ánh thông qua phân giai đoạn hẹp van động mạch chủ (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Tiếp cận xác định đối tượng thay van’ ở dưới.)

Các chỉ định AVR cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ lưu lượng thấp, chênh áp thấp được thảo luận riêng. (Xem “Hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp thấp: Quản lý và tiên lượng”.)

Đối với bệnh nhân AS có chỉ định AVR, việc lựa chọn giữa thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật (SAVR) và thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVI) được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn can thiệp cho hẹp van động mạch chủ vôi hóa nặng”.)

Bệnh nhân có triệu chứng – Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, chênh áp cao có triệu chứng lâm sàng hoặc phát hiện qua nghiệm pháp gắng sức (giai đoạn D1), chúng tôi khuyến cáo thực hiện AVR (SAVR hoặc TAVI) (Khuyến cáo 1B). Các triệu chứng liên quan bao gồm khó thở khi gắng sức, suy tim, đau thắt ngực, ngất hoặc tiền ngất. Việc thay van nên được thực hiện kịp thời ngay sau khi khởi phát triệu chứng. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở dưới.)

Bệnh nhân không triệu chứng – AVR được chỉ định cho một số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, chênh áp cao không có triệu chứng (xem mục ‘Đối với bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới):

  • Có chỉ định phẫu thuật tim phối hợp: Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng (giai đoạn C) đang được phẫu thuật tim vì một chỉ định phối hợp, chúng tôi đề xuất SAVR (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Đối tượng phẫu thuật CABG có thể cần thay van động mạch chủ’ ở dưới.)
  • Nguy cơ thủ thuật TAVI thấp: Đối với bệnh nhân không triệu chứng (giai đoạn C1) từ 65 tuổi trở lên, có nguy cơ thủ thuật TAVI ước tính thấp và giải phẫu phù hợp để TAVI qua đường động mạch đùi, các lựa chọn bao gồm TAVI sớm hoặc theo dõi lâm sàng chặt chẽ. (Xem ‘Kết cục của TAVI’ ở dưới.)
  • Suy giảm chức năng tâm thu thất trái: Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp cao không triệu chứng và LVEF < 50% (giai đoạn C2), chúng tôi đề xuất AVR sớm (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Rối loạn chức năng tâm thu thất trái’ ở dưới.)
  • Nguy cơ tiến triển cao: Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp cao không triệu chứng có nguy cơ thủ thuật AVR (TAVI hoặc SAVR) ước tính thấp, chúng tôi đề xuất AVR sớm nếu có một hoặc nhiều đặc điểm sau (Khuyến cáo 2C):
    • Nghiệm pháp gắng sức bất thường: Nghiệm pháp gắng sức cho thấy giảm khả năng gắng sức hoặc huyết áp tâm thu giảm ít nhất 10 mmHg từ lúc bắt đầu đến đỉnh điểm gắng sức. (Xem ‘Nghiệm pháp gắng sức bất thường’ ở dưới.)
    • Hẹp van động mạch chủ rất nặng: Hẹp van động mạch chủ chênh áp cao mức độ rất nặng được định nghĩa là vận tốc tối đa qua van động mạch chủ ≥ 4,5 m/s. (Xem ‘Hẹp van động mạch chủ rất nặng’ ở dưới.)
    • Bệnh tiến triển nhanh: Được định nghĩa là vận tốc qua van động mạch chủ tăng ≥ 0,3 m/s mỗi năm. (Xem ‘Vai trò của theo dõi định kỳ’ ở dưới.)
    • BNP tăng: Nồng độ peptide lợi niệu type B (BNP) trong huyết thanh > 3 lần mức bình thường. (Xem ‘BNP tăng’ ở dưới.)

Bằng chứng – Các khuyến cáo thay van phẫu thuật cho hẹp van động mạch chủ dựa trên việc so sánh diễn tiến tự nhiên của bệnh nhân AS với kết cục sau SAVR (hình 1). Các khuyến cáo TAVI cho hẹp van động mạch chủ dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát. (Xem ‘Bằng chứng’ ở dưới và “Lựa chọn can thiệp cho hẹp van động mạch chủ vôi hóa nặng”.)

Chỉ định chụp động mạch vành trước khi AVR – Chụp động mạch vành được chỉ định trước khi can thiệp van ở bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực, có bằng chứng khách quan về thiếu máu cục bộ, giảm chức năng tâm thu thất trái, tiền sử bệnh động mạch vành (CAD), hoặc có các yếu tố nguy cơ mạch vành (bao gồm nam giới > 40 tuổi và nữ giới sau mãn kinh). (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Chỉ định tái thông mạch vành đồng thời – Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được chỉ định cho bệnh nhân sửa hoặc thay van có bệnh động mạch vành đáng kể (giảm ≥ 70% đường kính lòng mạch ở các động mạch vành chính hoặc giảm ≥ 50% đường kính lòng mạch ở động mạch vành trái chính). (Xem ‘Tái thông mạch vành và thay van’ ở dưới.)

Bệnh nhân có bệnh động mạch vành đáng kể khi thực hiện SAVR nên được chỉ định CABG đồng thời. Hiệu quả của phương pháp tiếp cận hybrid (PCI kết hợp SAVR) như một lựa chọn thay thế hiện vẫn đang được nghiên cứu.

Chiến lược tái thông mạch vành ở bệnh nhân CAD thực hiện TAVI đang tiếp tục phát triển. Các nghiên cứu quan sát cho thấy PCI chọn lọc, thực hiện theo giai đoạn hoặc đồng thời, có thể mang lại kết cục khả quan.

GIỚI THIỆU

Thay van động mạch chủ (AVR) thông qua phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) hoặc can thiệp thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất cho hẹp động mạch chủ (AS) mức độ nặng 1,2. Bài viết này tập trung thảo luận về các chỉ định thay van động mạch chủ (SAVR hoặc TAVI) ở người trưởng thành có hẹp động mạch chủ chênh áp cao.

Các vấn đề liên quan được trình bày chi tiết trong các chuyên mục riêng biệt, bao gồm:

TIẾP CẬN XÁC ĐỊNH ĐỐI TƯỢNG CHỈ ĐỊNH THAY VAN

Dưới đây là các bước then chốt để xác định liệu một bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) nặng, chênh áp cao (bảng 1) có đủ điều kiện để thay van động mạch chủ (AVR) hay không. Những bệnh nhân AS nặng nên được chuyển đến Hội đồng Van tim đa chuyên khoa để đánh giá và quản lý 1,3,4. Hội đồng Van tim bao gồm các bác sĩ chuyên gia trong việc đánh giá và điều trị bệnh lý van tim, bao gồm bác sĩ nội tim mạch, chuyên gia chẩn đoán hình ảnh tim mạch nâng cao, bác sĩ tim mạch can thiệp, phẫu thuật viên tim mạch và bác sĩ gây mê hồi sức tim mạch. Vai trò quan trọng của việc chăm sóc chuyên khoa đã được nhấn mạnh trong một nghiên cứu quan sát, cho thấy mối liên quan giữa việc điều trị bởi chuyên gia tim mạch với tỷ lệ tử vong một năm thấp hơn 5.

Tình trạng triệu chứng – Vì AS có triệu chứng là chỉ định then chốt để thay van (AVR), việc xác định xem bệnh nhân AS nặng có các triệu chứng tim mạch hay không là rất cần thiết. Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân theo dõi AS là khó thở khi gắng sức, tiền ngất hoặc ngất, và đau thắt ngực khi gắng sức. Tuy nhiên, các triệu chứng tim mạch thường xuất hiện ở bệnh nhân cao tuổi mắc AS nặng và không nhất thiết tương xứng với mức độ nặng của hẹp van 6. Nhiều bệnh nhân AS có nhiều hơn một nguyên nhân gây triệu chứng tim mạch (ví dụ: bệnh động mạch vành phối hợp với AS nặng). Hơn nữa, trong số những bệnh nhân AS nặng không triệu chứng được theo dõi dài hạn, xác suất không xuất hiện triệu chứng tim mạch khi chưa phẫu thuật chỉ đạt 33% sau 5 năm 7. Việc đánh giá triệu chứng ở bệnh nhân AS được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp van động mạch chủ ở người trưởng thành”, phần ‘Triệu chứng’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp van động mạch chủ ở người trưởng thành”, phần ‘Bệnh nhân ít vận động không triệu chứng’.)

Đối với bệnh nhân AS nặng không triệu chứng, nghiệm pháp gắng sức được khuyến cáo để xác nhận việc không có triệu chứng, đánh giá khả năng gắng sức và những thay đổi sinh lý khi vận động (ví dụ: tụt huyết áp hệ thống khi gắng sức). (Xem ‘Test gắng sức bất thường’ bên dưới.)

Mức độ nặng của AS – Xác định AS nặng (thông thường qua siêu âm tim) là bước then chốt để quyết định bệnh nhân có chỉ định thay van hay không. AS nặng chênh áp cao thường được xác định khi vận tốc dòng phụt động mạch chủ ≥ 4,0 m/s hoặc chênh áp trung bình qua van ≥ 40 mmHg, cùng với hình ảnh điển hình của van với độ mở lá van giảm nặng (bảng 1); diện tích lỗ van động mạch chủ (AVA) ≤ 1,0 cm2 thường được ghi nhận nhưng không bắt buộc để chẩn đoán AS nặng chênh áp cao (AS nặng chênh áp cao, giai đoạn D1). Nhiều bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng cho đến khi tình trạng tắc nghẽn van trở nên nghiêm trọng hơn, trong khi một số bệnh nhân khởi phát triệu chứng ngay cả khi mức độ hẹp ít nghiêm trọng hơn, đặc biệt nếu có hở van động mạch chủ đi kèm. (Xem “Diện tích lỗ van động mạch chủ trong hẹp van động mạch chủ ở người trưởng thành” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp van động mạch chủ ở người trưởng thành”, phần ‘Biến chứng’.)

Một số bệnh nhân có biểu hiện AS nặng (ví dụ: AVA ≤ 1,0 cm2) nhưng lại có chênh áp thấp qua van (chênh áp trung bình < 40 mmHg); những trường hợp này có thể là AS nặng chênh áp thấp thực sự hoặc AS giả nặng. Việc chẩn đoán và đánh giá AS nặng chênh áp thấp được thảo luận riêng. (Xem “Hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp thấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Phân suất tống máu thất trái (LVEF) – Đánh giá LVEF giúp xác định những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái (LV) có thể hưởng lợi từ việc thay van. Ở bệnh nhân AS nặng, tỷ lệ tử vong sau thay van tăng lên ngay cả khi chức năng LV giảm nhẹ hoặc ở ngưỡng bình thường thấp (LVEF 50% đến 59%) 8, mặc dù các hướng dẫn của những hiệp hội lớn quy định ngưỡng can thiệp là LVEF < 50% 1,2. (Xem ‘Chỉ định thay van’ và ‘Rối loạn chức năng tâm thu thất trái’ bên dưới.)

Việc đánh giá bệnh nhân AS nặng chênh áp thấp, dòng chảy thấp với LVEF < 50% được thảo luận riêng. (Xem “Hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp thấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán và đánh giá’.)

Chỉ định phẫu thuật tim phối hợp – Xác định xem có chỉ định phẫu thuật tim đồng thời hay không (ví dụ: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành).

Ước tính nguy cơ thủ thuật của phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) hoặc thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVI) là bước then chốt để xác định bệnh nhân có chỉ định thay van và lựa chọn giữa SAVR và TAVI, nội dung này được thảo luận riêng. (Xem “Ước tính nguy cơ của các thủ thuật van tim” và “Lựa chọn can thiệp cho hẹp van động mạch chủ do vôi hóa nặng”.)

Ngoài ra, thay van (SAVR hoặc TAVI) chỉ phù hợp cho những bệnh nhân được dự đoán sẽ hưởng lợi từ thủ thuật. Thủ thuật thường được coi là không mang lại lợi ích đối với những bệnh nhân có kỳ vọng sống ≤ 1 năm ngay cả khi phẫu thuật thành công, hoặc nếu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân khó có thể cải thiện sau can thiệp 1,2.

CHỈ ĐỊNH THAY VAN TIM

Khuyến cáo thay van động mạch chủ (AVR) (bằng SAVR hoặc TAVI) đối với hẹp van động mạch chủ (AS) nặng, chênh áp cao được ưu tiên hàng đầu cho những bệnh nhân có triệu chứng tim mạch. Tình trạng triệu chứng của bệnh nhân được phản ánh thông qua phân giai đoạn hẹp van động mạch chủ (bảng 1).

Chỉ định AVR cho bệnh nhân AS có dòng thấp, chênh áp thấp được thảo luận riêng biệt. (Xem “Hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp thấp: Quản lý và tiên lượng”).

Đối với bệnh nhân AS có chỉ định AVR, việc lựa chọn phương pháp can thiệp (SAVR so với TAVI, van sinh học phẫu thuật so với van cơ học, hoặc các phương pháp tiếp cận khác như phẫu thuật Ross) tùy thuộc vào tuổi thọ dự kiến, bệnh đồng mắc, nguyện vọng của bệnh nhân và các yếu tố khác, được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Lựa chọn can thiệp cho hẹp van động mạch chủ vôi hóa nặng”).

Tiếp cận thay van trong hẹp van động mạch chủ của chúng tôi về cơ bản thống nhất với các khuyến cáo từ hướng dẫn về van tim của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2020 và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu 2021 1,2.

Đối với bệnh nhân có triệu chứng

Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, chênh áp cao có triệu chứng lâm sàng hoặc phát hiện qua nghiệm pháp gắng sức (giai đoạn D1), chúng tôi khuyến cáo thực hiện AVR (bằng SAVR hoặc TAVI). Các triệu chứng liên quan bao gồm khó thở khi gắng sức, suy tim, đau thắt ngực, ngất hoặc tiền ngất. Việc thay van nên được thực hiện kịp thời sau khi khởi phát triệu chứng. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ bên dưới).

Đối với bệnh nhân không triệu chứng

Hẹp van động mạch chủ không triệu chứng có chỉ định phẫu thuật tim đồng thời – Đối với những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng (giai đoạn C) đang được phẫu thuật tim vì một chỉ định đồng thời, chúng tôi đề nghị thực hiện SAVR. (Xem ‘Ứng viên phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) có thể cần thay van động mạch chủ’ bên dưới).

Bệnh nhân lớn tuổi không triệu chứng có nguy cơ thấp khi can thiệp TAVI – Đối với bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp cao, nguy cơ can thiệp TAVI ước tính thấp và có cấu trúc giải phẫu phù hợp để can thiệp TAVI qua đường đùi, các lựa chọn bao gồm can thiệp TAVI sớm hoặc theo dõi lâm sàng chặt chẽ. (Xem ‘Kết quả can thiệp TAVI’ bên dưới).

Suy giảm chức năng tâm thu thất trái – Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp cao không triệu chứng và phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 50% (giai đoạn C2), chúng tôi đề nghị thực hiện AVR. (Xem ‘Rối loạn chức năng tâm thu thất trái’ bên dưới).

Nguy cơ tiến triển cao – Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chênh áp cao không triệu chứng có nguy cơ can thiệp AVR (TAVI hoặc SAVR) thấp, chúng tôi đề nghị thực hiện AVR nếu xuất hiện một hoặc nhiều đặc điểm cho thấy nguy cơ tiến triển cao sau đây:

  • Nghiệm pháp gắng sức bất thường – Giảm khả năng gắng sức (dựa trên tuổi và giới tính) hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 10 mmHg từ mức cơ bản đến đỉnh gắng sức. (Xem ‘Nghiệm pháp gắng sức bất thường’ bên dưới).
  • Hẹp van động mạch chủ rất nặng – Hẹp van động mạch chủ rất nặng chênh áp cao được xác định khi vận tốc tối đa qua van động mạch chủ ≥ 4,5 m/s. (Xem ‘Hẹp van động mạch chủ rất nặng’ bên dưới).
  • Bệnh tiến triển nhanh – Được định nghĩa là vận tốc qua van động mạch chủ tăng ≥ 0,3 m/s mỗi năm. (Xem ‘Vai trò của theo dõi định kỳ’ bên dưới).
  • Tăng BNP – Nồng độ peptide lợi niệu type B (BNP) trong huyết thanh tăng hơn 3 lần mức bình thường. (Xem ‘Vai trò của theo dõi định kỳ’ bên dưới).

BẰNG CHỨNG

Tổng quan

Các khuyến cáo thay van động mạch chủ (AVR) ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) nặng dựa trên bằng chứng về nguy cơ tương đối giữa can thiệp AVR (phẫu thuật SAVR hoặc TAVI) và điều trị nội khoa bảo tồn kết hợp theo dõi định kỳ.

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật SAVR thay đổi tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, các bệnh đồng mắc của bệnh nhân và kinh nghiệm của trung tâm phẫu thuật van tim. (Xem “Ước tính nguy cơ của các thủ thuật can thiệp van tim”.)

Tỷ lệ biến chứng và tử vong trong thủ thuật TAVI cũng thay đổi tùy theo yếu tố bệnh nhân và cơ sở y tế. (Xem “Thay van động mạch chủ qua ống thông: Các biến chứng” và “Ước tính nguy cơ của các thủ thuật can thiệp van tim”.)

Việc đặt van tim nhân tạo (qua phẫu thuật hoặc qua ống thông) cũng liên quan đến tỷ lệ biến chứng dài hạn đáng kể. Các biến chứng của van nhân tạo bao gồm rối loạn chức năng van, hở cạnh van, hình thành huyết khối, thuyên tắc mạch, viêm nội tâm mạc và các vấn đề liên quan đến điều trị chống đông. Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng tùy thuộc vào loại van và một số biến số lâm sàng, nhưng các biến chứng đáng kể xảy ra với tần suất khoảng 3% mỗi năm, và tỷ lệ tử vong trực tiếp do van là khoảng 1% mỗi năm 9-12.

Các khuyến cáo thay van phẫu thuật trong hẹp van động mạch chủ chủ yếu dựa trên sự so sánh giữa diễn tiến tự nhiên của bệnh nhân AS với kết quả sau SAVR, như được thảo luận dưới đây (hình 1). (Xem “Diễn tiến tự nhiên, dịch tễ học và tiên lượng của hẹp van động mạch chủ” và “Lựa chọn van tim nhân tạo trong phẫu thuật thay van động mạch chủ hoặc van hai lá”.)

Các khuyến cáo về TAVI trong điều trị AS dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát, được thảo luận trong phần riêng. (Xem “Lựa chọn can thiệp trong hẹp van động mạch chủ vôi hóa nặng”.)

Bệnh nhân có triệu chứng

Như đã đề cập, hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng là chỉ định thay van dựa trên bằng chứng về lợi ích cải thiện tỷ lệ sống sót (hình 1) 1. Khó thở khi gắng sức, tiền ngất/ngất và đau thắt ngực là những triệu chứng chính ở bệnh nhân AS nặng. Các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên cho thấy thời gian sống trung bình sau khi khởi phát các triệu chứng này chỉ từ 2 đến 3 năm. Bệnh nhân có triệu chứng được điều trị bảo tồn có nguy cơ tử vong đột ngột cao 13. Mặc dù chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa phẫu thuật và điều trị nội khoa liên tục, nhưng các nghiên cứu quan sát cho thấy phẫu thuật điều trị trong trường hợp này giúp cải thiện triệu chứng và tăng đáng kể tỷ lệ sống sót 1,14-20.

Mức độ lợi ích của AVR ở bệnh nhân AS có triệu chứng được minh họa qua các quan sát sau:

  • Trong một đánh giá hồi cứu trên 99 người cao tuổi mắc AS, hầu hết ở phân độ chức năng III hoặc IV theo Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA), kết quả theo dõi sau 55 tháng cho thấy 91% những người sống sót đã cải thiện lên phân độ NYHA I hoặc II (bảng 2) 16.
  • Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân có triệu chứng, tỷ lệ sống sót sau 3 năm là 87% ở 125 bệnh nhân được thay van, so với 21% ở 19 bệnh nhân không phẫu thuật 17.

Một hạn chế của các nghiên cứu quan sát hồi cứu này là kết quả phẫu thuật tốt hơn ở bệnh nhân AS có triệu chứng có thể một phần là do sai số lựa chọn (ví dụ: những bệnh nhân khỏe hơn được chọn để phẫu thuật). Tuy nhiên, sự khác biệt về kết quả giữa nhóm điều trị nội khoa và nhóm phẫu thuật thay van lớn hơn nhiều so với mức dự kiến nếu chỉ dựa vào việc lựa chọn bệnh nhân.

Hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng

Các khuyến cáo về thay van ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) nặng dựa trên việc cân nhắc giữa rủi ro của thủ thuật thay van so với theo dõi lâm sàng định kỳ.

Nguy cơ biến chứng và tử vong trong thay van động mạch chủ (AVR), dù là qua can thiệp qua da (TAVI) hay phẫu thuật (SAVR), có sự khác biệt rất lớn. Nếu tỷ lệ tử vong dự kiến khi làm thủ thuật không dưới 2% đến 3%, thì rủi ro phẫu thuật có thể cao hơn nguy cơ tử vong đột ngột (1% mỗi năm) ở bệnh nhân không triệu chứng không được phẫu thuật.

Hơn nữa, thay van không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tử vong đột ngột. Do đó, cần cân đối giữa rủi ro của thủ thuật thay van (TAVI hoặc SAVR) cùng các biến chứng muộn của van nhân tạo với khả năng giảm nguy cơ tử vong đột ngột và diễn tiến nặng của triệu chứng khi theo dõi định kỳ. Khi quyết định thời điểm thay van, cũng cần xem xét liệu việc theo dõi có khả thi hay không và những chậm trễ tiềm tàng trong việc sắp xếp lịch thực hiện AVR.

Tiêu chuẩn thay van

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

Ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có phân suất tống máu thất trái (LVEF) giảm (LVEF < 50%), các dữ liệu quan sát cho thấy tỷ lệ sống sót ở nhóm được thay van cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa 1,2,8,21-24. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong sau SAVR tăng lên ngay cả khi chức năng thất trái ở mức ranh giới hoặc bình thường thấp (LVEF từ 50% đến 59%) so với nhóm có LVEF ≥ 60% 8.

Tình trạng giảm LVEF ở nhiều bệnh nhân là do hậu gánh quá cao, điều này sẽ được cải thiện sau khi thay van 25. Rối loạn chức năng tâm trương sẽ cải thiện sau vài tháng đến vài năm sau thay van khi tình trạng phì đại và xơ hóa thuyên giảm 25.

Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng tâm thu thất trái nặng (ví dụ: LVEF từ 20% đến 35%), thay van vẫn giúp cải thiện triệu chứng và tỷ lệ sống sót, mặc dù các triệu chứng có thể không biến mất hoàn toàn 15,26.

Kết quả nghiệm pháp gắng sức bất thường

Đối với những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) mức độ nặng nhưng không triệu chứng (giai đoạn C1), nghiệm pháp gắng sức được khuyến cáo nhằm xác nhận (hoặc loại trừ) tình trạng không triệu chứng, đánh giá khả năng dung nạp gắng sức và theo dõi các thay đổi sinh lý trong quá trình vận động (ví dụ: giảm huyết áp hệ thống khi gắng sức) 1,27-32. Một kết quả nghiệm pháp bất thường (như xuất hiện triệu chứng khi gắng sức, huyết áp tâm thu giảm hoặc tăng ≤ 20 mmHg, loạn nhịp thất nghiêm trọng, hoặc không đạt được mức tải công kỳ vọng theo tuổi và giới) gợi ý nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi cao hơn khi điều trị bảo tồn.

Thông thường, cần có sự hiện diện của bác sĩ trong suốt quá trình thực hiện nghiệm pháp gắng sức 33. Khi tiến hành, huyết áp phải được theo dõi chặt chẽ và dừng nghiệm pháp nếu huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg hoặc nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng hoặc loạn nhịp thất phức tạp (bảng 3).

Đáng lưu ý, không được thực hiện nghiệm pháp gắng sức ở những bệnh nhân hẹp van AS mức độ nặng đã có triệu chứng do nguy cơ gặp các biến chứng như ngất, nhịp nhanh thất và tử vong 1.

Các nghiên cứu về nghiệm pháp gắng sức trên bệnh nhân hẹp van AS mức độ trung bình và nặng không triệu chứng cho thấy một số dấu hiệu bất thường (bao gồm xuất hiện triệu chứng khi gắng sức, không đạt khả năng gắng sức hiếu khí chức năng ít nhất 80% so với dự đoán, huyết áp tâm thu giảm hoặc tăng ≤ 20 mmHg, hoặc loạn nhịp thất nghiêm trọng) có giá trị tiên lượng các biến cố bất lợi, bao gồm sự xuất hiện các triệu chứng đòi hỏi phải thay van động mạch chủ (AVR) và đột tử do tim 27,34.

Hiện có rất ít dữ liệu về việc dấu hiệu bất thường nào trong nghiệm pháp gắng sức có giá trị tiên lượng cao nhất, nhưng một số nghiên cứu gợi ý rằng các triệu chứng xuất hiện trong khi gắng sức có giá trị tiên lượng cao hơn so với đáp ứng huyết áp bất thường hoặc các thay đổi đoạn ST 27. Do sự kết hợp giữa phì đại thất trái và giảm dự trữ lưu lượng mạch vành, hiện tượng ST chênh xuống trong khi gắng sức là dấu hiệu thường gặp ở người trưởng thành hẹp van AS không triệu chứng và không đặc hiệu cho bệnh động mạch vành (CAD) 35.

Khả năng của nghiệm pháp gắng sức trong việc xác định những bệnh nhân hẹp van AS mức độ nặng không triệu chứng có nguy cơ cao xảy ra biến cố bất lợi đã được minh chứng qua một phân tích gộp từ 7 nghiên cứu với tổng số 491 bệnh nhân (độ tuổi trung bình từ 50 đến 66 tuổi) 34.

Kết quả nghiệm pháp gắng sức bất thường được định nghĩa là:

  • Xuất hiện các triệu chứng như khó thở, đau thắt ngực, ngất hoặc gần ngất trong khi gắng sức.
  • Huyết áp giảm hoặc huyết áp tâm thu tăng < 20 mmHg khi gắng sức.
  • Khả năng dung nạp gắng sức < 80% so với bình thường.
  • HOẶC đoạn ST chênh xuống nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 2 mm trong khi gắng sức.

Ở những bệnh nhân có kết quả nghiệm pháp gắng sức bình thường, không ghi nhận trường hợp đột tử nào sau một năm theo dõi. Ngược lại, 5% bệnh nhân có kết quả bất thường gặp tình trạng đột tử do tim.

Các biến cố tim mạch bất lợi (bao gồm đau thắt ngực, khó thở, suy tim cấp, đột tử và các triệu chứng đòi hỏi phải thay van động mạch chủ) được ghi nhận ở 21% bệnh nhân có kết quả nghiệm pháp bình thường và 66% ở những bệnh nhân có kết quả bất thường.

Không ghi nhận biến chứng nào xảy ra trong quá trình thực hiện nghiệm pháp gắng sức.

Hẹp van động mạch chủ (AS) rất nặng

Đối với những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ rất nặng nhưng chưa có triệu chứng và có nguy cơ can thiệp thấp (dù là SAVR hay TAVI), chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện thay van động mạch chủ (AVR) sớm, vì các triệu chứng và kết cục bất lợi thường có khả năng xuất hiện trong vòng một năm tới.

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng RECOVERY cho thấy can thiệp SAVR sớm giúp cải thiện tỉ lệ sống còn so với điều trị bảo tồn 36. Nghiên cứu này tuyển chọn những bệnh nhân không triệu chứng có hẹp van động mạch chủ rất nặng (được định nghĩa là diện tích van động mạch chủ [AVA] ≤ 0,75 cm2, vận tốc tối đa ≥ 4,5 m/s hoặc chênh áp trung bình qua van ≥ 50 mmHg) và có nguy cơ phẫu thuật thấp. Trong đó, 73 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật sớm (trong vòng hai tháng sau khi phân nhóm) và 72 bệnh nhân vào nhóm điều trị bảo tồn với theo dõi sát. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 tuổi. Hơn một nửa số bệnh nhân có van động mạch chủ hai lá, khoảng một phần ba mắc bệnh van vôi hóa và khoảng 5% mắc bệnh van do thấp. Điểm EuroSCORE II trung bình là 0,9%.

Trong nhóm phẫu thuật sớm, 69 trên 73 bệnh nhân đã được phẫu thuật trong vòng hai tháng sau khi phân nhóm. Hai trong số 72 bệnh nhân ở nhóm điều trị bảo tồn đã chuyển sang phẫu thuật sớm. Không ghi nhận tử vong do phẫu thuật ở cả hai nhóm.

Trong phân tích theo ý định điều trị (intention-to-treat):

  • Biến cố chính (tổng hợp từ tử vong do phẫu thuật và tử vong vì nguyên nhân tim mạch trong thời gian theo dõi trung bình hơn 6 năm) xảy ra ở một bệnh nhân (1%) trong nhóm phẫu thuật sớm và ở 11 trên 72 bệnh nhân (15%) trong nhóm điều trị bảo tồn (HR 0,09, 95% CI 0,01-0,67).
  • Tử vong do mọi nguyên nhân xảy ra ở 5 bệnh nhân (7%) trong nhóm phẫu thuật sớm và 15 bệnh nhân (21%) trong nhóm điều trị bảo tồn (HR 0,33, 95% CI 0,12-0,90).

Những kết quả này ủng hộ việc thực hiện AVR cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ rất nặng không triệu chứng và có nguy cơ can thiệp thấp. Mặc dù nghiên cứu này không đánh giá kết cục của TAVI, nhưng việc cân nhắc giữa nguy cơ can thiệp và nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi khi điều trị bảo tồn đối với hẹp van động mạch chủ rất nặng cũng tương tự đối với TAVI. Tuy nhiên, kết quả này không thể áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ can thiệp SAVR hoặc TAVI ở mức trung bình hoặc cao (do yếu tố bệnh nhân và/hoặc cơ sở y tế). Ngoài ra, nghiên cứu còn hạn chế do số lượng ca tử vong do mọi nguyên nhân trong thử nghiệm thấp (5 ca ở nhóm phẫu thuật sớm và 15 ca ở nhóm bảo tồn). Một số bệnh nhân trong nhóm điều trị bảo tồn vốn đã đủ tiêu chuẩn phẫu thuật SAVR theo các hướng dẫn hiện hành (ví dụ: vận tốc trên 5 m/s) nhưng không được can thiệp AVR kịp thời khi có chỉ định.

Một nghiên cứu quan sát trước đó cũng gợi ý rằng AVR cải thiện kết cục cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ rất nặng không triệu chứng 37. Hẹp van động mạch chủ rất nặng được định nghĩa là AVA ≤ 0,75 cm2 (“hẹp van mức độ tới hạn”) đi kèm vận tốc dòng tia tối đa ≥ 4,5 m/s hoặc chênh áp trung bình qua van ≥ 50 mmHg. Phẫu thuật sớm được thực hiện trên 102 bệnh nhân và chiến lược điều trị thông thường (chỉ phẫu thuật khi xuất hiện triệu chứng) được áp dụng cho 95 bệnh nhân.

Trong thời gian theo dõi trung bình 4 năm, nhóm phẫu thuật không có ca tử vong do phẫu thuật, không có ca tử vong do tim và có 3 ca tử vong không do tim; trong khi đó, nhóm điều trị thông thường có 18 ca tử vong do tim và 10 ca tử vong không do tim.

Đối với 57 cặp tương đồng theo điểm xu hướng (propensity score-matched), nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị thông thường (HR 0,135, 95% CI 0,030-0,597).

Nồng độ BNP tăng cao

Các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng nồng độ peptide natriuretic type B (BNP) tăng cao ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng là một dấu ấn cho các biến cố tim mạch bất lợi 38. Mối liên hệ này được minh chứng qua một nghiên cứu trên 387 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng 39. Nguy cơ điều chỉnh của tử vong liên quan đến van động mạch chủ và nhập viện do suy tim tăng dần theo sự gia tăng nồng độ BNP trong huyết thanh.

Kết quả của TAVI

Những bệnh nhân không triệu chứng có hẹp van động mạch chủ (AS) nặng với đặc điểm giải phẫu phù hợp để thực hiện TAVI đường động mạch đùi có thể là ứng viên cho can thiệp TAVI sớm. Lợi ích lâm sàng của TAVI sớm đã được gợi ý thông qua một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm trên 901 bệnh nhân không triệu chứng từ 65 tuổi trở lên (tuổi trung bình 75,8) bị hẹp van động mạch chủ nặng và có giải phẫu phù hợp để can thiệp TAVI đường động mạch đùi 40. Tình trạng không triệu chứng phần lớn được xác nhận thông qua nghiệm pháp gắng sức trên thảm lăn.

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: nguy cơ tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) theo dự đoán của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (STS) trên 10% hoặc phân suất tống máu thất trái dưới 50%. Các đối tượng tham gia nghiên cứu có điểm STS trung bình là 1,8%. Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên để thực hiện TAVI đường động mạch đùi bằng van nong bóng hoặc chăm sóc tiêu chuẩn bao gồm theo dõi lâm sàng định kỳ. Thời gian theo dõi trung bình là 3,8 năm.

Tỷ lệ tử vong tương đương giữa nhóm TAVI và nhóm theo dõi lâm sàng (8,4% so với 9,2%; HR 0,93, 95% CI 0,60 đến 1,44). Tỷ lệ đột quỵ trong nhóm TAVI cũng thấp hơn về mặt con số nhưng không có ý nghĩa thống kê (4,2% so với 6,7%; HR 0,62; 95% CI 0,35 đến 1,10).

Tình trạng nhập viện ngoài kế hoạch do các nguyên nhân tim mạch ít gặp hơn ở nhóm TAVI (20,9% so với 41,7%; HR 0,43; 95% CI 0,33 đến 0,55). Các trường hợp nhập viện ngoài kế hoạch bao gồm: can thiệp van động mạch chủ (TAVI hoặc SAVR) trong vòng 6 tháng sau khi phân nhóm ở nhóm theo dõi lâm sàng, hoặc tái can thiệp van động mạch chủ trong vòng 6 tháng sau thủ thuật ở nhóm TAVI.

Trong thời gian theo dõi trung bình 3,8 năm, có 87% bệnh nhân ở nhóm theo dõi lâm sàng cuối cùng phải thực hiện thay van động mạch chủ (AVR – bao gồm TAVI hoặc SAVR). Điểm từ Bộ câu hỏi về bệnh cơ tim Kansas City (KCCQ) (trong đó điểm càng cao thể hiện mức độ hạn chế về vận động càng ít) đạt ít nhất 75 điểm ở 94,4% bệnh nhân nhóm TAVI và 80,3% ở nhóm theo dõi lâm sàng.

Một trong những hạn chế của thử nghiệm này là hội đồng đánh giá các biến cố lâm sàng đã biết trước việc phân chia nhóm điều trị của bệnh nhân.

Kết quả của SAVR

Các dữ liệu hiện nay trên bệnh nhân AS không triệu chứng được phẫu thuật SAVR cho thấy tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật thấp và tỷ lệ sống sót không biến cố cao, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ thấp. Trong một nghiên cứu quan sát trên các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên thực hiện SAVR từ năm 2001 đến 2017 (phân tầng nguy cơ theo EuroSCORE hoặc EuroSCORE II), tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là:

  • 1,2% đối với bệnh nhân nguy cơ thấp.
  • 4,1% đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình.
  • 8,3% đối với bệnh nhân nguy cơ cao 41.

Thời gian sống sót trung bình lần lượt là 10,9 năm ở bệnh nhân nguy cơ thấp, 7,3 năm ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và 5,8 năm ở bệnh nhân nguy cơ cao.

Một phân tích gộp so sánh SAVR sớm với điều trị bảo tồn trên 4.130 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng (bao gồm 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và 10 nghiên cứu quan sát) 42 cho thấy:

  • SAVR sớm liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ số chênh gộp [OR] 0,40, 95% CI 0,35-0,45), tử vong do tim mạch (OR gộp 0,33, 95% CI 0,19-0,56) và nhập viện do suy tim (OR gộp 0,19, 95% CI 0,10-0,39) so với điều trị bảo tồn.
  • Tuy nhiên, nguy cơ đột quỵ (OR gộp 1,30, 95% CI 0,73-2,29) và nhồi máu cơ tim (OR gộp 0,49, 95% CI 0,19-1,27) là tương đương giữa hai nhóm SAVR sớm và điều trị bảo tồn.

Hạn chế của phân tích này là những bệnh nhân điều trị bảo tồn trong các nghiên cứu quan sát thường lớn tuổi hơn, bệnh nặng hơn, do đó có nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao hơn. Tuy nhiên, khi chỉ phân tích trên hai thử nghiệm ngẫu nhiên 36,43, SAVR sớm vẫn cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn (OR gộp 0,45, 95% CI 0,25-0,82).

Kết quả của các nghiên cứu trên bệnh nhân AS không triệu chứng này, cùng với khả năng cao xuất hiện triệu chứng trong quá trình theo dõi 7, cần được xem xét kỹ lưỡng khi đánh giá bệnh nhân không triệu chứng.

VAI TRÒ CỦA THEO DÕI ĐỊNH KỲ

Đối với những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) nặng nhưng chưa có triệu chứng và hiện chưa có chỉ định thay van động mạch chủ (AVR), khuyến cáo nên theo dõi định kỳ (bao gồm siêu âm tim mỗi 6 đến 12 tháng) để đánh giá xem có xuất hiện chỉ định thay van hay không. Điều này là do những bệnh nhân AS nặng không triệu chứng có tỷ lệ sống sót mà không cần thay van thấp và khả năng tiến triển xuất hiện triệu chứng trong quá trình theo dõi là rất cao. (Xem ‘Hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng’ ở trên và “Điều trị nội khoa hẹp van động mạch chủ không triệu chứng ở người lớn”, phần ‘Đánh giá nối tiếp’.)

LỰA CHỌN CAN THIỆP

Lựa chọn can thiệp ngoại khoa hoặc can thiệp qua ống thông

Khi có chỉ định thay van trong hẹp van động mạch chủ (AS), việc lựa chọn phương pháp can thiệp (thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật – SAVR hoặc thay van động mạch chủ qua ống thông – TAVI) dựa trên nhiều yếu tố cân nhắc, bao gồm đánh giá rủi ro, lợi ích của thủ thuật và các bệnh lý đồng mắc. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Lựa chọn phương pháp can thiệp trong hẹp van động mạch chủ do vôi hóa nặng”.)

Hiện có rất ít dữ liệu ủng hộ việc nong van động mạch chủ bằng bóng qua da như một lựa chọn cho một số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ do vôi hóa nặng đã có triệu chứng, đóng vai trò như một liệu pháp cầu nối cho đến khi thực hiện SAVR hoặc TAVI 1. (Xem “Nong van động mạch chủ bằng bóng qua da trong hẹp van động mạch chủ nguyên phát ở người lớn”.)

Lựa chọn loại van nhân tạo trong phẫu thuật

Đối với những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật SAVR, việc lựa chọn giữa van cơ học hay van sinh học phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và các yếu tố khác (bảng 4) 35. (Xem “Lựa chọn van tim nhân tạo trong phẫu thuật thay van động mạch chủ hoặc van hai lá”.)

Tái thông mạch vành đồng thời

Có hai trường hợp mà việc thay van động mạch chủ (AVR) và tái thông mạch vành (bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [CABG] và can thiệp mạch vành qua da [PCI]) có sự giao thoa:

Bệnh nhân thay van động mạch chủ có thể cần tái thông mạch vành

Chụp động mạch vành trước phẫu thuật van

Chỉ định

Theo khuyến cáo trong hướng dẫn về van tim năm 2020 của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), chụp động mạch vành được chỉ định trước khi can thiệp van ở những bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực, có bằng chứng khách quan về thiếu máu cục bộ, giảm chức năng tâm thu thất trái, có tiền sử bệnh động mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch (bao gồm nam giới >40 tuổi và nữ giới sau mãn kinh) 1. Một khuyến cáo tương tự cũng được đưa ra trong hướng dẫn về van tim năm 2021 của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2. Do đó, hầu hết người trưởng thành có chỉ định thay van do hẹp van động mạch chủ (AS) đều cần được chụp động mạch vành trước khi tiến hành can thiệp. Bệnh động mạch vành đáng kể thường gặp ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, với khoảng 40% trường hợp phẫu thuật thay van do AS cần thực hiện đồng thời phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành (CABG) 44.

Nhiều bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ nặng có triệu chứng đau thắt ngực, tuy nhiên triệu chứng này có thể do bệnh động mạch vành hoặc chỉ do hẹp van động mạch chủ đơn thuần. Vì vậy, các triệu chứng lâm sàng không giúp dự đoán sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh động mạch vành đi kèm; đồng thời, điện tâm đồ và các xét nghiệm gắng sức không xâm lấn có thể không mang giá trị chẩn đoán ở những bệnh nhân có phì đại thất trái 35. (Xem thêm “Điều trị nội khoa hẹp van động mạch chủ không triệu chứng ở người trưởng thành”, phần ‘Bệnh động mạch vành’ và “Bệnh van tim ở người cao tuổi”.)

Ngoài ra, một số bệnh nhân cần thực hiện thông tim để đánh giá mức độ nặng của bệnh van động mạch chủ, phục vụ cho việc quyết định thời điểm phẫu thuật. Thông tim là phù hợp khi có sự mâu thuẫn giữa thăm khám lâm sàng và siêu âm tim về mức độ hẹp, hoặc khi dữ liệu siêu âm không đủ cơ sở để chẩn đoán 1. Cần lưu ý rủi ro thuyên tắc mạch não khi đưa catheter đi qua van động mạch chủ ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ do vôi hóa nặng; do đó, nên tránh tiếp cận theo hướng này nếu có thể. (Xem thêm “Huyết động học của các rối loạn van tim đo bằng thông tim”, phần ‘Hẹp van động mạch chủ’ và “Đột quỵ sau thông tim”.)

Chụp động mạch vành không xâm lấn

Theo gợi ý trong hướng dẫn về van tim năm 2020 của AHA/ACC, đối với một số bệnh nhân được chọn lọc có xác suất tiền test bệnh động mạch vành thấp và là ứng viên cho chụp động mạch vành trước can thiệp van, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (CCTA) có thể là một lựa chọn để loại trừ sự hiện diện của bệnh động mạch vành tắc nghẽn đáng kể 1. Những bệnh nhân có đau thắt ngực, có bằng chứng thiếu máu cục bộ hoặc tiền sử bệnh động mạch vành nên được chỉ định chụp động mạch vành xâm lấn trực tiếp thay vì CCTA. Nếu CCTA phát hiện bất kỳ tổn thương động mạch vành thượng tâm mạc nào, cần phải chụp động mạch vành xâm lấn để xác nhận và hướng dẫn tái thông mạch máu nếu cần. (Xem thêm “Chẩn đoán hình ảnh tim mạch bằng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở người trưởng thành”.)

Dữ liệu trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ còn hạn chế 45,46. Khả năng của CCTA sử dụng máy quét 64 lát cắt trong việc loại trừ bệnh động mạch vành đáng kể đã được nghiên cứu trên 70 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật van tim, trong đó 31 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ 46. Tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch vành đáng kể (được định nghĩa là có ít nhất một tổn thương với đường kính hẹp ≥50%) là 26%. Độ nhạy của CCTA đạt 100%.

Tái thông mạch và thay van tim

Chỉ định tái thông mạch vành (phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành [CABG] hoặc can thiệp mạch vành qua da [PCI]) cho những bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD) mức độ nặng (hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch ở các động mạch vành chính hoặc hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch ở thân chung động mạch vành trái) 1.

  • Đối với SAVR:

    Các dữ liệu quan sát cho thấy ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ kèm bệnh động mạch vành nặng được thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật (SAVR), việc thực hiện CABG đồng thời giúp giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim chu phẫu, tử vong chu phẫu và tử vong muộn 1.

    Tuy nhiên, việc diễn giải các dữ liệu này còn phức tạp vì những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ kèm CAD được phẫu thuật SAVR và CABG đồng thời có tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn cao hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ hẹp van đơn thuần (không kèm CAD nặng) được thay van động mạch chủ (AVR), điều này có khả năng do nguy cơ nền ban đầu của nhóm này cao hơn 47.

    Hiệu quả của phương pháp tiếp cận hỗn hợp (kết hợp PCI và SAVR) trên những bệnh nhân chọn lọc không có chỉ định phẫu thuật bắc cầu bằng động mạch vú trong hiện vẫn chưa rõ ràng 47.

  • Đối với TAVI:

    Vai trò của PCI ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ kèm CAD được thực hiện TAVI sẽ được thảo luận riêng (Xem “Thay van động mạch chủ qua đường ống thông: Quản lý trong và sau thủ thuật”, phần ‘Quản lý bệnh động mạch vành’).

Đối tượng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) có chỉ định thay van động mạch chủ

Đối với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (AS) nặng (giai đoạn C hoặc D (bảng 1)) đang thực hiện các phẫu thuật tim khác, chúng tôi đề nghị thực hiện thay van động mạch chủ (SAVR) đồng thời 1.

Quyết định thực hiện thay van động mạch chủ (AVR) đồng thời ở bệnh nhân hẹp van mức độ trung bình dựa trên việc xem xét diễn tiến tự nhiên của bệnh. Các nghiên cứu theo dõi định kỳ đã phân chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm có diện tích van hiệu dụng giảm từ 0,1 đến 0,3 cm2 mỗi năm; và nhóm chiếm hơn một nửa số bệnh nhân hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất ít trong khoảng thời gian từ 3 đến 9 năm. (Xem “Diễn tiến tự nhiên, dịch tễ học và tiên lượng hẹp van động mạch chủ”, mục ‘Sự tiến triển của hẹp van động mạch chủ’.)

Do đó, một số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình nếu chỉ thực hiện CABG sẽ tiến triển thành hẹp nặng. Việc thay van ở giai đoạn muộn này thường liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với phẫu thuật kết hợp ngay từ đầu. Trong hai chuỗi nghiên cứu với tổng cộng 229 bệnh nhân thay van động mạch chủ sau khi đã phẫu thuật CABG, tỷ lệ tử vong sớm là 13% 48,49. Trong một chuỗi nghiên cứu, các biến chứng sau mổ bao gồm suy tim tiến triển nặng hơn ở 35% và nhồi máu cơ tim chu phẫu ở 13%, tuy nhiên kết quả dài hạn ở những bệnh nhân sống sót là khả quan 48. Mặc dù vậy, một số trung tâm không ghi nhận sự gia tăng rủi ro sớm khi thực hiện phẫu thuật kết hợp (7,4% so với 6,3%) 50.

Hiệu quả của phẫu thuật kết hợp SAVR và CABG được phân tích trong một nghiên cứu hồi cứu tại Cleveland Clinic trên 207 bệnh nhân phẫu thuật CABG có hẹp van động mạch chủ mức độ nhẹ đến trung bình trên siêu âm tim trước mổ 51. Hẹp van mức độ trung bình, được định nghĩa là gradient xuyên van trung bình từ 30 đến 40 mmHg hoặc diện tích van từ 1,0 đến 1,5 cm2, xuất hiện ở 71 bệnh nhân (23%). Các kết quả ghi nhận được như sau:

  • Tỷ lệ tử vong chu phẫu tương đương giữa nhóm 129 bệnh nhân chỉ phẫu thuật CABG (3,9%) và nhóm 78 bệnh nhân phẫu thuật kết hợp CABG và thay van (3,9% so với 3,8%).
  • Trong số 129 bệnh nhân chỉ phẫu thuật CABG, có 21 người (16%) sau đó phải thay van động mạch chủ sau trung bình 6,2 năm kể từ cuộc phẫu thuật đầu tiên. Tỷ lệ này cao hơn ở 23 bệnh nhân có hẹp van mức độ trung bình tại thời điểm phẫu thuật đầu tiên (30% so với 13% ở những người ban đầu chỉ hẹp nhẹ).
  • Trong số 71 bệnh nhân hẹp van mức độ trung bình ban đầu, tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật kết hợp SAVR và CABG thấp hơn đáng kể so với nhóm chỉ phẫu thuật CABG (42% so với 78% sau thời gian theo dõi trung bình khoảng 6 năm; nguy cơ tương đối điều chỉnh theo xu hướng 0,43, 95% CI 0,20-0,96). Không có lợi ích về tỷ lệ sống còn khi phẫu thuật kết hợp ở những bệnh nhân hẹp van mức độ nhẹ.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHO BỆNH NHÂN ĐANG CHỜ PHẪU THUẬT

Vai trò hạn chế của điều trị nội khoa cho bệnh nhân đang chờ phẫu thuật được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Điều trị nội khoa cho hẹp van động mạch chủ có triệu chứng”, mục ‘Điều trị nội khoa cho bệnh nhân chờ thay van động mạch chủ’.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa