Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Xử trí đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Đánh giá tiền phẫu

    Tất cả bệnh nhân cần được khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng tiền phẫu kỹ lưỡng; một số trường hợp cụ thể sẽ cần đánh giá chuyên sâu hơn. Các xét nghiệm cơ bản bao gồm: điện tâm đồ (ECG) nền, đánh giá chức năng thận (creatinine huyết thanh), HbA1c (nếu chưa đo trong vòng 4 đến 6 tuần trước đó) và đường huyết.

    Cần đánh giá các bệnh lý đồng mắc trước phẫu thuật như: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, béo phì, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu não và bệnh lý thần kinh tự chủ, vì những tình trạng này có thể gây khó khăn cho quá trình gây mê và chăm sóc hậu phẫu. (Xem thêm ‘Đánh giá và lập kế hoạch tiền phẫu’ ở dưới và “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”.)

  • Mục tiêu quản lý đường huyết

    Mục tiêu quản lý đái tháo đường trong giai đoạn chu phẫu bao gồm: tránh hạ đường huyết, ngăn ngừa nhiễm toan ceton, duy trì cân bằng dịch và điện giải, đồng thời tránh tăng đường huyết mức độ nặng. (Xem thêm ‘Mục tiêu chung’ ở dưới.)

  • Chỉ số đường huyết mục tiêu

    Hiện có ít nghiên cứu đánh giá mức đường huyết tối ưu trong phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường. Trong quá trình phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi hướng tới duy trì đường huyết trong khoảng 110 đến 180 mg/dL (6,1 đến 10 mmol/L). Mục tiêu đường huyết cần được điều chỉnh linh hoạt theo tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân và khả năng đáp ứng an toàn của hệ thống quản lý tại mỗi bệnh viện. (Xem thêm ‘Mục tiêu đường huyết’ ở dưới.)

  • Thời điểm phẫu thuật

    Lý tưởng nhất, tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được phẫu thuật trước 9 giờ sáng để hạn chế tối đa việc xáo trộn quy trình quản lý đường huyết trong khi bệnh nhân phải nhịn ăn uống (NPO). (Xem thêm ‘Quản lý glucose’ ở dưới.)

  • Hướng dẫn dùng thuốc tiền phẫu
    • Thuốc uống hoặc thuốc tiêm không phải insulin

      Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang sử dụng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2 (SGLT2) (ví dụ: empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin, bexagliflozin) nên ngừng thuốc từ 3 đến 4 ngày trước phẫu thuật. Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 liều hàng ngày (ví dụ: liraglutide) và các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống khác (ngoại trừ ức chế SGLT2) nên tạm ngưng từ sáng ngày phẫu thuật. Đối với các liệu pháp dựa trên GLP-1 dùng một lần mỗi tuần, chúng tôi thường hướng dẫn bệnh nhân ngừng thuốc một tuần trước phẫu thuật. (Xem thêm ‘Hướng dẫn dùng thuốc tiền phẫu’ ở dưới và “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”, phần ‘Phác đồ dùng thuốc’.)

    • Tiêm insulin

      Bệnh nhân đái tháo đường type 1 và một số bệnh nhân type 2 điều trị bằng insulin thường bị thiếu hụt insulin. Những đối tượng này có nguy cơ nhiễm toan ceton đái tháo đường cao hơn nhiều, do đó luôn cần được cung cấp một lượng insulin nền, ngay cả khi nhịn ăn. Insulin bữa ăn (regular, lispro, aspart, glulisine) nên được ngừng khi bệnh nhân bắt đầu nhịn ăn để chuẩn bị phẫu thuật. (Xem thêm ‘Tiêm insulin’ ở dưới.)

  • Quản lý đường huyết trong phẫu thuật
    • Đái tháo đường type 2 điều trị bằng chế độ ăn

      Đối với các thủ thuật ngắn, bệnh nhân type 2 chỉ quản lý bằng chế độ ăn có thể không cần can thiệp điều trị chu phẫu. Cần kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật. Đối với các ca phẫu thuật kéo dài (trên hai giờ) hoặc các phẫu thuật dự kiến gây tăng đường huyết cao (ví dụ: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, ghép tạng có dùng steroid), cần đo đường huyết mỗi 1 đến 2 giờ một lần thông qua xét nghiệm phòng lab hoặc đo tại chỗ (test mao mạch đầu ngón tay). Có thể tiêm dưới da insulin tác dụng ngắn (ví dụ: regular) hoặc tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart, hoặc glulisine) (bảng 1) mỗi 4 đến 6 giờ cho những bệnh nhân có mức đường huyết vượt quá mục tiêu đề ra (bảng 2). (Xem thêm ‘Đái tháo đường type 2 điều trị bằng chế độ ăn’ ở dưới và ‘Insulin điều chỉnh’ ở dưới.)

    • Đái tháo đường type 2 điều trị bằng thuốc uống và/hoặc thuốc tiêm không phải insulin

      Đối với bệnh nhân type 2 điều trị bằng thuốc uống và/hoặc thuốc tiêm không phải insulin (ví dụ: đồng vận thụ thể GLP-1), cần theo dõi đường huyết mỗi 2 giờ một lần bằng xét nghiệm phòng lab hoặc đo tại chỗ. Nếu bệnh nhân bị tăng đường huyết, có thể tiêm dưới da insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh (bảng 1) mỗi 4 đến 6 giờ, căn cứ theo mức đường huyết đo được (bảng 2). (Xem thêm ‘Đái tháo đường type 2 điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống/thuốc tiêm không phải insulin’ ở dưới và ‘Insulin điều chỉnh’ ở dưới.)

    • Đái tháo đường type 1 hoặc type 2 điều trị bằng insulin

      Nhìn chung, những bệnh nhân dùng insulin có thể tiếp tục tiêm insulin dưới da trong giai đoạn chu phẫu với liều giảm (thay vì truyền insulin tĩnh mạch) đối với các thủ thuật ngắn và không phức tạp (ví dụ: bỏ lỡ không quá một hoặc hai bữa ăn). Tuy nhiên, truyền insulin tĩnh mạch thường được chỉ định cho các ca phẫu thuật kéo dài và phức tạp (ví dụ: bắc cầu động mạch vành, ghép thận hoặc phẫu thuật thần kinh kéo dài). (Xem thêm ‘Đái tháo đường type 1 hoặc type 2 điều trị bằng insulin’ ở dưới.)

  • Quản lý đường huyết hậu phẫu

    Nếu bệnh nhân được truyền insulin trong phẫu thuật, cần tiếp tục duy trì sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân có thể ăn trở lại. Tiếp tục theo dõi đường huyết mỗi 1 đến 2 giờ. Khi bệnh nhân có khả năng dung nạp thức ăn đặc, có thể chuyển sang tiêm insulin dưới da và ngừng truyền tĩnh mạch. Đối với hầu hết bệnh nhân type 2, phác đồ điều trị trước phẫu thuật (thuốc uống, thuốc tiêm không phải insulin, phối hợp thuốc uống với insulin, hoặc phác đồ basal-bolus) có thể được tái lập khi bệnh nhân ăn uống tốt. Tuy nhiên, cần lưu ý một số thận trọng đối với một vài loại thuốc hạ đường huyết đường uống nhất định. (Xem thêm ‘Hậu phẫu’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số Hoa Kỳ 1. Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch, bệnh động mạch ngoại biên và bệnh lý thần kinh cao hơn. Những tình trạng này, kết hợp với các biến chứng vi mạch thường gặp, dẫn đến nhu cầu can thiệp ngoại khoa tăng cao.

Việc đánh giá cẩn thận bệnh nhân đái tháo đường trước phẫu thuật là bắt buộc do tình trạng bệnh lý phức tạp và nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành, vốn thường không có triệu chứng rõ rệt so với nhóm dân số không mắc đái tháo đường. Đái tháo đường còn liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng chu phẫu cũng như tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch hậu phẫu 2,3.

Một khía cạnh then chốt trong quản lý chu phẫu là chăm sóc đái tháo đường. Sự tương tác phức tạp giữa trạng thái nhịn ăn (NPO) trước phẫu thuật, thủ thuật ngoại khoa, gây mê và các yếu tố hậu phẫu khác như nhiễm trùng huyết, lịch ăn uống bị gián đoạn, thay đổi chế độ dinh dưỡng, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch và nôn ói có thể khiến đường huyết dao động khó kiểm soát. Tiếp cận hợp lý trong quản lý đái tháo đường giúp bác sĩ lâm sàng dự đoán được những biến đổi đường huyết và cải thiện kiểm soát đường huyết trong giai đoạn chu phẫu 4.

Bài tổng quan này sẽ thảo luận về đánh giá trước phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường, các mục tiêu đường huyết chung và quản lý đường huyết trong giai đoạn chu phẫu. Các tình huống đặc biệt như sử dụng liệu pháp glucocorticoid và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cũng được xem xét. Thông tin chi tiết hơn về quản lý đường huyết ở bệnh nhân nội trú nói chung được đề cập riêng biệt. (Xem “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú” và “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc bệnh hiểm nghèo”.)

ẢNH HƯỞNG CỦA PHẪU THUẬT LÊN ĐƯỜNG HUYẾT

Phẫu thuật và gây mê toàn thân gây ra phản ứng stress thần kinh nội tiết stress thần kinh – nội tiết, với sự giải phóng các hormone đối kháng insulin như epinephrine, glucagon, cortisol, hormone tăng trưởng cùng các cytokine gây viêm như interleukin-6 và yếu tố hoại tử khối u-alpha. Những thay đổi nội tiết thần kinh này dẫn đến các rối loạn chuyển hóa bao gồm đề kháng insulin, giảm sử dụng glucose ngoại biên, suy giảm bài tiết insulin, tăng ly giải lipid và dị hóa protein, từ đó dẫn đến tăng đường huyết và thậm chí nhiễm toan ceton trong một số trường hợp 5-14.

Mức độ giải phóng các hormone đối kháng thay đổi tùy theo từng cá thể và chịu ảnh hưởng bởi:

  • Loại hình gây mê (gây mê toàn thân liên quan đến rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng hơn so với gây tê ngoài màng cứng).
  • Phạm vi phẫu thuật (phẫu thuật bắc cầu mạch vành dẫn đến tình trạng đề kháng insulin cao hơn đáng kể).
  • Các yếu tố hậu phẫu bổ sung như nhiễm trùng huyết, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch và sử dụng glucocorticoid.

Phản ứng tăng đường huyết với các yếu tố này có thể bị suy giảm do lượng calo đưa vào hạn chế trong và ngay sau phẫu thuật, khiến việc dự đoán cân bằng đường huyết cuối cùng trở nên khó khăn.

ĐÁNH GIÁ VÀ LẬP KẾ HOẠCH TRƯỚC PHẪU THUẬT

Đánh giá lâm sàng

Đánh giá trước phẫu thuật cho mọi bệnh nhân, bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, tập trung vào việc xác định và giảm thiểu nguy cơ tim phổi. Bệnh mạch vành phổ biến hơn đáng kể ở người đái tháo đường so với dân số chung; ngoài ra, bệnh nhân đái tháo đường còn đối mặt với nguy cơ thiếu máu cơ tim thầm lặng cao hơn 15,16. Do đó, việc đánh giá nguy cơ tim mạch là yêu cầu thiết yếu đối với bệnh nhân đái tháo đường 3. Các tình trạng kèm theo khác như tăng huyết áp, béo phì, bệnh thận mạn, bệnh lý mạch máu não và bệnh lý thần kinh tự chủ cần được đánh giá trước phẫu thuật vì những tình trạng này có thể gây khó khăn cho quá trình gây mê và chăm sóc hậu phẫu. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”, phần ‘Đánh giá trước gây mê’).

Tất cả bệnh nhân đều cần được khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, đồng thời cần đánh giá chuyên sâu hơn ở một số đối tượng cụ thể. Các yếu tố chính trong lần đánh giá ban đầu bao gồm:

  • Xác định thể đái tháo đường:
    • Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tình trạng đề kháng insulin, có thể được quản lý bằng chế độ ăn, thuốc uống và/hoặc các thuốc tiêm, bao gồm cả insulin.
    • Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có tình trạng thiếu hụt insulin và bắt buộc phải điều trị bằng insulin. Nhóm bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường cao hơn rất nhiều và cần được cung cấp insulin nền liên tục.
  • Đánh giá các biến chứng mạn tính của đái tháo đường: bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh lý thần kinh, bệnh lý thần kinh tự chủ, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên và tăng huyết áp.
  • Đánh giá việc quản lý đái tháo đường trước phẫu thuật: bao gồm tần suất theo dõi đường huyết, mức đường huyết trung bình, chỉ số HbA1c và dải đường huyết dao động (bao gồm cả các tình trạng hạ đường huyết trước đó).
  • Đánh giá tiền sử hạ đường huyết: bao gồm tần suất, thời điểm, khả năng nhận biết và mức độ nghiêm trọng.
  • Tiền sử chi tiết về liệu pháp điều trị đái tháo đường: đặc biệt là các thuốc có thể gây hạ đường huyết như insulin (tập trung vào loại, liều lượng và thời gian tiêm), nhóm sulfonylurea và meglitinide.
  • Các liệu pháp dược lý khác: bao gồm loại thuốc, liều dùng và thời gian sử dụng cụ thể.
  • Đặc điểm phẫu thuật: bao gồm thời gian bệnh nhân cần nhịn ăn trước phẫu thuật, loại phẫu thuật (lớn hay nhỏ), thời điểm thực hiện thủ thuật, thời gian dự kiến của phẫu thuật, kế hoạch sử dụng steroid chu phẫu và khả năng duy trì an toàn các thiết bị truyền insulin (bơm insulin) trong quá trình phẫu thuật nếu có sử dụng.
  • Loại hình gây mê: bao gồm gây tê ngoài màng cứng/gây tê vùng so với gây mê toàn thân (gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê vùng ít ảnh hưởng nhất đến chuyển hóa glucose và tình trạng đề kháng insulin) 17.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện bao gồm:

  • Điện tâm đồ (ECG)
  • Creatinine huyết thanh
  • HbA1c (nếu chưa được thực hiện trong vòng ba tháng trước)
  • Đường huyết

Các bất thường trên điện tâm đồ, chẳng hạn như sóng Q bệnh lý gợi ý nhồi máu cơ tim cũ, cùng với bệnh thận mạn tính là các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến cố tim mạch nghiêm trọng sau phẫu thuật. Việc chỉ định thêm các xét nghiệm chuyên sâu, bao gồm thăm dò tim mạch không xâm lấn, cần được cân nhắc trên từng cá thể bệnh nhân. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim”.)

Chỉ số HbA1c cung cấp thông tin về tình trạng kiểm soát đường huyết mạn tính; đây là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị hiện tại, đặc biệt là liều lượng insulin đối với những bệnh nhân phụ thuộc insulin. Một số bằng chứng cho thấy mức HbA1c cao dự báo tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn, bao gồm nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong 18-23. Điển hình như trong một nghiên cứu tiến cứu trên 3.089 bệnh nhân (1.240 người có chẩn đoán đái tháo đường và 1.849 người không mắc bệnh) trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành theo chương trình, HbA1c được đo như một phần của xét nghiệm tiền phẫu thường quy. Kết quả cho thấy chỉ số HbA1c cao (chứ không phải chẩn đoán đái tháo đường đơn thuần) có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và nhiễm trùng vết mổ sâu tại xương ức. Khi phân tích trên toàn bộ quần thể nghiên cứu, sau khi hiệu chỉnh các biến gây nhiễu, cứ mỗi đơn vị HbA1c tăng thêm, tỷ lệ tử vong tăng (tỷ số chênh [OR] 1,4), nhồi máu cơ tim (OR 1,55) và nhiễm trùng vết mổ sâu (OR 1,38) đều tăng đáng kể 20. Phân tích ngưỡng cho thấy nguy cơ tử vong (OR 4,41) và nhiễm trùng vết mổ sâu (OR 5,29) tăng lên ở những bệnh nhân có HbA1c lần lượt trên 8,6% và 7,8% (tương đương 70,5 và 61,7 mmol/mol). Các ngưỡng HbA1c để xem xét hoãn phẫu thuật theo chương trình đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”, mục ‘Mức độ kiểm soát đường huyết’.)

Hiện vẫn chưa rõ liệu tình trạng đường huyết mạn tính trong quá khứ (được phản ánh qua HbA1c) có thực sự là yếu tố nguy cơ gây biến cố bất lợi, hay HbA1c chỉ là một chỉ dấu thay thế cho tình trạng kiểm soát đường huyết chu phẫu kém. Trong một phân tích hồi cứu trên hồ sơ bệnh án điện tử, mức đường huyết chu phẫu tăng cao (>200 mg/dL [>11 mmol/L]) chứ không phải HbA1c, mới là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 24. Ngoài ra, mức đường huyết tiền phẫu cũng có thể giúp phân tầng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật 25,26. Mức đường huyết tiền phẫu cao (>200 mg/dL [>11 mmol/L]) có liên quan đến các trường hợp nhiễm trùng vết mổ sâu trong một nghiên cứu bệnh-chứng (OR 10,2, KTC 95% 2,4-43) 25.

Phối hợp chăm sóc

Cần thiết lập một kế hoạch chăm sóc phối hợp giữa các chuyên khoa tham gia vào quá trình quản lý chu phẫu cho bệnh nhân. Bệnh nhân đái tháo đường đối mặt với nguy cơ biến chứng chu phẫu cao hơn; trong đó, các nguyên nhân chính bao gồm sự giao tiếp không đầy đủ giữa các nhân viên y tế và việc thiếu kế hoạch cụ thể cho các chăm sóc liên quan đến đái tháo đường 27. Kế hoạch quản lý và theo dõi đường huyết cần được xác định trước khi phẫu thuật, cũng như vai trò cụ thể của đội ngũ phẫu thuật và đội ngũ hội chẩn trong quá trình chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhân 28. Ngoài ra, bất kỳ thay đổi nào đối với các nội dung sau cần được thông báo cho tất cả các bên liên quan trước khi thực hiện:

  • Chế độ dinh dưỡng
  • Sử dụng các dịch truyền chứa dextrose
  • Liệu pháp thay thế thận, bao gồm lịch chạy thận định kỳ và nồng độ dextrose trong dịch lọc sử dụng cho thẩm phân phúc mạc
  • Liệu pháp glucocorticoid
  • Các thuốc điều trị đái tháo đường

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Mục tiêu chung

Các mục tiêu trong quản lý đái tháo đường chu phẫu bao gồm:

  • Duy trì cân bằng dịch và điện giải
  • Tránh hạ đường huyết – Hạ đường huyết là biến chứng đe dọa tính mạng do quản lý chuyển hóa chu phẫu không tốt. Hạ đường huyết nặng (tức là nồng độ glucose huyết thanh <40 mg/dL [2,2 mmol/L]), ngay cả trong thời gian ngắn, cũng có thể gây ra rối loạn nhịp tim, các biến cố tim mạch khác hoặc suy giảm nhận thức thoáng qua. Hạ đường huyết và tình trạng thiếu hụt glucose não thứ phát có thể khó phát hiện ở bệnh nhân đang được an thần hoặc gây mê. (Xem ‘Tránh hạ đường huyết’ bên dưới.)
  • Tránh tăng đường huyết quá mức – Tăng đường huyết có thể gây rối loạn thể tích và điện giải qua lợi niệu thẩm thấu, đồng thời dẫn đến mất calo và protein ở bệnh nhân thiếu hụt insulin, từ đó ảnh hưởng xấu đến quá trình lành vết thương. Ngoài ra, các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa tăng đường huyết chu phẫu ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu 29,30. (Xem ‘Quản lý đường huyết’ bên dưới và “Tính nhạy cảm với nhiễm trùng ở người đái tháo đường”, phần ‘Nguy cơ nhiễm trùng’.)
  • Phòng ngừa nhiễm toan ceton/tình trạng tăng áp lực thẩm thấu – Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 có tình trạng thiếu hụt insulin và dễ phát triển nhiễm ceton và nhiễm toan. Một sai lầm tiềm ẩn là quản lý những bệnh nhân này giống như bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có xu hướng nhiễm ceton (ví dụ: ngưng insulin tác dụng kéo dài nếu mức đường huyết nằm trong giới hạn bình thường), dẫn đến nguy cơ nhiễm toan ceton. Tương tự, việc không cung cấp insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn cho người đái tháo đường típ 1 sẽ dẫn đến dao động đường huyết sau ăn không thể chấp nhận được. Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nguy cơ phát triển tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (còn gọi là trạng thái tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton) liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn nặng và biến chứng thần kinh; họ cũng có thể phát triển nhiễm toan ceton trong bối cảnh stress cực độ. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Ngoài việc tránh tình trạng tăng hoặc hạ đường huyết quá mức, các mục tiêu đường huyết tối ưu trong giai đoạn chu phẫu hiện vẫn chưa được thiết lập một cách chặt chẽ. Mặc dù tồn tại nhiều quan điểm khác nhau về mức đường huyết mục tiêu, song hiện nay có rất ít bằng chứng ủng hộ các con số cụ thể. Xét đến nguy cơ hạ đường huyết (đặc biệt trong các môi trường không được theo dõi sát), chúng tôi hướng tới việc duy trì đường huyết trong khoảng từ 110 đến 180 mg/dL (6,1 đến 10 mmol/L). Tuy nhiên, có thể cân nhắc mục tiêu đường huyết nới lỏng hơn tùy thuộc vào các bệnh lý đồng mắc, tiên lượng, nguy cơ hạ đường huyết của bệnh nhân, hoặc trong những trường hợp không thể theo dõi đường huyết sát sao. Nguy cơ hạ đường huyết có thể được giảm thiểu thông qua việc kiểm tra đường huyết thường xuyên và các phác đồ quản lý được thiết kế chặt chẽ. (Xem “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú”, mục ‘Mục tiêu đường huyết’ và “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch người lớn và trẻ em”.)

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã khuyến cáo khoảng đường huyết mục tiêu trong giai đoạn chu phẫu là từ 80 đến 180 mg/dL (4,4 đến 10 mmol/L) 31. Các tổ chức hướng dẫn về đái tháo đường khác khuyến nghị mục tiêu đường huyết từ 90 đến 180 mg/dL (5 đến 10 mmol/L) cho bệnh nhân nội trú không trong tình trạng nguy kịch 32,33.

Trong một phân tích gộp từ 20 thử nghiệm ngẫu nhiên (trên 2.670 bệnh nhân đái tháo đường) so sánh giữa kiểm soát đường huyết tích cực (thường <120 hoặc <160 mg/dL [<6,7 hoặc <8,3 mmol/L]) và kiểm soát đường huyết thông thường (thay đổi linh hoạt) trong giai đoạn chu phẫu, kết quả cho thấy việc quản lý đường huyết tích cực chu phẫu không giúp giảm đáng kể các biến chứng nhiễm trùng, thời gian nằm viện hoặc tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng lại làm tăng nguy cơ hạ đường huyết 34. Quản lý đường huyết tích cực có làm giảm nhẹ tỷ lệ biến cố tim mạch, tuy nhiên chất lượng bằng chứng vẫn còn thấp. Trong các thử nghiệm này, quản lý tích cực giúp giảm mức đường huyết trung bình từ 13 đến 91 mg/dL (0,72 đến 5,0 mmol/L) so với quản lý thông thường.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Việc phòng ngừa hạ đường huyết trong quá trình gây mê và giai đoạn hậu phẫu là hết sức quan trọng, bởi bệnh nhân trong trạng thái an thần hầu như không thể cảm nhận được các triệu chứng, đồng thời các dấu hiệu lâm sàng cũng rất khó để nhân viên y tế phát hiện. Mục tiêu trong giai đoạn chu phẫu là: xác định sớm những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao nhất, điều chỉnh phác đồ điều trị đái tháo đường tiền phẫu một cách phù hợp để ngăn ngừa biến cố, và theo dõi sát nồng độ glucose máu để đảm bảo xử trí kịp thời.

Đối tượng có nguy cơ: Những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tình trạng hạ đường huyết chu phẫu bao gồm:

  • Bệnh nhân đái tháo đường típ 1, đặc biệt là những người có thời gian mắc bệnh kéo dài, tiền sử hạ đường huyết thường xuyên hoặc nghiêm trọng, tình trạng dinh dưỡng kém, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, hoặc giảm nhận thức về hạ đường huyết 35-37.
  • Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang điều trị bằng insulin, sulfonylurea hoặc meglitinide.

Điều chỉnh thuốc điều trị đái tháo đường tiền phẫu: (Xem ‘Hướng dẫn sử dụng thuốc tiền phẫu’ bên dưới.)

Truyền dịch chứa dextrose: Đối với tất cả bệnh nhân đang điều trị insulin tĩnh mạch (IV) hoặc các phác đồ insulin khác mà phải nhịn ăn uống (NPO) để làm thủ thuật, việc truyền dịch chứa dextrose có thể giúp giảm nguy cơ hạ đường huyết. (Xem thêm mục ‘Đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2 điều trị bằng insulin’ và mục ‘Các thủ thuật kéo dài và phức tạp’ bên dưới.)

Theo dõi: Trong giai đoạn chu phẫu, hạ đường huyết được phát hiện thông qua theo dõi đường huyết, thường được kiểm tra mỗi 1 đến 2 giờ trong suốt ca phẫu thuật (đối với bệnh nhân điều trị bằng insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin). (Xem “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”, phần ‘Theo dõi đường huyết’.)

Sau khi hồi tỉnh từ gây mê hoặc an thần, có thể nghi ngờ hạ đường huyết dựa trên các triệu chứng bệnh nhân báo cáo như: run, đánh trống ngực, lo âu, vã mồ hôi, đói và dị cảm. Cần lưu ý rằng tất cả các triệu chứng này có thể giảm bớt ở bệnh nhân đang trong quá trình hồi phục sau gây mê và phẫu thuật. Ngưỡng hạ đường huyết xuất hiện các triệu chứng này rất đa dạng. Ở bệnh nhân đái tháo đường, các triệu chứng hạ đường huyết có thể xuất hiện khi nồng độ glucose <70 mg/dL (3,9 mmol/L).

Hạ đường huyết cũng có thể gây rối loạn nhận thức khi nồng độ glucose huyết tương dưới 60 mg/dL (3,3 mmol/L), điều này làm suy giảm thêm khả năng nhận biết và báo cáo tình trạng của bệnh nhân cho người chăm sóc. Khi tình trạng hạ đường huyết tiến triển nặng hơn, các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng sẽ xuất hiện, bao gồm lơ mơ, co giật và hôn mê. Ngưỡng đường huyết cho các phản ứng này có thể dịch chuyển lên mức nồng độ glucose huyết tương cao hơn ở những bệnh nhân tăng đường huyết mạn tính, và dịch chuyển xuống mức thấp hơn ở những bệnh nhân thường xuyên hạ đường huyết (ví dụ như trong điều trị đái tháo đường tích cực). (Xem “Hạ đường huyết ở người trưởng thành không mắc đái tháo đường: Biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Xử trí: Ở bệnh nhân đái tháo đường, hạ đường huyết được định nghĩa là tất cả các giai đoạn nồng độ glucose huyết tương thấp bất thường (có hoặc không có triệu chứng) gây nguy cơ tổn hại cho cá thể. Mặc dù giá trị ngưỡng cắt còn gây tranh cãi, các lâm sàng viên nên cảnh giác về khả năng hạ đường huyết ở bệnh nhân chu phẫu khi mức đường huyết ≤70 mg/dL (3,9 mmol/L). (Xem “Hạ đường huyết ở người trưởng thành không mắc đái tháo đường: Biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Tùy thuộc vào mức đường huyết, các lựa chọn xử trí bao gồm:

  • Tăng tần suất theo dõi đường huyết nếu cần thiết.
  • Giảm tốc độ truyền insulin hoặc giảm liều insulin tiêm dưới da tiếp theo.
  • Cho uống carbohydrate nếu tình trạng lâm sàng cho phép ăn uống đường miệng.
  • Truyền dextrose tĩnh mạch.

Đối với bệnh nhân đang an thần hoặc gây mê có đường huyết <70 mg/dL, chúng tôi thường truyền dextrose tĩnh mạch (25 g) và kiểm tra lại đường huyết sau 5 đến 10 phút. Sau điều trị cấp cứu, có thể cần tiếp tục truyền dextrose hoặc tăng tốc độ truyền.

Ở bệnh nhân tỉnh táo, có cơ chế nuốt và phản xạ nôn bình thường, hạ đường huyết có triệu chứng thường được điều trị bằng ít nhất 15 g carbohydrate (viên glucose, nước trái cây có đường). Đối với bệnh nhân không thể ăn uống đường miệng, hạ đường huyết được xử trí bằng cách tiêm tĩnh mạch 25 đến 50 cc dextrose 50% (tương đương 12,5 đến 25 g). Việc xử trí hạ đường huyết được xem xét chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Hạ đường huyết ở người trưởng thành mắc đái tháo đường”, phần ‘Đảo ngược tình trạng hạ đường huyết’.)

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Hiện có nhiều chiến lược nhằm duy trì nồng độ đường huyết trong ngưỡng mục tiêu trong giai đoạn quanh phẫu thuật, tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận về phương pháp tối ưu 36,38-40. Hầu hết các phác đồ sử dụng insulin được xây dựng dựa trên sự kết hợp giữa ý kiến chuyên gia và ưu tiên của bác sĩ điều trị. Các chiến lược được mô tả dưới đây tuy hợp lý nhưng chưa được chứng minh là giúp cải thiện tối ưu các kết cục về tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện. Vai trò của truyền insulin liên tục vẫn chưa được làm rõ, hơn nữa các phương pháp này thường tốn kém, đòi hỏi nhiều nhân lực và thậm chí không khả thi tại một số bệnh viện. Suy cho cùng, ngay cả những kế hoạch quản lý bệnh đái tháo đường được phối hợp tốt cũng mang tính động, chịu ảnh hưởng bởi các sự kiện có thể dự báo trước hoặc đôi khi không lường trước được. Việc quyết định sử dụng phác đồ nào và vào thời điểm nào sẽ phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân, bối cảnh và nguồn lực tại cơ sở y tế, cũng như nhận định lâm sàng của bác sĩ.

Lý tưởng nhất, tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được phẫu thuật sớm nhất có thể vào buổi sáng để giảm thiểu tối đa sự xáo trộn trong lịch trình quản lý đường huyết khi bệnh nhân đang nhịn ăn (NPO).

Hướng dẫn sử dụng thuốc trước phẫu thuật

Các thuốc điều trị đái tháo đường cần được điều chỉnh trước phẫu thuật để phòng ngừa hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết quá mức trong thời gian bệnh nhân nhịn ăn để chuẩn bị cho cuộc mổ.

Thuốc hạ đường huyết đường uống hoặc thuốc tiêm không chứa insulin

Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống và/hoặc thuốc tiêm đồng vận thụ thể glucagon-like peptide 1 (GLP-1) (ví dụ: exenatide, liraglutide, semaglutide, dulaglutide và lixisenatide [nguồn cung hạn chế]) hoặc thuốc đồng vận kép thụ thể GLP-1 và glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) (ví dụ: tirzepatide), các khuyến cáo xử trí như sau:

Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) – Cần ngưng sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (ví dụ: empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin, bexagliflozin) từ ba đến bốn ngày trước phẫu thuật 31,41-43. Các thuốc này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu và giảm thể tích tuần hoàn. Ngoài ra, đã có các báo cáo về tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường có đường huyết bình thường (euglycemic diabetic ketoacidosis) sau phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang sử dụng thuốc ức chế SGLT2 44,45. Tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường có đường huyết bình thường có thể khó nhận diện trong giai đoạn hậu phẫu do biểu hiện lâm sàng không điển hình, vì vậy cần theo dõi sát nồng độ ceton trong bối cảnh này 46. (Xem “Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 trong điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”, phần ‘Tác dụng không mong muốn’.)

Các thuốc đường uống khác – Ngoại trừ thuốc ức chế SGLT2, các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống khác nên được tạm ngưng từ sáng ngày phẫu thuật theo lịch trình. Lý do cụ thể cho việc tạm ngưng này bao gồm:

  • Metformin chống chỉ định trong các tình trạng làm tăng nguy cơ giảm tưới máu thận, tích tụ lactat và thiếu oxy mô.
  • Sulfonylurea và meglitinide có thể gây hạ đường huyết.
  • Thiazolidinedione có thể làm nặng thêm tình trạng ứ dịch, phù ngoại biên và có thể thúc đẩy suy tim sung huyết.
  • Thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) có khả năng làm thay đổi nhu động đường tiêu hóa, từ đó làm tăng nguy cơ trào ngược/hít sặc. Tuy nhiên, vì thuốc ức chế DPP-4 thường được xem là không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết, một số chuyên gia vẫn cho phép duy trì thuốc này vào ngày phẫu thuật 39,40.

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc đồng vận kép thụ thể GLP-1 và GIP – Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và đồng vận kép thụ thể GLP-1 và GIP có thể làm thay đổi nhu động đường tiêu hóa, dẫn đến nguy cơ hít sặc dịch vị vào phổi trong quá trình gây mê toàn thân và an thần sâu 47. Quyết định tạm ngưng các liệu pháp dựa trên GLP-1 trước khi gây mê cần được cá thể hóa dựa trên việc cân nhắc giữa nguy cơ hít sặc và nguy cơ tăng đường huyết 48,49. Nội dung này được trình bày chi tiết trong các tài liệu chuyên khoa khác. (Xem “Khởi mê và đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSII) cho gây mê”, phần ‘Bệnh nhân đang sử dụng thuốc đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RAs)’.)

Tiêm Insulin

Bệnh nhân đái tháo đường type 1 và một số bệnh nhân type 2 điều trị bằng insulin thường trong tình trạng thiếu hụt insulin. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao xảy ra nhiễm toan ceton do đái tháo đường, vì vậy cần được cung cấp insulin nền liên tục. Liều insulin nền thường chiếm khoảng một nửa tổng liều insulin hàng ngày của mỗi cá nhân. Việc duy trì insulin nền là cần thiết để dự phòng nhiễm toan ceton và hạn chế mất protein trong giai đoạn giảm năng lượng nạp vào hoặc khi cơ thể gặp stress trong giai đoạn chu phẫu. Do đó, insulin nền phải được chỉ định cho những bệnh nhân thiếu hụt insulin ngay cả khi bệnh nhân nhịn ăn 50. Một số trường hợp có thể cần giảm liều insulin nền thông thường vào sáng ngày phẫu thuật.

Việc điều chỉnh liều và phác đồ insulin khi chuyển từ chăm sóc ngoại trú sang nội trú và giai đoạn chu phẫu cần được cá thể hóa cao. Những thay đổi lớn về chế độ ăn uống, mức độ hoạt động, cùng với tình trạng stress chu phẫu, việc sử dụng glucocorticoid, truyền dịch có chứa dextrose và nhiều yếu tố khác có thể gây xáo trộn kiểm soát đường huyết, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ và liều lượng insulin cụ thể. Những yếu tố này đòi hỏi một tiếp cận cá thể hóa trong quản lý insulin cho bệnh nhân nội trú. Hướng dẫn dưới đây cung cấp các nguyên tắc điều chỉnh cơ bản, nhưng không thể thay thế cho việc đánh giá chi tiết các yếu tố trên đối với từng bệnh nhân cụ thể để lựa chọn liều dùng trong giai đoạn chu phẫu.

Chỉ sử dụng insulin nền (đái tháo đường type 2)

  • Liều một lần mỗi ngày – Bệnh nhân đái tháo đường type 2 chỉ sử dụng insulin nền một lần mỗi ngày (ví dụ: NPH, glargine, detemir, degludec) có thể tiếp tục phác đồ thông thường nếu liều insulin nền đã được điều chỉnh phù hợp trong giai đoạn ngoại trú và duy trì mức đường huyết buổi sáng an toàn. Với những bệnh nhân có liều insulin nền được tính toán để giữ đường huyết ở mức bình thường hoặc bình thường thấp, hoặc có tiền sử hạ đường huyết khi điều trị ngoại trú, chúng tôi thường giảm liều từ 10% đến 25% để giảm nguy cơ hạ đường huyết chu phẫu. (Nếu bệnh nhân phải ăn để xử trí hạ đường huyết vào sáng ngày phẫu thuật, ca mổ có thể cần được dời sang ngày khác). Nếu bệnh nhân tiêm insulin một lần vào buổi tối, liều dùng thường được giảm từ 10% đến 25% vào đêm trước phẫu thuật.

Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh các mức giảm liều insulin nền khác nhau, việc giảm 25% liều insulin nền buổi tối (liều định kỳ một lần/ngày) vào đêm trước phẫu thuật giúp tăng tỷ lệ đạt mức đường huyết mục tiêu trong ngày phẫu thuật 51.

  • Liều hai lần mỗi ngày – Bệnh nhân đái tháo đường type 2 sử dụng insulin nền hai lần mỗi ngày cũng có thể tiếp tục phác đồ thông thường, miễn là liều nền được tính toán chính xác. Nếu lo ngại về nguy cơ hạ đường huyết trước phẫu thuật, chúng tôi sẽ giảm cả hai liều (sáng và tối hôm trước) từ 10% đến 25%.

Kết hợp insulin nền và insulin bữa ăn – Đối với bệnh nhân (đái tháo đường type 1 hoặc type 2) sử dụng hai loại insulin (insulin nền và insulin bữa ăn), chúng tôi khuyến cáo như sau:

  • Ngừng tất cả các loại insulin bữa ăn (regular, lispro, aspart, glulisine) sau khi bắt đầu nhịn ăn, thường là vào sáng ngày phẫu thuật.
  • Nếu insulin nền (ví dụ: NPH, glargine, detemir, degludec) được tiêm một lần vào buổi sáng, hướng dẫn bệnh nhân tiêm từ 1/2 đến 2/3 tổng liều insulin buổi sáng thông thường (bao gồm insulin bữa ăn cộng với insulin nền) dưới dạng insulin nền để dự phòng nhiễm ceton trong quá trình phẫu thuật.
  • Nếu insulin nền được tiêm một lần vào buổi tối, giảm liều insulin nền vào đêm trước phẫu thuật từ 10% đến 25% (trừ trường hợp đường huyết buổi sáng thường xuyên cao, khi đó có thể dùng đủ liều).
  • Nếu insulin nền được tiêm từ hai lần trở lên mỗi ngày, giảm liều buổi tối hôm trước từ 10% đến 25% như đã nêu trên (trừ trường hợp đường huyết buổi sáng thường xuyên cao) và tiêm từ 1/3 đến 1/2 tổng liều buổi sáng (insulin bữa ăn cộng với insulin nền) dưới dạng insulin nền vào sáng ngày phẫu thuật.

Insulin hỗn hợp (Pre-mixed insulin) – Một số bệnh nhân đái tháo đường type 2 sử dụng insulin hỗn hợp tỷ lệ cố định để thuận tiện. Trong trường hợp này, liều dùng vào đêm trước phẫu thuật nên giảm khoảng 20% và liều sáng ngày phẫu thuật giảm 50% 40. Tuy nhiên, nếu đường huyết buổi sáng < 120 mg/dL, nên bỏ liều sáng.

Chúng tôi hầu như không chỉ định insulin hỗn hợp để điều trị đái tháo đường type 1 (xem “Nguyên tắc chung trong điều trị insulin cho bệnh đái tháo đường”, phần ‘Insulin hỗn hợp’). Với những bệnh nhân hiếm hoi mắc đái tháo đường type 1 đang dùng insulin hỗn hợp, liều đêm trước phẫu thuật không thay đổi và liều sáng ngày phẫu thuật có thể giảm 20%. Nếu đường huyết buổi sáng thấp, bệnh nhân có thể cần chuyển sang sử dụng insulin nền (thay vì insulin hỗn hợp). Bệnh nhân đái tháo đường type 1 phải luôn được cung cấp một lượng insulin nền nhất định, kể cả khi nhịn ăn.

Truyền insulin dưới da liên tục (bơm insulin)

Bệnh nhân đang sử dụng bơm insulin có thể tiếp tục duy trì tốc độ truyền nền thường quy, với điều kiện catheter và thiết bị bơm được cố định an toàn trong suốt quá trình phẫu thuật, đồng thời bệnh nhân phải tỉnh táo và nhận biết tốt sau mổ để tiếp tục tự quản lý thiết bị. Nếu bệnh nhân muốn ngừng sử dụng bơm tại nhà (hoặc nếu bắt buộc phải ngừng do tình trạng bệnh nhân hoặc yêu cầu phẫu thuật), bệnh nhân cần dùng insulin nền (theo cài đặt insulin đã được lập trình sẵn) từ hai đến ba giờ trước khi ngưng bơm.

Trong phẫu thuật

Đái tháo đường type 2 điều trị bằng chế độ ăn

Đối với các phẫu thuật ngắn, bệnh nhân đái tháo đường type 2 kiểm soát bằng chế độ ăn có thể không cần điều trị chu phẫu. Cần kiểm tra nồng độ glucose máu trước phẫu thuật và ngay sau khi phẫu thuật. Các dung dịch tiêm tĩnh mạch không cần bổ sung dextrose nếu không sử dụng insulin.

Đối với các phẫu thuật kéo dài (trên hai giờ) hoặc các phẫu thuật dự kiến gây tăng đường huyết cao (ví dụ: phẫu thuật bắc cầu mạch vành, ghép tạng có sử dụng steroid), cần thực hiện xét nghiệm glucose máu mỗi một đến hai giờ trong quá trình phẫu thuật bằng xét nghiệm tại phòng xét nghiệm hoặc xét nghiệm tại giường (lấy máu mao mạch đầu ngón tay bằng máy đo đường huyết). Độ chính xác của kết quả glucose mao mạch sẽ giảm ở những bệnh nhân bệnh nặng, đang dùng thuốc vận mạch hoặc hạ huyết áp; trong những trường hợp này, cần sử dụng xét nghiệm máu tĩnh mạch hoặc động mạch tại phòng xét nghiệm 52. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”, mục ‘Theo dõi glucose máu’.)

Có thể bổ sung insulin tác dụng ngắn (ví dụ: regular) hoặc tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart hoặc glulisine) (bảng 1) dưới dạng insulin chỉnh liều (tiêm dưới da) cho những bệnh nhân có mức đường huyết vượt quá mục tiêu mong muốn (bảng 2). Trong bối cảnh này, insulin thường được chỉ định mỗi bốn đến sáu giờ. (Xem ‘Insulin chỉnh liều’ dưới đây.)

Đái tháo đường type 2 điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống/thuốc tiêm ngoài insulin

Hầu hết bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết (A1C < 7% [53 mmol/mol]) bằng thuốc uống và/hoặc thuốc tiêm không chứa insulin (ví dụ: đồng vận thụ thể GLP-1) sẽ không cần insulin cho các phẫu thuật ngắn. Cần theo dõi glucose máu mỗi hai giờ, thực hiện tại phòng xét nghiệm hoặc bằng máy đo đường huyết. Ở những bệnh nhân bệnh nặng, đang dùng thuốc vận mạch hoặc hạ huyết áp, cần ưu tiên xét nghiệm máu tĩnh mạch hoặc động mạch thay vì lấy mẫu mao mạch bằng máy đo đường huyết. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng đường huyết”, mục ‘Theo dõi glucose máu’.)

Đối với bệnh nhân tăng đường huyết, có thể tiêm dưới da insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh (bảng 1) (thường mỗi bốn đến sáu giờ), dựa trên mức đường huyết đo được (bảng 2). Insulin chỉnh liều được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ăn uống trở lại và có thể quay lại sử dụng thuốc uống hoặc phác đồ insulin nền-đỉnh. Hầu hết các thuốc điều trị đái tháo đường có thể dùng lại sau phẫu thuật khi bệnh nhân bắt đầu ăn, ngoại trừ metformin; thuốc này cần trì hoãn ở những bệnh nhân nghi ngờ giảm tưới máu thận cho đến khi xác định chức năng thận ổn định. (Xem ‘Insulin chỉnh liều’ và mục ‘Sau phẫu thuật’ dưới đây.)

Đái tháo đường type 1 hoặc type 2 đang điều trị bằng insulin

Thủ thuật ngắn

Thông thường, bệnh nhân đang điều trị insulin có thể tiếp tục sử dụng insulin dưới da (bảng 1) trong giai đoạn chu phẫu (thay vì truyền insulin tĩnh mạch) đối với các thủ thuật ngắn và không phức tạp (ví dụ: thời gian dưới 2 giờ) 13,53-59.

Truyền dung dịch tĩnh mạch chứa dextrose (D5 [dextrose 5%] pha với nước hoặc nửa dung dịch muối đẳng trương) với tốc độ 75 đến 125 cc/giờ để cung cấp 3,75 đến 6,25 g glucose/giờ, nhằm tránh các thay đổi chuyển hóa do tình trạng nhịn ăn 54-59.

Theo dõi đường huyết mỗi giờ bằng phương pháp đo nhanh tại giường (fingerstick) hoặc xét nghiệm phòng lab; tăng tần suất theo dõi nếu đường huyết dưới 100 mg/dL (5,5 mmol/L) hoặc khi đường huyết giảm nhanh. Lưu ý, kết quả đo đường huyết tại giường ít tin cậy hơn ở những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, đang sử dụng thuốc vận mạch hoặc có huyết áp thấp; trong những trường hợp này, nên sử dụng mẫu máu tĩnh mạch hoặc động mạch để xét nghiệm phòng lab.

Đối với bệnh nhân tăng đường huyết, có thể tiêm bổ sung insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh dưới da, căn cứ vào kết quả đo đường huyết thường xuyên (bảng 2). (Xem ‘Insulin điều chỉnh’ dưới đây.)

Thủ thuật kéo dài và phức tạp
Truyền insulin tĩnh mạch (IV)

Truyền insulin tĩnh mạch thường được chỉ định cho các thủ thuật kéo dài và phức tạp (ví dụ: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, ghép thận hoặc phẫu thuật thần kinh kéo dài). Hiện có nhiều phác đồ truyền insulin tĩnh mạch được công bố trong y văn, trong đó insulin và dung dịch glucose được truyền riêng biệt hoặc phối hợp thành dung dịch glucose-insulin-kali (GIK) 50,54-63. Chúng tôi ưu tiên sử dụng các dung dịch insulin và glucose truyền riêng biệt hơn là truyền phối hợp GIK. Thông thường, nên bắt đầu truyền insulin từ sáng sớm trước khi phẫu thuật để có đủ thời gian ổn định đường huyết. (Xem “Ca lâm sàng đái tháo đường tương tác 12: Quản lý chu phẫu cho bệnh nhân 67 tuổi bị đái tháo đường tuýp 2 phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”.)

Các nghiên cứu so sánh giữa tiêm insulin dưới da và truyền tĩnh mạch cho thấy nồng độ glucose biến thiên mạnh hơn khi sử dụng đường tiêm dưới da 50,60. Sự biến thiên nồng độ glucose huyết tương khi dùng insulin dưới da một phần là do mức độ hấp thu insulin thay đổi trong tình trạng co mạch, giảm tưới máu và hạ thân nhiệt.

Độ an toàn của truyền insulin tĩnh mạch trong môi trường theo dõi sát đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu 50,54-63. Ngoài ra, truyền tĩnh mạch giúp điều chỉnh liều dễ dàng hơn vì thời gian bán thải của insulin tĩnh mạch ngắn (khoảng 5 đến 10 phút), cho phép thay đổi lượng insulin cung cấp một cách nhanh chóng, tin cậy và quản lý đường huyết chính xác hơn.

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch yêu cầu:

  • Theo dõi sát đường huyết – Kiểm tra đường huyết tối thiểu mỗi 1 đến 2 giờ (có thể rút ngắn khoảng cách nếu đường huyết dưới 100 mg/dL [5,5 mmol/L] hoặc khi đường huyết giảm nhanh, gợi ý nguy cơ hạ đường huyết cấp tính).
  • Xét nghiệm glucose trong phẫu thuật thực hiện bằng xét nghiệm phòng lab hoặc xét nghiệm tại chỗ (point-of-care testing). Kết quả đo đường huyết tại giường ít tin cậy ở bệnh nhân nguy kịch, huyết áp thấp hoặc đang dùng thuốc vận mạch; khi đó nên sử dụng xét nghiệm máu tĩnh mạch hoặc động mạch tại phòng lab.
  • Theo dõi điện giải kali và bicarbonate.
  • Áp dụng các phác đồ truyền insulin bất cứ khi nào có thể.
  • Nhân viên y tế được đào tạo chuyên môn thực hiện theo dõi, phân tích kết quả xét nghiệm và vận hành phác đồ truyền.

Một lưu ý quan trọng là không được ngừng hoàn toàn truyền insulin, ngay cả khi có hạ đường huyết, mà phải duy trì một lượng insulin nền cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 để phòng ngừa nhiễm toan ceton. Trong trường hợp hạ đường huyết, có thể giảm tốc độ truyền insulin và tăng truyền glucose để duy trì mục tiêu đường huyết.

Truyền insulin và glucose riêng biệt

Chúng tôi ưu tiên sử dụng các dung dịch insulin và glucose truyền tĩnh mạch (IV) riêng biệt. Với phác đồ này, dextrose được truyền với liều khoảng 5 đến 10 g glucose/giờ, đồng thời insulin tác dụng ngắn được truyền qua một đường truyền riêng. Nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 1 cần liều truyền từ 1 đến 2 đơn vị/giờ, trong khi những bệnh nhân đái tháo đường type 2 kháng insulin hơn có thể cần liều insulin cao hơn.

Một thuật toán thường được áp dụng để tính liều khởi đầu bằng cách lấy nồng độ glucose máu (mg/dL) chia cho 100, sau đó làm tròn kết quả để ra số đơn vị/giờ (ví dụ: glucose 210 mg/dL / 100 = 2,1 đơn vị/giờ) 58. Dựa trên nồng độ glucose mao mạch, liều truyền insulin sẽ được điều chỉnh tùy theo mục tiêu glucose cá thể hóa (ví dụ: glucose 120 đến 160 mg/dL: tăng 0,5 đơn vị/giờ; 160 đến 200 mg/dL: tăng 1 đơn vị/giờ; >200 mg/dL: tăng 2 đơn vị/giờ). Trong trường hợp hạ đường huyết, có thể giảm liều truyền insulin xuống 0,5 đơn vị/giờ và tăng tốc độ truyền glucose để duy trì mục tiêu đường huyết.

Tốc độ truyền insulin cần được chuẩn độ tùy theo loại phẫu thuật và mức độ kháng insulin. Đối với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, nhu cầu insulin có thể tăng gấp 10 lần, đặc biệt là sau giai đoạn hồi phục từ hạ thân nhiệt, đòi hỏi liều insulin khởi đầu phải tăng từ 3 đến 5 lần 64.

Phác đồ này có tính linh hoạt cao và không yêu cầu thay toàn bộ túi dung dịch như phương pháp truyền GIK.

Truyền Glucose-Insulin-Kali (GIK)

Dịch truyền GIK là một dung dịch phối hợp duy nhất bao gồm 500 mL dextrose 10%, 10 mmol kali clorid và 15 đơn vị insulin tác dụng ngắn 65. Dung dịch được truyền với tốc độ khởi đầu là 100 mL/giờ. Liều lượng có thể điều chỉnh tùy theo nồng độ glucose máu bằng cách thêm hoặc bớt 5 đơn vị insulin. Kali được bổ sung để phòng ngừa hạ kali máu và được theo dõi định kỳ mỗi 6 giờ.

Phác đồ này an toàn vì insulin và glucose được đưa vào cùng lúc, nhưng lại rườm rà hơn và có thể cần thay túi dung dịch truyền thường xuyên.

Giai đoạn hậu phẫu

Cần tiếp tục theo dõi đường huyết ít nhất mỗi 2 giờ một lần sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.

Bệnh nhân điều trị bằng insulin truyền tĩnh mạch – Nếu đang truyền insulin, hãy tiếp tục duy trì cho những bệnh nhân chưa ăn uống trở lại. Theo dõi đường huyết huyết tương mỗi 1 đến 2 giờ. Khi bệnh nhân có khả năng dung nạp thức ăn đặc, có thể chuyển sang phác đồ tiêm dưới da, sau đó mới ngừng truyền insulin. Do thời gian bán thải của insulin regular truyền tĩnh mạch ngắn, liều insulin dưới da đầu tiên phải được tiêm trước khi ngắt truyền tĩnh mạch. Nếu dùng insulin trung gian hoặc tác dụng kéo dài, nên tiêm trước khi ngừng truyền từ 2 đến 3 giờ; đối với insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh, nên tiêm trước khi ngừng truyền từ 1 đến 2 giờ. (Xem “Ca lâm sàng đái tháo đường tương tác 12: Quản lý chu phẫu cho bệnh nhân 67 tuổi bị đái tháo đường tuýp 2 phẫu thuật bắc cầu động mạch vành”.)

Bệnh nhân điều trị bằng insulin dưới da – Đối với những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngắn, được điều trị bằng insulin dưới da trong giai đoạn tiền phẫu và trong phẫu thuật nhưng chưa ăn uống trở lại, hãy tiếp tục duy trì insulin dưới da kết hợp truyền dextrose tĩnh mạch (thông thường 5 g glucose/giờ = 100 mL/giờ dextrose 5% trong nước hoặc trong dung dịch muối đẳng trương pha loãng một nửa) để phòng ngừa hạ đường huyết, đồng thời giảm thiểu quá trình phân giải protein và các biến đổi dị hóa do stress.

Khi bệnh nhân đã dung nạp được thức ăn, có thể khởi động lại phác đồ insulin basal-bolus dưới da. Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập viện sau phẫu thuật, lượng thức ăn đưa vào cơ thể tại bệnh viện hầu hết luôn thấp hơn so với khi điều trị ngoại trú. Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, nhu cầu insulin rất nhạy cảm với lượng thức ăn nạp vào; do đó, có thể cần giảm liều insulin basal thông thường (thường giảm >25%) để phòng ngừa hạ đường huyết. (Xem “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Bệnh nhân điều trị bằng insulin’ và “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú”, phần ‘Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1’.)

Thời điểm khởi động lại các thuốc uống và/hoặc thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 – Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trước đó điều trị bằng thuốc uống, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, hoặc thuốc đồng vận kép thụ thể GLP-1 và GIP, có thể tái lập phác đồ điều trị tiền phẫu khi bệnh nhân đã ăn uống tốt. Tuy nhiên, cần lưu ý một số điểm đối với một số thuốc hạ đường huyết đường uống cụ thể:

Thông tin chi tiết hơn về quản lý bệnh đái tháo đường cho bệnh nhân nội trú được trình bày trong một mục riêng. (Xem “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú”.)

Insulin hiệu chỉnh

Chỉ định: Việc sử dụng các liều insulin tác dụng nhanh hoặc siêu nhanh có thể dùng để bổ sung cho liều insulin thường quy trước bữa ăn ở những bệnh nhân đang điều trị theo phác đồ insulin nền – bữa ăn (basal-bolus), nhằm hiệu chỉnh các đợt tăng đường huyết trước ăn (bảng 2). Trong bối cảnh này, liều insulin bổ sung được gọi là “insulin hiệu chỉnh”. Insulin hiệu chỉnh cũng có thể được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng insulin nền đơn thuần, dùng trước bữa ăn hoặc mỗi 6 giờ đối với bệnh nhân nhịn ăn (NPO).

Insulin hiệu chỉnh đơn thuần có thể được sử dụng trong ngắn hạn như một liệu pháp insulin khởi đầu hoặc chiến lược dò liều cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 trước đó kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn hoặc thuốc uống, nay không thể ăn uống bình thường trong thời gian nằm viện. Trong trường hợp này, insulin thường hoặc insulin tác dụng nhanh thường được dùng mỗi 6 giờ cho đến khi bệnh nhân ăn uống lại được và có thể tiếp tục dùng thuốc uống hoặc chuyển sang phác đồ basal-bolus.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc sử dụng insulin theo thang (sliding-scale) với phác đồ basal-bolus (glargine một lần/ngày và glulisine trước bữa ăn) hoặc phác đồ basal cộng (glargine một lần/ngày với liều glulisine hiệu chỉnh trước bữa ăn) ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng thuốc uống nhập viện vì phẫu thuật chương trình hoặc cấp cứu cho thấy: nhóm dùng insulin theo thang đơn thuần có nồng độ glucose trung bình cao hơn đáng kể (ví dụ: 172 so với 145 mg/dL [9,6 so với 8,0 mmol/L]) và tần suất xảy ra các biến cố gộp (24,3 so với 8,6%) cũng cao hơn đáng kể, bao gồm nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp và tổn thương thận cấp 68,69. Trong các thành phần riêng lẻ của biến cố gộp, tần suất nhiễm trùng vết mổ cao hơn (10,3 so với 2,9%) là kết cục duy nhất đạt đến ngưỡng ý nghĩa thống kê biên. (Xem “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú”, mục ‘Bệnh nhân điều trị bằng insulin’.)

Chống chỉ định: Khi được sử dụng như phương pháp duy nhất để cung cấp insulin, các thang đo insulin hiệu chỉnh (sliding scales) có thể gây bất lợi do trì hoãn việc dùng insulin cho đến khi tình trạng tăng đường huyết đã xuất hiện, và thường gây dao động lớn nồng độ glucose huyết thanh vì chỉ phản ứng với mức glucose trong quá khứ. Không nên sử dụng insulin hiệu chỉnh đơn thuần làm phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 – nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhiễm toan ceton ngay cả khi tình trạng tăng đường huyết chưa rõ rệt – hoặc bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng insulin.

Liều lượng: Insulin hiệu chỉnh thường được dùng khi mức glucose >150 mg/dL (8,3 mmol/L). Liều lượng phụ thuộc vào độ nhạy insulin của bệnh nhân, lượng calo hấp thụ và mục tiêu đường huyết (bảng 3) (xem ‘Mục tiêu đường huyết’ ở trên). Những bệnh nhân đái tháo đường type 1 lớn tuổi, thể trạng gầy hoặc người bị suy gan, suy thận thường được coi là nhóm “nhạy cảm với insulin”, trong khi tình trạng béo phì hoặc sử dụng glucocorticoid thường đi kèm với trạng thái kháng insulin. Cần dùng liều nhỏ hơn vào ban đêm để tránh hạ đường huyết đêm. Nhiều phác đồ khác nhau đã được áp dụng và chưa có nghiên cứu nào chứng minh tính ưu việt của phác đồ này so với phác đồ khác. Do sự khác biệt lớn về độ nhạy insulin giữa các cá thể và đáp ứng với thay đổi lâm sàng, việc lựa chọn liều tuyệt đối mang tính chất kinh nghiệm. Quan trọng nhất, cần điều chỉnh liều thường xuyên (hằng ngày) dựa trên mức glucose. (Xem “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú”, mục ‘Insulin hiệu chỉnh’.)

CÁC CÂN NHẮC ĐẶC BIỆT

Liệu pháp Glucocorticoid

Glucocorticoid được chỉ định trong điều trị nhiều bệnh lý, thường được dùng làm thuốc chống nôn, hoặc dùng liều “stress” trong giai đoạn chu phẫu khi nghi ngờ suy thượng thận, trong tình trạng sốc, và đôi khi khi sử dụng thuốc cản quang trong các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh trong mổ. Glucocorticoid có thể làm trầm trọng thêm tình trạng đái tháo đường sẵn có hoặc gây tăng đường huyết do steroid ở những bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường. Hiện nay còn thiếu các nghiên cứu về chiến lược điều trị, do đó các khuyến cáo dưới đây chủ yếu dựa trên tính đơn giản khi thực hiện.

  • Đường huyết ≤ 200 mg/dL (11 mmol/L): Có thể sử dụng bất kỳ loại thuốc hạ đường huyết đường uống nào cho bệnh nhân dùng steroid liều cố định và mức tăng đường huyết tối thiểu (≤ 200 mg/dL [11 mmol/L]).
  • Đường huyết > 200 mg/dL (11 mmol/L): Cần thiết phải sử dụng insulin khi đường huyết tăng cao (> 200 mg/dL), đối với những bệnh nhân bắt đầu dùng steroid liều cao hoặc tăng liều đáng kể. Với bệnh nhân điều trị prednisone vào buổi sáng, có thể sử dụng insulin tác dụng trung bình (ví dụ: NPH) vào buổi sáng vì insulin này có đặc điểm hạ đường huyết tương đồng với đặc điểm gây tăng đường huyết của prednisone, giúp đạt được mức đường huyết chấp nhận được. Ưu điểm của việc dùng NPH trong trường hợp này so với insulin tác dụng kéo dài (ví dụ: glargine, degludec) là dễ điều chỉnh liều hơn khi liều steroid thay đổi thường xuyên.

Đối với bệnh nhân sử dụng steroid tác dụng kéo dài hoặc dùng steroid liều chia hai lần một ngày, có thể cần dùng NPH hai lần/ngày kết hợp với insulin tác dụng ngắn theo thang trượt (sliding scale) tiêm dưới da mỗi 6 giờ để đạt mục tiêu đường huyết. Với bệnh nhân điều trị steroid dài hạn, liều NPH hàng ngày có thể được điều chỉnh bằng cách tổng hợp các liều insulin tác dụng ngắn dùng để hiệu chỉnh của ngày hôm trước, sau đó cộng thêm khoảng 50% tổng liều hiệu chỉnh hàng ngày này vào tổng liều NPH.

Mặc dù chưa có hướng dẫn cụ thể về phác đồ insulin cho bệnh nhân dùng steroid đường uống hoặc đường tĩnh mạch (IV), cần cân nhắc loại steroid và liều lượng sử dụng, vì mức độ và thời điểm đáp ứng tăng đường huyết phụ thuộc vào loại và liều glucocorticoid. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 185 bệnh nhân (có và không mắc đái tháo đường) phẫu thuật không liên quan đến tim, liều dexamethasone thấp dùng để chống nôn (4 đến 8 mg IV) gây tăng đường huyết rất ít ở bệnh nhân đái tháo đường, và đáp ứng chỉ cao hơn một chút ở người không mắc đái tháo đường 70. Tuy nhiên, liều dexamethasone cao hơn (1 mg/kg) hoặc methylprednisolone (15 đến 30 mg/kg) lại liên quan đến việc tăng mạnh đường huyết ở bệnh nhân phẫu thuật tim 71. (Xem thêm “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng glucocorticoid” và “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của glucocorticoid toàn thân”, phần ‘Tác dụng chuyển hóa và nội tiết’.)

Prednisone dùng buổi sáng làm tăng đường huyết trong khoảng 6 đến 10 giờ, sau đó giảm dần vào cuối buổi chiều và ban đêm; trong khi đó, các loại steroid tác dụng kéo dài hơn hoặc dùng liều chia hai lần/ngày sẽ yêu cầu thời gian bao phủ bằng insulin dài hơn.

Bệnh nhân điều trị steroid liều cao thường cần tăng tổng liều insulin hàng ngày lên gấp 2 đến 3 lần. Đối với những bệnh nhân này, phương pháp truyền insulin và glucose với tốc độ thay đổi có thể là lựa chọn phù hợp, đặc biệt khi liều glucocorticoid thay đổi thường xuyên.

Tăng cường dinh dưỡng

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) và nuôi ăn qua ống thông mũi-dạ dày thường được chỉ định cho những bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc mắc bệnh lý nặng. (Xem “Quản lý đái tháo đường ở bệnh nhân nội trú”, mục ‘Bệnh nhân được nuôi ăn qua đường ruột hoặc tĩnh mạch’.)

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch – TPN thường làm tăng đường huyết và đòi hỏi liều insulin cao để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch” và “Tổng quan về hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu”.)

Một số nhà nghiên cứu khuyến cáo sử dụng truyền insulin với tốc độ thay đổi khi bệnh nhân mới bắt đầu TPN 72. Khi tốc độ truyền TPN đã ổn định, cần thêm 80 đến 100% tổng nhu cầu insulin trực tiếp vào túi dịch TPN. Ví dụ, nếu bệnh nhân cần 20 đơn vị insulin mỗi 24 giờ, hãy thêm 16 đến 20 đơn vị insulin tác dụng nhanh vào dịch TPN truyền liên tục trong 24 giờ. Phác đồ insulin tiêm dưới da theo thang đo (sliding scale) sử dụng insulin tác dụng nhanh có thể được áp dụng ban đầu để xác định nhu cầu insulin trong 24 giờ nếu việc truyền insulin tĩnh mạch không khả thi, sau đó nên chuyển sang insulin tác dụng trung bình hai lần mỗi ngày nếu dịch TPN và tốc độ truyền đã ổn định. Các y lệnh TPN phải luôn bao gồm chỉ định thay thế bằng truyền dextrose và tính toán lại liều insulin nếu TPN bị gián đoạn quá một giờ.

Dinh dưỡng qua đường ruột – Đối với nuôi ăn qua ống thông mũi-dạ dày liên tục trong 24 giờ, có thể sử dụng insulin truyền tĩnh mạch với tốc độ thay đổi hoặc kết hợp insulin tác dụng trung bình hai lần mỗi ngày với insulin tác dụng nhanh theo thang đo mỗi bốn đến sáu giờ. Mọi thay đổi trong phác đồ insulin phải được thực hiện trước khi thay đổi chế độ nuôi ăn qua ống thông mũi-dạ dày (ví dụ: thay đổi từ truyền liên tục 24 giờ sang nuôi ăn ngắt quãng ba lần mỗi ngày). Tương tự như TPN, nếu việc nuôi ăn liên tục bị gián đoạn quá một giờ, bệnh nhân cần được truyền dextrose tĩnh mạch để phòng ngừa hạ đường huyết và cần tính toán lại liều insulin. Do đó, sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật, chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên quản lý đái tháo đường là rất quan trọng.

Các thủ thuật cấp cứu

Khi bệnh nhân đái tháo đường cần phẫu thuật cấp cứu nhưng có mức đường huyết quá cao (ví dụ: trên 250 mg/dL [13,9 mmol/L]) hoặc quá thấp có nguy cơ hạ đường huyết (<100 mg/dL [5,5 mmol/L]), cần theo dõi đường huyết bằng cách chích đầu ngón tay hoặc lấy máu tĩnh mạch ít nhất mỗi giờ, và theo dõi thường xuyên hơn khi đường huyết <70 mg/dL (3,9 mmol/L).

Nhiều bệnh nhân đái tháo đường típ 1 có mức đường huyết rất cao có thể được quản lý thuận tiện nhất bằng cách truyền insulin tĩnh mạch qua đường truyền tĩnh mạch ổn định.

Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có đường huyết tăng cao (>250 mg/dL [13,9 mmol/L]) cần phẫu thuật cấp cứu, chúng tôi ưu tiên điều trị bằng insulin truyền tĩnh mạch hoặc insulin tiêm dưới da. Đối với các ca phẫu thuật kéo dài, truyền insulin tĩnh mạch là lựa chọn tối ưu. Nếu bệnh nhân đang sử dụng insulin nền tác dụng dài (ví dụ: glargine, degludec) một lần mỗi ngày hoặc đang sử dụng bơm insulin (truyền liên tục insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh), cần duy trì phác đồ này song song với truyền insulin tĩnh mạch hoặc bổ sung insulin tác dụng nhanh để điều chỉnh đường huyết.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa