Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Viêm quanh khớp vôi hóa (bệnh lý gân) liên quan đến tinh thể Canxi phosphat cơ bản

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ

  • Sự hình thành khoáng chất canxi photphat cơ bản (BCP) thường xảy ra tại các vị trí tổn thương mô cục bộ liên quan đến chấn thương hoặc viêm. Các tinh thể BCP sau đó có thể gây ra các triệu chứng và dẫn đến tổn thương mô thông qua nhiều cơ chế, bao gồm khởi phát đáp ứng viêm, gây rối loạn cơ học sinh học và tổn thương mô trực tiếp. Đa số bệnh nhân là người khỏe mạnh ở độ tuổi trung niên, trong đó nữ giới thường gặp nhiều hơn nam giới. Các yếu tố chấn thương, chuyển hóa và di truyền đều có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm quanh khớp liên quan đến BCP, mặc dù chỉ một phần bệnh nhân báo cáo có tiền sử chấn thương hoặc vận động quá mức gần đây. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh của các hội chứng cơ xương khớp liên quan đến BCP’ ở dưới và ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

  • Viêm quanh khớp do vôi hóa điển hình gây ra tình trạng khởi phát đau dữ dội cấp tính tại một khớp, gân hoặc vùng túi hoạt dịch đơn lẻ; có điểm đau khu trú kèm theo sưng và ấm tại chỗ với mức độ khác nhau, đôi khi có kèm theo đỏ da. Tình trạng này có thể xảy ra quanh các khớp lớn, khớp nhỏ cũng như ở cột sống. Vùng đau có thể không tương ứng với vị trí đường khớp điển hình và thường không có tràn dịch khớp. Bệnh nhân đôi khi có biểu hiện sốt và ớn lạnh. Các đợt cấp thường có tính chất tự giới hạn, kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh

  • X-quang cho thấy các nốt vôi hóa ngoài khớp có hình dạng vô định hình, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính. Vôi hóa có thể xuất hiện ở gân, túi hoạt dịch, dây chằng hoặc mô mềm; có thể kèm theo bào mòn xương cạnh vùng có mật độ vôi hóa. Vôi hóa mạn tính có thể có mật độ cao hơn và đồng nhất hơn. Có thể quan sát thấy vôi hóa qua siêu âm và cắt lớp vi tính (CT). (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Chẩn đoán

  • Chẩn đoán viêm quanh khớp do vôi hóa dựa trên bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng và các dấu hiệu điển hình trên phim X-quang quy ước; bao gồm khởi phát đau và sưng cấp tính quanh một khớp đơn lẻ, thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ hoặc trung niên khỏe mạnh; không có tràn dịch khớp rõ rệt; và điểm đau có thể không nằm tại đường khớp. Hình ảnh vôi hóa quanh khớp trên phim X-quang tại vùng có triệu chứng thường đủ để xác định chẩn đoán. Chụp CT có thể cần thiết để quan sát các lắng đọng vôi hóa ở các cấu trúc sâu. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

  • Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm khớp gout cấp, viêm khớp do tinh thể calci pyrophosphate (CPP) cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn và ít gặp hơn là các tình trạng khác. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu

  • Đối với điều trị ban đầu viêm quanh khớp do vôi hóa, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc tiêm glucocorticoid nội tổn thương thay vì các thủ thuật xâm lấn hơn. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)

NSAIDs

  • Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không có chống chỉ định với NSAID, chúng tôi chỉ định naproxen (500 mg, 2 lần mỗi ngày). Ngoài ra, có thể sử dụng ibuprofen (ví dụ: 400 đến 600 mg, 4 lần mỗi ngày hoặc 800 mg, 2 đến 3 lần mỗi ngày; liều tối đa ở người trẻ khỏe mạnh là 3200 mg/ngày). (Xem ‘NSAIDs’ ở dưới.)

Glucocorticoid nội tổn thương

  • Chúng tôi sử dụng tiêm glucocorticoid nội tổn thương cho những bệnh nhân có khả năng tiêm tại chỗ dựa trên khả năng tiếp cận vùng tổn thương; có sẵn phương tiện hướng dẫn hình ảnh nếu cần (ví dụ: đối với các vị trí sâu); và dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Tiêm tại chỗ cũng phù hợp với những bệnh nhân không thể sử dụng NSAID (ví dụ: do có chống chỉ định) hoặc những người không đáp ứng đủ với NSAID sau 48 đến 72 giờ điều trị. (Xem ‘Glucocorticoid nội tổn thương’ ở dưới.)

Điều trị các triệu chứng kháng trị

  • Ở những bệnh nhân không đáp ứng với NSAID hoặc tiêm glucocorticoid tại chỗ, chúng tôi sử dụng chọc hút bằng kim (tức là kỹ thuật “needling” hoặc barbotage); chúng tôi chỉ chỉ định chuyển tuyến để phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở cho những bệnh nhân kháng trị với NSAID, tiêm tại chỗ và chọc hút bằng kim. Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) có thể là một lựa chọn thay thế hữu ích ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu và thất bại với chọc hút bằng kim, nếu kỹ thuật này có sẵn. (Xem ‘Kháng trị với điều trị ban đầu’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Các hội chứng cơ xương khớp liên quan đến canxi photphat cơ bản (BCP) có thể được phân thành viêm quanh khớp vôi hóa và viêm khớp liên quan đến tinh thể BCP. Loại khoáng chất chiếm ưu thế trong các bệnh lý cơ xương khớp liên quan đến BCP là hydroxyapatite carbonat 1.

Thuật ngữ “canxi photphat cơ bản” dùng để chỉ một nhóm gồm ba loại tinh thể canxi photphat có kích thước dưới micron. Nhóm này bao gồm hydroxyapatite được thay thế một phần bởi carbonat, octacalcium phosphate và tricalcium phosphate (whitlockite). Các thuật ngữ “canxi photphat” và “hydroxyapatite” thường được sử dụng đồng nghĩa với thuật ngữ chính xác hơn là “canxi photphat cơ bản”. Về thành phần, các tinh thể BCP tương tự như khoáng chất bình thường trong xương và răng, cũng như các khoáng chất bệnh lý tìm thấy trong các mảng xơ vữa động mạch và vôi hóa dưới da (calcinosis cutis).

Bài viết này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về cơ chế bệnh sinh của các hội chứng cơ xương khớp liên quan đến BCP, cũng như các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm quanh khớp vôi hóa liên quan đến BCP (còn được gọi là viêm gân vôi hóa hoặc bệnh lý gân vôi hóa). Bệnh lý gân vôi hóa khớp vai và viêm khớp liên quan đến BCP sẽ được trình bày chi tiết ở các phần riêng biệt. (Xem “Bệnh lý gân vôi hóa khớp vai” và “Viêm khớp do tinh thể canxi photphat cơ bản (BCP), bao gồm hội chứng vai Milwaukee”.)

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC HỘI CHỨNG CƠ XƯƠNG KHỚP LIÊN QUAN ĐẾN TINH THỂ CALCI PHOSPHATE CƠ BẢN (BCP)

Nguyên nhân hình thành các tinh thể calci phosphate cơ bản (BCP) bệnh lý hiện vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn 2.

Sự hình thành khoáng chất BCP thường xảy ra tại các vị trí tổn thương mô cục bộ liên quan đến chấn thương hoặc viêm. Sau khi hình thành, các tinh thể BCP có thể gây ra các triệu chứng và thúc đẩy tổn thương mô thông qua nhiều cơ chế, bao gồm: kích thích phản ứng viêm mạnh mẽ, gây rối loạn cơ sinh học và tương tác trực tiếp với các tế bào lân cận, dẫn đến tổn thương mô ngay cả khi không có tình trạng viêm 3-7. Hiện còn rất ít thông tin về các yếu tố cụ thể khởi phát tình trạng viêm khớp hoặc viêm quanh khớp có triệu chứng liên quan đến tinh thể BCP.

Tinh thể BCP có thể hình thành khi nồng độ calci và phosphate ngoại bào tại chỗ tăng cao cùng với các yếu tố khác. Các yếu tố này bao gồm chuyển sản sụn hoặc chuyển sản xương, vốn có thể đóng vai trò là yếu tố khởi phát sự hình thành khoáng chất BCP tại các vị trí tổn thương mô cục bộ 8. Các cytokine và yếu tố tăng trưởng tại các vị trí tổn thương mô 9 cùng với những thay đổi trong các protein của chất nền ngoại bào cũng có thể góp phần vào quá trình hình thành tinh thể BCP 10.

Sau khi hình thành, tinh thể BCP có thể gây triệu chứng và thúc đẩy tổn thương mô theo nhiều cách khác nhau. Trong một số điều kiện nhất định, tinh thể BCP kích thích một phản ứng viêm mạnh mẽ 3. Cơ chế liên kết tinh thể BCP với tình trạng viêm có thể liên quan đến các con đường miễn dịch bẩm sinh, tương tự như các hạt vật chất khác, bao gồm tinh thể monosodium urat (MSU) và tinh thể calci pyrophosphat (CPP). Các yếu tố điều hòa khả năng gây viêm của tinh thể bao gồm kích thước tinh thể, loại và lượng protein bao phủ tinh thể, cũng như sự hiện diện của các chấn thương mô lân cận.

Hiện vẫn còn rất ít dữ liệu về các yếu tố khởi phát viêm khớp hoặc viêm quanh khớp có triệu chứng liên quan đến tinh thể BCP. Một giả thuyết cho rằng các lắng đọng mô BCP không gây triệu chứng cho đến khi có tác nhân kích thích sự hòa tan của chúng, và quá trình tiêu xương thông qua trung gian hủy cốt bào sau đó sẽ đưa các yếu tố gây đau vào các mô xung quanh. Sự lắng đọng tinh thể BCP cũng gây rối loạn cơ sinh học bình thường của mô 4. Cuối cùng, tinh thể BCP có thể tương tác trực tiếp với các tế bào mô liên kết tại chỗ, ngay cả khi không có phản ứng viêm, để sản sinh ra các cytokine, yếu tố tăng trưởng và enzyme gây hủy hoại. Ví dụ, tinh thể BCP kích thích trực tiếp các nguyên bào sợi hoạt dịch tăng cường sự phân bào 5 và tiết ra các yếu tố gây tổn thương mô như collagenase và prostaglandin E2 (PGE2) 6. Tinh thể BCP cũng được chứng minh là thúc đẩy quá trình tạo hủy cốt bào, dẫn đến phá hủy xương tại chỗ 7.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Viêm quanh khớp vôi hóa thường gặp nhất ở những bệnh nhân khỏe mạnh ở độ tuổi trung niên. Các yếu tố chấn thương, chuyển hóa và di truyền đều có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc viêm quanh khớp vôi hóa liên quan đến canxi photphat cơ bản (BCP).

Dịch tễ học

  • Viêm quanh khớp vôi hóa thường khởi phát ở độ tuổi trung niên nhưng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, bao gồm cả những báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp ở trẻ em 11. Các chuỗi ca bệnh cho thấy tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp hai đến ba lần so với nam giới 12,13.

Các yếu tố nguy cơ ngoại sinh hoặc mắc phải

  • Đa số bệnh nhân viêm quanh khớp vôi hóa có tình trạng sức khỏe tổng quát tốt và không có yếu tố nguy cơ đã biết. Một số bệnh nhân cho biết có tiền sử chấn thương gần đây hoặc vận động quá mức trước khi khởi phát các triệu chứng viêm quanh khớp.

Đái tháo đường 14, các tình trạng rối loạn estrogen và bệnh lý tuyến giáp 15 được nghi ngờ là các yếu tố nguy cơ của viêm quanh khớp vôi hóa, nhưng hiện vẫn thiếu bằng chứng đầy đủ để xác lập mối liên quan rõ ràng với các tình trạng này.

Các bất thường chuyển hóa liên quan đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) cũng được cho là có liên quan đến việc gây ra viêm quanh khớp có triệu chứng, tuy nhiên mối liên quan này chưa được ghi nhận rõ ràng trong các nghiên cứu dựa trên quần thể. Vấn đề này trở nên phức tạp hơn do các bất thường chuyển hóa, chẳng hạn như cường tuyến cận giáp thứ phát, gây tăng canxi và photphat hệ thống và dẫn đến tình trạng lắng đọng khoáng chất BCP lan tỏa, được gọi là calciphylaxis (vôi hóa mạch máu). (Xem “Chứng nhiễm calci da do urê huyết (bệnh lý tiểu động mạch do urê huyết và lắng đọng calci)”.)

Các yếu tố nguy cơ di truyền

  • Một số rối loạn di truyền, bao gồm cả những rối loạn ảnh hưởng đến chuyển hóa photphat, có liên quan đến viêm quanh khớp vôi hóa. Ví dụ, một số bệnh nhân trưởng thành mắc viêm quanh khớp vôi hóa tái phát gia đình có các thể thiếu hụt phosphatase (hypophosphatasia) nhẹ do thiếu hụt enzyme alkaline phosphatase bẩm sinh 16 (xem “Loạn sản xương: Các rối loạn cụ thể”, phần ‘Loạn sản đốt sống đầu xương muộn’). Ngoài ra, viêm quanh khớp vôi hóa có triệu chứng cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân thiếu hụt CD73 17 và ở các thành viên trong một số gia đình có nhóm máu Augustine-null liên quan đến các đột biến ở chất vận chuyển nucleoside cân bằng 1 (ENT1) 18.

Các biểu hiện gia đình nghiêm trọng với các khối vôi hóa lớn quanh khớp thường liên quan đến các nguyên nhân gây tăng photphat máu bẩm sinh. Những bệnh nhân này thường khởi phát ở thời thơ ấu và có các đột biến ở gen GLANT3 hoặc các gen mã hóa cho yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) hoặc alpha-Klotho. Viêm quanh khớp vôi hóa có thể là biểu hiện đầu tiên của các hội chứng này ở những bệnh nhân có kiểu hình nhẹ hơn. (Xem “Tổng quan về nguyên nhân và điều trị tăng phosphat máu”.)

Các dạng viêm quanh khớp vôi hóa gia đình khác cũng đã được mô tả liên quan đến các đột biến gây ra loạn sản xương đốt sống – đầu xương (spondyloepiphyseal dysplasia) 19. Những trường hợp này khác với các hội chứng khác bởi tình trạng thấp bé. (Xem “Loạn sản xương: Các rối loạn cụ thể”, phần ‘Loạn sản đốt sống đầu xương muộn’ và “Loạn sản xương: Các rối loạn cụ thể”, phần ‘Loạn sản đốt sống đầu xương muộn’.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Viêm quanh khớp do vôi hóa thường khởi phát cấp tính với các cơn đau dữ dội khu trú tại một khớp, gân hoặc túi hoạt dịch; tình trạng này có thể xảy ra ở cả các khớp lớn, khớp nhỏ cũng như tại cột sống 20. Các khớp tổn thương thường đau chói khi ấn, kèm theo mức độ sưng và nóng thay đổi. Có thể xuất hiện tình trạng đỏ da. Thông thường không có tràn dịch khớp, và vùng đau chói có thể không tương ứng với vị trí đường khớp điển hình. Bệnh nhân đôi khi có thể kèm theo sốt và ớn lạnh.

Các đợt cấp thường có tính chất tự giới hạn, kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Đã có những báo cáo về các triệu chứng mạn tính hơn, nhưng hiện vẫn chưa rõ liệu các nốt vôi hóa tồn tại lâu dài trên hình ảnh X-quang có phải là nguyên nhân gây ra các triệu chứng dai dẳng này hay không 21.

Các hội chứng thường gặp bao gồm:

  • Tổn thương khớp lớn
    • Liên quan đến khớp vai là dạng thường gặp nhất và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất 22. Thông thường, bệnh nhân báo cáo đau vai khởi phát từ từ mà không do chấn thương. Đau khu trú ở mặt trên, mặt bên hoặc cả hai vị trí của vai, thường lan về phía điểm bám của cơ delta. Hầu hết bệnh nhân báo cáo đau tăng lên vào ban đêm và không thể nằm nghiêng về bên vai đau; trong khi đó, vào ban ngày, việc đưa cánh tay quá cao sẽ gây đau. Tình trạng này được mô tả chi tiết trong phần riêng (xem “Bệnh lý vôi hóa gân khớp vai”). Liên quan đến khớp khuỷu ít gặp hơn và thường liên quan đến gân nhị đầu đoạn xa 23.
    • Viêm quanh khớp do vôi hóa vùng khớp háng đã được mô tả rõ ràng, nhưng tỷ lệ lưu hành hiện chưa được xác định. Tình trạng này thường nhất liên quan đến gân cơ thẳng đùi, cơ mông lớn hoặc cơ mông bé, thường gần điểm bám vào xương đùi 24. Triệu chứng liên quan đến cơ thẳng đùi bao gồm đau và đau chói gần gai chậu trước dưới, triệu chứng tăng lên khi gấp khớp háng. Hội chứng hông bật có liên quan đến các lắng đọng vôi hóa ở cơ thẳng đùi. Tổn thương cơ mông lớn gây đau ở vùng đùi gần, trong khi tổn thương cơ mông bé gây đau ở vùng thắt lưng, mông hoặc mặt sau ngoài của đùi. Tổn thương cơ thắt lưng chậu ít gặp hơn và có thể gây đau ở khớp háng hoặc khớp gối. Tổn thương khớp gối không phổ biến; khi xảy ra, có thể ảnh hưởng đến bất kỳ dây chằng, túi hoạt dịch hoặc gân nào quanh khớp gối 25.
  • Tổn thương khớp nhỏ
    • Viêm quanh khớp do vôi hóa có thể phát triển quanh các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân. Tổn thương bàn tay thường xảy ra ở cơ gấp cổ tay trụ nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến bất kỳ gân tay nào. Tổn thương vùng cổ tay hoặc nền ngón tay cái có thể gây ra hội chứng ống cổ tay cấp tính 26, và cũng đã có báo cáo về tình trạng ngón tay lò xo 27.
    • Tổn thương bàn chân thường được báo cáo nhất ở khớp bàn ngón chân thứ nhất, với các triệu chứng khu trú ở mặt gan chân của khớp đó. Hội chứng này được gọi là “giả gout hydroxyapatite” và có thể đặc biệt phổ biến ở phụ nữ trẻ 28. Viêm quanh khớp do vôi hóa ở bàn chân ít gặp hơn khi liên quan đến gân cơ mác dài hoặc điểm bám của gân cơ chày sau vào xương ghe (hình 1A-B).
  • Các vị trí tổn thương khác
    • Viêm gân vôi hóa sau hầu liên quan đến cơ dài cổ ở đoạn cao của cột sống cổ, có thể biểu hiện bằng tình trạng đau và cứng cổ cấp tính, kèm theo khó nuốt và đau khi nuốt 29.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Các phản ứng pha cấp (được biểu hiện qua tốc độ lắng máu [ESR] hoặc nồng độ protein phản ứng C [CRP]) tăng cao ở một số bệnh nhân có triệu chứng. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác thường ở mức bình thường, bao gồm tổng phân tích tế bào máu (CBC), sinh hóa máu cơ bản, nồng độ canxi, phospho và phosphatase kiềm.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

X-quang quy ước

Phim X-quang cho thấy các nốt vôi hóa ngoài khớp có hình dạng không định hình. Các nốt này thường nằm trong hoặc gần gân hoặc túi hoạt dịch. Vôi hóa có thể xuất hiện ở gân, túi hoạt dịch, dây chằng hoặc các mô mềm (hình 1A và hình 1B). Có thể xuất hiện các vùng bào mòn xương nằm cạnh vùng đậm độ vôi hóa 30. Các vùng đậm độ vôi hóa quanh khớp thường được mô tả là không định hình hoặc có dạng “như đám mây” trong giai đoạn cấp tính, trong khi vôi hóa mạn tính có thể có đậm độ cao hơn và đồng nhất hơn. Các hệ thống phân độ đã được xây dựng dựa trên đậm độ X-quang của khối vôi hóa 31. Tuy nhiên, kích thước và mức độ vôi hóa tương quan kém với các biểu hiện lâm sàng hoặc tiên lượng 21,24.

Siêu âm

Siêu âm mang lại hiệu quả cao khi được thực hiện bởi các chuyên gia và đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trong bệnh lý viêm gân vôi hóa khớp vai 32 và sau đó là ở bàn tay 33. Trong giai đoạn nghỉ, các nốt vôi hóa thường xuất hiện dưới dạng tổn thương tăng âm kèm bóng lưng (hình 2). Trong giai đoạn tái hấp thu, khối lắng đọng có thể có dạng xốp, vụn hoặc dạng chấm (hình 3). (Xem “Bệnh lý gân vôi hóa khớp vai”, mục ‘Siêu âm’.)

Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI) không thể phân biệt dễ dàng giữa chất vôi hóa với các loại tổn thương mô khác. Các chuỗi xung T2 và short tau inversion recovery (STIR) trên MRI thường cho thấy tình trạng phù nề ở vùng xung quanh khối lắng đọng vôi hóa.

Chụp cắt lớp vi tính

Ngược lại với MRI, chụp cắt lớp vi tính (CT) nhận diện các nốt vôi hóa một cách dễ dàng, và CT có thể được sử dụng để xác định vị trí giải phẫu của khối lắng đọng vôi hóa.

Các phương pháp khác

Xạ hình xương với Technetium-99m và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) cho thấy sự tập trung chất phóng xạ tại các vị trí viêm quanh các ổ lắng đọng canxi photphat cơ bản (BCP), điều này có thể gây nhầm lẫn với hình ảnh của các tổn thương ác tính 34.

GIẢI PHẪU BỆNH

Cần xử lý bệnh phẩm cẩn thận để tránh làm tan canxi photphat do các phương pháp nhuộm và bảo quản mô thông thường. Hiện có rất ít nghiên cứu giải phẫu bệnh về viêm quanh khớp do canxi hóa. Trong một nghiên cứu, hầu hết các mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân viêm quanh khớp do canxi hóa cho thấy tình trạng thâm nhiễm tế bào mô bào là chủ yếu, tuy nhiên một số mẫu mô lại có sự thâm nhiễm bạch cầu trung tính 12. Đa số các vùng canxi hóa có dạng hạt và giống thể psammoma, trong khi các vùng canxi hóa vô định hình kích thước lớn hơn thì ít gặp hơn 30.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán và đánh giá chẩn đoán

Tất cả bệnh nhân: Chẩn đoán viêm quanh khớp do canxi hóa dựa trên các biểu hiện lâm sàng đặc trưng và các dấu hiệu điển hình trên phim X-quang quy ước; biểu hiện điển hình nhất là khởi phát cơn đau và sưng cấp tính quanh một khớp duy nhất ở phụ nữ trẻ hoặc trung niên khỏe mạnh (xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên). Khi thăm khám lâm sàng, không thấy tràn dịch khớp rõ rệt và điểm đau có thể không nằm tại khe khớp. Hình ảnh canxi hóa quanh khớp trên phim X-quang tại vùng có triệu chứng thường đủ để xác nhận chẩn đoán viêm quanh khớp do canxi hóa, và không cần thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán khác trong các trường hợp điển hình. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Một số bệnh nhân được lựa chọn: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu hơn như chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể cần thiết để quan sát các ổ lắng đọng canxi ở các cấu trúc sâu, chẳng hạn như cơ thắt lưng chậu hoặc vùng sau họng, hoặc để khu trú chính xác vị trí canxi hóa ở những vùng mà chẩn đoán hình ảnh hai chiều bằng X-quang quy ước không đáp ứng được yêu cầu. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Sinh thiết các mô liên quan kèm theo nuôi cấy và phân tích giải phẫu bệnh có thể hữu ích ở những bệnh nhân có biểu hiện không điển hình, nghi ngờ nhiễm trùng, hoặc khi không thấy hình ảnh canxi hóa trên X-quang 12. (Xem ‘Giải phẫu bệnh’ ở trên.)

Đánh giá sau chẩn đoán

Tình trạng viêm quanh khớp do canxi hóa tái phát nhiều lần hoặc xuất hiện ở nhiều vị trí cần được khai thác kỹ tiền sử gia đình cũng như đánh giá các rối loạn chuyển hóa. Ở những bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào nêu trên, các xét nghiệm bổ sung nên bao gồm định lượng canxi, photphat và phosphatase kiềm trong huyết thanh; các kết quả này có thể là cơ sở để chỉ định xét nghiệm di truyền.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm quanh khớp vôi hóa thường dễ bị chẩn đoán nhầm. Các tình trạng hay nhầm lẫn nhất là viêm khớp gout cấp, viêm khớp do tinh thể calcium pyrophosphate (CPP) cấp, hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn. Mỗi bệnh lý này đều là viêm khớp thực thụ, do đó khi thăm khám lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh đều có thể phát hiện tràn dịch khớp. Các tình trạng khác cũng có thể gây nhầm lẫn với viêm quanh khớp vôi hóa.

ĐIỀU TRỊ

Chiến lược chung

Mục tiêu của điều trị là loại bỏ đau, giảm viêm và làm tan các ổ lắng đọng canxi. Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với đơn trị liệu bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc kết hợp với tiêm glucocorticoid nội tổn thương. Hầu hết các triệu chứng sẽ thuyên giảm trong vòng 4 đến 8 tuần 24. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ bên dưới.)

Ở những bệnh nhân có triệu chứng kháng trị với NSAID và tiêm glucocorticoid tại chỗ, chọc hút qua da (barbotage) thường an toàn và được dung nạp tốt. Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) hoặc các thủ thuật phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở được dành riêng cho những bệnh nhân vẫn tiếp tục có triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng NSAID, tiêm glucocorticoid tại chỗ và chọc hút qua da. (Xem ‘Kháng trị với điều trị ban đầu’ bên dưới.)

Trong một số ít trường hợp, các loại liệu pháp kháng viêm hệ thống khác (cụ thể là glucocorticoid hệ thống hoặc ức chế interleukin 1 [IL-1]) được sử dụng khi bệnh nhân không thể dùng NSAID và có nhiều vị trí tổn thương hoặc tổn thương tại vị trí không thể tiếp cận bằng các can thiệp nội tổn thương. Các phương pháp này cũng đôi khi được sử dụng để điều trị các triệu chứng kháng trị. (Xem ‘Các liệu pháp khác cho bệnh nhân kháng trị với các liệu pháp thông thường’ bên dưới.)

Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi các báo cáo ca bệnh, các chuỗi ca bệnh, kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi và suy luận từ các bằng chứng hiện có (dù còn hạn chế) về điều trị bệnh lý vai. Có rất ít các thử nghiệm ngẫu nhiên về các liệu pháp điều trị viêm quanh khớp do lắng đọng canxi, nhưng một số bài tổng quan hệ thống đã được thực hiện trên bệnh nhân có tổn thương vai. Các nghiên cứu này tập trung vào kỹ thuật bơm rửa bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm 36 và ESWT 37, và có khả năng áp dụng chưa chắc chắn cho viêm quanh khớp do lắng đọng canxi ở các vị trí khác. Việc quản lý viêm quanh khớp do lắng đọng canxi ở vai được mô tả chi tiết trong phần riêng. (Xem “Bệnh lý canxi hóa gân vai”.)

Điều trị ban đầu

Để điều trị ban đầu tình trạng viêm quanh khớp do vôi hóa, chúng tôi sử dụng liệu pháp NSAID hoặc tiêm glucocorticoid nội tổn thương.

NSAID

  • Sử dụng NSAID (ví dụ: naproxen 500 mg, 2 lần mỗi ngày hoặc ibuprofen 400–600 mg, 4 lần mỗi ngày hoặc 800 mg, 2–3 lần mỗi ngày; liều tối đa ở người trẻ khỏe mạnh là 3200 mg/ngày) cho những bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không có chống chỉ định sử dụng NSAID (ví dụ: bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tiêu hóa). (Xem ‘NSAID’ bên dưới.)

Glucocorticoid nội tổn thương

  • Tiêm glucocorticoid nội tổn thương được chỉ định khi có thể thực hiện tiêm tại chỗ dựa trên khả năng tiếp cận vị trí tổn thương; có sẵn phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ khi cần thiết (ví dụ: đối với các vị trí sâu); và dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Phương pháp tiêm này cũng phù hợp cho những bệnh nhân không thể sử dụng NSAID (ví dụ: do có chống chỉ định) hoặc những bệnh nhân đáp ứng kém với NSAID sau 48 đến 72 giờ điều trị. (Xem ‘Glucocorticoid nội tổn thương’ bên dưới.)

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

NSAIDs tác động lên cả triệu chứng đau và tình trạng viêm, đồng thời là liệu pháp hàng đầu cho nhiều bệnh nhân viêm quanh khớp do vôi hóa. Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không có chống chỉ định dùng NSAIDs, nên bắt đầu bằng naproxen (500 mg, uống 2 lần mỗi ngày). Ngoài ra, có thể sử dụng ibuprofen (ví dụ: 400 đến 600 mg, uống 4 lần mỗi ngày hoặc 800 mg, uống 2 đến 3 lần mỗi ngày; liều tối đa ở người trẻ khỏe mạnh là 3200 mg/ngày). Đối với những bệnh nhân không dung nạp được các NSAID không chọn lọc, có thể thay thế bằng các NSAID chọn lọc enzyme cyclooxygenase-2 (COX-2) hơn (ví dụ: celecoxib 200 mg, uống 2 lần mỗi ngày hoặc meloxicam 7,5 mg, uống 1 lần mỗi ngày). (Xem “Tổng quan về các NSAID chọn lọc COX-2”, phần ‘Độc tính và các khả năng gây độc tính’.)

Thời gian điều trị nên kéo dài suốt thời gian xuất hiện triệu chứng. Sự giảm đáng kể mức độ đau và cải thiện chức năng sau 48 đến 72 giờ điều trị được xem là dấu hiệu cho thấy đáp ứng điều trị đầy đủ.

Cần tránh sử dụng NSAIDs ở những bệnh nhân có các tình trạng như: loét dạ dày hoặc tá tràng tiến triển, xơ gan, bệnh thận mạn (đặc biệt khi độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] <60 mL/min/1,73 m2), tăng huyết áp kiểm soát kém, suy tim trung bình đến nặng hoặc suy tim mất bù, đang sử dụng thuốc chống đông, và/hoặc dị ứng với NSAIDs. Các chống chỉ định và tác dụng phụ của NSAIDs được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “NSAID không chọn lọc: Tổng quan về tác dụng phụ” và “Tổng quan về các NSAID chọn lọc COX-2”, phần ‘Độc tính và các khả năng gây độc tính’.)

Những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp độc tính trên đường tiêu hóa liên quan đến NSAIDs có thể cần phối hợp thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI; ví dụ: omeprazole 20 mg, uống 2 lần mỗi ngày). (Xem “NSAIDs (bao gồm cả aspirin): Dự phòng cấp 1 độc tính dạ dày – tá tràng” và “NSAIDs (bao gồm cả aspirin): Điều trị và dự phòng cấp 2 độc tính dạ dày – tá tràng”.)

Phương pháp tiếp cận này đã được củng cố bởi các báo cáo ca lâm sàng và kinh nghiệm thực tế.

Glucocorticoid tiêm trong tổn thương

Glucocorticoid tiêm trong tổn thương có thể giúp thuyên giảm triệu chứng nhanh hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc dùng đường toàn thân. Liều lượng sử dụng là 10 đến 40 mg methylprednisolone acetate, tiêm một lần duy nhất. Liều dùng cần được điều chỉnh dựa trên kích thước vùng tổn thương; các vùng quanh khớp nhỏ thường có nốt vôi hóa nhỏ hơn nên có thể sử dụng liều thấp hơn. Việc sử dụng các glucocorticoid tác dụng ngắn, chẳng hạn như methylprednisolone acetate, giúp giảm thiểu nguy cơ teo mô mềm thường gặp khi sử dụng các glucocorticoid tác dụng kéo dài. Cần thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc tăng sáng (fluoroscopy) trong các trường hợp nốt vôi hóa nằm sâu, không gần bề mặt da như ở khớp háng; ngược lại, viêm quanh khớp do vôi hóa ở các ngón tay hoặc ngón chân thường có thể được tiêm mà không cần hướng dẫn bằng hình ảnh học.

Thông thường, chúng tôi chờ từ 48 đến 72 giờ để đánh giá hiệu quả đối với tình trạng đau và khả năng vận động.

Phương pháp tiếp cận này đã được củng cố bởi các báo cáo ca lâm sàng và kinh nghiệm thực tế.

Kháng trị với điều trị ban đầu

Ở những bệnh nhân không đáp ứng với NSAIDs hoặc tiêm glucocorticoid tại chỗ, có một số lựa chọn điều trị. Hai trong số đó là các phương pháp can thiệp tối thiểu không phẫu thuật (chọc hút bằng kim và ESWT), và lựa chọn còn lại là phẫu thuật nội soi để loại bỏ các mảng lắng đọng canxi.

Chúng tôi chỉ định chọc hút bằng kim (ví dụ: kỹ thuật barbotage) cho những bệnh nhân không đáp ứng với NSAIDs và/hoặc tiêm glucocorticoid; đồng thời chỉ định chuyển tuyến để phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở đối với những bệnh nhân kháng trị với NSAIDs, tiêm glucocorticoid và chọc hút bằng kim. Cả ba phương pháp này đều được báo cáo là có lợi trong điều trị bệnh lý gân do lắng đọng canxi ở vai; hầu hết dữ liệu đến từ các chuỗi ca bệnh, trong khi dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên còn hạn chế và không đồng nhất. (Xem “Bệnh lý gân do lắng đọng canxi ở vai”, phần ‘Phẫu thuật’.)

  • Chọc hút bằng kim (barbotage)

    Chúng tôi thường chỉ định chọc hút bằng kim cho những bệnh nhân không đáp ứng tốt với NSAIDs hoặc glucocorticoid trong tổn thương. Thủ thuật thường dùng nhất còn được gọi là barbotage, bao gồm việc chọc hút và tiêm lặp lại vào mảng lắng đọng canxi.

    Chọc hút bằng kim thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm và tại nhiều trung tâm, thủ thuật này do các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp thực hiện. Da được sát khuẩn bằng betadine và vùng tổn thương được tiêm lidocaine 1% sau khi đã xác định chính xác vị trí mảng lắng đọng bằng chẩn đoán hình ảnh. Sau đó, hỗn hợp lidocaine và nước muối sinh lý được tiêm và chọc hút lặp lại vào mảng lắng đọng canxi để làm tan mảng này, thường sử dụng kim 18G gắn với bơm tiêm 5 mL. Các mảnh nhỏ của mảng lắng đọng thường có thể nhìn thấy được trong bơm tiêm. Việc kết hợp tiêm glucocorticoid dưới mỏm cùng vai vào thủ thuật này có thể giúp giảm đau và cải thiện chức năng trong các trường hợp viêm gân do canxi ở vai. Kỹ thuật này cũng như tóm tắt các bằng chứng liên quan đến bệnh lý gân do lắng đọng canxi ở vai được mô tả chi tiết trong một bài viết riêng. (Xem “Bệnh lý gân do lắng đọng canxi ở vai”, phần ‘Phẫu thuật’.)

  • Liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT)

    ESWT có thể hữu ích ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu và đã thất bại với phương pháp chọc hút bằng kim 37. Tuy nhiên, thủ thuật này đòi hỏi nhân viên và trang thiết bị được đào tạo chuyên biệt; mặc dù đã được nghiên cứu trên bệnh nhân có tổn thương ở vai, nhưng hiệu quả của ESWT trong điều trị viêm quanh khớp do canxi tại các vị trí khác ngoài vai vẫn chưa rõ ràng. (Xem “Bệnh lý gân do lắng đọng canxi ở vai”, phần ‘Phẫu thuật’.)

  • Phẫu thuật

    Các thủ thuật phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở để loại bỏ mảng lắng đọng canxi nhìn chung là an toàn và hiệu quả đối với bệnh nhân có tổn thương ở vai. Việc chuyển tuyến để đánh giá các phương pháp xâm lấn hơn này được chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương ở các vùng khác nhưng kháng trị với các phương pháp điều trị bảo tồn, bao gồm NSAIDs, glucocorticoid trong tổn thương và chọc hút bằng kim. (Xem “Bệnh lý gân do lắng đọng canxi ở vai”, phần ‘Phẫu thuật’.)

Các liệu pháp khác cho bệnh nhân kháng trị với các liệu pháp thông thường

Hiếm khi các phương pháp điều trị khác được chỉ định cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với các liệu pháp đã nêu trên. Hiện có rất ít thông tin hỗ trợ việc sử dụng các liệu pháp khác này.

  • Glucocorticoid toàn thân
    Glucocorticoid toàn thân hiếm khi được sử dụng trong bệnh lý này. Chúng có thể là lựa chọn phù hợp nhất cho những bệnh nhân không thể sử dụng NSAID và có nhiều vị trí tổn thương, hoặc vị trí tổn thương không thể can thiệp tại chỗ, cũng như ở những bệnh nhân có triệu chứng kháng trị dù đã áp dụng các phương pháp nêu trên. Có thể bắt đầu sử dụng prednisone liều thấp đến trung bình (10 đến 30 mg mỗi ngày) cho đến khi triệu chứng thuyên giảm. Hiện có rất ít báo cáo ca lâm sàng ủng hộ phương pháp này 38.
  • Ức chế Interleukin 1 beta
    Các thuốc ức chế IL-1 beta cũng có thể được sử dụng trong viêm quanh khớp do vôi hóa 39. Tương tự như glucocorticoid toàn thân, các thuốc này có thể phù hợp với những bệnh nhân không thể sử dụng hoặc không đáp ứng với các liệu pháp trên, đặc biệt khi có nhiều vị trí tổn thương hoặc các vùng không thích hợp để can thiệp tại chỗ. Dựa trên các báo cáo ca lâm sàng và một nghiên cứu thí điểm nhỏ, chúng tôi sử dụng anakinra (100 mg tiêm dưới da trong ba ngày) cho những bệnh nhân phù hợp với loại liệu pháp này 39.
  • Các phương pháp điều trị khác
    Các liệu pháp khác đã được thử nghiệm trong trường hợp bệnh kháng trị. Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tại chỗ đã được mô tả trong một báo cáo ca lâm sàng nhưng chưa được kiểm chứng qua các thử nghiệm lâm sàng 40; phương pháp tiêm này sẽ được chỉ định cho những bệnh nhân thất bại hoặc không dung nạp với NSAID và các liệu pháp tại chỗ bảo tồn hơn như tiêm glucocorticoid tại chỗ. Có rất ít bằng chứng về hiệu quả của các bisphosphonate, chẳng hạn như clodronate, hoặc việc sử dụng thiosulfate qua đường bôi tại chỗ hoặc tiêm tại chỗ 41,42.

Liệu pháp hỗ trợ giảm đau

Các thuốc giảm đau như acetaminophen (500 đến 1000 mg, tối đa 3 lần mỗi ngày) có thể được sử dụng trong viêm quanh khớp do vôi hóa cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không thể sử dụng NSAID. Acetaminophen có thể được dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các liệu pháp tại chỗ như tiêm glucocorticoid tại chỗ hoặc chích kim. Ở những bệnh nhân đau kháng trị với acetaminophen, có thể cần sử dụng các thuốc giảm đau khác, bao gồm tramadol hoặc opioid, nhưng nên dùng với liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể. Cách tiếp cận này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, mặc dù chưa có thử nghiệm nào chứng minh lợi ích của các thuốc này trong tình trạng này.

TIÊN LƯỢNG

Diễn tiến tự nhiên của viêm quanh khớp do vôi hóa chưa được nghiên cứu đầy đủ và có thể phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Ví dụ, tại các khớp nhỏ như khớp bàn chân, các triệu chứng kéo dài trung bình 10 ngày, với khoảng dao động từ 3 đến 30 ngày 28; đối với tổn thương khớp háng, các triệu chứng ở bệnh nhân được điều trị sẽ thuyên giảm trong vòng 4 đến 8 tuần 24. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quy mô nhỏ khác về viêm quanh khớp do vôi hóa ở bàn tay cho thấy 74% bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng trong vòng 2 năm theo dõi, trong khi số còn lại vẫn còn triệu chứng. Các triệu chứng kéo dài có xu hướng xảy ra nhiều hơn ở những cá nhân có tổn thương ngón cái và/hoặc các nốt vôi hóa có ranh giới rõ ràng 43. Tỷ lệ tái phát của viêm quanh khớp do vôi hóa hiện chưa được ghi nhận đầy đủ.

Thông tin chi tiết hơn về tổn thương khớp vai được thảo luận riêng biệt ở phần khác. (Xem “Viêm gân vôi hóa khớp vai”, phần ‘Tiên lượng và biến chứng’.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa