Rò ruột – da và rò ruột – khí quyển

TÓM TẮT

Định nghĩa

• Rò là sự thông thương bất thường giữa hai cơ quan hoặc hai bộ phận của cơ thể. Rò ruột – da (ECF) là sự thông thương giữa lòng ống tiêu hóa và da. Rò ruột – thành bụng hở (EAF) là sự thông thương giữa lòng ống tiêu hóa và một vết thương hở ở thành bụng. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Nguyên nhân

• Đa số các trường hợp ECF/EAF xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu, thường do rò miệng nối ruột hoặc thủng ruột không được phát hiện trong quá trình phẫu thuật. Khoảng 20% đến 30% các trường hợp ECF khởi phát tự phát, thường gặp nhất là do bệnh Crohn. (Xem ‘Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Lâm sàng

• Hầu hết bệnh nhân ECF/EAF là bệnh nhân hậu phẫu và không có quá trình hồi phục bình thường như dự kiến. Các biến chứng hậu phẫu thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ, áp xe ổ bụng, bung cân mạc, rò miệng nối và nhu cầu thực hiện mở bụng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán

• Sự hiện diện của dịch mật từ một vết thương ở thành bụng làm nghi ngờ khả năng có ECF/EAF, và việc dẫn lưu dịch tiêu hóa từ một vết thương hở ở thành bụng là dấu hiệu chẩn đoán ECF. Chẩn đoán EAF đòi hỏi phải quan sát được sự rò rỉ dịch tiêu hóa từ một đoạn ruột, điều này thường chỉ có thể thực hiện được qua vết thương hở hoặc khi đang mở bụng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí

• “SNAP” là quy tắc ghi nhớ cho bốn bước quản lý ECF/EAF:

Kiểm soát nhiễm khuẩn huyết và chăm sóc da

• Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, cần bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng điều trị kinh nghiệm nhằm bao phủ các tác nhân gây bệnh đường ruột tiềm tàng trong vòng 60 phút. Mọi nguồn nhiễm khuẩn trong ổ bụng được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh cần được kiểm soát càng sớm càng tốt bằng dẫn lưu qua da, dẫn lưu tối thiểu xâm lấn hoặc dẫn lưu hở.
• Đa số bệnh nhân ECF có lưu lượng thấp (<200 mL/ngày) và tình trạng da nguyên vẹn có thể được quản lý bằng thiết bị quản lý vết thương hoặc túi hậu môn nhân tạo. Đối với bệnh nhân ECF có lưu lượng cao (>500 mL/ngày) hoặc bệnh nhân EAF, việc chăm sóc da cần được thực hiện tinh vi hơn và có thể cần liệu pháp hút áp lực âm (NPWT). (Xem ‘Kiểm soát nhiễm khuẩn huyết’ và ‘Chăm sóc da’ ở dưới.)

Hỗ trợ dinh dưỡng

• Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) thường được ưu tiên khởi đầu ở những bệnh nhân ECF/EAF có lưu lượng cao. Tùy thuộc vào lưu lượng rò, có thể bắt đầu cho ăn qua đường tiêu hóa một cách từ từ (Bảng 2). (Xem ‘Hỗ trợ dinh dưỡng’ ở dưới.)

Xác định giải phẫu (đánh giá chẩn đoán và chẩn đoán hình ảnh)

• Chụp CT bụng chậu có sử dụng thuốc cản quang đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu. Có thể kết hợp chụp CT rò (CT fistulography) để đánh giá đoạn ruột hạ lưu của ECF/EAF nếu phần lớn thuốc cản quang đường tiêu hóa thoát ra qua vị trí lỗ rò. (Xem ‘Xác định giải phẫu’ ở dưới.)

Sự kiên nhẫn và kế hoạch đóng lỗ rò

• Sau khi chẩn đoán và ổn định ban đầu, các lựa chọn quản lý tiếp theo bao gồm điều trị bảo tồn với hy vọng lỗ rò tự đóng, hoặc đóng lỗ rò bằng phương pháp không phẫu thuật hoặc phẫu thuật (Bảng 4). (Xem ‘Sự kiên nhẫn và kế hoạch đóng ECF’ ở dưới.)

Điều trị bảo tồn ban đầu cho tất cả bệnh nhân

• Thể tích dịch rò có thể được kiểm soát bằng cách hạn chế lượng dịch hấp thụ có áp suất thẩm thấu thấp. Đối với bệnh nhân có lưu lượng rò kéo dài >500 mL/ngày, chúng tôi đề xuất kết hợp các thuốc giảm nhu động và thuốc giảm tiết (Khuyến cáo 2C). Thông thường, chúng tôi bắt đầu bằng loperamide và thuốc ức chế bơm proton (PPI) (Bảng 5 và Lưu đồ 2). (Xem ‘Điều trị bảo tồn’ ở dưới.)

Can thiệp sớm hoặc quản lý qua nội soi ở một số bệnh nhân được chọn lọc

• Các phương pháp đóng lỗ rò qua nội soi hoặc can thiệp xâm lấn phù hợp nhất cho các trường hợp ECF/EAF có lưu lượng thấp, lòng hẹp, kéo dài, không có dấu hiệu nhiễm trùng, bệnh viêm ruột hoặc tắc nghẽn hạ lưu, hoặc ở những bệnh nhân có tiên lượng phẫu thuật kém (Hình 2 và Bảng 6). (Xem ‘Đóng lỗ rò qua nội soi hoặc can thiệp’ ở dưới.)

Phẫu thuật trì hoãn cho những trường hợp lỗ rò kháng trị

• Phẫu thuật đóng lỗ rò thường được trì hoãn khoảng sáu tháng đến một năm để chờ đợi quá trình bóc tách dính diện rộng. Đoạn ruột liên quan đến lỗ rò ECF nên được cắt bỏ hoàn toàn đến tận đoạn ruột lành thay vì chỉ khâu phục hồi sơ cấp. Nên trì hoãn hoặc thực hiện tái tạo thành bụng theo từng giai đoạn nếu có tình trạng nhiễm bẩn hoặc biến chứng. (Xem ‘Phẫu thuật đóng lỗ rò’ ở dưới.)