Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong cường tuyến cận giáp thứ phát hoặc tam phát

TÓM TẮT

Chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong cường cận giáp do bệnh thận

• Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) tiến triển thành cường cận giáp thứ phát (SHPT) hoặc cường cận giáp tam phát (THPT) (bảng 1). (Xem ‘Chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp’ ở dưới.)

Cường cận giáp thứ phát

• Điều trị nội khoa là lựa chọn hàng đầu cho SHPT. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chỉ phù hợp khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật có nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) > 9 lần mức bình thường và kèm theo một trong các bất thường sinh hóa hoặc biến chứng sau đây do SHPT mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu (xem ‘Cường cận giáp thứ phát’ ở dưới và “Cường cận giáp kháng trị và chỉ định phẫu thuật tuyến cận giáp ở bệnh nhân người lớn đang lọc máu”, phần ‘Người nhận ghép thận’):
  • Tăng phosphate máu kháng trị
  • Loạn dưỡng xương do thận
  • Các triệu chứng do SHPT, bao gồm đau xương khó kiểm soát, yếu cơ hoặc ngứa
  • Calciphylaxis

Cường cận giáp tam phát

• Bệnh nhân THPT có chỉ định phẫu thuật cần được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp. (Xem ‘Cường cận giáp tam phát’ ở dưới.)

Chuẩn bị trước phẫu thuật

• Các tác giả thường chỉ định siêu âm vùng cổ để xác định các tuyến cận giáp tại vị trí giải phẫu bình thường và đánh giá tuyến giáp. Ngoài ra, chúng tôi chỉ định chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon/CT (SPECT/CT) hoặc 4D CT để đánh giá các tuyến cận giáp lạc chỗ. Việc sử dụng calcitriol trước phẫu thuật và ngừng dùng cinacalcet có thể làm giảm lượng canxi cần bổ sung sau mổ. (Xem ‘Tối ưu hóa trước phẫu thuật’ ở dưới.)

Kỹ thuật phẫu thuật

• Mục tiêu của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trong SHPT hoặc THPT là làm giảm nhưng vẫn duy trì nồng độ PTH đủ để giảm thiểu nguy cơ loạn dưỡng xương do thận cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do biến chứng tim mạch. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào việc đây là phẫu thuật lần đầu hay phẫu thuật lại, và bệnh nhân có là đối tượng dự kiến ghép thận hay không (bảng 2). (Xem ‘Kỹ thuật phẫu thuật’ ở dưới.)

Phẫu thuật tuyến cận giáp lần đầu

• Nhìn chung, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần đầu cho SHPT/THPT nên bao gồm thám sát cả hai bên vùng cổ vì tất cả mô tuyến cận giáp thường bị ảnh hưởng bởi các thay đổi bệnh lý trong cân bằng nội môi canxi. (Xem ‘Phẫu thuật tuyến cận giáp lần đầu’ ở dưới.)

Bệnh nhân có chỉ định ghép thận

• Đối với bệnh nhân đã, đang có kế hoạch hoặc có tiềm năng ghép thận, nên thực hiện phẫu thuật cắt một phần tuyến cận giáp hoặc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến cận giáp kết hợp với tự ghép. Có thể thực hiện thêm thủ thuật cắt thùy trước trung thất qua đường cổ để loại bỏ các mảnh mô tuyến cận giáp lạc chỗ và có thể làm giảm nguy cơ tái phát.

Đối với các bệnh nhân dự kiến ghép thận, chúng tôi đề xuất không thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến cận giáp mà không có tự ghép (Khuyến cáo 2C). Thủ thuật này có nguy cơ cao nhất dẫn đến hạ canxi máu vĩnh viễn sau mổ, vốn sẽ khó điều trị hơn khi bệnh nhân không còn phụ thuộc vào lọc máu sau khi ghép thận thành công.

Bệnh nhân không có chỉ định ghép thận

• Đối với những bệnh nhân không có chỉ định ghép thận, có thể thực hiện phẫu thuật cắt một phần tuyến cận giáp (để lại một phần mô nhỏ) hoặc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến cận giáp kết hợp với tự ghép tùy theo lựa chọn của phẫu thuật viên. Trong trường hợp tăng canxi máu nặng hoặc calciphylaxis, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến cận giáp không kèm tự ghép là một lựa chọn khác; khi đó không nên thực hiện cắt thùy trước trung thất, vì các mảnh mô cận giáp ở tuyến ức có thể góp phần duy trì cân bằng nội môi canxi.

Phẫu thuật lại tuyến cận giáp

• Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có mục tiêu dưới hướng dẫn của hình ảnh thường được thực hiện, trừ khi cuộc phẫu thuật lần đầu đã là phẫu thuật cắt có mục tiêu. (Xem ‘Phẫu thuật lại tuyến cận giáp’ ở dưới.)

Quản lý sau phẫu thuật

• Bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến cận giáp điều trị SHPT có nguy cơ hạ canxi máu sau mổ, thường được điều trị bằng cách bổ sung canxi đường uống, tạm ngưng các thuốc gắn phosphate và lọc máu bằng dịch lọc có nồng độ canxi cao. Có thể cần truyền canxi tĩnh mạch nếu có các triệu chứng nặng. (Xem ‘Rối loạn điện giải’ ở dưới và “Hội chứng đói xương sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối”.)

Kết cục

• Đối với SHPT/THPT, phẫu thuật cắt một phần tuyến cận giáp có khả năng cao nhất dẫn đến tái phát cường cận giáp và phải phẫu thuật lại, tiếp đến là phẫu thuật cắt toàn bộ kèm tự ghép, và cuối cùng là phẫu thuật cắt toàn bộ không kèm tự ghép. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt toàn bộ không kèm tự ghép lại có nguy cơ cao nhất dẫn đến suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. (Xem ‘Kết cục’ ở dưới.)