Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tỷ lệ mắc

  • Mặc dù nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật thoát vị không phổ biến, với tỷ lệ khoảng 5%, nhưng khi xảy ra, chúng làm tăng nguy cơ tái phát thoát vị. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Các yếu tố nguy cơ

  • Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật thoát vị bao gồm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và yếu tố kỹ thuật như: béo phì, đái tháo đường, hút thuốc lá, tiền sử nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (Staphylococcus aureus – MRSA), mở ruột, cắt đoạn ruột và phẫu thuật cấp cứu. So với kỹ thuật mổ mở, kỹ thuật nội soi có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng vết mổ nông (SSI) thấp hơn đối với phẫu thuật thoát vị bẹn và thoát vị thành bụng; tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sâu cần phải lấy lưới. Hiện có các dữ liệu mâu thuẫn về việc liệu sử dụng lưới trong phẫu thuật thoát vị có làm tăng nguy cơ nhiễm trùng so với phẫu thuật không dùng lưới hay không. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’, ‘Mổ mở so với mổ nội soi điều trị thoát vị’ và ‘Các yếu tố liên quan đến lưới’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng

  • Chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ dựa trên lâm sàng với các triệu chứng điển hình như đỏ khu trú và đau tại vị trí vết mổ, chảy dịch vết mổ hoặc tách mép vết mổ. Bệnh nhân có thể có các biểu hiện toàn thân. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có thể giúp xác định tình trạng phù nề kèm thâm nhiễm mỡ dưới da quanh lưới và xác định các ổ tụ dịch (dịch thanh huyết, máu tụ, áp xe). (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’ ở dưới.)

Vi sinh học

  • Nên thực hiện cấy dịch vết mổ để hỗ trợ định hướng liệu pháp kháng sinh. Nếu không có các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, cần tiến hành cấy trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Khi có kết quả, kết quả cấy sẽ giúp điều chỉnh liệu pháp kháng sinh. Các vi khuẩn thường liên quan đến nhiễm trùng lưới là những loại có khả năng tạo màng sinh học (biofilm), chẳng hạn như tụ cầu âm tính với coagulase (coagulase-negative staphylococci), S. aureus và trực khuẩn gram âm đường ruột. Vi khuẩn kỵ khí cũng là tác nhân tiềm năng. Hiếm gặp hơn, nhiễm trùng lưới có thể do Candida hoặc vi khuẩn mycobacteria gây ra. (Xem ‘Cấy dịch/vết mổ’ ở dưới.)

Xử trí

  • Xử trí ban đầu nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật thoát vị thành bụng bao gồm điều trị kháng sinh kinh nghiệm và dẫn lưu, cắt lọc vết mổ tích cực (nếu cần). Việc quản lý vết mổ cụ thể phụ thuộc vào vị trí và tính chất của phẫu thuật thoát vị. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
  • Bệnh nhân có các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân cần được phẫu thuật cắt lọc ngay lập tức để dẫn lưu các ổ tụ dịch mủ, loại bỏ mô nhiễm trùng và/hoặc mô hoại tử, và lấy lưới nếu có. Các mẫu bệnh phẩm cắt lọc nên được gửi đi cấy hiếu khí và kỵ khí, sau đó sử dụng kết quả kháng sinh đồ để lựa chọn liệu pháp kháng sinh phù hợp. (Xem ‘Nhiễm trùng vết mổ nông’ ở dưới.)
  • Những bệnh nhân không có dấu hiệu toàn thân ban đầu có thể được xử trí chỉ bằng kháng sinh và dẫn lưu. Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng vết mổ nông có thể được kiểm soát thành công mà không cần lấy lưới. Việc dẫn lưu vết mổ có thể cần phải mở đường khâu da, nhưng các ổ tụ dịch khu trú có thể được dẫn lưu qua da. Nếu các dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ nông không cải thiện với kháng sinh, cần nghi ngờ nhiễm trùng vết mổ sâu. Nếu nhiễm trùng vết mổ không đáp ứng với kháng sinh và dẫn lưu, cần thực hiện cắt lọc ngoại khoa. Việc có nên lấy một phần hay toàn bộ lưới hay không là vấn đề cần quyết định dựa trên lâm sàng. Lưới đã tích hợp tốt với mô có thể được giữ lại; tuy nhiên, lưới chưa tích hợp thường có thể lấy ra dễ dàng. Kháng sinh nên được sử dụng trong ít nhất hai tuần sau khi lấy lưới. (Xem ‘Nhiễm trùng lưới/vết mổ sâu’ ở dưới.)
  • Nếu thoát vị tái phát sau khi lấy lưới, cần cố gắng triệt để tình trạng nhiễm trùng trước khi thực hiện phẫu thuật điều trị thoát vị tái phát. Nếu không thể thực hiện được, có các phương pháp để điều trị thoát vị bẹn mà không cần sử dụng lưới. (Xem “Phẫu thuật hở điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”.)

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật sửa chữa thoát vị thành bụng thường là một thủ thuật sạch với nguy cơ thấp về các biến chứng nhiễm trùng. Tuy nhiên, khi xảy ra nhiễm trùng vết mổ sau khi sửa chữa thoát vị, chúng có thể liên quan đến tình trạng tái phát thoát vị, nhiễm trùng lưới và các biến chứng toàn thân 1,2.

Phẫu thuật sửa chữa thoát vị thành bụng có thể được chia thành hai nhóm chính:

Phần này sẽ xem xét các yếu tố nguy cơ và chiến lược nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật sửa chữa thoát vị thành bụng. Các nội dung về dự phòng kháng sinh và các biện pháp kiểm soát khác để ngăn ngừa nhiễm trùng vị trí phẫu thuật được thảo luận ở phần khác. (Xem “Dự phòng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng vị trí phẫu thuật ở người lớn” và “Tổng quan về các biện pháp kiểm soát nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng vị trí phẫu thuật ở người lớn”.)

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật sửa chữa thoát vị chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố lâm sàng và phẫu thuật, việc sử dụng lưới, vị trí đặt lưới, kỹ thuật sửa chữa, việc sử dụng dẫn lưu và các chỉ định phẫu thuật cấp cứu.

Vị trí thoát vị

Các nghiên cứu quan sát cho thấy sửa chữa thoát vị thành bụng trước có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn so với sửa chữa thoát vị bẹn, mặc dù điều này còn tùy thuộc vào kích thước của khối thoát vị thành bụng trước. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ được báo cáo sau phẫu thuật sửa chữa thoát vị bẹn dao động từ 0 đến 6% 3-14, trong khi tỷ lệ sau phẫu thuật sửa chữa thoát vị thành bụng trước dao động từ 0 đến 23% 1,15-23.

Các yếu tố lâm sàng và trong phẫu thuật

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng liên quan đến nhiễm trùng vết mổ sau sửa chữa thoát vị bao gồm 1,17,24-30:

  • Béo phì 31
  • Albumin huyết thanh thấp
  • Đái tháo đường
  • Suy giảm miễn dịch (ví dụ: dùng corticosteroid mạn tính)
  • Suy tim
  • Hút thuốc lá
  • Chỉ số Hiệp hội Anesthesiologists Hoa Kỳ (ASA) >3
  • Tuổi cao
  • Tiền sử nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (Staphylococcus aureus – MRSA) (không phụ thuộc vào vị trí cơ thể)
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 32

Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật liên quan đến nhiễm trùng vết mổ sau sửa chữa thoát vị bao gồm 1,33:

  • Mở ruột
  • Cắt đoạn ruột
  • Phẫu thuật cấp cứu
  • Thời gian phẫu thuật kéo dài
  • Truyền máu trong chu phẫu
  • Sử dụng lưới để sửa chữa các khiếm khuyết thoát vị thành bụng trước lớn (>10 cm)

Phẫu thuật thoát vị hở so với nội soi

Việc lựa chọn phẫu thuật thoát vị thành bụng qua nội soi hay mổ hở cho từng cá nhân cụ thể, cũng như các biến chứng liên quan đến mỗi kỹ thuật, đã được xem xét ở các bài viết khác. (Xem “Tổng quan về thoát vị thành bụng ở người lớn” và “Tổng quan về điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”.)

So với kỹ thuật mổ hở, kỹ thuật nội soi có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ nông (SSI) thấp hơn trong điều trị thoát vị bẹn và thoát vị thành bụng. Ngược lại, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sâu cần phải cắt bỏ lưới 12.

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống bao gồm 5565 bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân được phẫu thuật thoát vị bẹn qua nội soi có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nông thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật hở (tỷ số chênh [OR] 0,45, 95% CI 0,32-0,65) 12. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp mạng lưới năm 2021 từ 35 thử nghiệm ngẫu nhiên cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ giảm đáng kể khi phẫu thuật thoát vị bẹn xâm lấn tối thiểu so với mổ hở (phương pháp Lichtenstein) 34.

Một đánh giá từ tám thử nghiệm trên 526 bệnh nhân cho thấy phẫu thuật thoát vị thành bụng qua nội soi có sử dụng lưới có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nông thấp hơn đáng kể so với mổ hở (1,5% so với 10,1%) 23. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sâu cần phải cắt bỏ lưới được ghi nhận ở nhóm phẫu thuật nội soi cũng thấp hơn (0,7% so với 3,5%); tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép

Nhiễm trùng liên quan đến mảnh ghép nhân tạo vốn là một dị vật vô mạch, có nguy cơ xảy ra cao hơn nếu bị nhiễm bẩn trong hoặc sau quá trình cấy ghép. Tương tác giữa bạch cầu trung tính với dị vật làm suy giảm chức năng của tế bào này, từ đó làm tăng tính nhạy cảm với tình trạng nhiễm trùng. Các mô hình động vật cho thấy sự hiện diện của dị vật làm giảm lượng vi khuẩn tối thiểu cần thiết gây nhiễm trùng của S. aureus xuống hơn 100.000 lần, chỉ còn tối thiểu 100 đơn vị hình thành khuẩn lạc. Thêm vào đó, cơ thể vật chủ rất khó để loại bỏ dứt điểm tình trạng nhiễm trùng liên quan đến mảnh ghép do sự hình thành màng sinh học 35. (Xem ‘Vi sinh học’ bên dưới).

Trong một tổng quan hệ thống gồm 2.418 bệnh nhân từ sáu nghiên cứu thuần tập, tỷ lệ nhiễm trùng chung đối với phẫu thuật tạo hình thành bụng đặt mảnh ghép là 5% 24. Một nghiên cứu hồi cứu trên 3.470 trường hợp mổ thoát vị thành bụng ghi nhận 2% phát triển biến chứng nhiễm trùng mảnh ghép, trong đó phần lớn (73%) cần phải phẫu thuật lấy bỏ mảnh ghép 36. Các yếu tố dự báo nhiễm trùng mảnh ghép bao gồm việc sử dụng corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác, phẫu thuật cấp cứu, và nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật; trong khi các yếu tố dự báo phải lấy bỏ mảnh ghép gồm có việc sử dụng mảnh ghép polytetrafluoroethylene, vị trí đặt mảnh ghép ở lớp onlay, và có tổn thương ruột kèm theo trong cùng một thủ thuật.

Phẫu thuật phục hồi không dùng lưới so với có dùng lưới

Hiện có các dữ liệu mâu thuẫn về việc liệu sử dụng lưới trong phẫu thuật thoát vị có chắc chắn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng so với phương pháp khâu phục hồi truyền thống không dùng lưới hay không. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ được báo cáo sau phẫu thuật khâu phục hồi nguyên phát không dùng lưới dao động từ 0 đến 6% 4-9, trong khi nguy cơ nhiễm trùng được báo cáo sau phẫu thuật có dùng lưới dao động từ 0,4 đến 14% 11,15-17,19-23,37-39.

Một phân tích gộp từ 20 thử nghiệm ngẫu nhiên với 5016 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng giữa phẫu thuật mở có dùng lưới và phẫu thuật mở khâu phục hồi nguyên phát (OR 1,24, 95% CI 0,84-1,84) 11. Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng đều là nhiễm trùng nông.

Một đánh giá Cochrane năm 2018 về phẫu thuật dùng lưới so với không dùng lưới trong điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi 40, bao gồm 25 nghiên cứu với 6293 người tham gia, cho thấy nhiễm trùng vết mổ phổ biến hơn một chút ở nhóm phẫu thuật có dùng lưới (2 so với 3%) (nguy cơ tương đối 1,29, 95% CI 0,89-1,86).

Một đánh giá về hai thử nghiệm ngẫu nhiên trên 341 bệnh nhân cho thấy kỹ thuật khâu phục hồi mở trong điều trị thoát vị thành bụng nguyên phát và thoát vị thành bụng sau mổ có tỷ lệ nhiễm trùng gộp thấp hơn so với phẫu thuật mở có dùng lưới (0 so với 10%) 17,22.

Một phân tích gộp từ 9 thử nghiệm ngẫu nhiên và các nghiên cứu quan sát trên 1782 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng vị trí phẫu thuật (SSI) gộp sau phẫu thuật khâu phục hồi thoát vị thành bụng nguyên phát là 7,3% ở nhóm dùng lưới (n = 31) và 6,6% ở nhóm khâu phục hồi (n = 43), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê 41.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 93 bệnh nhân so sánh giữa phẫu thuật dùng lưới và không dùng lưới trong điều trị thoát vị rốn cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tăng lên sau khi dùng lưới (28 so với 9%) 17.

Lưới không tiêu so với lưới tiêu

Lưới dùng để khâu phục hồi thoát vị có thể là loại tiêu hoặc không tiêu, tổng hợp hoặc sinh học. (Xem “Phẫu thuật hở điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn” và “Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”, phần ‘Lưới trong phẫu thuật nội soi’ và “Lưới thoát vị”, phần ‘Vật liệu làm lưới’.)

Các loại lưới đã được sử dụng trong trường phẫu thuật nhiễm khuẩn bao gồm:

  • Lưới tiêu:
    • Lưới tổng hợp polyglactin-910 (ví dụ: Vicryl, Dexon)
    • Lưới sinh học (ví dụ: Surgisis – có nguồn gốc từ lớp dưới niêm mạc ruột non)
  • Lưới không tiêu:
    • Lưới polypropylene tổng hợp không tiêu (ví dụ: Marlex, Prolene, Parietene [bán tiêu])
    • Lưới bán tổng hợp (Biosynthetic) – loại tiêu chậm (ví dụ: Gore Bio-A)

Các yếu tố liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng lưới tổng hợp bao gồm loại sợi và kích thước lỗ lưới. Lưới đơn sợi (monofilament) có kích thước lỗ lớn (>75 micromet) có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn. Các loại lưới vi lỗ (ví dụ: expanded polytetrafluoroethylene [ePTFE]) có kích thước lỗ <10 micromet cho phép vi khuẩn xâm nhập tự do nhưng lại ngăn chặn các bạch cầu trung tính và đại thực bào 42.

Lưới sinh học có thể có nguồn gốc từ người (allograft) hoặc động vật (xenograft – thường là từ bò hoặc lợn). Mô phổ biến nhất được sử dụng là lớp hạ bì khử tế bào (decellularized dermis), tạo ra một khung collagen. Các loại lưới từ lợn được sử dụng phổ biến nhất; các sản phẩm khác nhau về việc có sử dụng thêm các liên kết chéo hay không (có liên kết chéo: Permacol và Collamend; không liên kết chéo: Strattice, Integen, XCM và XenMatrix). Dữ liệu về tỷ lệ tái phát khi sử dụng cả hai loại này có thể lên đến 50% trong khoảng từ ba đến sáu năm 43. Lưới sinh học giúp loại bỏ nhiễm khuẩn tốt hơn so với vật liệu tổng hợp; trong đó, các loại lưới không liên kết chéo giúp loại bỏ vi khuẩn tốt hơn các loại lưới sinh học có liên kết chéo 44.

Lưới bán tổng hợp (Biosynthetic) đã được đưa vào sử dụng như một giải pháp thay thế tiềm năng cho lưới sinh học trong các vết thương nhiễm khuẩn. Các loại lưới này được cấu tạo từ copolymer polyglycolide-trimethylene carbonate có khả năng hấp thụ sinh học. Quá trình phân hủy sinh học diễn ra thông qua các con đường thủy phân và enzym, thường hoàn tất trong vòng sáu đến bảy tháng. Trong một nghiên cứu trên 104 ca khâu phục hồi thoát vị thành bụng sử dụng lưới bán tổng hợp trong trường phẫu thuật nhiễm khuẩn (77%) hoặc sạch-nhiễm (23%), có 8% bệnh nhân phát triển nhiễm trùng nông và được điều trị chỉ bằng kháng sinh, trong khi 10% phát triển nhiễm trùng sâu tại vết mổ cần dẫn lưu, cắt lọc nhỏ hoặc cắt lọc một phần lưới 45.

Nhìn chung, lưới tổng hợp vĩnh viễn là loại lưới được sử dụng phổ biến nhất, nhưng việc sử dụng các vật liệu sinh học đang mở rộng nhanh chóng 1,10,46-50. Lưới tiêu và các vật liệu phục hồi sinh học thường được ưu tiên cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ: do các bệnh lý kèm theo hoặc trường phẫu thuật nhiễm khuẩn/nhiễm trùng), vì lưới tổng hợp vĩnh viễn có thể gây khó khăn cho việc điều trị nhiễm trùng lưới (do cần phải cắt bỏ lưới) 51.

Một nghiên cứu đa trung tâm trên 1500 ca khâu phục hồi thoát vị thành bụng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến lưới tiêu cao hơn so với lưới không tiêu (22% so với 4%). Tuy nhiên, kết quả này có thể bị nhiễu bởi tỷ lệ sử dụng lưới tiêu cao hơn trong các bối cảnh phẫu thuật có nguy cơ cao hơn như phẫu thuật cấp cứu, nhiễm bẩn trường phẫu thuật (mở ruột, cắt đoạn ruột và thoát vị nghẹt), các thủ thuật kết hợp, hoặc tình trạng nhiễm trùng vết mổ/nhiễm trùng huyết trước mổ 1.

Một nghiên cứu hồi cứu trên 541 ca khâu phục hồi thoát vị thành bụng nhiễm khuẩn cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vị trí mổ (SSI) liên quan đến lưới vĩnh viễn thấp hơn so với lưới tiêu hoặc lưới sinh học (14,2% so với 32,7% và 36,8%; p = 0,001). Ngoài ra, các ca khâu phục hồi bằng lưới vĩnh viễn có tỷ lệ tái phát thấp hơn gấp đôi 52. Trong nghiên cứu này, 97% các loại lưới được đặt ngoài phúc mạc.

Vị trí đặt lưới

Vị trí đặt lưới có thể ảnh hưởng hoặc không ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, tùy thuộc vào loại thoát vị đang được điều trị:

Đối với phẫu thuật thoát vị bẹn và thoát vị đùi, lưới có thể được đặt trên cân cơ (ví dụ: kỹ thuật Lichtenstein) hoặc đặt bên dưới ở vị trí tiền phúc mạc (ví dụ: phẫu thuật nội soi thoát vị qua phúc mạc [TAPP] hoặc phẫu thuật thoát vị hoàn toàn ngoài phúc mạc [TEP]; hoặc phẫu thuật hở đặt lưới tiền phúc mạc). Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kết quả giữa việc đặt lưới trên hay dưới cân cơ cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ SSI 53. (Xem “Phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”, “Phẫu thuật hở thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn” và “Tổng quan về điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”, phần ‘Các lựa chọn điều trị’.)

Đối với thoát vị thành bụng, lưới có thể được đặt trên cân cơ (kỹ thuật onlay), dưới cân cơ và các lớp cơ nhưng nằm trên phúc mạc (kỹ thuật sublay), hoặc đặt trực tiếp dưới phúc mạc (kỹ thuật intraperitoneal hoặc underlay) (hình 1). Một đánh giá hệ thống và phân tích mạng lưới các nghiên cứu về phẫu thuật đặt lưới trong điều trị thoát vị thành bụng đã đánh giá nguy cơ tái phát và SSI dựa trên vị trí đặt lưới. Vị trí đặt lưới kiểu sublay có nguy cơ nhiễm trùng thấp nhất, và vị trí underlay có nguy cơ thấp thứ hai 54. (Xem “Lưới thoát vị”, phần ‘Vị trí đặt lưới’.)

Phẫu thuật thoát vị phức tạp

Đối với các trường hợp sửa chữa thoát vị phức tạp có kèm theo nghẹt cấp tính và/hoặc cắt đoạn ruột mà không có tình trạng nhiễm bẩn đại thể, nhiều nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng lưới cho cả vị trí vùng bẹn và thành bụng 55-61. Năm 2017, bản cập nhật hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới về phẫu thuật thoát vị cấp cứu đã khuyến cáo 62:

  • Sử dụng lưới nhân tạo trong trường hợp thoát vị nghẹt cấp tính và/hoặc cắt đoạn ruột mà không có tràn dịch ruột đại thể. Phương pháp này không liên quan đến việc làm tăng tỷ lệ bệnh tật liên quan đến vết mổ trong vòng 30 ngày.
  • Khâu phục hồi nguyên phát các khối thoát vị trong trường hợp hoại tử ruột, tràn dịch ruột đại thể hoặc viêm phúc mạc. Nếu không thể thực hiện khâu phục hồi nguyên phát, có thể sử dụng lưới sinh học để sửa chữa.

Đặt dẫn lưu

Việc đặt dẫn lưu sau phẫu thuật thoát vị hiện vẫn còn gây tranh cãi. Một nghiên cứu hồi cứu trên 250 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị thành bụng có hoặc không có đặt lưới cho thấy nguy cơ nhiễm trùng vết mổ tăng đáng kể ở nhóm có đặt dẫn lưu so với nhóm không đặt dẫn lưu (19% so với 10%) 27. Tuy nhiên, việc đặt dẫn lưu có thể phù hợp nếu có khoảng chết lớn nhằm hạn chế hình thành thanh dịch và tụ máu. Việc sử dụng dẫn lưu trong các trường hợp thích hợp sẽ được thảo luận trong các chủ đề về thủ thuật riêng biệt.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ chủ yếu dựa vào lâm sàng với các triệu chứng điển hình như đỏ và đau khu trú tại vị trí rạch da. Ngoài ra, có thể thấy tình trạng chảy dịch mủ từ vết mổ hoặc tách vết mổ. Các dấu hiệu thăm khám thực thể khác có thể bao gồm ấn đau, sờ thấy ấm hoặc sưng khu trú. Bên cạnh các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ, bệnh nhân có thể có các biểu hiện toàn thân như sốt, rét run và mệt mỏi 63-65. Bệnh nhân nhiễm trùng lưới có thể có diễn tiến âm thầm với các biểu hiện như sẹo, áp xe và hình thành đường dò.

So với nhiễm trùng vị trí phẫu thuật (SSI) ở lớp nông không liên quan đến lưới, các trường hợp nhiễm trùng có liên quan đến vật liệu nhân tạo (ví dụ: lưới đặt trong phẫu thuật thoát vị) thường có thời gian khởi phát muộn hơn 66. Trong một loạt báo cáo ca bệnh trên 22 bệnh nhân nhiễm trùng lưới, chỉ có 5 bệnh nhân khởi phát triệu chứng trong vòng một tháng sau phẫu thuật điều trị thoát vị 66.

Chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật

Các định nghĩa hiện hành về nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật là những tiêu chuẩn thông thường được các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu sử dụng để chẩn đoán SSI. SSI được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến một thủ thuật phẫu thuật, xảy ra tại hoặc gần vị trí rạch da (nhiễm trùng lớp nông, lớp sâu, hoặc nhiễm trùng cơ quan/khoang) trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, hoặc trong vòng 90 ngày nếu có đặt vật liệu nhân tạo trong lúc mổ (bảng 1). (Xem “Dự phòng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng vị trí phẫu thuật ở người lớn”.)

Các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định SSI bao gồm một hoặc nhiều dấu hiệu sau đây 67:

  • Có dịch mủ chảy ra từ vị trí phẫu thuật
  • Kết quả cấy dịch dương tính từ vị trí phẫu thuật được khép kín ban đầu
  • Chẩn đoán nhiễm trùng của phẫu thuật viên
  • Vị trí phẫu thuật cần phải mở lại

Mặc dù chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ/nhiễm trùng lưới chủ yếu dựa vào lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể hữu ích trong việc xác định các ổ tụ dịch (tụ dịch thanh dịch, tụ máu, áp xe) hoặc tình trạng phù nề kèm thâm nhiễm mô mỡ dưới da quanh lưới.

Cấy dịch và vết thương

Ở những bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng vết thương, nên thực hiện cấy vết thương để hỗ trợ định hướng điều trị kháng sinh. Cần lưu ý rằng nhiễm trùng vết thương là một chẩn đoán lâm sàng, và kết quả cấy không được dùng để thay thế cho các đánh giá lâm sàng trong việc quyết định có cần cắt lọc hay không. (Xem “Đánh giá lâm sàng vết thương mạn tính”, phần ‘Đánh giá vết thương’.)

Để lấy dịch làm xét nghiệm cấy, có thể thực hiện dẫn lưu qua da ở những bệnh nhân nhiễm trùng vết thương nhưng không có các dấu hiệu toàn thân. Cần thận trọng khi diễn giải kết quả lấy mẫu qua da, vì kết quả cấy có thể được coi là có ý nghĩa lâm sàng trong khi thực chất đó chỉ là do nhiễm tạp.

Các ổ tụ dịch không đi kèm với các dấu hiệu nhiễm trùng (như đỏ da, nóng, chảy dịch) thường không nên được chọc hút, do nguy cơ đưa vi khuẩn vào một vị trí vô khuẩn 68.

Vi sinh vật học

Các vi khuẩn thường liên quan đến nhiễm trùng lưới là những loài có khả năng tạo màng sinh học (biofilm), chẳng hạn như tụ cầu không lên men coagulase, S. aureus, và trực khuẩn gram âm đường ruột. Các vi khuẩn kỵ khí cũng là tác nhân gây bệnh tiềm tàng 63. Hiếm gặp hơn, nhiễm trùng lưới có thể do Candida hoặc mycobacteria gây ra 69,70.

Màng sinh học bao gồm các quần thể vi khuẩn được bao quanh và nhúng trong exopolysaccharide (còn được gọi là glycocalyx) 71,72. Vi khuẩn trong màng sinh học tạo thành các quần thể phức tạp với khả năng giao tiếp và thích nghi thông qua cơ chế cảm biến mật độ (quorum sensing) giúp điều hòa quá trình hình thành màng sinh học 73. Vi khuẩn ở gần bề mặt màng sinh học thường có hoạt động chuyển hóa mạnh hơn nhờ tiếp cận được nguồn dinh dưỡng khuếch tán qua bề mặt trên của màng; trong khi đó, vi khuẩn nằm sâu trong màng sinh học thường có hoạt động chuyển hóa kém hơn hoặc đang ở các giai đoạn ngủ nghỉ khác nhau. Vi khuẩn trong màng sinh học được bảo vệ khỏi các cơ chế phòng vệ của vật chủ như tế bào thực bào và thường chống lại được sự xâm nhập của các thuốc kháng khuẩn.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng vết mổ sau khâu phục hồi thoát vị bao gồm: dị ứng với các chất chuẩn bị da hoặc chất dính, tụ dịch thanh huyết (seroma) hoặc tụ máu (hematoma), phản ứng vật thể lạ với lưới (mesh), đau dây thần kinh sau khâu thoát vị, viêm cân mạc hoại tử và rò tiêu hóa.

Các phản ứng dị ứng da thường xảy ra ngay trong giai đoạn hậu phẫu và sẽ tự khỏi khi loại bỏ tác nhân gây dị ứng. (Xem “Các dị nguyên thường gặp trong viêm da tiếp xúc dị ứng” và “Tổng quan về các biện pháp kiểm soát nhằm phòng ngừa nhiễm trùng vị trí phẫu thuật ở người lớn”, phần ‘Khử khuẩn da’.)

Sự tích tụ dịch như tụ dịch thanh huyết hoặc tụ máu xảy ra trong giai đoạn sớm hậu phẫu có thể gây sưng vết mổ nhưng không đi kèm với các dấu hiệu nhiễm trùng (như đỏ da, nóng, chảy dịch). Thông thường, không nên chọc hút các khối này do nguy cơ đưa nhiễm trùng vào vùng vô khuẩn 68. (Xem ‘Điều trị’ dưới đây.)

Phản ứng vật thể lạ mức độ nặng ban đầu có thể khó phân biệt với nhiễm trùng vết mổ vì các biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm đỏ da và đau; tuy nhiên, sẽ không thấy sự tích tụ dịch hoặc chảy dịch. Đau nhiều mà không có các dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ khác cũng có thể gặp trong tổn thương thần kinh. (Xem “Đau vùng bẹn sau khâu thoát vị”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Viêm cân mạc hoại tử là một thể nhiễm trùng vết mổ nghiêm trọng, có thể gây tử vong và là một cấp cứu ngoại khoa. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng chảy dịch nhiều có màu như nước rửa bát; mô dưới da sẫm màu và dễ vụn; cùng với cân nhợt nhạt, mất sức sống. (Xem “Nhiễm trùng mô mềm hoại tử”.)

Tổn thương ruột trong quá trình khâu phục hồi thoát vị có thể dẫn đến rò tiêu hóa – da. Sự chảy dịch ruột hoặc dịch có mùi phân rõ rệt sẽ giúp phân biệt, mặc dù có thể cần phải mở vết mổ để xác định chính xác. (Xem “Rò tiêu hóa-da và rò tiêu hóa-khí”.)

ĐIỀU TRỊ

Xử trí nhiễm trùng vết mổ sau khâu phục hồi thoát vị thành bụng bao gồm liệu pháp kháng sinh tích cực, dẫn lưu vết mổ và cắt lọc vết mổ triệt để khi thích hợp. Việc quản lý vết mổ cụ thể sau đó sẽ tùy thuộc vào vị trí và tính chất của ca phẫu thuật thoát vị.

Nếu không có các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, cần lấy mẫu nuôi cấy trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm được liệt kê trong bảng (bảng 2). Khi có kết quả, dữ liệu nuôi cấy sẽ giúp định hướng thay đổi liệu pháp kháng sinh. (Xem ‘Nuôi cấy vết mổ/dịch’ ở trên.)

Nhiễm trùng vết mổ nông

Với điều trị tích cực, hầu hết các trường hợp nhiễm trùng vết mổ nông (SSIs) đều có thể được kiểm soát thành công mà không cần phải tháo bỏ lưới 74. Việc dẫn lưu vết thương có thể đòi hỏi phải mở lại đường rạch da, tuy nhiên các ổ tụ dịch khu trú có thể được xử lý bằng phương pháp chọc hút qua da.

Các triệu chứng nhiễm trùng thường cải thiện sau vài ngày điều trị bằng kháng sinh; liệu trình này nên được duy trì từ 10 đến 14 ngày hoặc cho đến khi các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng hoạt động đã thuyên giảm. Sau đó, cần theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng tái phát. Có thể sử dụng kháng sinh đường uống để hoàn tất liệu trình ở những bệnh nhân cải thiện nhanh và có khả năng dung nạp tốt với đường uống.

Nếu các dấu hiệu của nhiễm trùng vết mổ nông không cải thiện với liệu pháp kháng sinh, có thể đã xảy ra tình trạng nhiễm trùng vết mổ sâu; khi đó, có thể cần phải rạch và dẫn lưu kết hợp với cắt lọc các mô nhiễm trùng và/hoặc mô hoại tử.

Nhiễm trùng vết mổ sâu/nhiễm trùng tấm lưới

Sau khi khởi đầu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm (bảng 2), những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng toàn thân và dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ cần được đưa đi cắt lọc ngoại khoa khẩn cấp để loại bỏ mô hoại tử và/hoặc mô nhiễm trùng, đồng thời lấy bỏ tấm lưới nếu có. Các bệnh phẩm cắt lọc cần được gửi đi nuôi cấy hiếu khí, kỵ khí và làm kháng sinh đồ để điều chỉnh phác đồ kháng sinh cho phù hợp. (Xem “Nhiễm trùng mô mềm hoại tử”).

Đối với bệnh nhân không có dấu hiệu toàn thân, có thể thử dẫn lưu qua da các ổ dịch nếu có. Trong một nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả trên 21 bệnh nhân được dẫn lưu qua da do tụ dịch liên quan đến tấm lưới, 12 bệnh nhân (57%) đã được điều trị thành công bằng phương pháp dẫn lưu qua da kết hợp kháng sinh 75. Trong nghiên cứu này, kết quả nuôi cấy dịch dương tính ở 68% bệnh nhân ($n = 13$); S. aureus là tác nhân phổ biến nhất. Tuy nhiên, căn nguyên vi sinh này không giúp tiên đoán nhu cầu phải cắt bỏ tấm lưới.

Nếu các triệu chứng vẫn tiếp tục sau khi dẫn lưu vết mổ và đã dùng kháng sinh thích hợp trong một tuần, tất cả các vật liệu ngoại lai bao gồm tấm lưới, chỉ khâu và ghim bấm (cùng với mô hoại tử) nên được lấy bỏ khi điều kiện kỹ thuật cho phép 76,77. Đối với những trường hợp tấm lưới đã tích hợp tốt vào mô xung quanh, việc có nên cắt bỏ một phần hay toàn bộ lưới hay không phụ thuộc vào phán đoán lâm sàng. Một nghiên cứu ghi nhận điều trị thành công các trường hợp nhiễm trùng lưới khu trú (được định nghĩa là có bằng chứng tích hợp tốt một phần tấm lưới vào mô xung quanh) bằng phương pháp cắt lọc ngoại khoa, cắt bỏ một phần lưới, đặt dẫn lưu và liệu pháp hút áp lực âm 78. Tuy nhiên, đối với các trường hợp nhiễm trùng lưới mà lưới chưa hề tích hợp vào mô xung quanh, họ đã tiến hành cắt bỏ hoàn toàn tấm lưới và cắt lọc các mô xung quanh. Một phác đồ xử trí nhiễm trùng tấm lưới đã được đề xuất 32.

Phương pháp tháo bỏ tấm lưới có thể được điều chỉnh cho phù hợp với kỹ thuật tạo hình thành bụng trước đó, với việc phẫu thuật cắt bỏ lưới theo đường mổ mở được áp dụng cho phẫu thuật sửa thoát vị mở và cắt bỏ qua nội soi cho trường hợp đặt lưới ít xâm lấn 79.

Nên tiếp tục dùng kháng sinh theo kết quả nuôi cấy dịch/mô trong ít nhất hai tuần sau khi lấy bỏ vật liệu ngoại lai. Nếu các triệu chứng nhiễm trùng tái phát sau khi đã lấy bỏ vật liệu ngoại lai, cần nghi ngờ việc lấy bỏ chưa triệt để và còn sót lại thành phần của tấm lưới, từ đó phải tiến hành cắt lọc lại.

Việc tháo bỏ mảnh ghép có thể dẫn đến tái phát thoát vị; do đó, nếu có thể, tình trạng nhiễm trùng cần được điều trị triệt để trước khi tiến hành phẫu thuật sửa lại thoát vị. Một số phẫu thuật viên ủng hộ việc chọc hút qua da vùng phẫu thuật trong điều kiện vô trùng để đảm bảo không còn vi khuẩn tồn dư trước khi phẫu thuật sửa thoát vị lần hai 80. Nếu kết quả nuôi cấy dương tính, cần dùng thêm hai tuần kháng sinh nữa, sau đó tiến hành chọc hút lại. Những bệnh nhân có kết quả chọc hút dương tính dai dẳng cần được cắt lọc lại, kết hợp với đợt điều trị kháng sinh bổ sung. Khi cần thiết, có thể áp dụng các phương pháp sửa thoát vị bẹn không dùng lưới và đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “Phẫu thuật sửa thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”).

Mặc dù đã có các báo cáo ca bệnh ghi nhận điều trị thành công nhiễm trùng tấm lưới bằng kháng sinh toàn thân kết hợp truyền kháng sinh tại chỗ 81-84, nhưng do chưa có các thử nghiệm được thiết kế tốt để đánh giá hiệu quả của chiến lược này, chúng tôi không khuyến nghị các phương pháp này, ngoại trừ khả năng dùng như một liệu pháp cứu vãn trong trường hợp không thể tháo bỏ tấm lưới.

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG TÁI PHÁT

Các biện pháp chung nhằm phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ (surgical site infection – SSI) sau phẫu thuật sửa chữa thoát vị cũng tương tự như trong phòng ngừa nhiễm trùng tại các vị trí phẫu thuật khác. (Xem thêm tại “Dự phòng kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn” và “Tổng quan về điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi ở người lớn”, phần ‘Dự phòng kháng sinh’).

Các phương pháp thay thế nhằm dự phòng nhiễm trùng vết mổ (bên cạnh việc truyền kháng sinh tĩnh mạch tiêu chuẩn) bao gồm việc sử dụng miếng bọt biển tẩm kháng sinh và vật liệu lưới kháng khuẩn. Hiệu quả của các phương pháp này trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng lưới sau phẫu thuật thoát vị vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. (Xem thêm tại “Tổng quan về các biện pháp kiểm soát nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”).

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa