Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (APR): Các kỹ thuật mổ mở

TÓM TẮT

Phẫu thuật cắt đại trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)

• Phẫu thuật cắt đại trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (APR) bao gồm việc cắt bỏ đại tràng sigma, trực tràng và hậu môn, đồng thời tạo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tận cùng (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới).

Chỉ định

• Chỉ định cho phẫu thuật APR bao gồm các bệnh lý lành tính (ví dụ: viêm trực tràng do Crohn) và ác tính (ví dụ: ung thư trực tràng thấp, ung thư ống hậu môn tái phát) (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới).

Chuẩn bị trước phẫu thuật

• Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm việc thăm khám bởi điều dưỡng chuyên khoa hậu môn nhân tạo, làm sạch cơ học ruột, sử dụng kháng sinh dự phòng đường uống và đường tĩnh mạch, cũng như dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (Xem ‘Chuẩn bị trước mổ’ ở dưới).

Kỹ thuật phẫu thuật

• Các bước chính của phẫu thuật bao gồm:

Giải phóng đại tràng

• Các tác giả giải phóng đại tràng bằng cách tiếp cận từ trong ra ngoài (medial to lateral), tiến hành thắt cuống mạch – bạch huyết trước khi di động đại tràng (Xem ‘Giải phóng đại tràng’ ở dưới).

Giải phóng trực tràng

• Việc giải phóng trực tràng được thực hiện trong khoang trước cùng vô mạch, nằm giữa cân riêng trực tràng (fascia propria – lớp cân mỏng bao bọc trực tràng và hệ thống bạch huyết của cơ quan này) và cân trước xương cùng. Cần thao tác tỉ mỉ để tránh làm rách các tĩnh mạch của đám rối cùng và động mạch cùng giữa (Xem ‘Giải phóng trực tràng’ ở dưới).

Cắt bỏ đoạn tầng sinh môn

• Thì tầng sinh môn có thể thực hiện ở tư thế sản khoa chỉnh sửa hoặc tư thế sấp (Kraske). Đối với các trường hợp khối u không xâm lấn cơ nâng hậu môn, chúng tôi đề xuất phẫu thuật APR quy ước thay vì phẫu thuật cắt bỏ rộng ngoài cơ nâng (ELAPE) (Khuyến cáo 2C). Phương pháp ELAPE liên quan đến tỷ lệ biến chứng vết thương tầng sinh môn cao hơn so với APR quy ước. Đối với các ung thư trực tràng thấp có xâm lấn cơ nâng hậu môn, bắt buộc phải thực hiện ELAPE nhằm đạt được diện cắt vòng quanh khối u (CRM) âm tính (Xem ‘Cắt bỏ tầng sinh môn’ ở dưới).

Đóng vết thương tầng sinh môn

• Vết thương tầng sinh môn có thể được đóng thì đầu bằng chỉ khâu, sử dụng mảng sinh học hoặc tái tạo bằng vạt da cơ. Đặt dẫn lưu phúc mạc là tùy chọn (Xem ‘Đóng vết thương tầng sinh môn’ ở dưới).