Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Sốt Q trong thai kỳ

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Yếu tố nguy cơ

  • Các yếu tố nguy cơ nhiễm bệnh sốt Q trong thời kỳ mang thai cũng tương tự như ở bệnh nhân không mang thai. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Hội chứng lâm sàng

Biến chứng thai kỳ

  • Một số bệnh nhân khi đến khám trong thai kỳ có thể chỉ biểu hiện bằng các biến chứng thai kỳ nghiêm trọng. (Xem ‘Biến chứng thai kỳ’ ở dưới.)

Kết cục bất lợi cho thai nhi

  • Sốt Q cấp tính (có triệu chứng hoặc không triệu chứng) có thể gây ra các kết cục bất lợi cho thai nhi, bao gồm sảy thai, thai lưu trong tử cung, hạn chế tăng trưởng trong tử cung, sinhnon và nhẹ cân. Nguy cơ này cao nhất nếu nhiễm sốt Q cấp trong ba tháng đầu thai kỳ và không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách. (Xem ‘Kết cục bất lợi cho thai nhi’ ở dưới.)

Kết cục bất lợi cho sản phụ

  • Hai loại kết cục bất lợi cho sản phụ đã được ghi nhận: tăng nguy cơ chuyển sang sốt Q mạn tính ở thai phụ và nguy cơ tái kích hoạt nhiễm trùng trong những lần mang thai tiếp theo. (Xem ‘Kết cục bất lợi cho người mẹ’ ở dưới.)

Chẩn đoán

  • Do ảnh hưởng của nhiễm trùng đối với người mẹ và thai nhi, việc duy trì mức độ cảnh giác cao đối với sốt Q là rất quan trọng, đặc biệt là ở các vùng lưu hành dịch hoặc trong các đợt bùng phát. (Xem ‘Khi nào nghi ngờ sốt Q’ ở dưới.)
  • Tương tự như sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai, việc chẩn đoán trong thai kỳ chủ yếu dựa vào huyết thanh học và, khi có sẵn, xét nghiệm chuỗi phản ứng men polymerase (PCR) phát hiện C. burnetii. (Xem ‘Xác định chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

  • Ngay khi nghi ngờ mạnh mẽ sốt Q cấp tính trong thai kỳ, cần tiến hành điều trị ngay lập tức trong khi chờ kết quả xét nghiệm. Việc điều trị sốt Q ở phụ nữ mang thai khác với bệnh nhân không mang thai. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Sốt Q cấp tính

Phác đồ ưu tiên

  • Chúng tôi đề xuất sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole (một viên hàm lượng kép hai lần mỗi ngày) trong 32 tuần đầu của thai kỳ, tiếp theo là azithromycin (500 mg uống một lần mỗi ngày) trong tám tuần cuối của thai kỳ (Khuyến cáo 2C). Thời gian điều trị kéo dài trong toàn bộ thai kỳ. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
  • Trong ba tháng đầu thai kỳ, chúng tôi chỉ định bổ sung acid folic liều cao (1 mg uống một lần mỗi ngày); trong hai tam cá nguyệt cuối, việc bổ sung acid folic tiêu chuẩn (ít nhất 0,4 mg uống một lần mỗi ngày) là phù hợp. (Xem ‘Phác đồ ưu tiên’ ở dưới.)

Phác đồ thay thế

  • Azithromycin (500 mg uống một lần mỗi ngày) trong toàn bộ thai kỳ là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp trimethoprim-sulfamethoxazole.
  • Doxycycline (thuốc được lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân không mang thai) nên tránh dùng trong thời kỳ mang thai do lo ngại về việc thuốc tích tụ ở răng và xương đang phát triển cũng như gây độc tính gan ở thai phụ. (Xem ‘Phác đồ thay thế’ ở dưới.)

Thời gian điều trị

  • Thời gian điều trị tối ưu trong thai kỳ chưa được xác định rõ ràng, và các chuyên gia khuyến nghị duy trì điều trị trong toàn bộ thời gian mang thai. Ở những bệnh nhân không thể tuân thủ điều trị trong suốt thai kỳ, khuyến khích thời gian điều trị tối thiểu ít nhất là năm tuần. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Sốt Q mạn tính

Theo dõi và tái khám

  • Chúng tôi đánh giá lâm sàng và thực hiện xét nghiệm huyết thanh học theo dõi mỗi một đến ba tháng trong thai kỳ; sau đó ở tháng thứ ba, tháng thứ sáu và tháng thứ chín sau sinh; tiếp theo là mỗi 6 đến 12 tháng cho đến khi đủ năm năm kể từ thời điểm chẩn đoán ban đầu. Chúng tôi áp dụng phác đồ tương tự cho những bệnh nhân có tiền sử sốt Q cấp tính mang thai trong tương lai. (Xem ‘Theo dõi và tái khám’ ở dưới.)

Dự phòng

Phơi nhiễm môi trường

  • Nâng cao nhận thức và giáo dục thai phụ về nguy cơ tiếp xúc với gia súc cũng như các rủi ro liên quan là rất quan trọng. (Xem ‘Phơi nhiễm môi trường’ ở dưới.)

Vai trò của tầm soát huyết thanh học

  • Việc sốt Q cấp tính trong thai kỳ thường không có triệu chứng, kết hợp với nguy cơ gây biến chứng cho thai nhi, đã thúc đẩy một số chuyên gia sàng lọc thai phụ ở các khu vực có nguy cơ cao nhằm phát hiện và điều trị sớm. Các hướng dẫn của Châu Âu khuyến nghị xét nghiệm hai lần trong thai kỳ đối với những bệnh nhân sống trong bán kính 5 km tính từ nguồn bùng phát dịch. (Xem ‘Vai trò của tầm soát huyết thanh học’ ở dưới.)

Mang thai trong tương lai

  • Những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc sốt Q trong thời kỳ mang thai nên được khuyến cáo thông báo cho bác sĩ điều trị nếu họ mang thai trong tương lai. Việc theo dõi chặt chẽ khả năng tái kích hoạt nhiễm trùng thường được khuyến khích. (Xem ‘Mang thai trong tương lai’ ở dưới và phần ‘Theo dõi và tái khám’ ở dưới.)

Kiểm soát nhiễm khuẩn

  • Chúng tôi đề xuất nhân viên sản khoa đeo khẩu trang và kính bảo hộ hoặc tấm che mặt, bên cạnh các biện pháp phòng ngừa thông thường trong quá trình đỡ đẻ. Sự lây truyền C. burnetii trong khi sinh rất hiếm gặp nhưng đã được báo cáo.
  • Thai phụ mắc sốt Q có hiện tượng ra máu âm đạo nên được nhập viện phòng đơn nếu có thể hoặc sử dụng nhà vệ sinh riêng. (Xem ‘Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Sốt Q trong thai kỳ tiềm ẩn những rủi ro nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi, vượt xa những nguy cơ nhiễm trùng ở người không mang thai. Phương pháp điều trị cũng có sự khác biệt, cả về lựa chọn kháng sinh lẫn thời gian điều trị.

Chủ đề này sẽ thảo luận về các biểu hiện lâm sàng (bao gồm cả các biến chứng thai nhi), chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhiễm sốt Q ở bệnh nhân mang thai.

Sốt Q cấp tính và sốt Q mạn tính ở bệnh nhân không mang thai, cũng như dịch tễ học của bệnh, sẽ được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem “Sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai”, “Sốt Q mạn tính, bao gồm cả viêm nội tâm mạc” và “Sốt Q: Dịch tễ học, vi sinh học và các xét nghiệm chẩn đoán”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

DỊCH TỄ HỌC

Việc ước tính tỷ lệ mắc sốt Q trong thai kỳ gặp nhiều khó khăn vì khoảng 90% các trường hợp nhiễm bệnh trong thai kỳ được cho là không có triệu chứng 1,2.

Tỷ lệ mắc sốt Q cấp tính (có triệu chứng hoặc không triệu chứng) được ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu đoàn hệ trên bệnh nhân mang thai tại các vùng lưu hành hoặc đang có dịch dao động từ 1% đến 12% 1,3-5. Các nghiên cứu này được thực hiện trong các đợt bùng phát dịch tại ba quốc gia châu Âu khác nhau (Pháp, Hà Lan và Đức).

Các khảo sát tỷ lệ huyết thanh dương tính nhằm ghi nhận tình trạng nhiễm bệnh trong quá khứ đã được thực hiện ở nhiều khu vực, tại các vùng lưu hành bệnh hoặc liên quan đến các đợt bùng phát dịch. Tỷ lệ lưu hành được báo cáo rất đa dạng, từ mức thấp 0,15% đến mức cao 30% 2. Nhìn chung, tỷ lệ nhiễm bệnh có vẻ tương đương với tỷ lệ ở những người không mang thai 6. Việc đưa ra kết luận về tỷ lệ mắc sốt Q dựa trên dữ liệu tỷ lệ huyết thanh dương tính là một vấn đề phức tạp, chủ yếu do sự khác biệt về mô hình theo mùa và theo năm giữa các vùng đang có dịch và vùng lưu hành bệnh.

Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, người ta cho rằng tỷ lệ huyết thanh dương tính lớn hơn 13% là chỉ số cho thấy tình trạng tỷ lệ mắc sốt Q cao trong thai kỳ 2.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ nhiễm sốt Q trong thai kỳ tương tự như ở những bệnh nhân không mang thai. (Xem “Sốt Q: Dịch tễ học, vi sinh học và các xét nghiệm chẩn đoán”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Chưa có bằng chứng cho thấy việc mang thai làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh; tuy nhiên, thai kỳ có liên quan đến nguy cơ cao gặp phải các kết cục bất lợi do nhiễm trùng, bao gồm cả các biến chứng liên quan đến thai kỳ. (Xem ‘Biến chứng thai kỳ’ dưới đây.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm sốt Q trong thai kỳ tương tự như sốt Q ở bệnh nhân không mang thai, ngoại trừ việc bệnh nhân mang thai có nhiều khả năng không có triệu chứng và cũng có thể gặp các kết cục bất lợi về thai kỳ.

Các hội chứng lâm sàng

Các nghiên cứu quan sát cho thấy hầu hết phụ nữ mang thai nhiễm khuẩn trong thai kỳ đều không có triệu chứng 1,2.

Trong số những bệnh nhân có triệu chứng, biểu hiện phổ biến nhất là hội chứng giống cúm kèm sốt, nhưng phụ nữ mang thai cũng có thể khởi phát các hội chứng lâm sàng khác tương tự như ở bệnh nhân không mang thai mắc sốt Q cấp tính (ví dụ: viêm phổi, viêm gan). (Xem “Sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai”, phần ‘Các hội chứng lâm sàng’.)

Sốt Q mạn tính hiếm gặp ở phụ nữ mang thai 1,7.

Một số bệnh nhân có thể khởi phát lần đầu bằng một biến chứng thai kỳ nghiêm trọng, như được mô tả dưới đây. (Xem ‘Biến chứng thai kỳ’ dưới đây.)

Biến chứng thai kỳ

Kết cục thai kỳ bất lợi

Sốt Q cấp tính (có triệu chứng hoặc không triệu chứng) có thể gây ra các kết cục thai kỳ bất lợi, bao gồm sảy thai, thai chết lưu trong tử cung, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non và nhẹ cân 2,8-11.

Tại các vùng dịch tễ, sốt Q cấp tính được xác định là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến các kết cục bất lợi này. Ví dụ, một nghiên cứu tại Israel—một quốc gia có vùng dịch tễ—đã tìm thấy bằng chứng nhiễm sốt Q cấp tính ở 12 trên 386 thai phụ (3%) sinh non 8. Trong một nghiên cứu trên 179 thai phụ tại đảo Reunion (vùng dịch tễ), có 10 trên 179 trường hợp thai chết lưu hoặc sảy thai có bằng chứng nhiễm sốt Q cấp tính 9.

Nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi là cao nhất khi nhiễm sốt Q cấp tính trong tam cá nguyệt thứ nhất hoặc khi việc điều trị không được thực hiện hoặc không phù hợp 11. Trong nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất về các thai phụ nhiễm sốt Q (n = 53), các biến chứng sản khoa đã xảy ra ở 30 trên 37 bệnh nhân (81%) không được điều trị hoặc điều trị không phù hợp; trong đó có 15 trường hợp (40%) thai chết lưu 11.

Dị tật bẩm sinh liên quan đến sốt Q đã được mô tả trong một số báo cáo ca bệnh, tuy nhiên mối quan hệ nhân quả vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng. Trong một phân tích gộp gồm 136 trường hợp sốt Q trong thai kỳ từ các báo cáo ca bệnh và chuỗi ca bệnh, có 7 trường hợp (5%) được báo cáo có dị tật bẩm sinh 12. Các dị tật này bao gồm lỗ tiểu thấp, hội chứng Potter kèm vô thận hai bên, thận ứ nước bẩm sinh, dính ngón, thoát vị rốn và thiểu sản tuyến thượng thận. Theo phân tích gộp này, tỷ số tấn suất tích lũy (cumulative incidence ratio) của dị tật thai nhi ở bệnh nhân nhiễm sốt Q so với quần thể chung là 16,1 (95% CI 6,1–42,7). Sai số lựa chọn và sai số công bố có thể đã ảnh hưởng đến các tỷ lệ này, và bằng chứng vi sinh về tình trạng nhiễm sốt Q ở thai nhi chỉ được trình bày trong một trường hợp duy nhất.

Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con cho trẻ sơ sinh sống vẫn còn là dấu hỏi nhưng về mặt lý thuyết là có thể, đặc biệt nếu thai phụ nhiễm bệnh gần thời điểm chuyển dạ mà không được điều trị. Sốt Q sơ sinh đã được đề cập trong tóm tắt của các ấn phẩm không dùng tiếng Anh 13,14.

Cơ chế bệnh sinh của các kết cục thai kỳ bất lợi dường như là do sự lây truyền vi khuẩn sang nhau thai và thai nhi, dẫn đến tử vong, bao gồm cả sự lan tỏa đến nhiều cơ quan của thai nhi 7,11,12,15. Viêm nhau thai và suy nhau cũng đã được ghi nhận. Khả năng ẩn náu trong các phagolysosome bên trong các tế bào nuôi (trophoblasts) của Coxiella burnetii dường như tạo ra một môi trường bảo vệ cho sự nhân lên của vi khuẩn, như đã được chứng minh trong mô hình ex vivo 16. Các chủng C. burnetii khác nhau có thể có các tương tác khác nhau với tế bào nuôi, và đáp ứng miễn dịch của vật chủ đóng vai trò quan trọng đối với kết cục cuối cùng 17.

Biến chứng ở người mẹ

Hai dạng biến chứng ở người mẹ đã được ghi nhận: tăng nguy cơ chuyển mạn tính ở thai phụ mắc bệnh sốt Q và nguy cơ tái kích hoạt nhiễm trùng trong các thai kỳ tiếp theo 2,10.

Nguy cơ chuyển sang sốt Q mạn tính

  • Các nghiên cứu bệnh chứng cho thấy mang thai là một yếu tố nguy cơ làm bệnh sốt Q từ cấp tính chuyển sang mạn tính 18,19.
  • Trong một nghiên cứu đoàn hệ tại Pháp trên 53 thai phụ mắc sốt Q, có 28 trường hợp (53%) phát triển thành hồ sơ huyết thanh học sốt Q mạn tính, trong đó 3 trường hợp tiến triển thành viêm nội tâm mạc 11. Các nghiên cứu gần đây hơn ghi nhận các hồ sơ huyết thanh phù hợp với tình trạng nhiễm trùng mạn tính (kháng thể immunoglobulin G pha I >800), tuy nhiên bệnh nhân không biểu hiện các triệu chứng ngoài huyết thanh học của sốt Q mạn tính, do đó không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sốt Q mạn tính 20-22. (Xem “Bệnh sốt Q mạn tính, bao gồm cả viêm nội tâm mạc”, phần ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh sốt Q mạn tính’).
  • Để đánh giá chính xác tổng thể nguy cơ chuyển mạn tính, cần có các nghiên cứu với quy mô lớn hơn.

Nguy cơ tái kích hoạt trong các thai kỳ sau

  • Dữ liệu về nguy cơ tái kích hoạt trong các thai kỳ tương lai hiện còn rất hạn chế. Vẫn chưa rõ liệu hiện tượng tái kích hoạt có thực sự xảy ra hay không và tần suất xuất hiện là bao nhiêu.
  • Trong một chuỗi ca bệnh tại Pháp, có 6 trong số 19 bệnh nhân (32%) có tiền sử thai kỳ phức tạp do sốt Q cần phải điều trị trong thai kỳ tiếp theo, giả định là do hiệu giá kháng thể tăng cao; tất cả các trường hợp này đều có kết cục thai kỳ thuận lợi 11. Trong một đoàn hệ khác cũng tại Pháp, không có bệnh nhân nào trong số 8 trường hợp mang thai sau đó (và đã được điều trị nhiễm trùng trong thai kỳ trước) gặp tình trạng tái kích hoạt sốt Q 20.

CHẨN ĐOÁN

Khi nào cần nghi ngờ sốt Q

Tương tự như bệnh nhân không mang thai, cần nghi ngờ sốt Q ở những thai phụ có các triệu chứng lâm sàng phù hợp kèm theo tiền sử có khả năng phơi nhiễm. Các yếu tố phơi nhiễm có thể bao gồm sinh sống gần gia súc, ở vùng dịch tễ hoặc khu vực đang có dịch bùng phát. (Xem “Bệnh sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai”, phần ‘Khi nào nghi ngờ mắc sốt Q cấp tính’ và “Bệnh sốt Q: Dịch tễ học, vi sinh học và các xét nghiệm chẩn đoán”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ’).

Việc đặt ra chỉ số nghi ngờ cao đối với sốt Q ở thai phụ là vô cùng quan trọng, đặc biệt trong các vùng lưu hành dịch hoặc có dịch bùng phát, bởi chẩn đoán này ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của cả mẹ và thai nhi.

Tại các khu vực có dịch lưu hành cao hoặc dịch bùng phát mạnh, một số bác sĩ lâm sàng khuyến cáo nên tầm soát tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động ở các thai phụ không có triệu chứng, như được trình bày dưới đây. (Xem ‘Vai trò của tầm soát huyết thanh học’ bên dưới).

Xác định chẩn đoán

Tương tự như các trường hợp sốt Q cấp tính khác, chẩn đoán ở phụ nữ mang thai chủ yếu dựa vào huyết thanh học và, khi có điều kiện, xét nghiệm chuỗi phản ứng trùng hợp (PCR) tìm C. burnetii trong huyết thanh.

Việc xác định chính xác chẩn đoán có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với sản phụ do những hệ lụy của bệnh đối với cả mẹ và thai nhi. Hai phương pháp đáng tin cậy nhất để phân biệt giữa nhiễm sốt Q cấp tính mới mắc và nhiễm trùng trong quá khứ là xét nghiệm PCR hoặc đo hiệu giá kháng thể giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục để chứng minh sự chuyển đổi huyết thanh. PCR có cửa sổ phát hiện hẹp hơn nhưng đặc biệt hữu ích trong giai đoạn đầu của bệnh, trước khi cơ thể sản sinh kháng thể dương tính 23.

Chẩn đoán có thể là sốt Q cấp tính có thể được đặt ra dựa trên một xét nghiệm huyết thanh đơn độc, nhất là khi kết quả đó có thể so sánh với các mốc hiệu giá kháng thể trước đây. Tuy nhiên, nếu không có dữ liệu xét nghiệm trước đó, hiệu giá kháng thể giai đoạn hồi phục sẽ giúp xác nhận chẩn đoán.

Các nội dung thảo luận chi tiết hơn về chẩn đoán sốt Q cấp tính được trình bày ở các mục riêng. (Xem thêm “Bệnh sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ và “Sốt Q: Dịch tễ học, vi sinh vật học và xét nghiệm chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán’).

Sốt Q mạn tính rất hiếm gặp trong thời kỳ mang thai, và việc chẩn đoán sẽ được bàn luận ở phần riêng biệt. (Xem thêm “Bệnh sốt Q mạn tính, bao gồm viêm nội tâm mạc”, phần ‘Chẩn đoán’).

Siêu âm tim tầm soát

Chúng tôi thực hiện siêu âm tim tầm soát cho mọi sản phụ mắc bệnh sốt Q. Bệnh lý van tim tiềm ẩn là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tiến triển thành sốt Q mạn tính, và siêu âm tim nền tảng sẽ cung cấp dữ liệu để so sánh trong trường hợp có chỉ định siêu âm tim trong tương lai. (Xem thêm “Bệnh sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của sốt Q cấp tính ở phụ nữ mang thai và không mang thai có nhiều điểm tương đồng. (Xem thêm “Bệnh sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’).

Ở phụ nữ mang thai, các biến chứng sản khoa đặc thù cũng cần được xem xét dựa trên bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. (Xem thêm “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân mang thai bị nhiễm trùng đường hô hấp”, “Phương pháp tiếp cận đánh giá bệnh nhân mang thai có xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan tăng cao”, “Nhiễm trùng đường tiết niệu và vi khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ mang thai” và “Viêm màng đệm ối trên lâm sàng”).

ĐIỀU TRỊ

Sốt Q cấp tính

Ngay khi nghi ngờ mạnh mẽ sốt Q cấp tính trong thai kỳ, cần tiến hành điều trị ngay lập tức trong lúc chờ kết quả xét nghiệm.

Phác đồ kháng sinh

Việc điều trị bệnh sốt Q ở phụ nữ mang thai có sự khác biệt so với bệnh nhân không mang thai, bao gồm cả loại thuốc và thời gian điều trị.

Phác đồ ưu tiên

Phác đồ ưu tiên của chúng tôi là trimethoprim-sulfamethoxazole (một viên hàm lượng kép uống hai lần mỗi ngày) trong 32 tuần đầu của thai kỳ, tiếp theo là azithromycin (500 mg uống một lần mỗi ngày) cho 8 tuần cuối thai kỳ. Việc điều trị kéo dài trong toàn bộ thời gian mang thai nếu có thể. (Xem ‘Thời gian điều trị’ bên dưới).

Trong tam cá nguyệt đầu tiên, chúng tôi chỉ định bổ sung axit folic liều cao (1 mg uống một lần mỗi ngày); trong hai tam cá nguyệt tiếp theo, việc bổ sung axit folic theo liều chuẩn (ít nhất 0,4 mg uống một lần mỗi ngày) là phù hợp.

Axit folic được bổ sung vào phác đồ trimethoprim-sulfamethoxazole nhằm giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh và các dị tật bẩm sinh khác vốn có thể xảy ra trong tam cá nguyệt đầu tiên. Nguy cơ gia tăng của các dị tật này dường như rất thấp và dựa trên các bằng chứng chất lượng thấp 24. Khuyến cáo nên tránh dùng trimethoprim-sulfamethoxazole trong tháng cuối của thai kỳ do lo ngại về nguy cơ vàng da nhân não ở thai nhi, vì vậy chúng tôi chuyển sang dùng azithromycin trong giai đoạn này. (Xem “Trimethoprim-sulfamethoxazole: Tổng quan”, mục ‘Mang thai và cho con bú’ và “Azithromycin và clarithromycin”, mục ‘Mang thai’).

Phác đồ thay thế

Sử dụng azithromycin (500 mg uống một lần mỗi ngày) trong toàn bộ thai kỳ là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp trimethoprim-sulfamethoxazole.

Azithromycin có thể có nồng độ ức chế tối thiểu đối với vi khuẩn C. burnetii cao hơn so với các kháng sinh khác, do đó hiệu quả của thuốc này vẫn còn là vấn đề cần bàn luận 25. Những lo ngại bổ sung cũng đã được đặt ra về độ an toàn của thuốc trong tam cá nguyệt đầu tiên, tuy nhiên ít nhất một nghiên cứu đã ghi nhận rằng các kháng sinh nhóm macrolide, bao gồm azithromycin, không làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh 26.

Doxycycline là thuốc lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân không mang thai, nhưng cần tránh dùng trong thời kỳ mang thai (nếu có các lựa chọn khác) do những lo ngại về khả năng tích tụ trong răng và xương đang phát triển cũng như nguy cơ gây độc tính trên gan. Tình trạng đổi màu răng vĩnh viễn đã được ghi nhận đối với các tetracycline, đặc biệt khi điều trị kéo dài, tuy nhiên dữ liệu cụ thể về doxycycline còn rất hạn chế 10,27,28.

Thời gian điều trị

Thời gian điều trị tối ưu trong thời kỳ mang thai vẫn chưa được xác định rõ ràng, và các chuyên gia khuyến cáo nên duy trì điều trị trong suốt thai kỳ 10,11. Ở những trường hợp không thể dung nạp thuốc trong toàn bộ thai kỳ, cần khuyến khích thời gian điều trị tối thiểu ít nhất là 5 tuần. Việc thảo luận kỹ lưỡng về nguy cơ và lợi ích của phác đồ điều trị với phụ nữ mang thai là vô cùng quan trọng nhằm giúp họ đưa ra quyết định có cơ sở.

Bằng chứng về tác dụng bảo vệ của việc điều trị bệnh sốt Q ở phụ nữ mang thai chủ yếu dựa trên kinh nghiệm từ một trung tâm y tế chuyên khoa tuyến cuối 11,20,29. Nghiên cứu lớn nhất đã đánh giá 53 bệnh nhân mắc sốt Q trong thời gian mang thai 11. Trong số đó, 7 trong tổng số 16 bệnh nhân (44%) được điều trị phù hợp – định nghĩa là dùng trimethoprim-sulfamethoxazole trong ít nhất 5 tuần – gặp các biến chứng sản khoa, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 30 trên 37 bệnh nhân (81%) ở nhóm điều trị không phù hợp. Việc điều trị cũng cho thấy mối liên quan với tỷ lệ tiến triển thành sốt Q mạn tính được chẩn đoán dựa trên huyết thanh học thấp hơn hẳn; cụ thể, hồ sơ huyết thanh mạn tính được ghi nhận ở 25 bệnh nhân không điều trị (68%) so với chỉ 3 bệnh nhân trong nhóm có điều trị (19%).

Cần lưu ý rằng tỷ lệ biến chứng ở nhóm không điều trị có thể đã bị phóng đại trong các nghiên cứu này. Ví dụ, ở 16 trong tổng số 37 bệnh nhân không điều trị (43%), chẩn đoán sốt Q chỉ được xác lập sau khi biến chứng sản khoa đã xảy ra. Mặc dù các nghiên cứu quan sát này còn tồn tại những sai số nội tại, chúng vẫn cung cấp những dữ liệu vô cùng giá trị về mối tương tác giữa bệnh sốt Q, thai kỳ và hiệu quả điều trị.

Sốt Q mạn tính

Dữ liệu về việc điều trị sốt Q mạn tính trong thai kỳ hiện rất hạn chế do tình trạng này hiếm khi xảy ra. Các phác đồ gợi ý sẽ được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Sốt Q mạn tính, bao gồm viêm nội tâm mạc”, mục ‘Trẻ em và phụ nữ mang thai’).

Thách thức trong việc điều trị sốt Q mạn tính ở phụ nữ mang thai càng trở nên trầm trọng hơn do các lựa chọn thuốc hiệu quả nhưng vẫn đảm bảo an toàn trong thai kỳ là rất ít 30. Thêm vào đó, nhu cầu cần can thiệp ngoại khoa thường xuyên trong các trường hợp viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm trùng mạch máu do sốt Q càng làm tăng thêm độ phức tạp trong việc quản lý những bệnh nhân này.

Những thai phụ mắc sốt Q mạn tính cần được chuyển tuyến đến gặp các chuyên gia có nhiều kinh nghiệm trong việc xử trí tình trạng này, tốt nhất là nên được hội chẩn trong một ê-kíp đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm, bác sĩ sản phụ khoa, bác sĩ dược lý lâm sàng và các chuyên gia khác tùy theo vị trí nhiễm trùng (ví dụ: bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim và bác sĩ phẫu thuật mạch máu).

Theo dõi và quản lý sau điều trị

Nguy cơ tiến triển thành sốt Q mạn tính tăng cao đòi hỏi phải theo dõi sát sao đối với bất kỳ bệnh nhân nào được chẩn đoán mắc sốt Q cấp tính trong thai kỳ.

Chúng tôi thực hiện đánh giá lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh học theo dõi định kỳ mỗi 1 đến 3 tháng trong thai kỳ; sau đó là các mốc 3 tháng, 6 tháng và 9 tháng sau sinh; tiếp đến là định kỳ mỗi 6 đến 12 tháng cho đến khi đủ 5 năm kể từ thời điểm chẩn đoán ban đầu. Quy trình này cũng được áp dụng tương tự cho những bệnh nhân có tiền sử mắc sốt Q cấp tính khi họ mang thai trong tương lai.

Mặc dù nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh vẫn chưa rõ ràng, trẻ sơ sinh có cha mẹ mắc sốt Q trong thai kỳ cần được đánh giá kỹ lưỡng các dấu hiệu như tiếng tim bất thường, gan lách to, hoặc các chỉ số tế bào máu và men gan bất thường. Nếu có nghi ngờ lâm sàng về sự lây truyền, cần thực hiện xét nghiệm huyết thanh học và PCR huyết thanh trên trẻ. Nên tham vấn ý kiến chuyên gia nhi khoa. (Xem ‘Hệ quả bất lợi ở thai nhi’ ở trên.)

PHÒNG NGỪA

Tiếp xúc với môi trường

Việc nâng cao nhận thức và giáo dục bệnh nhân mang thai về các nguy cơ tiếp xúc với gia súc là rất quan trọng. Cần tránh tham quan các trang trại, đặc biệt là tại những khu vực đã ghi nhận có sự lưu hành của sốt Q, trong suốt thai kỳ 31.

Cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp đối với bất kỳ kế hoạch tiếp xúc có nguy cơ nào. Cần đặc biệt chú trọng giáo dục những cá nhân có nguy cơ tiếp xúc do nghề nghiệp, chẳng hạn như bác sĩ thú y và nông dân 32.

Nếu xảy ra tình huống tiếp xúc có nguy cơ cao đã biết (ví dụ: người mang thai tiếp xúc gần trong quá trình động vật gia súc sinh nở), chúng tôi đề xuất thực hiện tầm soát lâm sàng và huyết thanh học càng sớm càng tốt và lặp lại sau ít nhất 4 tuần để loại trừ khả năng nhiễm bệnh.

Vai trò của tầm soát huyết thanh học

Do bệnh sốt Q cấp tính ở phụ nữ mang thai thường diễn biến âm thầm, ít triệu chứng, kết hợp với nguy cơ gây biến chứng cho thai nhi, các chuyên gia đã cân nhắc áp dụng chiến lược tầm soát tại các khu vực có nguy cơ cao. Cách tiếp cận này giúp phát hiện và điều trị sớm nhằm hạn chế tối đa các hệ lụy bất lợi.

Các hướng dẫn y khoa đã đề xuất việc giám sát chủ động đối với những thai kỳ không có triệu chứng trong bối cảnh bùng phát dịch. Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh Châu Âu (ECDC) khuyến nghị thực hiện xét nghiệm huyết thanh học hai lần trong thai kỳ cho những thai phụ sinh sống trong bán kính 5 km tính từ nguồn bùng phát dịch 31.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đã được thực hiện trong đợt bùng phát dịch tại Hà Lan nhằm đánh giá hiệu quả của việc tầm soát huyết thanh học 5. Trong nghiên cứu này, 1.229 thai phụ từ 55 trung tâm hộ sinh được phân ngẫu nhiên để tiến hành xét nghiệm huyết thanh học số lượng vi khuẩn sốt Q trong khoảng từ tuần thứ 20 đến tuần thứ 32 của thai kỳ. Trong đó, 536 thai phụ được phân ngẫu nhiên để phân tích mẫu ngay lập tức và điều trị nếu kết quả huyết thanh học phù hợp với tình trạng nhiễm trùng; 693 thai phụ còn lại có mẫu xét nghiệm được bảo quản đông lạnh và chỉ phân tích sau khi sinh. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng sản khoa giữa hai nhóm (tỷ suất chênh odds ratio 1,54; khoảng tin cậy 95% CI 0,60-3,96); tỷ lệ dương tính với huyết thanh là 15% ở cả hai nhóm. Một điểm hạn chế của nghiên cứu này là đối tượng nghiên cứu ở giai đoạn muộn của thai kỳ, do đó có thể bỏ sót các trường hợp mắc sốt Q trước tuần thứ 20 — đây là khoảng thời gian có nguy cơ cao nhất dẫn đến kết cục thai kỳ bất lợi.

Các nghiên cứu về tính hiệu quả chi phí của việc tầm soát hiện vẫn còn thiếu. Một nghiên cứu đơn thuần chưa có nhóm chứng cho thấy số lượng cần tầm soát (number needed to screen) để phát hiện một ca mắc sốt Q trong thời kỳ mang thai tại vùng dịch là 31 1.

Hiện nay, giới chuyên môn vẫn đang tranh luận về giá trị thực tế của việc tầm soát ở phụ nữ mang thai 33. Trong thời gian chờ đợi các nghiên cứu có đối chứng chặt chẽ hơn, chúng tôi khuyến khích áp dụng chiến lược tầm soát tại những khu vực có nguy cơ đặc biệt cao.

Các thai kỳ tiếp theo

Những sản phụ đã được chẩn đoán mắc sốt Q trong thai kỳ cần được dặn dò thông báo ngay cho bác sĩ điều trị nếu có kế hoạch mang thai trong tương lai. Thường cần theo dõi sát sao tình trạng tái hoạt động của nhiễm trùng theo các hướng dẫn đã nêu trên (Xem ‘Theo dõi và quản lý sau điều trị’ ở trên).

Hiện chưa có mốc thời gian cụ thể quy định khoảng cách cần chờ đợi trước khi mang thai trở lại sau khi mắc sốt Q cấp tính. Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) khuyến nghị nên đợi khoảng thời gian một tháng sau khi hồi phục khỏi bệnh sốt Q cấp tính rồi mới bắt đầu thụ thai 10.

Tiêm chủng

Vaccine sốt Q chủ yếu hiện có tại Úc, được sử dụng để tiêm chủng cho những cá nhân có nguy cơ tiếp xúc cao do đặc thù nghề nghiệp. Do tính an toàn của vaccine đối với phụ nữ mang thai chưa được nghiên cứu, loại vaccine này không được khuyến cáo tiêm chủng thường quy cho bệnh nhân đang mang thai 34. (Xem “Sốt Q cấp tính ở bệnh nhân không mang thai”, phần ‘Phòng ngừa’.)

Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn

Sự lây truyền C. burnetii trong quá trình chuyển dạ là rất hiếm gặp. CDC khuyến cáo cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa bổ sung bên cạnh các biện pháp phòng ngừa chuẩn đối với các thủ thuật tạo khí dung. Vì diễn biến chuyển dạ không phải lúc nào cũng có thể dự đoán trước và có thể kèm theo sự bắn tóe các vật liệu nhiễm khuẩn, chúng tôi đề xuất sử dụng khẩu trang và bảo vệ mắt hoặc tấm che mặt trong quá trình chuyển dạ 10. Việc xử lý quần áo, đồ vải nhiễm bẩn cũng cần được thực hiện đúng cách 10.

Đã có báo cáo về trường hợp bác sĩ sản khoa nhiễm sốt Q do nghề nghiệp 15, và một nghiên cứu về tỷ lệ huyết thanh dương tính thực hiện trên nhân viên ngành sản vào năm 1977 cho thấy nguy cơ gia tăng 35. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu năm 2020 tại Thuringia, Đức (một vùng lưu hành bệnh), các bác sĩ sản khoa được ghi nhận là không có nguy cơ gia tăng 36.

Một báo cáo ca bệnh đã ghi nhận tình trạng chảy máu âm đạo ở bệnh nhân mang thai mắc sốt Q là nguồn gây nhiễm khuẩn bệnh viện 37. Bệnh nhân mang thai mắc sốt Q có triệu chứng chảy máu âm đạo nên được nằm phòng đơn nếu có thể hoặc sử dụng nhà vệ sinh riêng.

Đối với những nhân viên có nguy cơ tiếp xúc đã biết hoặc tiềm ẩn, CDC khuyến cáo không nên thực hiện dự phòng sau phơi nhiễm thường quy; thay vào đó, bất kỳ tình trạng sốt cấp tính nào xảy ra trong vòng 6 tuần sau khi tiếp xúc đều cần được đánh giá y khoa và điều trị ngay lập tức 10.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa