Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá, xử trí tiền phẫu ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tỷ lệ lưu hành và nguy cơ phẫu thuật

Tỷ lệ lưu hành hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) ở bệnh nhân phẫu thuật được ước tính dao động từ 6% đến 17%, và có thể cao hơn ở các nhóm đối tượng nguy cơ cao như bệnh nhân phẫu thuật điều trị béo phì hoặc các phẫu thuật lớn (lên đến 70%). (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân OSA, tỷ lệ biến chứng chu phẫu tăng gấp 2 đến 4 lần; trong đó biến chứng hô hấp là phổ biến nhất. Bệnh nhân thực hiện các thủ thuật phẫu thuật nguy cơ cao là nhóm có nguy cơ lớn nhất. (Xem ‘Biến chứng chu phẫu’ ở dưới.)

Sàng lọc OSA tiền phẫu

Chúng tôi khuyến nghị sàng lọc OSA cho tất cả bệnh nhân trước phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Nếu không thể sàng lọc cho toàn bộ bệnh nhân, các nhóm đối tượng cần được ưu tiên sàng lọc nhất là bệnh nhân béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] $\ge$ 35 kg/m2) (calculator 1), bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị béo phì, và những người có các bệnh lý khác liên quan chặt chẽ với OSA (bảng 2 và hình 1).

Bộ câu hỏi STOP-Bang là công cụ được thẩm định tốt nhất để sàng lọc OSA tiền phẫu và cũng là công cụ chúng tôi sử dụng (bảng 4). Đối với những bệnh nhân có điểm số ở mức nguy cơ trung bình, việc thực hiện thêm bước tính điểm thứ hai có thể cải thiện hiệu quả của STOP-Bang, mặc dù việc này làm tăng độ phức tạp và không được sử dụng rộng rãi (bảng 5) (calculator 2). (Xem ‘Các bộ câu hỏi sàng lọc’ ở dưới.)

Đánh giá tiền phẫu

Bệnh nhân đã được chẩn đoán OSA cần được đánh giá về mức độ nghiêm trọng và tính phù hợp trong quản lý điều trị. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ và ‘Bệnh nhân đã chẩn đoán OSA’ ở dưới.)

Ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc OSA, lâm sàng cần tìm kiếm sự hiện diện của các bệnh lý liên quan đến OSA (bảng 2). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ và ‘Các bệnh lý liên quan’ ở dưới.)

Thời điểm phẫu thuật

Không nên trì hoãn phẫu thuật cấp cứu chỉ để thiết lập một chẩn đoán OSA chính thức. (Xem ‘Phẫu thuật khẩn cấp’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có kết quả sàng lọc nguy cơ thấp hoặc bệnh nhân đã chẩn đoán OSA nhưng đang được kiểm soát tốt, thông thường không cần đánh giá thêm trước phẫu thuật. (Xem ‘Phẫu thuật chương trình’ và ‘OSA được kiểm soát tốt’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có OSA đang điều trị một phần/chưa điều trị (nghĩa là OSA không được kiểm soát) hoặc nghi ngờ mắc OSA, kèm theo các bệnh lý hệ thống quan trọng hoặc không được kiểm soát, hoặc có thêm các vấn đề về thông khí hoặc trao đổi khí (ví dụ: hội chứng giảm thông khí, tăng áp phổi mức độ nặng, hoặc giảm oxy máu khi nghỉ ngơi mà không có các bệnh lý tim phổi khác), cần trì hoãn phẫu thuật chương trình để đánh giá và điều trị. (Xem ‘OSA không kiểm soát hoặc nghi ngờ’ và ‘Phẫu thuật chương trình’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có OSA không kiểm soát hoặc nghi ngờ mắc OSA nhưng không kèm theo các bệnh lý hệ thống quan trọng/không kiểm soát được hoặc các vấn đề về thông khí/trao đổi khí, việc quyết định có trì hoãn phẫu thuật để đánh giá hoặc điều trị thêm hay không nên dựa trên mức độ nguy cơ phẫu thuật (xem ‘Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng chu phẫu’ và ‘OSA không kiểm soát hoặc nghi ngờ’ ở dưới):

  • Đối với phẫu thuật nguy cơ cao, chúng tôi ưu tiên trì hoãn phẫu thuật nếu điều kiện cho phép. Một số quan điểm khác lại ưu tiên tiến hành phẫu thuật nguy cơ cao mà không cần đánh giá tiền phẫu thêm, nhưng cần tăng cường các biện pháp phòng ngừa trong và sau mổ.
  • Đối với phẫu thuật nguy cơ thấp, đa số bệnh nhân có thể tiến hành phẫu thuật mà không cần đánh giá thêm, kèm theo việc tăng cường các biện pháp phòng ngừa chu phẫu.

Ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc OSA cần tối ưu hóa điều trị hoặc làm thêm xét nghiệm, chúng tôi ưu tiên lên lịch phẫu thuật ít nhất một tuần sau khi có sự thay đổi về điều trị. (Xem ‘Tiến hành đánh giá thêm hoặc phẫu thuật’ ở dưới.)

Liệu pháp áp lực dương đường thở (PAP) tiền phẫu

Phẫu thuật ngoại trú so với phẫu thuật nội trú

  • Việc quyết định lên lịch phẫu thuật nội trú hay ngoại trú nên dựa trên tuổi và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân, loại phẫu thuật và phương pháp vô cảm, mức độ nghiêm trọng của OSA, sự tuân thủ liệu pháp PAP và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid sau mổ (thuật toán 1). (Xem ‘Phẫu thuật ngoại trú so với phẫu thuật nội trú’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tỷ lệ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) đang ngày càng gia tăng 1-3, và số lượng bệnh nhân trong giai đoạn chu phẫu mắc OSA có xu hướng tiếp tục tăng song song với sự gia tăng của tỷ lệ béo phì 1,4,5. OSA làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng chu phẫu; do đó, cần phải nghi ngờ, nhận diện và quản lý OSA trong giai đoạn chu phẫu để giảm thiểu tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật 6.

Nội dung dưới đây sẽ xem xét việc đánh giá và xử trí tiền phẫu ở các bệnh nhân đã có chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc OSA. Việc quản lý trong và sau phẫu thuật ở bệnh nhân OSA, cũng như đánh giá tiền phẫu ở bệnh nhân béo phì, sẽ được thảo luận ở các phần riêng biệt. (Xem “Quản lý trong phẫu thuật ở người trưởng thành mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, “Quản lý sau phẫu thuật ở người trưởng thành mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn” và “Đánh giá y khoa tiền gây mê ở bệnh nhân béo phì”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc OSA ở bệnh nhân phẫu thuật hiện vẫn chưa rõ ràng. Dựa trên mã phân loại bệnh quốc tế ICD-9, tỷ lệ này được ước tính có thể cao từ 6% đến 17% 3,7-9. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể lên tới 68% đến 70% ở các nhóm quần thể nguy cơ cao, chẳng hạn như bệnh nhân thực hiện phẫu thuật điều trị béo phì hoặc các phẫu thuật lớn không liên quan đến tim mạch khác 10-12.

Nhiều bệnh nhân mắc OSA không được chẩn đoán tại thời điểm phẫu thuật 12-14. Ví dụ:

Tương tự, chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS) cũng thường không được biết đến tại thời điểm phẫu thuật 15. Do đó, cần phải luôn duy trì sự cảnh giác cao độ đối với OSA và OHS, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

BIẾN CHỨNG CHU PHẪU

Bệnh nhân mắc OSA có nguy cơ gặp các biến chứng chu phẫu cao gấp 2 đến 4 lần so với bệnh nhân không mắc OSA 6-8,12,15-30.

Các biến chứng hô hấp (như giảm bão hòa oxy, suy hô hấp) là phổ biến nhất, tiếp theo là các biến chứng tim mạch 12,19. Ngoài ra còn có các vấn đề khác bao gồm khó khăn trong kiểm soát đường thở và sảng sau mổ, tất cả đều dẫn đến việc gia tăng mức độ sử dụng các nguồn lực y tế.

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng chu phẫu

Mức độ xâm lấn của thủ thuật phẫu thuật là yếu tố quyết định quan trọng nhất đến nguy cơ chu phẫu ở bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA). Mức độ nặng của OSA cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ chu phẫu.

Loại phẫu thuật

Mức độ nặng của OSA

  • Các tài liệu về mối tương quan giữa mức độ nặng của OSA và nguy cơ chu phẫu hiện vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều. Các ví dụ bao gồm:
  • Trong một nghiên cứu đoàn hệ quốc tế tiến cứu trên những người trưởng thành có nguy cơ đang thực hiện phẫu thuật lớn không liên quan đến tim mạch, tình trạng OSA mức độ nặng chưa được chẩn đoán (nhưng không bao gồm OSA mức độ nhẹ hoặc trung bình) có liên quan đến việc tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 12.
  • Tương tự, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quy mô lớn trên các bệnh nhân phẫu thuật đã so sánh các biến chứng chu phẫu giữa nhóm bệnh nhân đã được chẩn đoán OSA, nhóm bệnh nhân được chẩn đoán OSA trước phẫu thuật và nhóm đối chứng không mắc OSA 33. Tỷ lệ biến chứng tim mạch và hô hấp ở cả hai nhóm bệnh nhân OSA cao gấp đôi so với nhóm đối chứng, và nguy cơ tăng dần theo mức độ nặng của OSA.
  • Ngược lại, hai nghiên cứu hồi cứu dựa trên quần thể khác không tìm thấy mối liên quan giữa mức độ nặng của OSA và các biến chứng chu phẫu 34,35.
  • Một đánh giá hệ thống năm 2022 cho thấy có bốn nghiên cứu quan sát đã đánh giá ảnh hưởng của OSA mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng đối với các biến chứng tim phổi sau phẫu thuật 29. Phân tích gộp cho thấy có mối liên quan giữa OSA mức độ nặng (nhưng không phải nhẹ hoặc trung bình) với các biến chứng phổi với tỷ số chênh (OR) là 2,34 (95% CI 1,42-3,87), và không tìm thấy mối liên quan giữa bất kỳ mức độ OSA nào với các biến chứng tim mạch.

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

Biến chứng hô hấp

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ biến chứng phổi gia tăng ở bệnh nhân OSA, bao gồm: tình trạng OSA trầm trọng hơn, suy hô hấp cấp cần thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản cấp cứu, diễn tiến phức tạp sau rút nội khí quản, phù phổi do tắc nghẽn (do gắng sức thở chống lại sự tắc nghẽn đường hô hấp trên), ngưng thở, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và giảm bão hòa oxy trong máu 7,16-19,31,38-43.

Một đánh giá hệ thống định tính trên các bệnh nhân phẫu thuật có OSA cho thấy 9 trong số 15 nghiên cứu được phân tích có báo cáo về sự gia tăng tỷ lệ biến chứng phổi (tỷ số chênh OR dao động từ 1,07 đến 4,4), bao gồm giảm bão hòa oxy, suy hô hấp, ARDS, viêm phổi và khó đặt lại nội khí quản 19.

Một nghiên cứu tiền cứu quy mô lớn cho thấy OSA có liên quan đến việc đặt nội khí quản ngoài kế hoạch hoặc cần thông khí xâm lấn/không xâm lấn sau phẫu thuật (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh [HR] là 6,16 [95% CI 2,51-15,16] đối với OSA mức độ nặng; 6,26 [95% CI 2,85-13,75] đối với OSA mức độ trung bình; và 2,28 [95% CI 1,04-5,03] đối với OSA mức độ nhẹ) 12.

Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu trên hơn 6 triệu ca phẫu thuật 17, bệnh nhân OSA thực hiện phẫu thuật tổng quát có tỷ lệ đặt nội khí quản/thông khí cơ học (11% so với 6%), viêm phổi do hít (3% so với 2%) và ARDS (4% so với 2%) cao hơn so với bệnh nhân không mắc OSA. Ở những bệnh nhân OSA thực hiện phẫu thuật chỉnh hình, nguy cơ biến chứng cũng tăng tương tự mặc dù tỷ lệ tuyệt đối thấp hơn, cho thấy nguy cơ thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thuật.

Một phân tích gộp từ 19 nghiên cứu cho thấy OSA có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật (OR dao động từ 1,54 đến 2,36) 29.

Biến chứng tim mạch

OSA làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch trong chu phẫu. Nhiều báo cáo, bao gồm một nghiên cứu tiền cứu lớn, các phân tích gộp năm 2012 và 2020, cùng một báo cáo tổng quan hệ thống định tính quy mô lớn, đã ghi nhận tỷ lệ biến chứng tim mạch tăng ở bệnh nhân OSA (tỷ số chênh OR dao động từ 1,06 đến 2,6), bao gồm các tình trạng: dao động huyết áp lớn, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, ngừng tuần hoàn, suy tim sung huyết, đột quỵ, thuyên tắc huyết khối và sốc 6,7,12,16,18,19,33,44-46. Tuy nhiên, vẫn có sự không đồng nhất đáng kể về đặc điểm và kết quả giữa các báo cáo này 45.

Nguy cơ tim mạch tăng cao ở bệnh nhân OSA đã được minh chứng trong một nghiên cứu tiền cứu trên 1218 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên, không có chẩn đoán OSA trước đó, có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch và được đánh giá bằng phương pháp đa ký giấc ngủ cầm tay trước khi thực hiện các phẫu thuật lớn ngoài tim (ví dụ: phẫu thuật tổng quát, chỉnh hình hoặc mạch máu) 12. Kết quả cho thấy 2/3 số bệnh nhân mắc OSA chưa được chẩn đoán trước đó và khoảng 1/9 bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ mức độ nặng.

OSA mức độ nặng được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các biến cố tim mạch sau phẫu thuật. So với nhóm không mắc OSA, bệnh nhân OSA có nguy cơ cao hơn đối với các kết cục tổng hợp bao gồm tổn thương cơ tim, tử vong do tim, suy tim sung huyết, thuyên tắc huyết khối, rung nhĩ mới khởi phát và đột quỵ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (HR hiệu chỉnh 1,49; 95% CI 1,19-2,01; tuy nhiên, mối liên quan này chỉ có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân mắc OSA mức độ nặng với HR hiệu chỉnh 2,23; 95% CI 1,49-3,34). Hiện vẫn chưa rõ liệu các can thiệp có thể làm giảm nguy cơ này hay không. Ngoài ra, thời gian trung bình tích lũy của tình trạng giảm bão hòa oxyhemoglobin xuống dưới 80% trong ba đêm đầu sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có biến chứng tim mạch dài hơn so với những bệnh nhân không có biến chứng (23,1 so với 10,2 phút). Trong một phân tích hậu kiểm (post hoc analysis) về kết quả đo oxy máu qua mạch nhip (pulse oximetry) ban đêm trước phẫu thuật trên cùng nhóm bệnh nhân này, các yếu tố dự báo độc lập cho các biến cố tim mạch bao gồm chỉ số giảm bão hòa oxy ($\text{ODI} \ge 30$ lần/giờ; tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh [aHR] 1,63 [95% CI 1,1-2,5]) và tổng thời gian bão hòa oxy dưới 80% khi ngủ ($\text{CT80} \ge 10$ phút; aHR 1,79 [95% CI 1,3-2,5]) 47.

Một số nghiên cứu đoàn hệ so sánh giữa bệnh nhân OSA đã được điều trị và chưa được điều trị cũng báo cáo rằng nhóm chưa điều trị có nguy cơ tăng ngừng tuần hoàn và sốc sau phẫu thuật (OR 2,2) 33 và nhồi máu cơ tim (OR 2,6) 6. (Xem thêm “Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và bệnh tim mạch ở người trưởng thành”.)

Tỷ lệ tử vong

Mối liên quan giữa OSA và tỷ lệ tử vong chu phẫu hiện chưa rõ ràng 19, với các nghiên cứu khác nhau cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên 12,23 hoặc tương đương 14. Mặc dù các nghiên cứu hồi cứu có báo cáo về việc giảm tỷ lệ tử vong 7,18,46, nhưng điều này có thể do các trường hợp OSA chưa được nhận diện hoặc chưa được chẩn đoán trong nhóm đối chứng (nhóm không mắc OSA), và/hoặc do bệnh nhân đã được chẩn đoán OSA đã được theo dõi và điều trị phù hợp.

Các vấn đề khác

Các biến cố chu phẫu bất lợi khác liên quan đến OSA bao gồm suy thận cấp (OR 2,43), khối máu tụ hoặc tụ dịch tại vết mổ (OR 1,36), chuyển đến khoa hồi sức tích cực sau phẫu thuật (OR 2,81) và thời gian nằm viện kéo dài hơn (6,8 so với 5,1 ngày) 16,23,48.

Các dữ liệu về mối liên quan tiềm tàng giữa OSA và sảng sau phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều 49-51. Tất cả các biến cố bất lợi này đều dẫn đến việc gia tăng sử dụng các nguồn lực y tế. Cơ chế sinh lý bệnh của tình trạng sảng ở bệnh nhân OSA có thể liên quan đến việc giảm lưu lượng máu não cục bộ trong quá trình tắc nghẽn đường thở, stress oxy hóa do thiếu oxy, rối loạn giấc ngủ, phản ứng viêm sau phẫu thuật, tăng nồng độ cortisol, tác dụng của thuốc trong chu phẫu và tình trạng đau sau phẫu thuật.

Bệnh nhân mắc OSA cũng có nguy cơ cao gặp khó khăn trong kiểm soát đường thở đối với bác sĩ gây mê. Trong một phân tích gộp từ 16 nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân phẫu thuật, OSA có liên quan đến việc tăng gấp 4 lần tỷ lệ khó đặt nội khí quản hoặc khó thông khí qua mặt nạ trong quá trình gây mê 52. Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật lớn, OSA mức độ trung bình đến nặng có liên quan đến việc tăng nguy cơ khó đặt nội khí quản từ 3 đến 4 lần 53. (Xem “Quản lý trong mổ ở người lớn mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Chúng tôi đề xuất đưa việc sàng lọc OSA vào quy trình đánh giá tiền mê chuẩn, thông qua việc khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng tập trung vào các vấn đề về giấc ngủ, với các kết quả được xử lý qua các bộ câu hỏi sàng lọc. Mục tiêu của đánh giá tiền phẫu là nhận diện những bệnh nhân đã xác định mắc OSA hoặc có nguy cơ cao mắc OSA trước phẫu thuật, nhằm cho phép thực hiện các can thiệp chu phẫu có mục tiêu và áp dụng các biện pháp phòng ngừa giúp giảm thiểu biến chứng chu phẫu. Trong điều kiện cho phép, việc đánh giá tiền phẫu ban đầu đối với bệnh nhân đã xác định hoặc nghi ngờ mắc OSA nên được thực hiện đủ sớm trước khi phẫu thuật để có thời gian tối ưu hóa liệu pháp điều trị. Chiến lược đánh giá của chúng tôi thống nhất với các hướng dẫn và tuyên bố thực hành từ Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ, Hiệp hội Gây mê và Y học Giấc ngủ, cùng các tổ chức khác 31,32,54-56.

Việc đánh giá tiền phẫu ở bệnh nhân người lớn, bao gồm cả bệnh nhân béo phì, được thảo luận ở phần riêng. (Xem “Đánh giá y khoa tiền mê ở bệnh nhân béo phì” và “Đánh giá tiền phẫu cho phẫu thuật ngoài tim ở người lớn”.)

Bệnh nhân đã được chẩn đoán OSA

Việc đánh giá tiền phẫu ở bệnh nhân OSA cần tập trung cụ thể vào việc xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh và tính hiệu quả của việc quản lý hiện tại 31,32,55-57. (Xem ‘Tiếp tục đánh giá chuyên sâu hoặc tiến hành phẫu thuật’ bên dưới.)

Bệnh nhân chưa có chẩn đoán xác định

Có thể nghi ngờ mắc OSA dựa trên bệnh sử lâm sàng, thăm khám thực thể hoặc kết quả tầm soát tiền phẫu, bắt đầu bằng việc sử dụng các bộ câu hỏi.

Đánh giá lâm sàng

Những bệnh nhân được xem là có nguy cơ mắc OSA cao bao gồm những người có tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày kèm theo ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau: ngáy to thường xuyên; có chứng kiến các cơn ngưng thở, thở ngáp hoặc nghẹn; hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp 58. Tuy nhiên, việc sử dụng các thông số này không thể giúp phân tầng nguy cơ cao hay thấp khi so sánh với việc sử dụng bộ câu hỏi tầm soát. Các đặc điểm lâm sàng khác của OSA được trình bày trong bảng (bảng 2). (Xem “Định lượng tình trạng buồn ngủ” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người trưởng thành”, mục ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Sàng lọc bằng bộ câu hỏi

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OSA là đa ký giấc ngủ (PSG), mặc dù xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) cũng là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho PSG (xem “Đa ký giấc ngủ trong đánh giá rối loạn nhịp thở khi ngủ ở người lớn”). Tuy nhiên, PSG và HSAT không khả thi để làm công cụ sàng lọc tiền phẫu thường quy. Nhiều bộ câu hỏi đã được phát triển để nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ cao một cách đơn giản hơn.

Đối tượng cần sàng lọc

Do tỷ lệ mắc OSA ngày càng tăng, việc sàng lọc bằng bộ câu hỏi diễn ra dễ dàng và các nguy cơ quanh phẫu thuật do OSA gia tăng, chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của Hiệp hội Gây mê và Y học Giấc ngủ về việc khuyến cáo sàng lọc tất cả bệnh nhân trước phẫu thuật nhằm tìm OSA bằng các thông số lâm sàng và bộ câu hỏi sàng lọc 56. Tuy nhiên, hiện vẫn thiếu dữ liệu chứng minh việc thực hành này giúp cải thiện kết quả điều trị, đồng thời việc sàng lọc tất cả bệnh nhân cũng gây ra gánh nặng về vận hành và kinh tế. Do đó, một số chuyên gia chỉ sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ OSA cao, bao gồm:

  • Bệnh nhân béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] $\ge$ 35 kg/m2 (máy tính 1)), đặc biệt là những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị béo phì 34,59. OSA có thể hiện diện ở tới 94% bệnh nhân phẫu thuật điều trị béo phì 60.
  • Bệnh nhân mắc các bệnh lý có tỷ lệ OSA cao như tăng huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường type 2, suy giáp, suy tim sung huyết và đột quỵ.
  • Bệnh nhân có tiền sử đặt nội khí quản khó hoặc có các đặc điểm đường hô hấp trên dự báo đặt nội khí quản khó (bảng 3) 39,40,61.

Trong một nghiên cứu trên 137 người lớn đang được đánh giá OSA, thang điểm Mallampati (hình 1) có liên quan độc lập với việc tăng nguy cơ mắc OSA 62. Với mỗi điểm tăng thêm trong thang điểm Mallampati, khả năng mắc OSA tăng lên hơn gấp đôi. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Bộ câu hỏi sàng lọc

Có nhiều công cụ sàng lọc khác nhau giúp xác định các cá nhân có khả năng mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA). Độ nhạy của các công cụ sàng lọc OSA hiện nay thường cao hơn độ đặc hiệu, điều này đồng nghĩa với việc tỷ lệ dương tính giả cao 63-65. Khi điểm số cao, bệnh nhân không phải lúc nào cũng mắc OSA, nhưng khi điểm số thấp, khả năng mắc OSA là rất ít. Do đó, các bộ câu hỏi sẽ hữu ích nhất khi cho kết quả âm tính (tức là điểm thấp), còn những bệnh nhân có kết quả sàng lọc dương tính cần được đánh giá thêm để chẩn đoán OSA. Việc sàng lọc tiền phẫu được thảo luận ở đây. Việc sàng lọc ở quần thể dân cư chung được thảo luận ở một phần riêng biệt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần ‘Bộ câu hỏi sàng lọc/phát hiện sớm’.)

Các công cụ sàng lọc được sử dụng trong bối cảnh tiền phẫu bao gồm:

STOP-Bang questionnaire

– Bộ câu hỏi STOP-Bang là công cụ được thẩm định tốt nhất để sàng lọc OSA tiền phẫu và cũng là công cụ chúng tôi sử dụng 66-68. Bộ câu hỏi STOP-Bang yêu cầu trả lời “có” hoặc “không” cho tám câu hỏi về: snoring (ngáy), tiredness (mệt mỏi), observed apneas (ngưng thở được quan sát thấy), và huyết áp (blood pressure); BMI > 35 kg/m2, age (tuổi) > 50, neck circumference (chu vi vòng cổ) > 40 cm, và giới tính nam (male gender) (giới tính sinh học), mỗi yếu tố được tính một điểm (bảng 4) 64,69-74. Bệnh nhân có từ 0 đến 2 câu trả lời dương tính được coi là “nguy cơ thấp”, những người có 3 hoặc 4 câu trả lời là “nguy cơ trung bình”, và những người có $\ge$ 5 câu trả lời dương tính là có “nguy cơ cao” mắc OSA 70,72,73.

Giá trị dự báo của sàng lọc bằng STOP-Bang đã được nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật. Một phân tích gộp từ ba nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy xác suất mắc OSA mức độ trung bình đến nặng (được xác nhận bằng đa ký giấc ngủ) tăng từ 15% ở mức điểm STOP-Bang là 3 lên đến 65% ở mức điểm 7 hoặc 8 75. Điểm STOP-Bang $\le$ 2 giúp loại trừ hiệu quả chẩn đoán OSA, và điểm $\ge$ 5 cho thấy khả năng cao mắc OSA (độ đặc hiệu khoảng 80%).

Kết quả nồng độ bicarbonate huyết thanh tăng có thể làm tăng độ đặc hiệu của các mức điểm STOP-Bang trung bình (tức là 3 hoặc 4). Chúng tôi không chỉ định xét nghiệm bicarbonate huyết thanh một cách thường quy chỉ nhằm mục đích chẩn đoán OSA, nhưng nồng độ bicarbonate thường được đo trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc đáng kể hoặc những người trải qua phẫu thuật lớn. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 384 bệnh nhân phẫu thuật được sàng lọc OSA, việc kết hợp nồng độ bicarbonate huyết thanh $\ge$ 28 mmol/L với điểm STOP-Bang $\ge$ 3 đã làm tăng độ đặc hiệu trong dự báo OSA mức độ trung bình đến nặng từ 37% lên 85% 76.

Mặc dù bộ câu hỏi STOP-Bang gán trọng số bằng nhau cho tất cả các mục, nhưng không phải tất cả các mục đều có giá trị dự báo OSA như nhau. Một hệ thống tính điểm hai bước có thể cải thiện hiệu suất, mặc dù việc này làm tăng thêm độ phức tạp (bảng 5) (máy tính 2) 77. Bước thứ nhất là hoàn thành điểm STOP-Bang và phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp ($\le$ 2), trung bình (3 hoặc 4), hoặc cao ($\ge$ 5). Bước thứ hai áp dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ trung bình (tức là điểm 3 hoặc 4), bao gồm việc phân tích các mục cụ thể có kết quả dương tính. Những bệnh nhân trả lời “có” cho từ hai câu hỏi trở lên trong nhóm STOP (snoring – ngáy, tiredness – mệt mỏi, observed apnea – ngưng thở được quan sát thấy, high blood pressure – huyết áp cao), đồng thời có kết quả dương tính với BMI > 35 kg/m2, giới tính nam (male gender), hoặc chu vi vòng cổ > 40 cm (16 in) sẽ được phân loại là có nguy cơ cao mắc OSA.

Ngưỡng BMI > 35 kg/m2 phù hợp với người da trắng. Các ngưỡng BMI thấp hơn (> 27,5 kg/m2) đối với quần thể người Trung Quốc và Ấn Độ đã được chứng minh là giúp tăng độ nhạy mà không làm giảm khả năng dự báo OSA mức độ trung bình đến nặng 66,78.

Điểm STOP-Bang ở mức nguy cơ trung bình đến cao có thể dự báo tăng nguy cơ biến chứng phổi và tim mạch sau phẫu thuật 12,36,79.

Một phân tích gộp năm 2017 từ 10 nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu bao gồm khoảng 23.600 bệnh nhân thực hiện nhiều loại phẫu thuật khác nhau cho thấy nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật đáng kể và thời gian nằm viện kéo dài hơn (trung bình hai ngày) ở những bệnh nhân có điểm STOP-Bang mức nguy cơ trung bình đến cao ($\ge$ 3) cao gấp 4 lần so với những bệnh nhân có điểm nguy cơ thấp (0 đến 2) 79.

Trong một phân tích gộp năm 2022 về các nghiên cứu đoàn hệ ở những bệnh nhân được sàng lọc OSA tiền phẫu, điểm STOP-Bang $\ge$ 5 có liên quan đến nguy cơ biến chứng tim mạch cao gấp 5 lần và nguy cơ biến chứng hô hấp tăng gấp 2 lần so với nhóm có điểm STOP-Bang < 5 80. Chất lượng bằng chứng cho tất cả các kết cục đều ở mức rất thấp.

Trong một nghiên cứu tiến cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật không tim mạch chưa được chẩn đoán OSA và đã thực hiện đo giấc ngủ cầm tay tiền phẫu, kết quả bộ câu hỏi STOP-Bang cho thấy 26% bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao, 53% nguy cơ trung bình và 21% nguy cơ thấp 12. Điểm nguy cơ cao từ 5 đến 8 có liên quan đến việc tăng nguy cơ tim mạch sau phẫu thuật (tỉ số nguy cơ [HR] 1,68; 95% CI 1,11-2,54) và tái nhập khoa hồi sức tích cực (ICU), trong khi điểm nguy cơ trung bình (3 hoặc 4) có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái nhập ICU và nhiễm trùng vết mổ.

Trong một nghiên cứu quốc tế tiến cứu về khó khăn trong kiểm soát đường thở trên 869 bệnh nhân chưa được chẩn đoán OSA và đã được gây mê toàn thân để phẫu thuật không tim mạch, các bệnh nhân được đánh giá tiền phẫu bằng điểm STOP-Bang, khám đường thở tại giường và sử dụng các thiết bị theo dõi giấc ngủ cầm tay để tầm soát OSA 53. Điểm STOP-Bang $\ge$ 3 có liên quan đến khả năng đặt nội khí quản khó tăng gấp 3 đến 4 lần so với nhóm có điểm STOP-Bang từ 0 đến 2 53.

Other screening tools

  • Các công cụ sàng lọc khác có thể được sử dụng trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật:
    • Berlin Questionnaire

      – Bộ câu hỏi này sử dụng các câu hỏi về ngáy, buồn ngủ quá mức vào ban ngày, buồn ngủ khi lái xe, ngưng thở khi ngủ, tăng huyết áp và BMI để phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hoặc thấp đối với OSA (bảng 6 và bảng 7) 65. Bộ câu hỏi giúp xác định các bệnh nhân mắc OSA trước phẫu thuật (chỉ số ngưng thở – giảm thở [AHI] > 5 lần/giờ) với độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 56%, và những người mắc OSA mức độ nặng (AHI > 30 lần/giờ) với độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 46% 63. Trong một phân tích gộp các nghiên cứu đoàn hệ ở bệnh nhân được sàng lọc OSA tiền phẫu, điểm Berlin $\ge$ 2 (nguy cơ cao) so với < 2 không có liên quan đến việc tăng biến chứng sau phẫu thuật, nhập ICU hoặc tử vong 80. Chất lượng dữ liệu ở mức rất thấp.

    • Others

      – Các công cụ khác (ví dụ: thang điểm lâm sàng ngưng thở khi ngủ [SACs], NoSAS, dự đoán ngưng thở đa biến [MVAP]) được mô tả riêng biệt. Thang điểm buồn ngủ Epworth không có độ nhạy cũng như độ đặc hiệu trong việc sàng lọc OSA mức độ trung bình đến nặng 81,82. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần ‘Bộ câu hỏi sàng lọc/phát hiện sớm’.)

Các bệnh lý phối hợp

Đánh giá tiền phẫu cần bao gồm việc kiểm tra các bệnh lý phối hợp với hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có thể cần tối ưu hóa trước mổ, ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật hoặc làm thay đổi phương pháp quản lý gây mê. Các bệnh lý này bao gồm:

TIẾP TỤC ĐÁNH GIÁ HOẶC TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT

Đa số bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) có thể tiến hành phẫu thuật mà không cần thực hiện thêm các xét nghiệm hoặc điều trị bổ sung. Tuy nhiên, một số nhóm bệnh nhân cụ thể có thể cần trì hoãn phẫu thuật để thực hiện chẩn đoán, bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liệu pháp trước khi tiến hành phẫu thuật. Đối với những trường hợp cần làm thêm xét nghiệm hoặc tối ưu hóa liệu pháp, chúng tôi ưu tiên lên lịch phẫu thuật ít nhất một tuần sau khi thực hiện các thay đổi về điều trị, nhằm tận dụng lợi ích của liệu pháp và đặc biệt là để bệnh nhân thích nghi với thiết bị áp lực dương (PAP) hoặc các cài đặt mới (trong trường hợp là thiết bị mới). Khoảng thời gian này có thể được điều chỉnh tùy theo mức độ khẩn cấp của ca phẫu thuật cũng như nguyện vọng của bệnh nhân và phẫu thuật viên. Bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp PAP cho OSA nên tiếp tục duy trì điều trị cho đến ngày phẫu thuật và tốt nhất là nên mang theo thiết bị PAP (hoặc thiết bị điều trị OSA khác, chẳng hạn như dụng cụ điều chỉnh hàm dưới) vào ngày phẫu thuật.

Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định

Quyết định trì hoãn phẫu thuật để đánh giá và/hoặc điều trị thêm cần được cá thể hóa dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm: tình trạng bệnh nhân đã được điều trị hay chưa, mức độ nghiêm trọng nghi ngờ của OSA, gánh nặng bệnh đồng mắc và mức độ rủi ro của phẫu thuật. Ngưỡng trì hoãn phẫu thuật sẽ cao hơn ở những bệnh nhân thực hiện các thủ thuật ít nguy cơ, bao gồm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, nội soi, nội soi khớp và phẫu thuật đục thủy tinh thể, hoặc các phẫu thuật ít có khả năng cần sử dụng thuốc opioid đáng kể trong hoặc sau thủ thuật. Ngược lại, chúng tôi có ngưỡng trì hoãn phẫu thuật thấp hơn đối với những bệnh nhân mắc OSA chưa kiểm soát được và phải thực hiện các thủ thuật nguy cơ cao, bao gồm phẫu thuật xâm lấn lớn gây ảnh hưởng đến đường thở hoặc chức năng tim phổi, và các phẫu thuật đòi hỏi sử dụng lượng lớn thuốc opioid sau mổ. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến quyết định bao gồm: sự khác biệt trong thực hành lâm sàng tại mỗi cơ sở, mức độ ủng hộ của phẫu thuật viên đối với việc hoàn tất xét nghiệm giấc ngủ trước phẫu thuật, sự sẵn có của các phòng khám đánh giá tiền phẫu và thăm dò giấc ngủ, khả năng theo dõi tại cơ sở thực hiện phẫu thuật, khả năng sử dụng PAP trong giai đoạn hậu phẫu, cũng như lựa chọn của bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. Các rủi ro và lợi ích cần được thảo luận kỹ với bệnh nhân.

Bất kể việc có trì hoãn phẫu thuật để đánh giá thêm hay không, tất cả bệnh nhân đều cần được quản lý bằng các biện pháp giảm thiểu rủi ro và các biện pháp phòng ngừa trong và sau phẫu thuật. (Xem “Quản lý trong phẫu thuật ở người lớn mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Đánh giá giấc ngủ

Nếu cần đánh giá thêm về OSA, các lựa chọn bao gồm xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại phòng xét nghiệm hoặc tại nhà (HSAT). Các lựa chọn này sẽ được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người trưởng thành”, phần ‘Lựa chọn xét nghiệm tại nhà hoặc tại phòng xét nghiệm’.)

Các dữ liệu mô tả HSAT như một công cụ tiền phẫu để chẩn đoán OSA còn hạn chế. (Xem “Xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà cho hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người trưởng thành”.)

Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 475 bệnh nhân người lớn có lịch phẫu thuật nội trú, kết quả đo oxy máu ban đêm và chỉ số giảm bão hòa oxy (ODI) $\ge 15$ sự kiện mỗi giờ có khả năng dự báo OSA mức độ trung bình đến nặng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao 88.

Trong một phân tích hậu kiểm (post-hoc analysis) từ nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trên hơn 1200 bệnh nhân phẫu thuật được đánh giá tiền phẫu bằng đo oxy xung mạch qua đêm và HSAT, độ nhạy và độ đặc hiệu của ODI $\ge 15$ sự kiện mỗi giờ để dự báo OSA mức độ trung bình đến nặng lần lượt là 88,4% (95% CI: 85,7-90,6) và 95,4% (95% CI: 94,2-96,4) 89. Diện tích dưới đường cong ROC đối với OSA mức độ trung bình và nặng lần lượt là 0,983 (95% CI: 0,977-0,988) và 0,979 (95% CI: 0,97-0,909). Trong một phân tích hậu kiểm riêng biệt về dữ liệu oxy xung mạch trên cùng một nhóm đối tượng, chỉ số giảm bão hòa oxy (ODI) $\ge 30$ sự kiện mỗi giờ và tổng thời gian bão hòa oxy dưới 80% trong khi ngủ (CT80) $\ge 10$ phút giúp dự báo các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 47. (Xem ‘Biến chứng tim mạch’ ở trên.)

Phẫu thuật chương trình

OSA được kiểm soát tốt

Bệnh nhân có OSA được kiểm soát tốt là những người không có triệu chứng, tuân thủ điều trị và không tăng cân $\ge 10\%$ kể từ lần đánh giá giấc ngủ gần nhất. Ở nhóm đối tượng này, không cần thực hiện thêm các đánh giá tiền phẫu, bất kể bệnh nhân chuẩn bị thực hiện các thủ thuật phẫu thuật nguy cơ thấp hay nguy cơ cao.

Có thể giả định rằng những bệnh nhân này đã đang sử dụng liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP) và có khả năng sẽ đạt được lợi ích từ việc duy trì sử dụng PAP. Điều này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 26.842 bệnh nhân phẫu thuật, trong đó có khoảng 10% mắc OSA; nghiên cứu cho thấy OSA không được điều trị có liên quan đến việc tăng các biến chứng tim phổi so với các bệnh nhân mắc OSA được điều trị bằng liệu pháp PAP (tỉ số chênh đã hiệu chỉnh [OR] 1,8) 6. Các bằng chứng gián tiếp ở bệnh nhân OSA không phẫu thuật cũng gợi ý rằng liệu pháp PAP kéo dài hơn hai tuần giúp cải thiện các kết quả sinh lý (ví dụ: tăng huyết áp, độ bão hòa oxy và chỉ số ngưng thở – giảm thở [AHI]) 90.

OSA chưa được kiểm soát hoặc nghi ngờ OSA

Việc quản lý tiền phẫu ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán OSA nhưng chưa được kiểm soát (nghĩa là bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị, không tuân thủ hoặc không dung nạp điều trị) và những bệnh nhân nghi ngờ OSA hiện vẫn còn gây tranh cãi. Thực tế lâm sàng có sự khác biệt đáng kể và hiện vẫn còn hạn chế các hướng dẫn về phương pháp tiếp cận tối ưu cho nhóm bệnh nhân này. Chúng tôi đề xuất như sau:

Bệnh nhân CÓ bằng chứng về bệnh hệ thống nghiêm trọng/chưa được kiểm soát đi kèm hoặc có các vấn đề bổ sung về thông khí hoặc trao đổi khí –

Chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn khuyến nghị rằng ở những bệnh nhân OSA đã được điều trị một phần hoặc chưa được điều trị, nên trì hoãn phẫu thuật để đánh giá và điều trị khi có bằng chứng về bệnh hệ thống nghiêm trọng/chưa được kiểm soát đi kèm hoặc có các vấn đề bổ sung về thông khí hoặc trao đổi khí, chẳng hạn như 56:

  • Hội chứng giảm thông khí
  • Tăng áp phổi mức độ nặng
  • Giảm oxy máu khi nghỉ ngơi mà không có các bệnh lý tim phổi khác

Trong những trường hợp này, nên phối hợp với chuyên gia về giấc ngủ để đánh giá và quản lý thêm nếu có thể. (Xem “Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: Tổng quan về quản lý ở người trưởng thành”.)

Bệnh nhân KHÔNG có bằng chứng về bệnh hệ thống nghiêm trọng/chưa được kiểm soát đi kèm hoặc các vấn đề bổ sung về thông khí hoặc trao đổi khí

Ở nhóm đối tượng này, việc có trì hoãn phẫu thuật để đánh giá hay không có thể được quyết định dựa trên mức độ nguy cơ của phẫu thuật, mặc dù thực hành lâm sàng có sự khác biệt đáng kể:

Các thủ thuật nguy cơ cao

Đối với bệnh nhân OSA chưa được kiểm soát hoặc nghi ngờ OSA thực hiện các thủ thuật nguy cơ cao (ví dụ: phẫu thuật xâm lấn lớn có ảnh hưởng đến đường thở hoặc chức năng tim phổi và/hoặc đòi hỏi sử dụng lượng lớn thuốc opioid sau mổ), các chuyên gia vẫn chưa thống nhất về việc có nên trì hoãn phẫu thuật chương trình hay không. Chúng tôi đồng ý với quan điểm ưu tiên trì hoãn phẫu thuật cho đến khi liệu pháp điều trị được tối ưu hóa, nếu điều kiện cho phép. Quan điểm này dựa trên giả định rằng những bệnh nhân này có nguy cơ chu phẫu cao nhất và nguy cơ này có thể được giảm thiểu nếu dành thời gian để tối ưu hóa điều trị. Ngược lại, một số chuyên gia khác tin rằng nên tiến hành phẫu thuật nhưng cần hết sức thận trọng trong giai đoạn trong và sau mổ để tránh biến chứng; việc tối ưu hóa điều trị có thể được thực hiện sau khi bệnh nhân hồi phục.

Các thủ thuật nguy cơ thấp

Hầu hết bệnh nhân OSA chưa được kiểm soát hoặc nghi ngờ OSA thực hiện các thủ thuật nguy cơ thấp có thể tiến hành phẫu thuật, với điều kiện cần chú ý theo dõi và điều trị tích cực sau mổ. Tuy nhiên, một số bệnh nhân chọn lọc có thể cần trì hoãn tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Áp dụng liệu pháp áp lực đường thở dương tính (PAP) kinh nghiệm trước phẫu thuật

Chúng tôi đồng ý với khuyến cáo của Hiệp hội Gây mê và Y học Giấc ngủ về việc không sử dụng thường quy liệu pháp PAP kinh nghiệm cho hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) ngay trước phẫu thuật, do thiếu bằng chứng về lợi ích 56.

Thay vào đó, cần áp dụng các chiến lược giảm thiểu rủi ro trong mổ đối với bệnh nhân OSA, đồng thời chuyển các bệnh nhân này đi đánh giá OSA sau phẫu thuật. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng một số nhóm đối tượng chọn lọc có thể được hưởng lợi, bao gồm bệnh nhân mắc hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS), hội chứng chồng lấp (overlap syndrome), OSA mức độ nặng (AHI > 30), hoặc tình trạng giảm oxy máu khi nghỉ 72. (Xem “Quản lý trong mổ ở người trưởng thành mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Các dữ liệu bổ sung về kết quả liên quan đến việc sử dụng PAP trong chu phẫu được cung cấp ở phần riêng biệt. (Xem “Quản lý sau phẫu thuật ở người trưởng thành mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Phẫu thuật khẩn cấp

Không nên trì hoãn các ca phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu để thực hiện chẩn đoán xác định OSA hoặc để bắt đầu điều trị. Những bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao mắc OSA nên được xử trí theo chẩn đoán nghi ngờ OSA, đồng thời áp dụng các chiến lược giảm thiểu rủi ro trong chu phẫu. (Xem “Quản lý trong mổ ở người trưởng thành mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn” và “Quản lý sau phẫu thuật ở người trưởng thành mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

PHẪU THUẬT NGOẠI TRÚ SO VỚI PHẪU THUẬT NỘI TRÚ

Việc quyết định thực hiện phẫu thuật dưới hình thức nội trú hay ngoại trú cần được cá thể hóa. Một thuật toán cho quyết định này đã được cung cấp (thuật toán 1).

OSA có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ nhập viện không dự kiến sau khi thực hiện phẫu thuật ngoại trú theo kế hoạch. Điều này đã được chứng minh trong một phân tích gộp từ 11 nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc quan sát trên các bệnh nhân có hoặc không mắc OSA thực hiện phẫu thuật ngoại trú 91. OSA có liên quan đến tỷ lệ nhập viện sau mổ cao hơn (2,2% so với 0,9%, tỷ số chênh 1,94, khoảng tin cậy 95% 1,46-2,59). Có sự không đồng nhất đáng kể trong kết quả này.

Các hướng dẫn thực hành và tuyên bố đồng thuận đã được công bố để giải quyết vấn đề này và hướng dẫn thực hành lâm sàng 32,92. Các yếu tố quan trọng cần xem xét bao gồm: tuổi của bệnh nhân và các bệnh đồng mắc, loại phẫu thuật và phương pháp gây mê, mức độ nghiêm trọng của OSA, nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau opioid sau mổ, sự tuân thủ liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP) của bệnh nhân, và năng lực của trung tâm phẫu thuật (ví dụ: sẵn có các thiết bị xử trí đường thở khó, thiết bị chăm sóc hô hấp, cơ sở chẩn đoán hình ảnh, cơ sở xét nghiệm lâm sàng và thỏa thuận chuyển viện với cơ sở nội trú). Quan trọng là, kế hoạch cho bệnh nhân OSA xuất viện trong ngày nên được xem là phương án dự phòng. Những bệnh nhân này cần được đánh giá sau phẫu thuật và phải được theo dõi tại đơn vị hồi tỉnh nếu có các biến cố hô hấp tái diễn hoặc nghiêm trọng trong quá trình hồi tỉnh sau gây mê. Các bác sĩ phẫu thuật, bệnh nhân cùng gia đình hoặc người chăm sóc cần được thông báo về việc cần phải cảnh giác cao độ sau khi bệnh nhân xuất viện về nhà. Các tiêu chuẩn và hướng dẫn xuất viện từ đơn vị hồi tỉnh (PACU) và bệnh viện sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý sau mổ ở người lớn mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Quản lý tại khoa’ và “Quản lý sau mổ ở người lớn mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Quản lý tại khoa’.)

Các hướng dẫn của các hiệp hội lớn (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ và Hiệp hội Gây mê Ngoại trú) nhìn chung thống nhất rằng những bệnh nhân sau đây là những ứng viên hợp lý cho phẫu thuật ngoại trú/trong ngày 32,92:

  • Các thủ thuật nông (ví dụ: tán sỏi, nội soi khớp, phẫu thuật đục thủy tinh thể, nội soi đại tràng, nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng, nội soi phế quản) hoặc các thủ thuật chỉ yêu cầu gây tê cục bộ hoặc gây tê vùng thường có thể được thực hiện an toàn dưới hình thức ngoại trú ở bệnh nhân OSA.
  • Phẫu thuật ngoại trú có thể được thực hiện cho các bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc OSA nếu họ tuân thủ các khuyến cáo về sử dụng PAP sau mổ, kiểm soát tốt các bệnh đồng mắc và thực hiện các thủ thuật không đòi hỏi chế độ giảm đau chủ yếu bằng opioid 92. Sự an toàn của phương pháp này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu hồi cứu trên 746 bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc OSA, không có bệnh đồng mắc không kiểm soát được, đã thực hiện phẫu thuật thắt vòng dạ dày điều chỉnh qua nội soi để giảm cân 93. Không có trường hợp suy hô hấp hoặc phải đặt nội khí quản lại, và một trường hợp nhập viện không dự kiến là do chỉ định phẫu thuật. Một số nghiên cứu khác cũng báo cáo không có sự gia tăng nhập viện không mong đợi hoặc các biến cố chu phẫu khác sau phẫu thuật ngoại trú ở những bệnh nhân OSA được lựa chọn kỹ lưỡng 94-98.

Bệnh nhân thực hiện các thủ thuật khác nên được đánh giá theo từng trường hợp cụ thể, với các lưu ý sau 92:

  • Các phẫu thuật gây đau cần sử dụng chủ yếu opioid để giảm đau có thể không phù hợp để cho bệnh nhân xuất viện về nhà ngay trong ngày phẫu thuật, đặc biệt nếu các thuốc opioid này được dùng qua đường tĩnh mạch.
  • Phẫu thuật đường hô hấp trên (ví dụ: cắt amidan, phẫu thuật tạo hình vòm miệng – hầu – lưỡi gà, phẫu thuật nền lưỡi) có thể dẫn đến tình trạng OSA trầm trọng hơn do sưng đường thở và khó khăn khi sử dụng các thiết bị PAP trong giai đoạn hồi phục sau mổ. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân OSA sau phẫu thuật đường hô hấp trên trong một khoảng thời gian kéo dài tại PACU sau khi đã đáp ứng các tiêu chuẩn xuất viện thông thường, và cho họ về nhà trong ngày nếu họ khỏe mạnh và không có biến cố hô hấp tại PACU. Các đánh giá trên bệnh nhân phẫu thuật OSA trong ngày cho thấy nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi nghiêm trọng sau mổ là ≤2%, và không có báo cáo nào về tử vong sau mổ 99,100. Tuy nhiên, những bệnh nhân có chỉ số ngưng thở – giảm thở (AHI) cao hơn và những bệnh nhân cần liều opioid cao hơn để giảm đau đã được chỉ định nhập viện.
  • Bệnh nhân có các bệnh đồng mắc chưa được tối ưu hóa (ví dụ: tăng huyết áp không kiểm soát, suy tim, loạn nhịp tim, bệnh mạch máu não) có thể cần phải nhập viện sau phẫu thuật.
  • Bệnh nhân không sẵn lòng hoặc không thể sử dụng các thiết bị PAP tại nhà sau mổ có thể không phải là ứng viên phù hợp cho phẫu thuật ngoại trú.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa