Các rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD

TÓM TẮT

Phạm vi

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có liên quan đến một phổ các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ (SRBDs). Các rối loạn này bao gồm (xem ‘Tỷ lệ lưu hành và các loại’ ở dưới):
  • Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) và ít gặp hơn là ngưng thở khi ngủ trung ương (CSA; COPD kết hợp với OSA còn được gọi là “hội chứng chồng lấp”).
  • Các SRBD do chính bệnh COPD gây ra, chẳng hạn như giảm oxy máu và giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, tình trạng tắc nghẽn luồng khí nặng lên do liên quan đến giấc ngủ hoặc nhịp sinh học, và các thức tỉnh liên quan đến nỗ lực hô hấp (RERAs).

Đặc điểm lâm sàng chung

Bệnh nhân có thể phàn nàn về khó khăn khi bắt đầu và duy trì giấc ngủ, giấc ngủ bị gián đoạn, mệt mỏi và giấc ngủ không hồi phục; các triệu chứng này có thể lấn át các triệu chứng khác của SRBD. Các đặc điểm do ngưng thở khi ngủ và giảm thông khí cũng có thể xuất hiện (bảng 1). (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng chung’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán

Chúng tôi hướng tới việc khai thác tiền sử giấc ngủ và thăm khám trên những bệnh nhân có các đặc điểm được liệt kê trong bảng (bảng 2). (Xem ‘Khi nào cần nghi ngờ SRBDs’ ở dưới.)

Nghi ngờ OSA

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với bệnh nhân COPD nghi ngờ OSA như sau:

COPD nhẹ

Đối với bệnh nhân COPD nhẹ (giai đoạn 1 theo Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [GOLD] [thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ≥ 80% trị số dự đoán]) và nghi ngờ OSA mức độ trung bình đến nặng (buồn ngủ quá mức vào ban ngày kèm theo ngáy, chứng ngưng thở được chứng kiến, thở ngáp hoặc nghẹn), chúng tôi chỉ định đo đa ký giấc ngủ tại nhà (HSAT) (thuật toán 1). Nếu HSAT không phát hiện tình trạng giảm oxy máu hoặc OSA, chúng tôi sẽ tiến hành đo đa ký giấc ngủ trong phòng thí nghiệm (PSG) để tìm kiếm khả năng OSA nhẹ (thuật toán 2). Các chi tiết cụ thể được cung cấp riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần ‘Đa ký giấc ngủ’; ‘COPD nhẹ (đo tại nhà cho hầu hết bệnh nhân)’ ở dưới; và “Đo đa ký giấc ngủ tại nhà đối với ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

COPD trung bình đến nặng

Đối với bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến nặng (giai đoạn GOLD 2, 3 hoặc 4) và nghi ngờ OSA, chúng tôi chỉ định đo PSG toàn đêm tại phòng thí nghiệm kèm theo theo dõi liên tục nồng độ carbon dioxide (CO₂) 22. HSAT không đáng tin cậy ở nhóm đối tượng này. Chúng tôi ưu tiên thực hiện nghiên cứu toàn đêm thay vì nghiên cứu chia đôi đêm (split-night) vì bệnh nhân COPD có thể mắc nhiều hơn một loại SRBD. Chúng tôi sử dụng phương pháp theo dõi CO₂ qua da vì nồng độ CO₂ cuối kỳ thở ra thường đánh giá thấp nồng độ CO₂ thực tế ở bệnh nhân COPD. Có thể cần bổ sung oxy. (Xem “Đa ký giấc ngủ trong đánh giá rối loạn hô hấp khi ngủ ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần ‘Đa ký giấc ngủ’.)

Nghi ngờ giảm thông khí

Đối với bệnh nhân COPD nghi ngờ giảm thông khí, chúng tôi thực hiện PSG tại phòng thí nghiệm vì HSAT không thể phát hiện tình trạng giảm thông khí. (Xem ‘Đặc điểm của giảm thông khí (đa ký giấc ngủ)’ ở dưới.)

Các trường hợp khác

Đối với bệnh nhân có triệu chứng giấc ngủ nhưng không có các đặc điểm rõ ràng của OSA hoặc giảm thông khí, chúng tôi thực hiện đo oxy máu qua da qua đêm. (Xem ‘Các đặc điểm chuyên biệt khác’ ở dưới.)

Khi kết quả đo oxy máu qua đêm bất thường, chúng tôi sẽ tiến hành PSG tại phòng thí nghiệm hoặc HSAT (thuật toán 2).

Nếu bệnh nhân không có tình trạng giảm oxy máu trong khi ngủ, có thể xem xét thực hiện lại đo oxy máu 30 hoặc xem xét khả năng tắc nghẽn luồng khí nặng lên vào ban đêm.

Điều trị

Chúng tôi tối ưu hóa liệu pháp điều trị COPD nền và điều trị SRBD kèm theo. (Xem ‘Các vấn đề điều trị chung’ ở dưới.)

Việc điều trị OSA và CSA ở bệnh nhân COPD tương tự như ở các bệnh nhân OSA/CSA khác. (Xem “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: Tổng quan về quản lý ở người lớn”; “Điều chỉnh áp lực liệu pháp đường thở dương cho người lớn mắc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”; “Lựa chọn chế độ điều chỉnh áp lực đường thở dương ở người lớn mắc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn” và “Ngưng thở khi ngủ trung ương: Điều trị”.)

Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến khích sử dụng các thiết bị tự điều chỉnh (auto-titrating devices) để điều chỉnh áp lực đường thở dương (PAP) trong trường hợp OSA mức độ trung bình đến nặng hoặc COPD phụ thuộc oxy. Ngoài ra, nếu nghi ngờ tình trạng tăng phồng phổi liên quan đến PAP hoặc cần mức áp lực PAP liên tục cao $\ge$ 15 cm H₂O để kiểm soát OSA, chúng tôi thường chuyển sang sử dụng máy thở hai mức áp lực (BPAP).

Đối với bệnh nhân có triệu chứng giảm oxy máu liên quan đến giấc ngủ và đáp ứng các tiêu chí sau, chúng tôi sử dụng oxy liệu pháp liên tục (Khuyến cáo 2C):

• Áp suất riêng phần oxy động mạch $\le$ 55 mmHg (7,32 kPa) hoặc độ bão hòa oxy ngoại vi ($SpO_2$) $\le$ 88% trong ít nhất năm phút khi ngủ
• hoặc
• Độ bão hòa oxy ($SpO_2$) giảm > 5% trong ít nhất năm phút khi ngủ kèm theo các triệu chứng hoặc dấu hiệu được cho là do giảm oxy máu (ví dụ: suy giảm nhận thức, trằn trọc về đêm, đau đầu vào buổi sáng, tăng áp phổi, tăng hồng cầu).

Cách tiếp cận này dựa trên dữ liệu từ bệnh nhân COPD có tình trạng giảm oxy máu ban ngày nghiêm trọng và cho thấy lợi ích khi bổ sung oxy. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của liệu pháp oxy ban đêm vẫn chưa được chứng minh đối với hầu hết bệnh nhân COPD và giảm bão hòa oxy liên quan đến giấc ngủ mà không có tình trạng giảm oxy máu ban ngày nghiêm trọng hoặc các SRBD khác. (Xem ‘Giảm oxy máu liên quan đến giấc ngủ’ ở dưới; “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”; và “Liệu pháp oxy kéo dài”, phần ‘Lợi ích’.)

Đối với bệnh nhân giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, sử dụng thông khí không xâm lấn trong khi ngủ, thường là BPAP. (Xem ‘Giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ’ ở dưới và “Hỗ trợ thông khí về đêm trong COPD”.)

Tắc nghẽn luồng khí liên quan đến giấc ngủ có thể gây tăng phồng phổi hoặc RERAs. Các phương pháp điều trị nhằm cải thiện tình trạng tắc nghẽn đường thở về đêm (ví dụ: liệu pháp giãn phế quản vào ban đêm, các chế độ tăng cường làm sạch đờm vào ban đêm) có thể giúp giảm triệu chứng. (Xem ‘Tắc nghẽn luồng khí liên quan đến giấc ngủ hoặc nhịp sinh học’ ở dưới và “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”.)