Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đánh giá cổ trướng ở người lớn

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Nguyên nhân – Có nhiều nguyên nhân gây cổ trướng (bảng 1 và bảng 2), nhưng nguyên nhân phổ biến nhất tại Hoa Kỳ là xơ gan. Các nguyên nhân thường gặp khác bao gồm cổ trướng do ung thư và suy tim. Khoảng 5% bệnh nhân có thể có hai hoặc thậm chí ba nguyên nhân cùng gây ra tình trạng tích tụ dịch này. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân cổ trướng thường ghi nhận tình trạng chướng bụng tiến triển, có thể không đau hoặc kèm theo cảm giác khó chịu vùng bụng. Thời gian diễn tiến của tình trạng chướng bụng tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh; có thể diễn ra nhanh trong vài ngày (ví dụ: cổ trướng xuất huyết do chấn thương) hoặc kéo dài trong nhiều tháng (ví dụ: cổ trướng do ung thư). Bệnh nhân cũng có thể phàn nàn về việc tăng cân, khó thở, no sớm và khó thở do tích tụ dịch gây tăng áp lực trong ổ bụng. (Xem ‘Triệu chứng’ ở dưới.)

Bất kể nguyên nhân nào, bệnh nhân cổ trướng thường có dấu hiệu gõ đục vùng hông khi thăm khám. Các dấu hiệu khác bao gồm gõ đục thay đổi theo tư thế (vị trí vùng đục thay đổi khi bệnh nhân nghiêng người do sự di chuyển của dịch) và/hoặc bằng chứng của tràn dịch màng phổi (ví dụ: giảm rì rào phế nang hoặc gõ đục). Bệnh nhân cũng có thể có các dấu hiệu thực thể liên quan đến bệnh lý nền, chẳng hạn như các dấu hiệu đặc trưng của xơ gan. (Xem ‘Khám thực thể’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán cổ trướng được xác định dựa trên sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bụng (thường là siêu âm). Sau khi xác định có cổ trướng, bước tiếp theo là tìm nguyên nhân, thường bao gồm chọc hút dịch cổ trướng để phân tích. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Phân tích dịch cổ trướng – Chọc hút dịch ổ bụng đóng vai trò then chốt để xác định nguyên nhân gây cổ trướng và được chỉ định cho tất cả bệnh nhân có cổ trướng mới khởi phát (bảng 5). Việc phân tích dịch cổ trướng giúp xác định xem dịch có nhiễm trùng hay không, cũng như xác định nguyên nhân do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay các nguyên nhân khác (bảng 6). (Xem ‘Xác định nguyên nhân gây cổ trướng’ ở dưới.)

Các xét nghiệm ban đầu cần thực hiện trên dịch cổ trướng bao gồm (bảng 3) (xem mục ‘Các xét nghiệm dịch cổ trướng ban đầu’ ở dưới):

  • Đánh giá đại thể (ví dụ: trong, máu, đục, dạng sữa)
  • Xác định gradien albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG)
  • Số lượng và phân loại tế bào
  • Nồng độ protein toàn phần

Các xét nghiệm bổ sung có thể được thực hiện để hỗ trợ xác định chẩn đoán bao gồm (bảng 3) (xem mục ‘Các xét nghiệm dịch cổ trướng khác’ ở dưới):

  • Nuôi cấy bằng cách cấy trực tiếp tại giường vào chai cấy máu hiếu khí và kỵ khí
  • Nồng độ glucose (trong ung thư, nhiễm trùng, thủng ruột)
  • Nồng độ lactate dehydrogenase (trong ung thư, nhiễm trùng hoặc thủng ruột)
  • Nhuộm Gram (nghi ngờ thủng ruột)
  • Nồng độ amylase (cổ trướng do tụy hoặc thủng ruột)
  • Soi, nuôi cấy tìm lao và đo hoạt tính adenosine deaminase (viêm phúc mạc lao)
  • Tế bào học và có thể đo nồng độ kháng nguyên carcinoembryonic (ung thư)
  • Nồng độ triglyceride (cổ trướng dưỡng chấp)
  • Nồng độ bilirubin (thủng ruột hoặc thủng đường mật)
  • Nồng độ pro-BNP huyết thanh (suy tim)

GIỚI THIỆU

Cổ chướng là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong khoang phúc mạc. Tại Hoa Kỳ, nguyên nhân gây cổ chướng phổ biến nhất là tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Các nguyên nhân thường gặp khác bao gồm bệnh lý ác tính và suy tim. Việc điều trị cổ chướng thành công phụ thuộc hoàn toàn vào việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây bệnh (bảng 1, bảng 2 và bảng 3) 1.

Nội dung này sẽ tập trung rà soát quy trình đánh giá cổ chướng ở người trưởng thành. Các vấn đề về kỹ thuật chọc hút dịch ổ bụng, liệu pháp điều trị ban đầu cho bệnh nhân xơ gan có cổ chướng và điều trị cổ chướng kháng trị sẽ được thảo luận chi tiết trong các chuyên đề riêng biệt. (Xem thêm “Chọc hút dịch ổ bụng chẩn đoán và điều trị”, “Cổ chướng do bệnh lý ác tính”, “Cổ chướng dưỡng chấp, cổ chướng xuất huyết và cổ chướng do tụy”, “Lao màng bụng”, “Cổ chướng ở người trưởng thành xơ gan: Liệu pháp điều trị ban đầu” và “Cổ chướng ở người trưởng thành xơ gan: Cổ chướng kháng thuốc lợi tiểu”).

Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đã cập nhật hướng dẫn thực hành về quản lý bệnh nhân trưởng thành có cổ chướng do xơ gan 2. Nội dung thảo luận dưới đây nhìn chung thống nhất với hướng dẫn này.

NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân gây cổ trướng, nhưng tại Hoa Kỳ, nguyên nhân phổ biến nhất là xơ gan, chiếm khoảng 80% các trường hợp (bảng 1) 3. Có đến 19% bệnh nhân xơ gan có cổ trướng xuất huyết, có thể khởi phát tự phát (72% khả năng do hạch bạch huyết xuất huyết và 13% do ung thư biểu mô tế bào gan) hoặc xảy ra sau chọc hút dịch cổ trướng 4. Các nguyên nhân gây cổ trướng phổ biến khác bao gồm cổ trướng liên quan đến bệnh lý ác tính và cổ trướng do suy tim.

Cổ trướng có thể được phân loại dựa trên cơ chế sinh lý bệnh cơ bản 5:

Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân hiếm gặp gây cổ trướng như mang thai trong ổ bụng, bệnh Whipple và bệnh sarcoidosis (bảng 2) 7-39.

Khoảng 5% bệnh nhân cổ trướng có nhiều hơn một nguyên nhân phối hợp, ví dụ như xơ gan kèm theo một trong các bệnh lý sau: viêm màng bụng do lao, ung thư màng bụng, suy tim hoặc bệnh thận do đái tháo đường 40. Các biến chứng liên quan đến béo phì (bao gồm bệnh thận do đái tháo đường, suy tim và xơ gan do viêm gan steatohepatitis liên quan đến rối loạn chuyển hóa) thường cùng tồn tại gây ra cổ trướng. Những bệnh nhân có nhiều nguyên nhân gây tích tụ dịch thường là những trường hợp khó chẩn đoán nhất, vì mỗi nguyên nhân đơn lẻ có thể không đủ nghiêm trọng để dẫn đến giữ nước; chính sự kết hợp của nhiều nguyên nhân không hoàn toàn này mới dẫn đến hình thành cổ trướng.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh nhân cổ trướng thường có biểu hiện chướng bụng, có thể đi kèm với các triệu chứng như khó chịu vùng bụng, khó thở và tăng cân. Ngoài ra, có thể ghi nhận các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây cổ trướng, chẳng hạn như xơ gan hoặc bệnh lý ác tính.

Triệu chứng

Bệnh nhân cổ trướng thường báo cáo tình trạng chướng bụng tiến triển, có thể không đau hoặc kèm theo cảm giác khó chịu vùng bụng. Thời gian khởi phát chướng bụng tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh:

  • Diễn tiến trong vài ngày (ví dụ: cổ trướng xuất huyết do chấn thương).
  • Diễn tiến trong vài tháng (ví dụ: cổ trướng do ung thư).
  • Cổ trướng do xơ gan và/hoặc viêm gan do rượu thường tiến triển nhanh trong vòng vài tuần.

Bệnh nhân cũng có thể than phiền về tình trạng tăng cân, khó thở, no sớm và khó thở do tích tụ dịch và tăng áp lực trong ổ bụng. Những bệnh nhân viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn có thể xuất hiện các triệu chứng như sốt, ấn đau bụng và rối loạn ý thức. (Xem “Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn ở người trưởng thành: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bệnh nhân xơ gan có thể có các triệu chứng khác liên quan đến suy gan mất bù, chẳng hạn như lú lẫn hoặc có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa. Bệnh nhân cổ trướng do ung thư có thể có các triệu chứng liên quan đến khối u ác tính, ví dụ như sụt cân; trong khi đó, bệnh nhân cổ trướng do suy tim thường báo cáo tình trạng khó thở, khó thở khi nằm và phù ngoại vi. Đối với cổ trướng dưỡng chấp, bệnh nhân có thể gặp tình trạng tiêu chảy, phân mỡ, suy dinh dưỡng, phù, buồn nôn, hạch lympho sưng to, no sớm, sốt và vã mồ hôi trộm 41-44. (Xem “Xơ gan ở người trưởng thành: Tổng quan về biến chứng, quản lý chung và tiên lượng”, phần ‘Các biến chứng chính’ và “Cổ trướng do ung thư”, phần ‘Nguyên nhân và sinh bệnh học’ và “Cổ trướng dưỡng chấp, xuất huyết và cổ trướng tụy”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người trưởng thành”, phần ‘Triệu chứng lâm sàng’.)

Khám lâm sàng

Bệnh nhân có cổ trướng, không phân biệt nguyên nhân, thường có dấu hiệu gõ đục vùng mạn sườn khi thăm khám 45. Có thể ghi nhận dấu hiệu gõ đục thay đổi theo tư thế (vị trí vùng đục thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế do sự di chuyển của dịch cổ trướng). Chúng tôi không thực hiện nghiệm pháp sóng dịch vì thao tác này đòi hỏi hai người khám và thường không đảm bảo độ chính xác. Trong trường hợp có tràn dịch màng phổi, dịch bên phải thường nhiều hơn bên trái, biểu hiện bằng việc giảm rì rào phế nang hoặc gõ đục.

Hầu hết bệnh nhân xơ gan tiến triển đến mức hình thành cổ trướng đều có các dấu hiệu đặc trưng của xơ gan khi khám lâm sàng. Các dấu hiệu gợi ý xơ gan bao gồm sao mạch, lòng bàn tay son và tuần hoàn bàng hệ thành bụng. Sao mạch xuất hiện rõ nhất ở mặt, cổ, vai và ngực trên, hiếm khi gặp dưới rốn. Lòng bàn tay son trong xơ gan có dạng “loang lổ”, rõ nhất ở gờ mô ngón út, sau đó đến gờ mô ngón cái, trong khi vùng trung tâm lòng bàn tay thường không bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, sao mạch và lòng bàn tay son có thể khó phát hiện ở bệnh nhân có làn da sẫm màu. Tuần hoàn bàng hệ thành bụng rõ nhất bắt đầu từ rốn và lan lên phía trên (về phía đầu). Hình ảnh này được một số người cho là giống đầu của quái vật Gorgon Medusa; tuy nhiên, sự tái thông tĩnh mạch rốn làm giãn các tĩnh mạch hướng lên trên chứ không phải hướng xuống dưới từ rốn. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Nhiều bệnh nhân bệnh gan giai đoạn muộn còn có vàng da, teo cơ, nữ hóa tuyến vú và móng tay trắng (leukonychia). Liềm móng có thể giãn rộng kèm theo một đường đỏ ở viền móng. Gan và lách có thể sờ thấy. Tình trạng sưng tuyến mang tai có thể xuất hiện, nhưng khả năng cao là do tác động của rượu chứ không phải do chính bệnh xơ gan.

Sự xuất hiện của một nốt ở rốn mà không phải do thoát vị ruột hay mạc nối (tức nốt Sister Mary Joseph) là bằng chứng cho thấy ung thư là nguyên nhân gây cổ trướng. Ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư biểu mô tế bào gan hoặc lymphoma có thể gây cổ trướng kèm theo nốt ở rốn.

Nếu cổ trướng là hậu quả của suy tim, các dấu hiệu khám lâm sàng có thể bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, sung huyết phổi hoặc phù ngoại vi. Áp lực tĩnh mạch cổ tăng gợi ý suy tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt có thể là nguyên nhân (hoặc ít nhất là một trong các nguyên nhân) gây cổ trướng. Ngược lại, xơ gan không kèm cổ trướng căng, tăng áp phổi hoặc suy thận thường không đi kèm tĩnh mạch cổ nổi. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”, phần ‘Khám thực thể’.)

Các dấu hiệu có thể gặp khi khám lâm sàng ở bệnh nhân cổ trướng dưỡng chấp bao gồm phù chi dưới, sưng hạch bạch huyết, suy mòn (cachexia), các khối u trong ổ bụng và teo cơ thái dương 46.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các bất thường trên xét nghiệm ở bệnh nhân cổ trướng thường liên quan trực tiếp đến nguyên nhân gây bệnh. Bệnh nhân xơ gan hoặc suy tim có thể có các bất thường về xét nghiệm chức năng gan và dấu hiệu suy thận. Ở bệnh nhân xơ gan, có thể ghi nhận tăng tỉ số bình thường hóa quốc tế (INR), giảm albumin máu, giảm tiểu cầu, thiếu máu và giảm bạch cầu. Những bệnh nhân tiến triển thành viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn có thể có tình trạng tăng bạch cầu, toan chuyển hóa và tăng nitơ huyết. (Xem thêm “Xơ gan ở người trưởng thành: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’, “Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim”, phần ‘Các xét nghiệm máu ban đầu’ và “Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn ở người trưởng thành: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bệnh nhân cổ trướng dưỡng chấp có thể có giảm albumin máu, giảm nồng độ gamma globulin và giảm lympho bào. (Xem thêm “Cổ trướng dưỡng chấp, cổ trướng xuất huyết và cổ trướng do tụy”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán cổ trướng được xác lập dựa trên sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bụng (thường là siêu âm). Sau khi xác định có cổ trướng, bước tiếp theo là tìm nguyên nhân, thông thường bao gồm chọc hút dịch cổ trướng để phân tích. (Xem chi tiết tại phần ‘Xác định nguyên nhân gây cổ trướng’ dưới đây.)

Hội Cổ trướng Quốc tế (International Ascites Club) đã đề xuất một hệ thống phân độ cổ trướng 47 như sau:

  • Độ 1: Cổ trướng nhẹ, chỉ phát hiện được qua siêu âm.
  • Độ 2: Cổ trướng trung bình, biểu hiện bằng tình trạng căng chướng bụng đối xứng mức độ vừa.
  • Độ 3: Cổ trướng mức độ nặng hoặc cổ trướng đại thể với tình trạng căng chướng bụng rõ rệt.

Tuy nhiên, giá trị của hệ thống phân độ này vẫn chưa được xác lập rõ ràng. Đặc biệt, các dữ liệu về diễn tiến tự nhiên của cổ trướng “Độ 1” còn hạn chế 48-50. Trong một nghiên cứu quan sát trên 547 bệnh nhân xơ gan với thời gian theo dõi trung bình là 29 tháng, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tiến triển thành cổ trướng rõ giữa nhóm bệnh nhân cổ trướng Độ 1 và nhóm không có cổ trướng 50.

Một hệ thống phân độ cũ hơn từ 1+ đến 4+ cũng được sử dụng. Trong hệ thống này: 1+ là tối thiểu và khó phát hiện, 2+ là trung bình, 3+ là mức độ nặng nhưng không căng, và 4+ là mức độ nặng và căng 51.

Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Nghi ngờ cổ trướng thường dựa trên quá trình hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. Dấu hiệu lâm sàng hữu ích nhất để xác nhận sự hiện diện của dịch cổ trướng là gõ đục vùng thấp 45. Khi phát hiện gõ đục vùng thấp, cần kiểm tra xem dấu hiệu này có thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế hay không (tức là gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế).

Tuy nhiên, độ chính xác của các dấu hiệu lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào lượng dịch hiện có, kỹ thuật thăm khám và bệnh cảnh lâm sàng (ví dụ: khó phát hiện hơn ở bệnh nhân béo phì). Trong một nghiên cứu so sánh các dấu hiệu lâm sàng với siêu âm (được coi là tiêu chuẩn vàng), độ nhạy và độ đặc hiệu của khám lâm sàng trong phát hiện cổ trướng lần lượt dao động từ 50% đến 94% và 29% đến 82% 45.

Chẩn đoán hình ảnh

Bệnh nhân nghi ngờ cổ trướng dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng cần được chỉ định chẩn đoán hình ảnh để xác nhận sự hiện diện của dịch cổ trướng, đồng thời tìm kiếm các dấu hiệu của xơ gan hoặc bệnh lý ác tính. Siêu âm có lẽ là phương pháp hiệu quả nhất về mặt chi phí 52. Hiện nay, các máy siêu âm cầm tay chi phí thấp có khả năng đồng bộ hóa với điện thoại thông minh đã có sẵn, điều này giúp tăng cường đáng kể khả năng ứng dụng phương pháp này trong lâm sàng.

Một ưu điểm khác của siêu âm là không gây nhiễm xạ, không cần can thiệp tĩnh mạch, đồng thời không có nguy cơ gây dị ứng thuốc cản quang hay bệnh lý thận do thuốc cản quang. Nếu thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT), dịch cổ trướng sẽ được hiển thị rõ ràng (hình 1).

Siêu âm gan thông thường thường tập trung vào túi mật mà bỏ qua lách. Do đó, việc chỉ định cụ thể “siêu âm bụng tổng quát” sẽ có khả năng cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết hơn. Các chi tiết về yêu cầu chỉ định nên được phối hợp chặt chẽ với ê-kíp chẩn đoán hình ảnh tại cơ sở.

Ở bệnh nhân xơ gan, siêu âm, CT hoặc cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện hình ảnh gan thô/nốt. Các dấu hiệu siêu âm ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể bao gồm:

  • Giãn tĩnh mạch cửa ≥ 13 mm.
  • Giãn tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ≥ 11 mm.
  • Giảm vận tốc dòng máu tĩnh mạch cửa.
  • Lách to (đường kính lớn nhất > 12 cm).
  • Tái thông tĩnh mạch rốn 53,54.

(Xem thêm “Xơ gan ở người trưởng thành: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Kết quả chẩn đoán hình ảnh’.)

Siêu âm cũng có thể phát hiện ung thư biểu mô tế bào gan, từ đó có thể đánh giá chi tiết hơn bằng CT hoặc MRI. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành có tổn thương gan dạng đặc tình cờ”.)

Chọc hút dịch ổ bụng

Chọc hút dịch ổ bụng đóng vai trò then chốt trong việc xác định nguyên nhân gây cổ trướng, cũng như loại trừ hoặc xác nhận viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (SBP). Ở bệnh nhân SBP, tỷ lệ tử vong tăng 3,3% cho mỗi giờ chậm trễ trong việc thực hiện chọc hút dịch 55. (Xem Xác định nguyên nhân gây cổ trướng bên dưới.)

Kỹ thuật thực hiện chọc hút dịch ổ bụng được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Chọc hút dịch ổ bụng chẩn đoán và điều trị”.)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt với cổ trướng bao gồm: béo phì vùng bụng, nang buồng trứng hoặc nang mạc treo kích thước lớn, và tắc ruột (do cơ học hoặc chức năng). Tình trạng béo phì làm giảm độ chính xác của thăm khám bụng 56. Những bệnh lý này thường có thể phân biệt được với cổ trướng thông qua kết quả thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bụng. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người trưởng thành”, “Liệt ruột sau phẫu thuật”, “Giả tắc kết tràng cấp tính (Hội chứng Ogilvie)” và “Xoắn đại tràng sigma”.)

Đặc điểm khởi phát triệu chứng có thể giúp phân biệt béo phì với cổ trướng. Bệnh nhân cổ trướng thường đi khám trong vòng vài tuần sau khi triệu chứng xuất hiện. Dịch thường tích tụ nhanh, khiến bệnh nhân khó chịu do chướng bụng, kèm theo no sớm và khó thở. Ngược lại, tình trạng dày thành bụng và tăng kích thước mạc nối trong béo phì phát triển chậm trong nhiều tháng hoặc nhiều năm.

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN GÂY CỔ CHƯỚNG

Chọc dò dịch ổ bụng là phương pháp then chốt để xác định nguyên nhân gây cổ chướng. Mặc dù thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ổ bụng có thể gợi ý nguyên nhân, chẳng hạn như xơ gan, bệnh lý ác tính hoặc suy tim (sơ đồ 1, sơ đồ 2 và bảng 4), nhưng chọc dò dịch ổ bụng được chỉ định cho tất cả bệnh nhân mới khởi phát cổ chướng (bảng 5) 57,58. (Xem ‘Khám lâm sàng’, ‘Xét nghiệm hình ảnh học’ và “Chọc dò dịch ổ bụng chẩn đoán và điều trị” ở trên).

Tiếp cận chung

Các xét nghiệm được chỉ định cho mẫu dịch cổ chướng sẽ tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng (bảng 3). Hai vấn đề chính cần giải quyết khi tiếp cận bệnh nhân cổ chướng là:

  • Dịch có nhiễm trùng hay không?
  • Có tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay không?

Các xét nghiệm thường quy để trả lời những câu hỏi này được thực hiện ngay trên mẫu dịch cổ chướng đầu tiên. Tùy vào bối cảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm ban đầu, các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định thêm. (Xem ‘Các xét nghiệm dịch cổ chướng khác’ và ‘Xét nghiệm bổ sung dựa trên phân tích dịch cổ chướng’ dưới đây).

Các xét nghiệm ban đầu cần thực hiện trên dịch cổ chướng bao gồm (xem ‘Xét nghiệm dịch cổ chướng ban đầu’ dưới đây):

  • Đánh giá đại thể (ví dụ: trong, hồng, đục, dạng sữa).
  • Xác định độ chênh albumin huyết thanh – dịch cổ chướng (SAAG) (bảng 6).
  • Đếm tế bào và phân loại tế bào.
  • Định lượng protein toàn phần.

Các xét nghiệm bổ sung giúp hỗ trợ khẳng định chẩn đoán bao gồm (xem ‘Các xét nghiệm dịch cổ chướng khác’ dưới đây):

  • Nuôi cấy bằng cách cấy trực tiếp vào chai cấy máu hiếu khí và kị khí tại giường (nghi nhiễm trùng, thủng ruột).
  • Định lượng glucose (bệnh lý ác tính, nhiễm trùng, thủng ruột).
  • Định lượng lactate dehydrogenase (bệnh lý ác tính, nhiễm trùng, thủng ruột).
  • Nhuộm Gram (nghi thủng ruột).
  • Định lượng amylase (cổ chướng do tụy hoặc thủng ruột).
  • Soi, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và định lượng hoạt tính adenosine deaminase (viêm phúc mạc lao).
  • Xét nghiệm tế bào học và có thể định lượng kháng nguyên carcinoembryonic (bệnh lý ác tính).
  • Định lượng triglyceride (cổ chướng dưỡng chấp).
  • Định lượng bilirubin (thủng ruột hoặc thủng đường mật).
  • Định lượng pro-brain natriuretic peptide trong huyết thanh (suy tim).

Những xét nghiệm bổ sung này có thể được thực hiện ngay trong lần chọc dò đầu tiên nếu có nghi ngờ lâm sàng về một bệnh lý cụ thể, hoặc thực hiện ở lần chọc dò tiếp theo tùy vào kết quả của các xét nghiệm ban đầu.

Xét nghiệm dịch cổ chướng ban đầu

Các xét nghiệm thường quy được chỉ định cho mẫu dịch cổ chướng bao gồm: phân tích đại thể, tính độ chênh albumin huyết thanh – dịch cổ chướng, đếm và phân loại tế bào, nuôi cấy và định lượng protein toàn phần (bảng 3).

Đặc điểm đại thể

Hình thái đại thể của dịch cổ trướng cung cấp những gợi ý quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. Dịch trong thường gặp trong xơ gan; dịch đục hoặc vẩn đục gợi ý tình trạng nhiễm trùng; dịch trắng sữa gặp trong cổ trướng dưỡng chấp và dịch máu thường xuất hiện trong bệnh lý ác tính hoặc do chọc dò gây sang chấn.

Trong – Cổ trướng không biến chứng trong xơ gan thường có màu vàng trong; dịch có thể hoàn toàn trong suốt nếu nồng độ bilirubin bình thường và nồng độ protein rất thấp.

Đục hoặc vẩn đục – Dịch trong viêm phúc mạc tự phát thường đục hoặc vẩn đục. Một nghiên cứu trên 916 mẫu cho thấy “hình thái dịch cổ trướng bất thường” (được định nghĩa là mờ, đục hoặc có máu) có độ nhạy 98% nhưng độ đặc hiệu chỉ 23% trong việc phát hiện viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát 59.

Ánh xà cừ – Đôi khi, dịch cổ trướng trong xơ gan có màu “ánh xà cừ” với nồng độ triglyceride tăng nhẹ 60. Đặc điểm này thường không có ý nghĩa lâm sàng, ngoại trừ việc giải thích màu sắc của dịch, vốn dễ bị nhầm lẫn với “mủ”.

Trắng sữa – Dịch trắng sữa thường có nồng độ triglyceride cao hơn nồng độ trong huyết thanh, lớn hơn 200 mg/dL (2,26 mmol/L) và thường vượt quá 1000 mg/dL (11,3 mmol/L); những mẫu này được gọi là “cổ trướng dưỡng chấp” 41. Một nghiên cứu tại trung tâm chuyển tuyến tuyến cuối báo cáo rằng ung thư là nguyên nhân phổ biến nhất gây cổ trướng dưỡng chấp; tuy nhiên, kết quả này có thể do sai số lựa chọn 41. Ngược lại, một nghiên cứu tiền cứu tại các bệnh viện đa khoa lớn ghi nhận xơ gan gây ra cổ trướng dưỡng chấp nhiều gấp 10 lần so với ung thư 40. Khoảng 1 trên 200 bệnh nhân (0,5%) xơ gan có cổ trướng dưỡng chấp mà không kèm theo ung thư 61. (Xem “Cổ trướng dưỡng chấp, dịch máu và cổ trướng do tụy”.)

Hồng hoặc có máu (và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính hiệu chỉnh)

  • Dịch màu hồng thường có nồng độ hồng cầu > 10.000/mm3. Dịch máu rõ rệt có số lượng hồng cầu lên đến hàng chục ngàn/mm3. Hầu hết các mẫu có máu là do “chọc dò gây sang chấn” với một lượng nhỏ máu dưới da rò rỉ vào trong quá trình thực hiện. Trong trường hợp này, dịch có máu không đồng nhất, màu đỏ nhạt dần trong quá trình chọc hút và mẫu dịch sẽ đông nếu không được cho vào ống chống đông ngay lập tức.
  • Nếu dịch có máu đồng nhất, hiện tượng xuất huyết có thể đã xảy ra từ lâu trước khi chọc dò, dẫn đến ly giải cục máu đông và hồng cầu phân bố khắp khoang bụng. Việc chọc dò lại nhanh chóng ở bên đối diện của bụng có thể xác nhận dịch có máu đồng nhất hay không.
  • Chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này bao gồm cổ trướng xuất huyết do xơ gan, chảy máu từ một tĩnh mạch bàng hệ bị tổn thương (ví dụ: từ lần chọc dò trước) hoặc bệnh lý ác tính 62,63. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan, khoảng 5% mẫu dịch có máu 62. Trong số đó, 41% là “tự phát” và có thể liên quan đến hạch bạch huyết xuất huyết, 34% do ung thư biểu mô tế bào gan xuất huyết, 22% do chọc dò gây sang chấn và 3% do viêm phúc mạc lao 62. Kỹ thuật chọc dò cẩn thận giúp giảm thiểu nguy cơ tổn thương tĩnh mạch hoặc động mạch bàng hệ. (Xem “Chọc dò màng bụng chẩn đoán và điều trị”.)
  • Cổ trướng có máu xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan 62-64 và chiếm 22% trong tổng số các trường hợp cổ trướng do ác tính 64. Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có thể xuất hiện xuất huyết nội bụng ồ ạt gây mất ổn định huyết động và tử vong nhanh chóng; can thiệp nút mạch máu xuất huyết bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp có thể mang lại hiệu quả trong việc cầm máu 63,65. Những bệnh nhân này hiếm khi đủ điều kiện ghép gan do giai đoạn u tiến triển và đã lan ra màng bụng. (Xem “Cổ trướng do ác tính”.)
  • Trái với quan niệm phổ biến, viêm phúc mạc lao hiếm khi gây cổ trướng có máu 62. (Xem “Lao màng bụng”.)

Màu nâu – Bệnh nhân vàng da đậm có dịch cổ trướng màu nâu với nồng độ bilirubin bằng khoảng 40% giá trị trong huyết thanh 66. Nếu dịch cổ trướng nâu sậm như mật đường và nồng độ bilirubin cao hơn trong huyết thanh, bệnh nhân có khả năng vỡ túi mật hoặc thủng loét tá tràng 66.

Gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG)

Gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG) giúp xác định chính xác tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có giá trị hơn so với quan niệm phân loại dịch thấm/dịch tiết dựa trên nồng độ protein (bảng 3 và bảng 6) 40,67. Chỉ số SAAG được tính toán đơn giản bằng cách lấy nồng độ albumin huyết thanh trừ đi nồng độ albumin trong dịch cổ trướng, lưu ý hai mẫu này phải được lấy trong cùng một ngày. Thông thường, SAAG không cần phải đo lặp lại sau lần đánh giá đầu tiên.

Giá trị gradient ≥ 1,1 g/dL (≥ 11 g/L) dự báo bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa với độ chính xác 97% 40.

Giá trị gradient < 1,1 g/dL (< 11 g/L) cho thấy bệnh nhân không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa 40.

SAAG tăng trong mọi rối loạn dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và không đặc hiệu cho cổ trướng do xơ gan (bảng 6). Có thể cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác để phân biệt tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan và không do xơ gan. Các xét nghiệm bổ sung sẽ tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bao gồm đánh giá suy tim, di căn gan hoặc hội chứng Budd-Chiari.

Ở bệnh nhân cổ trướng do suy tim, chỉ số gradient có thể giảm trong quá trình điều trị lợi tiểu, trong khi đó, SAAG trong bệnh cảnh xơ gan thường ổn định trừ khi huyết áp hoặc áp lực tĩnh mạch cửa giảm đáng kể.

Số lượng và phân loại tế bào

Xét nghiệm số lượng và phân loại tế bào là xét nghiệm đơn lẻ hữu ích nhất khi phân tích dịch cổ trướng để đánh giá tình trạng nhiễm trùng; do đó, xét nghiệm này cần được chỉ định cho mọi mẫu dịch, bao gồm cả mẫu từ chọc tháo dịch cổ trướng điều trị (tức là chọc tháo dịch như một phần của quá trình điều trị cổ trướng). Nhiễm trùng dịch cổ trướng là nguyên nhân gây suy giảm tình trạng bệnh có thể đảo ngược và là nguyên nhân gây tử vong có thể phòng ngừa được ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Chìa khóa để cứu sống bệnh nhân là phát hiện và điều trị sớm 57,68. Kết quả số lượng tế bào thường có trong vòng một giờ, trong khi kết quả nuôi cấy mất từ vài giờ đến vài ngày 69,70. Cần xem xét điều trị kháng sinh cho bất kỳ bệnh nhân nào có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính hiệu chỉnh ≥ 250/mm3 57,68,70.

Mẫu dịch nên được gửi đến phòng xét nghiệm trong ống có chất chống đông để tránh đông máu (thường là ống EDTA “nắp tím”). Để có kết quả nhanh, có thể cần yêu cầu xét nghiệm khẩn (“stat”). Một số phòng xét nghiệm ưu tiên các xét nghiệm máu ngoại vi thường quy hơn là xử lý đếm tế bào dịch cổ trướng, vì vậy cần liên hệ với phòng xét nghiệm nếu kết quả không có kịp thời. Nếu kết quả chậm trễ hoặc bác sĩ lâm sàng không theo dõi sát số lượng tế bào, tình trạng nhiễm trùng có thể không được chẩn đoán cho đến khi bệnh đã tiến triển nặng và có khả năng gây tử vong.

Cần hiệu chỉnh số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính ở những bệnh nhân có mẫu dịch lẫn máu. Cứ mỗi 750 hồng cầu, trừ đi một bạch cầu để có “số lượng bạch cầu hiệu chỉnh”, và cứ mỗi 250 hồng cầu, trừ đi một bạch cầu đa nhân trung tính để có “số lượng bạch cầu đa nhân trung tính hiệu chỉnh” 71. Trong trường hợp cổ trướng lẫn máu, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính hiệu chỉnh thường < 0 do tình trạng xuất huyết cũ gây ly giải bạch cầu đa nhân trung tính. (Xem ‘Hình thái’ ở trên và “Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn ở người lớn: Bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nồng độ protein toàn phần

Dịch cổ trướng có thể được phân loại là dịch tiết nếu nồng độ protein toàn phần ≥ 2,5 hoặc 3 g/dL và là dịch thấm nếu nồng độ này thấp hơn ngưỡng trên. Tuy nhiên, hệ thống phân loại dịch tiết/dịch thấm trong dịch cổ trướng hiện nay đã được thay thế bằng chỉ số SAAG, một thông số hữu ích hơn để xác định tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 40. (Xem thêm mục ‘Gradient albumin huyết thanh-dịch cổ trướng’ ở trên.)

Mặc dù còn một số hạn chế, nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng vẫn có giá trị lâm sàng nhất định. Thông số này không thay đổi khi diễn tiến viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP), và những bệnh nhân có nồng độ protein dưới 1 g/dL có nguy cơ cao mắc SBP 72,73. Việc khử khuẩn ruột chọn lọc có thể giúp phòng ngừa SBP ở những bệnh nhân có dịch cổ trướng protein thấp 74.

Định lượng protein toàn phần, glucose và lactate dehydrogenase (LDH) trong dịch cổ trướng cũng có giá trị trong việc phân biệt SBP với tình trạng thủng ruột gây tràn dịch vào ổ bụng 75,76. Những bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính hiệu chỉnh trong dịch cổ trướng ≥ 250 tế bào/mm3 và đáp ứng 2 trong 3 tiêu chí sau đây ít có khả năng mắc SBP, đồng thời cần được đánh giá ngay lập tức để xác định xem có thủng ruột hay không 75,76:

  • Protein toàn phần > 1 g/dL
  • Glucose < 50 mg/dL (2,8 mmol/L)
  • LDH cao hơn giới hạn trên của mức bình thường trong huyết thanh

Nồng độ protein toàn phần cũng giúp phân biệt cổ trướng do xơ gan không biến chứng với cổ trướng do tim, cả hai trường hợp này đều có SAAG ≥ 1,1 g/dL (≥ 11 g/L). Trong cổ trướng do xơ gan, protein toàn phần < 2,5 g/dL (< 25 g/L), trong khi ở cổ trướng do tim, nồng độ này ≥ 2,5 g/dL (≥ 25 g/L).

Ở bệnh nhân cổ trướng do hội chứng thận hư, SAAG < 1,1 g/dL (< 11 g/L) và protein toàn phần trong dịch cổ trướng < 2,5 g/dL (< 25 g/L).

Các xét nghiệm dịch cổ trướng khác

Các xét nghiệm khác nên được chỉ định trong những trường hợp phù hợp (bảng 3) 57. Những xét nghiệm bổ sung này có thể được thực hiện ngay trong lần chọc dò dịch cổ trướng đầu tiên nếu có nghi ngờ lâm sàng về một rối loạn cụ thể, hoặc thực hiện ở những lần chọc dò sau dựa trên kết quả xét nghiệm ban đầu. Nhìn chung, các xét nghiệm này hữu ích nhất khi nghi ngờ nguyên nhân gây cổ trướng không phải do xơ gan vô trùng.

Nuôi cấy – Nên nuôi cấy dịch cổ trướng đối với những bệnh nhân nhập viện vì cổ trướng hoặc những bệnh nhân có tình trạng chuyển biến xấu kèm sốt, đau bụng, tăng azot máu, nhiễm toan hoặc lú lẫn 57. Ngược lại, các mẫu dịch từ chọc dò điều trị ở bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm trùng thì không cần nuôi cấy 77,78.

Cần đưa một thể tích dịch cổ trướng đủ (thường là 10 mL mỗi chai, nhưng tùy thuộc vào nhà sản xuất) vào các chai nuôi cấy máu hiếu khí và kỵ khí ngay tại giường bệnh; phương pháp này nhạy hơn trong việc phát hiện vi khuẩn phát triển trong dịch cổ trướng so với các phương pháp nuôi cấy truyền thống 69. Việc đưa mẫu vào chai nuôi cấy tại giường bệnh được ưu tiên hơn so với việc đưa mẫu đến phòng xét nghiệm vi sinh rồi mới nuôi cấy 79. (Xem “Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn ở người lớn: Bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nồng độ glucose – Nồng độ glucose trong dịch cổ trướng tương tự như trong huyết thanh, trừ khi glucose bị tiêu thụ trong khoang phúc mạc bởi các bạch cầu hoặc vi khuẩn 72. Các tế bào ác tính cũng tiêu thụ glucose; do đó, nồng độ glucose có thể thấp trong trường hợp ung thư di căn phúc mạc 64. Trong trường hợp thủng ruột (ví dụ: thủng loét hoặc túi thừa) vào dịch cổ trướng, glucose có thể không phát hiện được 75,76.

Nồng độ lactate dehydrogenase – Vì lactate dehydrogenase (LDH) là một phân tử lớn hơn nhiều so với glucose nên nó khó khuếch tán vào dịch cổ trướng hơn 80. Tỷ lệ LDH dịch cổ trướng/huyết thanh (AF/S) là khoảng 0,4 trong cổ trướng do xơ gan không biến chứng. Trong viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP), nồng độ LDH trong dịch cổ trướng tăng khiến tỷ lệ trung bình tiến gần mức 1,0 72. Nếu tỷ lệ LDH lớn hơn 1,0, LDH đang được sản sinh hoặc giải phóng vào khoang phúc mạc, thường là do nhiễm trùng, thủng ruột hoặc khối u.

Nhuộm Gram – Mặc dù nhuộm Gram dịch cổ trướng thường được chỉ định khi nghi ngờ SBP, nhưng việc kiểm tra kỹ cặn ly tâm từ 50 mL dịch cổ trướng chỉ có độ nhạy 10% trong việc phát hiện vi khuẩn ở giai đoạn sớm của SBP 69,81, và nhuộm Gram dịch không ly tâm chỉ dương tính ở 7% 69. Trong một báo cáo, nhuộm Gram chỉ dương tính trong 31 trên 796 mẫu dịch; độ nhạy và độ đặc hiệu đối với SBP được ước tính lần lượt là 10% và 98% 81. Việc thay đổi lựa chọn kháng sinh chỉ xảy ra ở một bệnh nhân, trong khi 16 trên 31 mẫu dương tính xuất hiện ở những bệnh nhân không mắc SBP và được cho là do nhiễm bẩn mẫu.

Cần khoảng 10.000 vi khuẩn/mL để có thể phát hiện bằng nhuộm Gram, trong khi nồng độ vi khuẩn trung vị trong SBP chỉ là 1 vi khuẩn/mL 69. Vì vậy, nhuộm Gram dịch cổ trướng tương tự như nhuộm Gram máu trong nhiễm khuẩn huyết; nó chỉ dương tính khi có số lượng khuẩn lạc cực kỳ lớn. Nhuộm Gram hữu ích nhất trong việc xác định thủng ruột tự do vào dịch cổ trướng, trong trường hợp này có thể thấy các đám vi khuẩn với nhiều hình thái khác nhau (hình 1). Khi yêu cầu nhuộm Gram, ngoài các chai nuôi cấy, phải gửi thêm một ống hoặc bơm tiêm chứa dịch đến phòng xét nghiệm.

Nồng độ amylase – Nồng độ amylase trung bình trong dịch cổ trướng là khoảng 100 đơn vị quốc tế/L trong cổ trướng do xơ gan không biến chứng, và tỷ lệ AF/S của amylase là khoảng 0,4 82. Nồng độ amylase trong dịch cổ trướng sẽ tăng cao hơn mức này trong trường hợp viêm tụy hoặc thủng ruột vào dịch cổ trướng 76,82. Trong cổ trướng do tụy, nồng độ amylase trong dịch cổ trướng khoảng 2000 đơn vị quốc tế/L và tỷ lệ AF/S khoảng 6,0 82. (Xem “Cổ trướng dưỡng chấp, cổ trướng xuất huyết và cổ trướng do tụy”.)

Xét nghiệm viêm phúc mạc lao – Nhiều xét nghiệm đã được sử dụng để phát hiện viêm phúc mạc lao. Khi nghi ngờ cao, nội soi phúc mạc kết hợp với nuôi cấy mycobacteria và xét nghiệm mô bệnh học từ mẫu sinh thiết hạt lao là con đường chẩn đoán nhanh nhất. (Xem “Lao ổ bụng”.)

  • Soi trực tiếp – Soi trực tiếp dịch cổ trướng chỉ có độ nhạy từ 0 đến 2% trong việc phát hiện mycobacteria 83. Chúng tôi chưa từng gặp một trường hợp dương tính thật nào khi soi trực tiếp mycobacteria trong dịch cổ trướng.
  • Nuôi cấy – Khi nuôi cấy một lít dịch, độ nhạy phát hiện mycobacteria được báo cáo đạt từ 62 đến 83% 83,84. Tuy nhiên, hầu hết các phòng xét nghiệm chỉ có thể xử lý 50 mL dịch cổ trướng để nuôi cấy mycobacteria.
  • Nội soi phúc mạc – Nội soi phúc mạc kết hợp nuôi cấy mẫu sinh thiết có độ nhạy phát hiện viêm phúc mạc lao tiến gần 100% 85. Dịch và mô có thể được gửi đi xét nghiệm PCR lao 86.
  • Đếm tế bào – Viêm phúc mạc lao có thể mô phỏng biến thể SBP âm tính với nuôi cấy, nhưng các tế bào đơn nhân thường chiếm ưu thế trong lao.
  • Adenosine deaminase (ADA) – Adenosine deaminase là một enzyme phân hủy purine cần thiết cho sự trưởng thành và biệt hóa của các tế bào lympho. Hoạt độ ADA trong dịch cổ trướng đã được đề xuất như một phương pháp không nuôi cấy hữu ích để phát hiện viêm phúc mạc lao; tuy nhiên, những bệnh nhân viêm phúc mạc lao kèm theo xơ gan thường có giá trị thấp giả tạo 85. Xét nghiệm này hữu ích ở các nước như Ấn Độ, nhưng giá trị rất hạn chế tại Hoa Kỳ vì hầu hết bệnh nhân viêm phúc mạc lao ở đây đều kèm theo xơ gan 85.

Tế bào học – Gần 100% bệnh nhân ung thư di căn phúc mạc sẽ có kết quả tế bào học dịch cổ trướng dương tính do sự hiện diện của các tế bào ác tính sống bong ra vào dịch cổ trướng 64. Tuy nhiên, chỉ khoảng 2/3 bệnh nhân cổ trướng liên quan đến ung thư có ung thư di căn phúc mạc. Những bệnh nhân còn lại gặp tình trạng di căn gan diện rộng, cổ trướng dưỡng chấp do lymphoma hoặc ung thư biểu mô tế bào gan; những bệnh nhân này thường có kết quả tế bào học âm tính 64. Kết quả là, độ nhạy tổng thể của phết tế bào học trong phát hiện cổ trướng ác tính là 58 đến 75% 87,88. Ung thư biểu mô tế bào gan hiếm khi di căn đến phúc mạc 89,90. (Xem “Cổ trướng liên quan đến bệnh lý ác tính”.)

Một số phòng xét nghiệm tế bào học yêu cầu mẫu được gửi trong chất cố định cồn, trong khi số khác thích mẫu tươi không cố định. Tốt nhất nên phối hợp với phòng xét nghiệm địa phương để tối đa hóa độ nhạy của xét nghiệm tế bào học.

Nồng độ kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) – Việc đo CEA trong dịch cổ trướng đã được đề xuất như một xét nghiệm hữu ích trong phát hiện cổ trướng liên quan đến ung thư 91. Tuy nhiên, nghiên cứu chứng minh giá trị của CEA có quy mô nhỏ và không phân nhóm bệnh nhân theo loại ung thư. CEA có thể có một số giá trị trong phân tích dịch cổ trướng, nhưng giá trị chính xác của nó vẫn chưa rõ ràng.

Nồng độ triglyceride – Cần định lượng triglyceride đối với dịch cổ trướng có màu sữa. Cổ trướng dưỡng chấp có hàm lượng triglyceride lớn hơn 200 mg/dL (2,26 mmol/L) và thường lớn hơn 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) 41,61. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường là nguyên nhân gây cổ trướng dưỡng chấp. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương (ví dụ: ống ngực), tắc nghẽn (ví dụ: ung thư) hoặc bất thường bẩm sinh (ví dụ: giãn bạch huyết) của các ống bạch huyết.

Nồng độ bilirubin – Nồng độ bilirubin nên được đo ở những bệnh nhân có dịch cổ trướng màu nâu. Như đã đề cập ở trên, giá trị bilirubin trong dịch cổ trướng cao hơn trong huyết thanh gợi ý thủng ruột hoặc đường mật vào dịch cổ trướng 66. (Xem ‘Hình thức’ ở trên.)

Nồng độ pro-brain natriuretic peptide trong huyết thanh – Định lượng pro-brain natriuretic peptide trong huyết thanh có thể giúp phân biệt cổ trướng do xơ gan với cổ trướng do suy tim. Trong một báo cáo, giá trị trung vị ở nhóm suy tim cao hơn đáng kể so với nhóm xơ gan và rất ít chồng lấp (6100 so với 166 pg/mL). Bệnh nhân mắc cả suy tim và xơ gan có giá trị nằm trong khoảng của suy tim 92.

Creatinine – Mức creatinine trong dịch cổ trướng cao hơn creatinine huyết thanh là bất thường. Creatinine dịch cổ trướng tăng gợi ý cổ trướng do nước tiểu từ rò niệu quản hoặc bàng quang, thường gặp nhất là do chấn thương nhưng cũng có thể xảy ra do xâm lấn ác tính 93.

Các xét nghiệm không có giá trị – Một số xét nghiệm dịch cổ trướng dường như không có giá trị, bao gồm pH, lactate và các “xét nghiệm thể dịch đối với bệnh lý ác tính” như fibronectin, cholesterol và nhiều xét nghiệm khác 70,94.

Các xét nghiệm bổ sung dựa trên phân tích dịch cổ trướng

Tùy thuộc vào kết quả đánh giá chẩn đoán dịch cổ trướng, các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định. Tiếp cận chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến cổ trướng được thảo luận chi tiết tại các mục sau:

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa