Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Bối cảnh thảm họa: Chăm sóc các vấn đề phụ khoa

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tác động của thảm họa đối với sức khỏe sinh sản – Do những nhu cầu sinh sản đặc thù, phụ nữ và trẻ em gái thường chịu ảnh hưởng tiêu cực từ các thảm họa nghiêm trọng hơn so với nam giới. Trong bối cảnh thảm họa, phụ nữ không mang thai có thể gặp phải các cấp cứu sản phụ khoa; bạo lực gia đình, bao gồm cả tấn công tình dục; hạn chế trong việc tiếp cận các biện pháp tránh thai, tránh thai khẩn cấp, phá thai an toàn và các chuyên gia giám định tấn công tình dục; đồng thời sự an toàn và an ninh tại các khu sơ tán cũng bị hạn chế. Ngoài ra, việc chăm sóc thường được thực hiện bởi những nhân viên y tế chưa được đào tạo chuyên sâu về sức khỏe tình dục, sức khỏe sinh sản hoặc quản lý thai kỳ. (Xem thêm ‘Tác động không đồng nhất của thảm họa đối với phụ nữ’ ở dưới.)

Cấp cứu sức khỏe sinh sản – Các tình trạng cấp cứu sức khỏe sinh sản bao gồm xuất huyết liên quan đến thai kỳ, xuất huyết âm đạo nặng không liên quan đến thai kỳ và nhiễm trùng. Sau khi đánh giá, các bước xử trí ban đầu thường bao gồm hồi sức dịch, kiểm soát xuất huyết và khởi đầu kháng sinh phổ rộng. (Xem thêm ‘Cấp cứu sản phụ khoa’ ở dưới.)

Nhu cầu chăm sóc liên tục – Các vấn đề phụ khoa thường gặp vẫn cần được theo dõi và điều trị dù dịch vụ y tế bị gián đoạn do thảm họa hoặc xung đột, bao gồm: xuất huyết tử cung bất thường, dịch vụ tránh thai và phá thai, chăm sóc nạn nhân tấn công tình dục và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục, cũng như điều trị ung thư. (Xem thêm ‘Các vấn đề phụ khoa thường gặp khác’ ở dưới.)

Bạo lực tình dục – Bạo lực tình dục thường xảy ra song hành với thảm họa, do đó, chiến lược ứng phó ban đầu cần bao gồm các biện pháp toàn diện để ngăn ngừa và giảm thiểu bạo lực giữa các cá nhân. Thảm họa làm gia tăng tình trạng tổn thương, khiến phụ nữ dễ bị lợi dụng và bạo hành hơn. Bạo lực trên cơ sở giới bao gồm bạo lực từ bạn tình, các hành vi bạo lực cá nhân, và việc sử dụng bạo lực tình dục có mục đích hoặc mang tính chiến lược. (Xem thêm ‘Bạo lực tình dục’ ở dưới.)

Cung cấp chăm sóc trong môi trường thiếu thốn nguồn lực – Mặc dù không khác biệt về nguyên tắc so với bối cảnh bình thường, nhưng môi trường thiếu hụt nguồn lực càng nhấn mạnh yêu cầu đối với các nhân viên y tế về sức khỏe tình dục và sinh sản trong việc chú trọng quyền riêng tư, thăm khám tôn trọng, nhạy cảm về văn hóa và đảm bảo cung ứng vật tư y tế phù hợp. Sơ đồ bố trí khu trại cần đảm bảo cả sự riêng tư và an toàn cho bệnh nhân trong quá trình thăm khám các bộ phận nhạy cảm. Cần sử dụng một địa điểm an toàn và được bảo vệ về mặt vật lý để thực hiện phỏng vấn và thăm khám. (Xem thêm ‘Chăm sóc phụ khoa trong môi trường thiếu thốn nguồn lực’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Do những nhu cầu đặc thù về sức khỏe sinh sản, phụ nữ trưởng thành và trẻ em gái thường chịu tác động tiêu cực nặng nề hơn so với nam giới và trẻ em trai khi có thảm họa xảy ra.

Trong bối cảnh thảm họa, phụ nữ không mang thai có thể đối mặt với các vấn đề sau:

  • Các cấp cứu phụ khoa.
  • Bạo lực gia đình, bao gồm cả tấn công tình dục.
  • Hạn chế tiếp cận với các biện pháp tránh thai, tránh thai khẩn cấp, phá thai an toàn và các chuyên gia giám định tấn công tình dục có chuyên môn.
  • Sự an toàn và an ninh tại các khu sơ tán còn hạn chế.

Đặc biệt trong môi trường thảm họa, các chấn thương do tác động cùn hoặc vết thương xuyên thấu xuất phát từ bạo lực gia đình và tấn công tình dục rất phổ biến. Ngoài ra, việc chăm sóc thường được thực hiện bởi những nhân viên y tế không được đào tạo chuyên sâu về sức khỏe tình dục, sức khỏe sinh sản hoặc quản lý thai kỳ.

Chuyên đề này sẽ xem xét các nhu cầu đặc thù về sức khỏe phụ khoa của phụ nữ không mang thai trong thảm họa. Việc chăm sóc bệnh nhân mang thai được thảo luận trong một nội dung riêng. (Xem “Bối cảnh thảm họa: Chăm sóc bệnh nhân mang thai”).

Trong bài viết này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ “phụ nữ” hoặc “bệnh nhân” theo cách dùng trong các nghiên cứu được trích dẫn. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến khích người đọc cân nhắc đến các nhu cầu tư vấn cụ thể cho những cá nhân chuyển giới và những người có bản dạng giới đa dạng.

ĐỊNH NGHĨA

Bối cảnh thảm họa – Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thảm họa được định nghĩa là một tình huống hoặc sự kiện vượt quá khả năng ứng phó tại chỗ và gây gián đoạn nghiêm trọng hoạt động của một cộng đồng hoặc xã hội, dẫn đến việc phải yêu cầu hỗ trợ từ cấp quốc gia hoặc quốc tế 1. Các loại hình thảm họa và tác động của chúng đối với sức khỏe phụ nữ được trình bày chi tiết tại:

Sự sẵn sàng ứng phó thảm họa – Việc lập kế hoạch và đào tạo ứng phó thảm họa được thực hiện ở cấp chính phủ, cấp đội ngũ và cấp cá nhân. Trước khi triển khai ứng cứu trong bối cảnh thảm họa, nhân viên y tế cần được đào tạo về cách tự chăm sóc bản thân và chăm sóc người khác trong môi trường khắc nghiệt, thiếu thốn. (Xem “Bối cảnh thảm họa: Chăm sóc bệnh nhân mang thai”, phần ‘Duy trì sự sẵn sàng của lâm sàng viên’.)

TÁC ĐỘNG KHÁC BIỆT CỦA THIÊN TAI ĐỐI VỚI PHỤ NỮ

Từ năm 2017 đến 2019, số người chịu ảnh hưởng bởi các cuộc khủng hoảng nhân đạo tăng từ gần 129 triệu lên 134 triệu người; trong đó, khoảng một phần tư là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản 2-4.

Báo cáo năm 2002 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) với tiêu đề “Giới tính và Sức khỏe trong Thiên tai” đã nêu rõ sự phân hóa về giới tính xuất hiện ở mọi giai đoạn của quá trình xảy ra thiên tai, bao gồm: “mức độ tiếp xúc với rủi ro, nhận thức về rủi ro, công tác chuẩn bị, khả năng đáp ứng, cũng như các tác động về thể chất và tâm lý” 5.

Tại nhiều khu vực hạn chế về nguồn lực, các kế hoạch ứng phó khẩn cấp đáp ứng nhu cầu cụ thể của phụ nữ và trẻ em gái trong thiên tai vẫn chưa được xây dựng hoàn thiện. Phụ nữ, trẻ em (đặc biệt là bé gái) và người cao tuổi thường chịu ảnh hưởng nặng nề hơn trong giai đoạn ứng phó và phục hồi sau thiên tai, đồng thời có tỷ lệ tử vong cao hơn 6-9.

Một số nghiên cứu điển hình bao gồm:

  • Trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa trên cộng đồng thực hiện sau trận động đất ở California, những người trên 65 tuổi có nguy cơ chấn thương cao gần gấp 3 lần so với những người trẻ tuổi, và phụ nữ có nguy cơ chấn thương cao gấp 2,4 lần so với nam giới 7. Giới tính và tuổi tác là các yếu tố nguy cơ độc lập, không bị ảnh hưởng bởi các biến nhiễu về địa chấn hay kết cấu công trình. Những lý do có thể giải thích cho việc tăng nguy cơ chấn thương ở nữ giới bao gồm khả năng phục hồi sau chấn thương kém hơn (ở người cao tuổi) hoặc các đặc điểm khác biệt về giới, chẳng hạn như trách nhiệm chăm sóc con cái, cũng như sự khác biệt về trang phục và kiểu tóc làm tăng nguy cơ tổn thương và tử vong 10.

  • Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong cũng được ghi nhận sau trận động đất tại Kashmir năm 2005, trong đó phụ nữ, trẻ em và người cao tuổi có khả năng tử vong cao hơn 8.

  • Một đánh giá tổng quan về nhiều trận động đất cho thấy giới nữ có liên quan đến việc gặp phải rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) 11. Phân tích đa biến chỉ ra các yếu tố khác liên quan đến PTSD bao gồm: thiếu lương thực, nước uống, mất mát nơi thờ tự (nhà thờ), chấn thương và cảm nhận về sự hỗ trợ thấp.

Các hệ lụy tiêu cực khác về sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng nặng nề hơn đối với phụ nữ bao gồm: nguy cơ lây nhiễm HIV, hạn chế trong tiếp cận các biện pháp tránh thai và phá thai an toàn, cùng với bạo lực trên cơ sở giới 12. (Xem thêm mục ‘Bạo lực tình dục’ bên dưới.)

Kết quả sản khoa kém từ những tác động này bao gồm (nhưng không giới hạn ở): sảy thai sớm, dị tật bẩm sinh, trẻ nhẹ cân và sinh non 13,14. (Xem thêm “Bối cảnh thiên tai: Chăm sóc bệnh nhân mang thai”, phần ‘Dịch tễ học’.)

CẤP CỨU PHỤ KHOA

Các tình trạng cấp cứu sức khỏe sinh sản bao gồm: xuất huyết liên quan đến thai nghén, xuất huyết âm đạo nặng không liên quan đến thai nghén và nhiễm trùng.

Xuất huyết âm đạo nặng

Xuất huyết âm đạo nặng có thể là hệ quả của các biến chứng thai nghén (sảy thai không hoàn toàn, thai ngoài tử cung, phá thai không an toàn), rong kinh/cường kinh (ví dụ: do xuất huyết không rụng trứng hoặc u xơ tử cung), hoặc ít gặp hơn là các bệnh lý ác tính. Mục tiêu điều trị ban đầu bao gồm: xử trí tình trạng huyết động không ổn định, kiểm soát xuất huyết và điều trị nguyên nhân căn bản.

Chảy máu liên quan đến giai đoạn đầu thai kỳ

Bệnh nhân có thể nhập viện vì các biến chứng của một thai kỳ sớm đã biết, hoặc khởi phát với các triệu chứng chảy máu và/hoặc nhiễm trùng, sau đó mới được chẩn đoán là có thai sớm. Đối với phụ nữ chảy máu trong thai kỳ, chúng tôi áp dụng các tiếp cận chẩn đoán được nêu trong các sơ đồ thuật toán và điều chỉnh linh hoạt tùy theo nguồn lực xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh hiện có (sơ đồ 1 và sơ đồ 2).

Việc chăm sóc phụ nữ mang thai trong bối cảnh thảm họa được xem xét chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Bối cảnh thảm họa: Chăm sóc bệnh nhân mang thai”, mục ‘Chảy máu trong thai kỳ’.)

Bệnh nhân xuất huyết tử cung nặng liên quan đến thai kỳ thường cần được can thiệp phẫu thuật hút thai cấp cứu. Những bệnh nhân không ổn định về huyết động không có chỉ định điều trị nội khoa. Các thủ thuật hút thai cho đến tuần thứ 12 của thai kỳ bao gồm hút thai bằng máy hoặc nạo hút tử cung.

(Xem “Mất thai (sẩy thai): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá ban đầu”.)
(Xem “Chấm dứt thai kỳ trong tam cá nguyệt thứ nhất: Hút tử cung”.)

Xuất huyết tử cung nặng

Liên quan đến chấn thương

Chảy máu đường sinh dục dưới có thể xảy ra do chấn thương xuyên thấu hoặc do dị vật lưu lại. Chấn thương xuyên thấu có thể là trực tiếp (ví dụ: cưỡng hiếp, tấn công tình dục 15) hoặc thứ phát sau gãy xương chậu. Trong những tình huống này, xuất huyết có thể dẫn đến mất bù huyết động nhanh chóng 16,17 do vùng chậu có mạng lưới mạch máu phong phú 15. Cần đánh giá cấp cứu và kiểm soát nguồn chảy máu cho những bệnh nhân này. Phương pháp điều trị được chấp nhận đối với xuất huyết vùng chậu nghiêm trọng là chèn gạc vùng chậu trước phúc mạc vào khoang Retzius.

Xuất huyết tử cung bất thường

Khi đã loại trừ nguyên nhân do chấn thương, phân loại PALM-COEIN (polyp, lạc nội mạc tử cung/adenomyosis, u xơ tử cung/leiomyoma, ác tính và tăng sinh, rối loạn đông máu, rối loạn phóng noãn, nguyên nhân tại nội mạc, do thuốc/can thiệp y khoa và “chưa phân loại”) là một bảng kiểm chẩn đoán hữu ích cho tình trạng xuất huyết bất thường trong bối cảnh thảm họa (hình 1) 20.

Tình trạng xuất huyết nặng từ tử cung và đường sinh dục dưới có thể thứ phát sau các nguyên nhân phụ khoa do cấu trúc hoặc sinh lý. Việc khai thác tiền sử chi tiết và thăm khám lâm sàng sẽ giúp hỗ trợ chẩn đoán. (Xem “Xuất huyết tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai: Thuật ngữ, đánh giá và tiếp cận chẩn đoán”.)

  • Nguyên nhân do cấu trúc – Bao gồm u xơ tử cung; u xơ dưới niêm mạc sa qua lỗ cổ tử cung giãn; hoặc polyp tử cung, cổ tử cung hoặc âm đạo. Thăm khám bằng mỏ vịt có thể giúp phát hiện các polyp tại cổ tử cung; thăm khám bằng hai tay kết hợp siêu âm tại giường (nếu có) có thể giúp chẩn đoán sơ bộ u xơ tử cung. Nếu polyp hoặc u xơ sa có thể loại bỏ dễ dàng trong điều kiện môi trường sạch sẽ và an toàn, điều này sẽ giúp giảm xuất huyết cấp tính.

  • Nguyên nhân do sinh lý – Xuất huyết sinh lý xảy ra do không phóng noãn dẫn đến sự tăng sinh quá mức của lớp nội mạc tử cung. Sau khi loại trừ khả năng mang thai, can thiệp tiêu chuẩn là điều trị bằng acid tranexamic, thuốc chỉ chứa progesterone, thuốc tránh thai đường uống kết hợp, hoặc đặt dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel. Đây cũng là các lựa chọn điều trị nội khoa phù hợp cho tình trạng xuất huyết thứ phát sau polyp hoặc u xơ tử cung trong trường hợp không thể can thiệp ngoại khoa. (Xem “Xuất huyết tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản không mang thai: Xử trí”.)

Bệnh lý ác tính

Tương tự như trong điều kiện thông thường, xuất huyết âm đạo có thể là biểu hiện khởi đầu của các bệnh lý ác tính phụ khoa. Các nỗ lực kiểm soát xuất huyết ban đầu được thực hiện ngay tại hiện trường, sau đó bệnh nhân được chuyển đến cơ sở Chăm sóc Sản khoa và Sơ sinh khẩn cấp toàn diện (CEmONC) hoặc trung tâm điều trị ung thư (nếu có) để quản lý toàn diện.

(Xem “Ung thư cổ tử cung xâm lấn: Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Tổng quan về ung thư nội mạc tử cung có thể phẫu thuật cắt bỏ”.)

(Xem “Ung thư biểu mô buồng trứng, vòi trứng và phúc mạc: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Ung thư âm đạo”.)

(Xem “Ung thư âm hộ: Dịch tễ học, chẩn đoán, mô bệnh học và điều trị”.)

Bệnh lý nguyên bào nuôi trong thai kỳ

Bệnh nhân mắc bệnh lý nguyên bào nuôi trong thai kỳ thường có biểu hiện tử cung to, xét nghiệm hCG dương tính, và hình ảnh siêu âm cho thấy nhau thai to, thoái hóa nang. Có thể có hoặc không có thai nhi bình thường.

Hút thai/nạo tử cung là can thiệp tiêu chuẩn. Tình trạng tiến triển thành ác tính là hiếm gặp; tuy nhiên, bệnh nhân cần được tư vấn đầy đủ và chuyển đến cơ sở CEmONC để quản lý toàn diện.

(Xem “U nguyên bào nuôi trong thai kỳ: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, phân giai đoạn và phân tầng nguy cơ”.)

(Xem “Bệnh lý nguyên bào nuôi trong thai kỳ: Bệnh học và di truyền”.)

(Xem “Xử trí ban đầu u nguyên bào nuôi trong thai kỳ nguy cơ thấp”.)

(Xem “Xử trí ban đầu u nguyên bào nuôi trong thai kỳ nguy cơ cao”.)

(Xem “Xử trí u nguyên bào nuôi trong thai kỳ kháng trị hoặc tái phát”.)

Ung thư đường sinh dục dưới

Các bệnh lý ác tính đường sinh dục dưới, bao gồm ung thư âm hộ, âm đạo và cổ tử cung, có thể gây xuất huyết nặng. Việc thăm khám vùng chậu cẩn thận giúp nhanh chóng xác định các tổn thương này.

Nếu có sẵn, nên đặt ống thông Foley để dẫn lưu bàng quang, sau đó tiến hành chèn gạc âm đạo để cầm máu. Có thể tẩm acetone vào gạc trước khi chèn để tăng hiệu quả cầm máu 21. Sau đó, bệnh nhân cần được chuyển nhanh chóng đến cơ sở chăm sóc sản khoa và sơ cứu khẩn cấp toàn diện (CEmONC) để tiếp tục điều trị.

Ung thư tử cung

Ung thư tử cung là bệnh lý ác tính phụ khoa phổ biến nhất tại Bắc Mỹ 22. Triệu chứng điển hình nhất là xuất huyết tử cung; ở giai đoạn tiến triển, bệnh có thể biểu hiện bằng tình trạng xuất huyết ồ ạt.

Các can thiệp trong điều kiện thiếu thốn nguồn lực bao gồm hồi sức dịch, chèn gạc âm đạo hoặc tử cung, truyền máu (nếu có) và chuyển tuyến đến trung tâm ung bướu. (Xem thêm “Tổng quan về ung thư nội mạc tử cung có thể phẫu thuật cắt bỏ”.)

Nhiễm trùng có hoặc không kèm nhiễm trùng huyết

Các nguyên nhân thường gặp – Những nguyên nhân sản phụ khoa phổ biến gây nhiễm trùng và/hoặc nhiễm trùng huyết bao gồm viêm vùng chậu, áp xe vòi trứng – buồng trứng, sẩy thai nhiễm trùng và dị vật sót lại 23.
(Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
(Xem “Áp xe vòi trứng-buồng trứng: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nhiễm trùng đa khuẩn – Nhiễm trùng huyết đường sinh dục thường là một tình trạng nhiễm trùng đa khuẩn, trong đó các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí được cho là di chuyển ngược dòng từ đường sinh dục dưới lên vòi trứng và phúc mạc vùng chậu. Ngoài các trường hợp nhiễm trùng đường tình dục (STIs) không được điều trị, các tác nhân gây bệnh thường gặp trong nhiễm trùng huyết đường sinh dục bao gồm Streptococcus pyogenes beta-hemolytic, Streptococcus nhóm A Lancefield, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Proteus, Streptococcus pneumoniae, Morganella morganii, Citrobacter koseri, Acinetobacter và Listeria. Tình trạng đồng nhiễm với hai hoặc nhiều loại vi khuẩn cũng có thể xảy ra. Nhiễm S. aureus kháng methicillin (MRSA) có thể phát triển ở một số phụ nữ trong thời gian lưu trú kéo dài tại các đơn vị chăm sóc lâm sàng 24.

Triệu chứng khởi phát – Nhiễm trùng huyết có diễn tiến đa dạng, từ nhiễm trùng đơn thuần, nhiễm khuẩn huyết đến sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng và/hoặc nhiễm trùng huyết bao gồm sốt (>38°C) hoặc hạ thân nhiệt, nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu và/hoặc giảm bạch cầu. (Xem “Hội chứng nhiễm trùng huyết ở người trưởng thành: Dịch tễ học, định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng”.)

Xử trí – Các khuyến cáo cụ thể về xử trí nhiễm trùng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn chủ yếu được rút ra từ các nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết tại các nước có thu nhập cao, do đó không nhất thiết áp dụng được cho mọi nơi vì sự khác biệt về căn nguyên cũng như năng lực chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, các nguyên tắc điều trị cơ bản trong môi trường thảm họa không có sự khác biệt, bao gồm: chăm sóc hỗ trợ, dùng thuốc hạ sốt, kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm (đường tiêm hoặc đường uống), bù dịch và kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn.

Can thiệp ban đầu – Việc xử trí tại hiện trường chủ yếu dựa trên lâm sàng thông qua khai thác bệnh sử, theo dõi dấu hiệu sinh tồn và thăm khám thực thể. Năng lực cận lâm sàng thường bị hạn chế; X-quang ngực, các chẩn đoán hình ảnh khác và cấy máu có thể không sẵn có. Các can thiệp tại hiện trường tập trung vào việc sử dụng kháng sinh đường uống và đường tĩnh mạch. Việc lựa chọn thuốc căn cứ vào tác nhân gây bệnh nghi ngờ vì không thể lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy. Trong các tình huống thảm họa, vết thương thường do đa khuẩn gây ra, vì vậy các phác đồ phổ rộng thường được khởi đầu.

Việc lựa chọn phối hợp thuốc phụ thuộc vào nguồn thuốc sẵn có và căn nguyên nghi ngờ. Một phác đồ thường dùng cho bệnh nhân nhiễm trùng vùng chậu, bao gồm cả sẩy thai nhiễm trùng, là gentamicin (5 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch) cộng với ampicillin (2 g truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ) cộng với clindamycin (900 mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ). Điều trị cho bệnh nhân nghi ngờ viêm vùng chậu thường sử dụng cephalosporin phối hợp với doxycycline (sơ đồ 3).
(Xem “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người trưởng thành”.)
(Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Điều trị ở người trưởng thành và trẻ vị thành niên”.)
(Xem “Áp xe vòi trứng-buồng trứng: Xử trí và biến chứng”.)

Kiểm soát nguồn nhiễm – Kiểm soát nguồn nhiễm bao gồm xác định và loại bỏ bất kỳ dị vật nào khỏi đường sinh dục dưới, thăm dò tử cung nếu nghi ngờ còn sót sản phẩm thụ thai và dẫn lưu ổ bụng đối với các áp xe vùng chậu (bảng 1). Siêu âm tại giường là công cụ vô giá trong việc xác định các ổ tụ dịch và/hoặc áp xe cần dẫn lưu ngoại khoa. Cần sử dụng penicillin liều cao và clindamycin nếu nghi ngờ nhiễm S. pyogenes beta-hemolytic (một tác nhân gây bệnh phổ biến trong hội chứng sốc độc tính) hoặc các tình trạng nhiễm trùng khác do dị vật hoặc sản phẩm sót lại 25.
(Xem “Hội chứng sốc độc tố do tụ cầu”.)
(Xem “Hội chứng sốc độc tố do Paeniclostridium sordellii”.)

Ảnh hưởng của nhiễm HIV – Trong bối cảnh thảm họa hoặc xung đột, những người nhiễm HIV có thể không tiếp cận được với các thuốc điều trị thông thường, từ đó dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Một đánh giá phạm vi về các dịch vụ sức khỏe sinh sản sau thảm họa khởi phát nhanh và khủng hoảng nhân đạo đã chỉ ra những khoảng trống trong chăm sóc, tập trung vào tầm soát, điều trị STI và các dịch vụ cho phụ nữ nhiễm HIV 26. Một nghiên cứu điển hình về việc cung cấp liệu pháp kháng retrovirus (ARV) sau trận động đất năm 2010 tại Haiti cho thấy tỉ lệ điều trị sụt giảm nhanh chóng, sau đó phục hồi khi cơ sở hạ tầng được tái thiết 27. Các lâm sàng viên tại hiện trường cần lưu ý đánh giá tình trạng nhiễm STI và tiền sử nhiễm HIV, đồng thời phối hợp với dược sĩ trong nhóm để cung cấp kháng sinh và liệu pháp ARV thích hợp.

CÁC VẤN ĐỀ PHỤ KHOA THƯỜNG GẶP KHÁC

Xuất huyết tử cung bất thường

Như đã đề cập ở trên, xuất huyết tử cung bất thường do u xơ tử cung hoặc chu kỳ không rụng trứng có thể dẫn đến tình trạng xuất huyết nặng, đòi hỏi phải đánh giá và điều trị cấp cứu. Ngược lại, xuất huyết tử cung cũng có thể diễn tiến với lượng máu ít và/hoặc là một tình trạng mạn tính do nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây ra (hình 1).

Đây là chẩn đoán loại trừ sau khi đã loại bỏ các nguyên nhân cấp cứu, thai nghén và xuất huyết đường sinh dục không xuất phát từ tử cung (bảng 2). Việc đánh giá và điều trị toàn diện cho những bệnh nhân có xuất huyết không cấp cứu và có tính chất mạn tính có thể trì hoãn cho đến giai đoạn sau cấp tính. Cần chỉ định bổ sung sắt để giảm nguy cơ thiếu máu cho đến khi thực hiện được đánh giá chi tiết.

(Xem “Xuất huyết tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ không mang thai: Thuật ngữ, đánh giá và tiếp cận chẩn đoán”.)

(Xem “Xuất huyết tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Đánh giá và tiếp cận chẩn đoán”.)

(Xem “Xuất huyết tử cung bất thường ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ không mang thai: Xử trí”.)

Dịch vụ tránh thai và phá thai

Động đất và các thảm họa thiên tai khác thường làm hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ sức khỏe sinh sản (SRH), từ đó làm trầm trọng thêm tình trạng bất bình đẳng trong chăm sóc y tế hiện có 28-32. Mặc dù chăm sóc SRH ngày càng được công nhận là một phần không thể thiếu trong ứng phó thảm họa, nhưng trong lịch sử, nội dung này thường bị bỏ ngỏ trong các chương trình nhân đạo, đặc biệt là chăm sóc phá thai 33. Việc thiếu quan tâm đến SRH có thể dẫn đến “các ca tử vong ở sản phụ và trẻ sơ sinh vốn có thể phòng tránh được, bạo lực tình dục và những sang chấn tâm lý kéo theo, nhiễm trùng qua đường tình dục (STIs), mang thai ngoài ý muốn, phá thai không an toàn và nguy cơ lây lan HIV” 34.

Nhóm công tác liên cơ quan Nhóm Công tác Liên cơ quan (IAWG) về Sức khỏe Sinh sản trong Khủng hoảng đã xây dựng Gói dịch vụ ban đầu tối thiểu (MISP) và tài liệu tham khảo nhanh đa ngôn ngữ nhằm cải thiện việc triển khai chăm sóc SRH trong ứng phó thảm họa. Các dịch vụ cần triển khai bao gồm:

  • Chăm sóc thai nghén, sinh con và hậu sản;
  • Tư vấn và cung cấp các biện pháp tránh thai, bao gồm cả tránh thai khẩn cấp;
  • Dịch vụ phá thai và chăm sóc sau phá thai;
  • Đánh giá và chăm sóc cho nạn nhân bị cưỡng hiếp;
  • Tư vấn, xét nghiệm và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs) 35,36.

Vật tư y tế cần thiết bao gồm bộ dụng cụ đỡ đẻ, bao cao su nam và nữ, thuốc tránh thai đường uống và đường tiêm, các loại thuốc và dụng cụ xử trí mất thai, cũng như phương tiện xét nghiệm và điều trị STIs 34. Tiêm vaccine uốn ván có thể được chỉ định, đặc biệt đối với những nạn nhân bị cưỡng hiếp hoặc phá thai không an toàn 35.

Để hỗ trợ lựa chọn biện pháp tránh thai, Tiêu chuẩn đủ điều kiện y khoa trong sử dụng biện pháp tránh thai của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Tiêu chuẩn của Hoa Kỳ (US MEC) được cung cấp miễn phí; các tài liệu này đưa ra hướng dẫn chuẩn xác về tính an toàn cho nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau trên các nhóm bệnh nhân đa dạng. Một nguyên tắc cốt lõi là việc cung cấp biện pháp tránh thai phải dựa trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện và không có bất kỳ sự cưỡng ép nào.

Các nội dung thảo luận chi tiết về lựa chọn biện pháp tránh thai, chăm sóc phá thai và xử trí mất thai được trình bày trong các phần riêng biệt:

Tấn công tình dục và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Trong các bối cảnh khủng hoảng, các báo cáo ghi nhận sự gia tăng của bạo lực tình dục và quan hệ tình dục thương mại 37,38. Do đó, tư vấn sức khỏe tình dục, cũng như tầm soát và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI), hiện được xem là những thành phần then chốt trong chăm sóc y tế thời kỳ khủng hoảng 34.

Tổ chức Bác sĩ Không Biên giới (Médecins Sans Frontières) đã ban hành các hướng dẫn công khai về chăm sóc lâm sàng và điều trị nhiễm trùng cơ quan sinh dục cũng như hỗ trợ nạn nhân của bạo lực tình dục. Nạn nhân của bạo lực tình dục cần sự hỗ trợ về mặt xã hội, tâm lý và y tế.

Chăm sóc y tế cho những người sống sót sau sang chấn tình dục bao gồm:

  • Điều trị các tổn thương vật lý.
  • Sử dụng thuốc dự phòng để ngăn ngừa lây truyền HIV (sơ đồ 4 và sơ đồ 5), phòng tránh thai (ví dụ: tránh thai khẩn cấp (sơ đồ 6)) và phòng ngừa các STI 39.
  • Tiêm vaccine khuyến cáo bao gồm uốn ván (cho các vết thương) và viêm gan B (sơ đồ 7).

Thông tin chi tiết về đánh giá ban đầu và chăm sóc người sống sót sau bạo lực tình dục được trình bày trong một phần riêng. (Xem “Đánh giá và xử trí nạn nhân tấn công tình dục ở người trưởng thành và vị thành niên tại khoa cấp cứu”.)

Các lâm sàng viên tại thực địa cần chủ động tầm soát tấn công tình dục, vì nạn nhân có thể không tự nguyện chia sẻ thông tin này. Trung tâm Nguồn lực Bạo lực Tình dục Quốc gia (Trung tâm Nguồn lực về Bạo lực Tình dục Quốc gia) đã công bố các hướng dẫn trực tuyến và các bảng công việc phục vụ lập kế hoạch tiền thảm họa, can thiệp và ứng phó với tấn công tình dục 40.

Việc tiếp cận tầm soát và điều trị STI định kỳ thường bị hạn chế trong các tình huống thảm họa. Ví dụ, năm 2012, tỷ lệ xét nghiệm HIV giảm tại các khu vực chịu ảnh hưởng của bão Sandy, có lẽ là do gián đoạn trong việc tiếp cận chăm sóc y tế 41. Một tổ chức y tế hoạt động trong thời kỳ bất ổn chính trị tại Kenya năm 2008 báo cáo rằng việc khởi trị liệu antiretroviral hoạt tính cao (HAART) đã phải tạm dừng 42.

Việc tư vấn, tầm soát và điều trị STI trong bối cảnh thông thường được thảo luận riêng biệt:

Chăm sóc bệnh lý ác tính phụ khoa

Những thách thức trong chăm sóc ung thư thường gặp trong bối cảnh thảm họa bao gồm hư hỏng cơ sở hạ tầng, mất hoặc hạn chế thông tin liên lạc (bao gồm cả hồ sơ y tế), và gián đoạn hoặc ngừng điều trị 43. Một bài tổng quan hệ thống năm 2018 từ 85 nghiên cứu cho thấy các dịch vụ ung bướu bị gián đoạn nghiêm trọng trong thời gian xảy ra thảm họa 43.

Các tác giả khuyến cáo cần lập kế hoạch tiền thảm họa về cách quản lý bệnh nhân ung thư khi thảm họa xảy ra. Các lâm sàng viên và nhân viên ứng phó có thể phải đối mặt với tình huống chỉ có thể cung cấp chăm sóc hỗ trợ cho những bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển và đã có triệu chứng. Công tác đào tạo tiền thảm họa cũng nên bao gồm kỹ năng thông báo tin buồn và triển khai chăm sóc hỗ trợ, bao gồm cả sơ cứu tâm lý 44.

BẠO LỰC TÌNH DỤC

Tổng quan

Thật đáng tiếc, bạo lực tình dục thường xảy ra song hành cùng với các thảm họa; do đó, công tác ứng phó thảm họa ban đầu cần bao gồm một chiến lược toàn diện nhằm phòng ngừa và giảm thiểu bạo lực liên cá nhân. Thảm họa làm tăng mức độ tổn thương, khiến phụ nữ dễ bị khai thác và bạo hành hơn 45. Ví dụ, các báo cáo về bạo lực tình dục đã tăng gấp 300 lần sau trận động đất Loma Prieta 46. Tương tự, các trường hợp “cưỡng bức trong thảm họa” đã xuất hiện ngay ngày đầu tiên của cơn bão Katrina, trong đó bạo lực trên cơ sở giới (GBV) tăng từ mức cơ sở 4,6 lên 16,3 trường hợp trên 100.000 người mỗi ngày 47-49. Những hành vi này phản ánh sự thiếu hụt trong công tác ứng phó thảm họa, cụ thể là thiếu các quy trình phòng chống bạo lực tình dục, đặc biệt là trong việc đảm bảo an toàn và an ninh.

Phân loại

Các hành vi bạo lực tình dục đơn lẻ – Bạo lực tình dục được ghi nhận rộng rãi trong tất cả các giai đoạn của thảm họa. Một nghiên cứu định tính cho thấy các báo cáo về cưỡng bức xảy ra trong suốt các giai đoạn của bão Katrina tại New Orleans (bao gồm giai đoạn cảnh báo, tác động, khẩn cấp, phục hồi và tái thiết) 47. Một nghiên cứu khác về bạo lực tình dục liên quan đến bão Katrina và Rita cho thấy gần một phần ba số vụ tấn công xảy ra tại các điểm sơ tán hoặc khu trú ẩn 50. Báo cáo năm 2001 của Liên Hợp Quốc chỉ ra các yếu tố góp phần gây ra bạo lực tình dục sau thảm họa, bao gồm: sự áp đặt của nam giới đối với nạn nhân nữ, áp lực tâm lý trong các trại tị nạn, thiếu hệ thống hỗ trợ bảo vệ, cơ sở vật chất quá tải, thiếu an ninh vật lý, tình trạng vô luật pháp, lạm dụng rượu và chất gây nghiện, bạo lực vì mục tiêu chính trị đối với người tị nạn, và việc phụ nữ độc thân bị tách khỏi các thành viên nam trong gia đình 51. Một đánh giá năm 2018 về bạo lực từ nam giới đối với nữ giới tại Philippines sau siêu bão Haiyan cho thấy sự gia tăng GBV sau bão là kết quả của cả cuộc khủng hoảng và “định kiến giới trong xã hội” vốn có tại quốc gia này 52.

Bạo lực tình dục có mục tiêu hoặc mang tính chiến lược – Cưỡng bức và bạo lực tình dục có hệ thống hoặc có mục tiêu đã được sử dụng như vũ khí chiến lược trong các cuộc xung đột và diệt chủng 53-55. Nhân viên y tế làm việc tại vùng thảm họa cần hiểu rõ bối cảnh văn hóa và chính trị của khu vực đó. Một số khu vực vốn đã có xung đột mạn tính trước khi thiên tai xảy ra. Một phần của các hành vi bạo lực có mục tiêu bao gồm khai thác và lạm dụng tình dục. Ví dụ điển hình là tại Cộng hòa Dân chủ Congo (DRC), ước tính có khoảng 200.000 phụ nữ là nạn nhân sống sót sau cưỡng bức 56. Năm 2018, DRC xảy ra đợt bùng phát dịch Ebola 57. Tổ chức Bác sĩ không biên giới (Médecins Sans Frontières) đã triển khai một bệnh viện để hỗ trợ. Đội ngũ này không chỉ phải điều trị Ebola mà còn phải xử lý những hậu quả từ sang chấn tâm lý mà phụ nữ tại đây phải gánh chịu.

Bạo lực từ bạn tình (IPV) – Một nghiên cứu so sánh tỷ lệ IPV tại bốn tỉnh của Ấn Độ sau thảm họa sóng thần năm 2004 cho thấy nguy cơ xảy ra IPV tăng từ 41% đến 98% tại các bang bị ảnh hưởng nặng nề so với các bang bị ảnh hưởng trung bình hoặc gián tiếp 58.

Can thiệp

Cấp độ hệ thống

Việc thiết lập các quy trình đảm bảo an toàn cho người sơ tán tại các khu trú ẩn khẩn cấp là điều cấp thiết đối với mọi tổ chức và chuyên khoa. Đối với những nhân viên triển khai đồng thời là thành viên trong ban điều hành tổ chức, có thể tham khảo hướng dẫn xây dựng quy trình trực tuyến.

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng khi triển khai sẽ thực hiện đánh giá các nạn nhân của bạo lực tình dục. Trong điều kiện bình thường, cứ ba phụ nữ thì có một người từng trải qua bạo lực từ bạn tình (IPV) 59. Sau thảm họa, tỷ lệ này gia tăng đáng kể. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên chủ động xem xét khả năng bệnh nhân nữ mà mình đang điều trị có thể đã gặp phải xâm hại tình dục.

Ủy ban Điều phối Liên cơ quan (IASC) là diễn đàn cho Cụm Y tế Toàn cầu do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dẫn dắt. Cụm Bảo vệ Toàn cầu (GPC) chịu trách nhiệm quản lý các chương trình và đào tạo về bạo lực trên cơ sở giới (GBV). GPC xây dựng các nội dung đào tạo về GBV dành cho nhân viên y tế, cảnh sát và thẩm phán. IASC cũng đã xây dựng các hướng dẫn về GBV cho các nhân viên cứu trợ nhân đạo làm việc trong cả bối cảnh xung đột và thảm họa thiên nhiên 60.

Chăm sóc cá nhân

Các dấu hiệu cảnh báo – Việc sàng lọc GBV trong bối cảnh thảm họa có thể gặp nhiều khó khăn do sự khác biệt về văn hóa, cũng như hạn chế về thời gian và nguồn lực. Các chiến lược sàng lọc có thể là sàng lọc toàn diện hoặc sàng lọc có mục tiêu, nhắm vào những bệnh nhân có các phàn nàn cụ thể (bảng 3) hoặc những nhóm đối tượng có nguy cơ cao. Việc lựa chọn chiến lược sàng lọc sẽ phụ thuộc một phần vào nguồn lực sẵn có và môi trường xung quanh. Bất kể các hướng dẫn sàng lọc chính thức là gì, bác sĩ lâm sàng cần lưu tâm đến vấn đề GBV, bao gồm buôn bán người và bạo lực từ bạn tình (IPV), đối với những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo (bảng 4).

Tiếp cận thăm khám và khám lâm sàng – Chúng tôi áp dụng phương pháp sau đây nhằm giảm thiểu khả năng làm trầm trọng thêm các tổn thương tình dục:

  • Đảm bảo có sự hiện diện của các nhân sự được đào tạo bài bản về GBV trong đội triển khai ban đầu.
  • Đảm bảo các bác sĩ lâm sàng được đào tạo về quy trình ứng phó xâm hại tình dục và nhận thức được khả năng thăm khám lâm sàng có thể gây tái sang chấn cho bệnh nhân.
  • Đảm bảo bệnh nhân được sàng lọc bạo lực tình dục trong quá trình thăm khám lâm sàng.
  • Đảm bảo trong đội ngũ có thành viên được đào tạo về giám định pháp y xâm hại tình dục và có sẵn các trang thiết bị y tế cần thiết.

Ngoài tư vấn sức khỏe tâm thần, các dịch vụ sản phụ khoa cần được cung cấp bao gồm: tránh thai khẩn cấp, sàng lọc và dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI), và dự phòng HIV sau phơi nhiễm (PEP). (Xem ‘Xâm hại tình dục và các bệnh lây truyền qua đường tình dục’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo bổ sung về bạo lực trên cơ sở giới

Hiện có nhiều mô-đun đào tạo trực tuyến về khai thác tình dục, lạm dụng và bạo lực trên cơ sở giới (GBV) dành cho những người ứng phó thảm họa và nhân viên cứu trợ nhân đạo:

Danh sách các khóa học trực tuyến miễn phí về GBV 61.

CHĂM SÓC PHỤ KHOA TRONG MÔI TRƯỜNG HẠN CHẾ

Đánh giá phụ khoa

Khả năng khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và đưa ra đánh giá của nhân viên y tế sẽ chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: loại hình thảm họa, giai đoạn đáp ứng thảm họa, mức độ khắc nghiệt của môi trường, các nguồn lực vật chất sẵn có và sự hỗ trợ của thông dịch viên.

Để triển khai hiệu quả các can thiệp về sức khỏe sinh sản và tình dục, cần đặc biệt lưu ý đến quyền riêng tư, thái độ tôn trọng khi thăm khám, sự nhạy cảm về văn hóa và chuẩn bị đầy đủ các vật tư y tế cần thiết. Việc bố trí sơ đồ khu trại cần đảm bảo tính riêng tư và an ninh cho bệnh nhân trong quá trình thăm khám các bộ phận nhạy cảm. Quá trình phỏng vấn và thăm khám lâm sàng nên được thực hiện tại một địa điểm an toàn và được bảo vệ về mặt vật lý.

Các nhà lâm sàng cần lưu ý rằng, trong nhiều nền văn hóa, nhân viên y tế nam không được phép thăm khám cho phụ nữ; do đó, việc có sự hiện diện của người giám sát nữ có thể giúp bệnh nhân dễ dàng chấp nhận việc thăm khám lâm sàng hơn.

Danh mục vật tư cần chuẩn bị bao gồm: bàn khám phù hợp, bộ dụng cụ cấp cứu sản khoa và hộ sinh, que thử nước tiểu, cùng các vật tư vệ sinh và sức khỏe sinh sản. Như kinh nghiệm từ trận động đất tại Pakistan năm 2005, chất lượng, hiệu quả và quy trình cung cấp dịch vụ chăm sóc sẽ được cải thiện đáng kể nếu được thực hiện một cách nhạy bén với văn hóa địa phương 62.

Hỏi bệnh và khám thực thể tập trung

Trong các tình huống cấp cứu, các nội dung hỏi bệnh và khám thực thể cần được tập trung vào lý do vào viện hiện tại, dựa trên các nguồn lực sẵn có (cả về nhân lực và thiết bị). Quy trình hỏi bệnh và khám phụ khoa đầy đủ, bao gồm cả khám vùng chậu, được trình bày chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Tiền sử phụ khoa và khám vùng chậu”.)

Bất kể lý do vào viện là gì, các thành phần chính áp dụng cho hầu hết bệnh nhân bao gồm:

  • Chăm sóc nhạy cảm với sang chấn – Những người đến khám có thể từng trải qua bạo lực tình dục, bạo lực thể xác, bị bỏ rơi hoặc gặp các sang chấn vật lý. Nhân viên y tế cần hiểu rõ tác động của sang chấn (đặc biệt là sang chấn thể xác hoặc tình dục trực tiếp) và rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) hoặc các triệu chứng tương tự đối với phụ nữ và những bệnh nhân có cơ thể nữ giới, cũng như những nhu cầu đặc thù của những người sống sót sau sang chấn khi tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe tổng quát. Ngoài ra, chính những người cung cấp dịch vụ lâm sàng cũng có nguy cơ gặp sang chấn thứ cấp do cường độ áp lực của công việc này. Việc họp trao đổi ngắn (briefing) và họp rút kinh nghiệm (debriefing), cả khi đang làm việc tại hiện trường và sau khi trở về, có thể giúp nhân viên y tế hồi phục sau những trải nghiệm này.

    Các nội dung thảo luận chi tiết về khám thực thể và chăm sóc nhạy cảm với sang chấn được trình bày ở phần khác:

  • Hỏi bệnh
    • Lý do vào viện – Các chi tiết về lý do vào viện được thu thập một cách nhanh chóng. Các vấn đề phụ khoa thường gặp và các câu hỏi khi hỏi bệnh tập trung được xem xét ở phần khác. (Xem “Tiền sử phụ khoa và khám vùng chậu”, mục ‘Tiền sử tập trung vào vấn đề’.)
    • Kỳ kinh cuối và khả năng mang thai – Xác định ngày kinh cuối cùng để đánh giá khả năng mang thai. Tuy nhiên, kỳ kinh cuối chỉ có giá trị tương quan cao với thai kỳ đối với những bệnh nhân có chu kỳ kinh nguyệt đều (thường được định nghĩa là từ 21 đến 45 ngày). Các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán mang thai sớm được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mang thai sớm”.)
    • Sử dụng biện pháp tránh thai – Đối với những bệnh nhân có hoạt động tình dục, khả năng mang thai có thể thay đổi tùy thuộc vào việc sử dụng thường xuyên hoặc không sử dụng các biện pháp tránh thai. Có thể tư vấn biện pháp tránh thai khẩn cấp sau khi quan hệ tình dục qua đường âm đạo không an toàn, dù là tự nguyện hay bị cưỡng ép.
    • Tiền sử phẫu thuật – Việc thu thập thông tin về các cuộc phẫu thuật tử cung, vòi trứng và vùng chậu trước đó là đặc biệt quan trọng để xác định nguy cơ thai ngoài tử cung.
    • Tiền sử nội khoa tổng quát – Xác định các bệnh lý nền, đặc biệt là những bệnh có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều trị, chẳng hạn như tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận.
    • Thuốc đang sử dụng và dị ứng
    • Tiền sử xã hội – Bao gồm các câu hỏi về điều kiện sống; nghề nghiệp; khả năng tiếp cận nước sạch, thực phẩm và phương tiện đi lại; bạo lực từ bạn tình/bạo lực gia đình và các vấn đề an toàn trong môi trường xung quanh.
  • Khám thực thể – Khi có thể thực hiện một cách an toàn, cần đo các dấu hiệu sinh tồn và thực hiện khám vùng chậu đầy đủ kết hợp khám thực thể tập trung. Sự xuất hiện của tình trạng nhịp tim nhanh và tụt huyết áp cần được xử trí khẩn cấp bằng cách đặt đường truyền tĩnh mạch để hồi sức dịch và đánh giá tình trạng xuất huyết nội. Khám thực thể nhằm đánh giá các tổn thương rõ rệt như vết bầm tím, trầy xước hoặc bỏng. Khám vùng chậu bao gồm quan sát cơ quan sinh dục ngoài, khám mỏ vịt âm đạo và cổ tử cung, và khám bằng hai tay cổ tử cung, tử cung và phần phụ. Nếu có liên quan, cần ghi chép lại các bằng chứng về sang chấn, lạm dụng và tổn thương khi có thể. Đối với bệnh nhân chấn thương bụng, cần thực hiện siêu âm tại giường tập trung. Nếu có sẵn và phù hợp với lý do vào viện của bệnh nhân, cần thực hiện xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Các thành phần của khám phụ khoa đầy đủ và đánh giá người sống sót sau tấn công tình dục được xem xét ở phần khác.

(Xem “Tiền sử phụ khoa và khám vùng chậu”, mục ‘Khám vùng chậu’.)

(Xem “Đánh giá và xử trí nạn nhân bị tấn công tình dục ở người trưởng thành và trẻ vị thành niên tại khoa cấp cứu”.)

Chẩn đoán hình ảnh

Trong các điều kiện này, chẩn đoán hình ảnh thường chỉ giới hạn ở siêu âm di động. Các thiết bị siêu âm cầm tay dễ vận chuyển và là công cụ vô cùng quý giá tại các bệnh viện dã chiến.

Nếu có sẵn, siêu âm (thường là siêu âm qua thành bụng) có thể được dùng để xác nhận sự hiện diện của thai, vị trí trong tử cung, sự phát triển của thai và ước tính tuổi thai.

Mặc dù các tổn thương lớn ở tử cung hoặc phần phụ có thể quan sát được qua siêu âm thành bụng, nhưng thông thường cần phải siêu âm qua đường âm đạo để phát hiện các tổn thương nhỏ, đánh giá thai chưa rõ vị trí và tìm nguyên nhân gây xuất huyết tử cung nặng (ví dụ: u xơ tử cung, dụng cụ tử cung đặt sai vị trí).

Xét nghiệm cận lâm sàng

Việc tiếp cận các xét nghiệm thường bị hạn chế trong các tình huống khủng hoảng và một phần phụ thuộc vào cơ sở hạ tầng y tế sẵn có của khu vực. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, dữ liệu xét nghiệm thường chỉ giới hạn ở các xét nghiệm tại chỗ (POCT) như: tổng phân tích tế bào máu, đường huyết, xét nghiệm HIV nhanh.

Lý tưởng nhất là có sẵn xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu; tuy nhiên, bác lâm sàng thường phải dựa vào thông tin bệnh sử và khám thực thể để chẩn đoán thai nghén. (Xem “Bối cảnh thảm họa: Chăm sóc bệnh nhân mang thai”, phần ‘Đánh giá bệnh nhân mang thai’.)

Hồ sơ và lưu trữ

Việc ghi chép và lưu trữ hồ sơ có thể gặp cực kỳ nhiều khó khăn trong môi trường hạn chế về nguồn lực. Các phương án có thể dao động từ hồ sơ giấy đưa cho bệnh nhân trong túi nilon cho đến hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử trên toàn hệ thống. Những vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Bối cảnh thảm họa: Chăm sóc bệnh nhân mang thai”, phần ‘Hồ sơ tài liệu’.)

Các thủ thuật trong tử cung

Các thủ thuật cần thực hiện cho các vấn đề phụ khoa cấp cứu bao gồm hút thai (hút bằng tay hoặc hút chân không) và nong nạo tử cung. Việc chuẩn bị cổ tử cung có thể được áp dụng trước khi thực hiện cả hai thủ thuật này.

Thông tin về vật tư và cách thực hiện thủ thuật trong môi trường hạn chế nguồn lực có sẵn trong hướng dẫn của tổ chức Bác sĩ không biên giới (Médecins Sans Frontières) về Chăm sóc Sản khoa và Sơ sinh thiết yếu (Essential Obstetric and Newborn Care).

ĐỘI ỨNG PHÓ THẢM HỌA VÀ CƠ SỞ VẬT CHẤT

Để ứng phó thảm họa thành công, cần có sự đào tạo và chuẩn bị kỹ lưỡng cho các cá nhân, đội ngũ, bệnh viện và hệ thống chăm sóc sức khỏe. Các nội dung thảo luận nhập môn về những vấn đề này được trình bày trong các bài liên quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO BỆNH NHÂN VÀ LÂM SÀNG

Các tổ chức sau đây cung cấp tài liệu trực tuyến miễn phí cho cộng đồng:

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN CỦA CÁC HIỆP HỘI – Các liên kết dẫn đến hướng dẫn của các hiệp hội và chính phủ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Quản lý thảm họa: Liên kết đến tài liệu tham khảo và hướng dẫn của hiệp hội”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa