Các biến chứng cơ xương khớp của liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh của các biến chứng cơ xương khớp

Một phổ các biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch (irAEs) với các kiểu hình cơ xương khớp đã được ghi nhận là hệ quả của liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) trong điều trị ung thư, bao gồm viêm khớp, viêm cơ, hội chứng khô và viêm mạch. Mặc dù chưa xác định được dịch tễ học chính xác, viêm khớp được xem là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất mà các bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp thường gặp. Ngoài ra, bệnh nhân có irAE cơ xương khớp cũng thường kèm theo các irAE không thuộc chuyên khoa cơ xương khớp khác. (Xem ‘Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch’ ở dưới, ‘Cơ chế bệnh sinh của các biến chứng cơ xương khớp’ ở dưới và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Các nguyên tắc chung trong đánh giá và xử trí

Đối với bệnh nhân có irAE cơ xương khớp, cần cân nhắc tất cả các yếu tố khi quyết định phương án xử trí, bao gồm: mức độ nghiêm trọng của irAE, kế hoạch điều trị ung thư trong tương lai, đáp ứng của khối u với ICI, sự cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của các lựa chọn điều trị cơ xương khớp và ung thư, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân và bác sĩ ung thư. (Xem ‘Các nguyên tắc chung trong đánh giá và xử trí’ ở dưới.)

Viêm khớp Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Viêm khớp có thể khởi phát vào bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị bằng ICI; nhiều hình thái tổn thương khớp khác nhau với mức độ từ nhẹ đến nặng đã được báo cáo; các yếu tố như yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng peptide citrulline (ACPA) thường không hiện diện. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

Đối với bệnh nhân viêm khớp thứ phát sau điều trị ICI, phương pháp tiếp cận điều trị ban đầu của chúng tôi dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng (xem ‘Điều trị’ ở dưới):

Điều trị ban đầu viêm khớp mức độ nhẹ

Với hầu hết bệnh nhân viêm khớp mức độ nhẹ (không gây suy giảm chức năng đáng kể), chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) thay vì glucocorticoid (Khuyến cáo 2C). Ở những bệnh nhân này, liệu pháp ICI thường được tiếp tục duy trì. Các thuốc NSAID đường uống thường được sử dụng (ví dụ: naproxen 375 đến 500 mg, 2 lần mỗi ngày; ibuprofen 600 đến 800 mg, 3 lần mỗi ngày). Một lựa chọn thay thế, đặc biệt ở những bệnh nhân cần tránh dùng NSAID hoặc muốn đáp ứng nhanh hơn mong đợi từ NSAID, là sử dụng prednisone (liều khởi đầu 10 đến 20 mg mỗi ngày). Ở những bệnh nhân chỉ tổn thương một vài khớp, chúng tôi chỉ định tiêm glucocorticoid nội khớp tại các khớp bị ảnh hưởng nếu điều kiện cho phép, điều này có thể làm giảm nhu cầu can thiệp khác. (Xem ‘Điều trị ban đầu viêm khớp mức độ nhẹ’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu viêm khớp mức độ trung bình hoặc nặng

Đối với bệnh nhân viêm khớp mức độ trung bình hoặc nặng liên quan đến nhiều khớp, chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid đường uống liều trung bình đến cao (Khuyến cáo 2C). Liều thông thường dao động từ prednisone 40 mg/ngày lên đến 1 mg/kg/ngày, nhưng đôi khi cần liều cao hơn. Đôi khi, việc điều trị bằng ICI sẽ được tạm ngưng cho đến khi liều prednisone có thể giảm dần xuống liều thấp hơn (ví dụ: dưới 20 mg prednisone/ngày hoặc thuốc tương đương) và tình trạng bệnh nhân ổn định. (Xem ‘Điều trị ban đầu viêm khớp mức độ trung bình hoặc nặng’ ở dưới.)

Điều trị bệnh dai dẳng

Đối với bệnh nhân viêm khớp thứ phát sau điều trị ICI không đáp ứng với liệu pháp ban đầu, phương pháp tiếp cận của chúng tôi như sau:

Không thể giảm liều glucocorticoid một cách thích hợp

Đối với bệnh nhân viêm khớp mức độ nhẹ đến trung bình dai dẳng mà không thể giảm liều xuống mức thấp (ví dụ: prednisone dưới 7,5 đến 10 mg mỗi ngày) hoặc không thể ngưng hoàn toàn glucocorticoid, chúng tôi đề xuất sử dụng các thuốc điều trị bệnh làm thay đổi tiến triển (DMARD) tổng hợp truyền thống, chẳng hạn như sulfasalazine (SSZ), hydroxychloroquine (HCQ), hoặc methotrexate (MTX) tương tự như trong điều trị viêm khớp dạng thấp (RA) (Khuyến cáo 2C). Việc quyết định có nên tạm ngưng ICI hay không cần được xem xét trên từng trường hợp cụ thể phối hợp với bác sĩ ung thư đang điều trị, đặc biệt trong các trường hợp không thể giảm liều glucocorticoid. (Xem ‘Không thể giảm liều glucocorticoid một cách thích hợp’ ở dưới.)

Viêm khớp nặng

Đối với những bệnh nhân được chọn lọc bị viêm khớp nặng, kháng trị với glucocorticoid hoặc không thể giảm xuống liều glucocorticoid thấp (prednisone dưới 7,5 đến 10 mg mỗi ngày), chúng tôi ưu tiên sử dụng thuốc ức chế yếu tố hoại tử u (TNF) hoặc thuốc ức chế thụ thể interleukin 6 (IL-6R). Dựa trên cơ chế tác dụng của abatacept, chúng tôi tránh sử dụng thuốc này trong điều trị các irAE, đặc biệt là ở những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc ức chế CTLA-4. (Xem ‘Viêm khớp nặng’ ở dưới và ‘Các thuốc khác’ ở dưới.)

Hội chứng khô/các rối loạn nhãn khoa khác

Giảm tiết nước bọt và viêm giác mạc kết mạc khô có biểu hiện giống bệnh Sjögren đã được báo cáo ở những bệnh nhân điều trị bằng ICI. Ở nhiều bệnh nhân, triệu chứng khô miệng chiếm ưu thế mà không kèm theo khô mắt; sưng tuyến mang tai là hiếm gặp. Hầu hết bệnh nhân không có kháng thể tự miễn Ro/SSA và La/SSB. Phương pháp điều trị tương tự như điều trị bệnh Sjögren không do tiếp xúc với ICI. (Xem ‘Hội chứng khô/các rối loạn nhãn khoa khác’ ở dưới.)

Các biến chứng cơ xương khớp khác

Viêm đa cơ khớp (PMR) có thể xảy ra đơn lẻ hoặc kèm theo viêm động mạch thái dương (GCA) trong quá trình điều trị ICI; tương tự như PMR/GCA thông thường, bệnh nhân mắc bệnh do ICI thường là người cao tuổi. Các tình trạng khác được ghi nhận bao gồm viêm cơ và một số tình trạng ít gặp hơn. (Xem ‘Viêm đa cơ khớp/viêm động mạch thái dương’ ở dưới, ‘Viêm cơ’ ở dưới và ‘Các tình trạng khác’ ở dưới.)

Bệnh cơ xương khớp sẵn có

Bệnh nhân có sẵn các bệnh cơ xương khớp và bệnh tự miễn khác vẫn được điều trị thành công bằng ICI, nhưng một tỷ lệ đáng kể có thể gặp tình trạng đợt cấp của bệnh tự miễn nền. Vì lý do này, họ cần tiếp tục được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp đang điều trị. (Xem ‘Bệnh cơ xương khớp sẵn có’ ở dưới.)