Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Tổng quan về bảo tồn và dự phòng huyết khối rò động tĩnh mạch (AVF) trong chạy thận nhân tạo

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Nguy cơ huyết khối

  • Nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ thất bại nguyên phát hoặc suy giảm chức năng của cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula) trưởng thành. Việc chăm sóc và bảo dưỡng cầu nối AV định kỳ, đúng cách sẽ giúp ngăn ngừa tổn thương dẫn đến rối loạn chức năng và hình thành huyết khối. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ huyết khối cầu nối động tĩnh mạch’ phía trên).

Khám lâm sàng ban đầu

  • Cầu nối AV mới tạo cần được thăm khám bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm muộn nhất là từ bốn đến sáu tuần sau phẫu thuật để đánh giá xem cầu nối có sử dụng được trên lâm sàng hay không. Nếu cầu nối được đánh giá là đã sẵn sàng, có thể tiến hành chọc kim và lọc máu. Khi quá trình này thuận lợi, kích cỡ kim chọc và lưu lượng máu có thể được tăng dần qua các buổi lọc máu tiếp theo. (Xem ‘Kiểm tra trước khi chọc kim lần đầu tiên’ phía trên).

Cầu nối AV không trưởng thành

  • Đối với bệnh nhân có cầu nối AV chưa trưởng thành, đã trưởng thành nhưng rối loạn chức năng, hoặc đã huyết khối, cần tiến hành đánh giá sâu hơn để xác định các tổn thương hẹp (thường gặp nhất là hẹp đoạn cận miệng nối – juxta-anastomotic stenosis), các tổn thương này có thể được xử trí bằng nong mạch bằng bóng. (Xem ‘Cầu nối động tĩnh mạch không trưởng thành’ và ‘Tổn thương hẹp tĩnh mạch’ phía trên).

Chọc kim và rút kim

  • Kỹ thuật chọc kim và rút kim đúng cách đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa biến chứng, và chỉ những nhân viên y tế có chuyên môn thành thạo mới được phép thực hiện thủ thuật này trên cầu nối AV. (Xem ‘Chọc kim và rút kim’ phía trên).
  • Có hai kỹ thuật được áp dụng để chọc kim lặp lại trên cầu nối AV: kỹ thuật bậc thang tiêu chuẩn (rope-ladder) và kỹ thuật khuyết khuy áo (buttonhole) hay còn gọi là vị trí cố định. Kỹ thuật bậc thang sử dụng các vị trí chọc kim khác nhau cho mỗi buổi lọc máu, trong khi kỹ thuật khuyết khuy áo được thực hiện cố định tại chính xác một vị trí trong mỗi lần chọc. Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ ngoại trú, chúng tôi đề xuất sử dụng kỹ thuật tiêu chuẩn (Khuyến cáo 2B). Kỹ thuật khuyết khuy áo có thể cải thiện thời gian sống của cầu nối, nhưng dường như đi kèm với tình trạng đau nhiều hơn và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết. (Xem ‘Kỹ thuật chuẩn so với kỹ thuật khuyết khuy áo’ phía trên).
  • Bất kể áp dụng phương pháp chọc kim nào, các biện pháp vô trùng phải luôn tuân thủ nghiêm ngặt, bao gồm vệ sinh tay đúng cách, sát trùng vị trí chọc kim, mang găng tay và khẩu trang trong suốt quá trình thao tác. Các biện pháp phòng ngừa vô khuẩn toàn diện (như áo choàng, khăn trải vô khuẩn) nhìn chung là không cần thiết. (Xem ‘Quy trình chung’ phía trên).
  • Kỹ thuật chọc và rút kim đúng cách trên cầu nối AV cũng như các phương pháp xử trí những vấn đề thường gặp đã được mô tả chi tiết ở trên. (Xem ‘Quy trình chung’ và ‘Khó khăn hoặc thất bại khi chọc kim’ phía trên).

Theo dõi tại nhà

Phòng ngừa huyết khối

GIỚI THIỆU

Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về các vấn đề chung trong bảo trì cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula), bao gồm các biện pháp phòng ngừa huyết khối cầu nối và xử trí các cầu nối nguy cơ cao. Những lưu ý tương tự đối với cầu nối nhân tạo (AV grafts) sẽ được đề cập trong một bài viết riêng biệt. (Xem “Tổng quan về bảo trì và phòng ngừa huyết khối cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo”.)

YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HUYẾT KHỐI CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn loại hình và vị trí tạo cầu nối động tĩnh mạch, cần được cân nhắc kỹ lưỡng trong quá trình chọn lọc bệnh nhân và phẫu thuật tạo cầu nối 1. Mặc dù một số yếu tố này ảnh hưởng đến kết quả lâu dài, nhưng sau khi đường vào mạch máu đã được thiết lập, chúng thường không thể thay đổi được.

Các yếu tố khác có thể dẫn đến rối loạn chức năng và huyết khối cầu nối động tĩnh mạch bao gồm:

  • Tổn thương hẹp có từ trước
  • Tổn thương do chọc kim/chọc kim tần suất cao (ví dụ: chạy thận nhân tạo hàng ngày)
  • Thoát dịch ra mô/hình thành khối máu tụ
  • Huyết khối trong giả phình mạch 2
  • Hẹp tái phát
  • Đã đặt stent trước đó

BẢO TRÌ VÀ CHĂM SÓC CẦU NỐI ĐỊNH KỲ

Việc bảo trì và chăm sóc đúng cách giúp ngăn ngừa các tổn thương có thể dẫn đến biến chứng cầu nối. Kỹ thuật chọc kim chuẩn xác đóng vai trò quan trọng hàng đầu trong việc phòng ngừa tổn thương mạch máu, tránh thoát dịch/hình thành khối máu tụ dẫn đến huyết khối hoặc gây tổn thương lớp nội mạc dẫn đến hẹp mạch máu trong tương lai.

Theo dõi

Tất cả cầu nối động tĩnh mạch cần được đánh giá sau khi tạo hình để xác định quá trình trưởng thành của cầu nối. Sau khi đã trưởng thành, cầu nối cần được thăm khám tại mỗi phiên lọc máu và theo dõi các vấn đề phát sinh trong quá trình chạy thận. (Xem “Thăm khám lâm sàng cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo đã trưởng thành” và “Theo dõi và giám sát lâm sàng cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo đã trưởng thành”.)

Bệnh nhân cần được hướng dẫn tự kiểm tra rung miêu (thrill) ở cầu nối giữa các phiên lọc máu. Nếu không cảm nhận được rung miêu, có sự thay đổi so với các lần kiểm tra trước, hoặc xuất hiện tình trạng đỏ, sưng nề cánh tay, bệnh nhân cần thông báo ngay cho nhân viên y tế tại đơn vị lọc máu 3,4. Những bệnh nhân có cầu nối hoạt động tốt nhưng chưa bắt đầu liệu pháp lọc máu cũng cần được hướng dẫn cách tự kiểm tra đường vào mạch máu này.

Kỹ thuật chọc kim và rút kim

Kỹ thuật chọc kim và rút kim đúng cách rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng có thể làm giảm tuổi thọ của cầu nối động tĩnh mạch. Nhân viên lọc máu cần được đào tạo bài bản và chỉ những người có tay nghề kỹ thuật vững vàng mới được phép thực hiện chọc kim trên cầu nối mới tạo 3.

Thăm khám trước lần chọc kim đầu tiên

Cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula) mới tạo cần được thăm khám bởi một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm muộn nhất là từ bốn đến sáu tuần sau phẫu thuật để xác định xem cầu nối đã có thể sử dụng được trên lâm sàng hay chưa 5.

Cầu nối AV phải đạt độ trưởng thành về mặt sinh lý với độ sâu, chiều dài và vị trí phù hợp, cho phép thực hiện việc chọc kim với nguy cơ thoát mạch thấp nhất và khả năng cung cấp lưu lượng máu đầy đủ 6. Các tiêu chuẩn đánh giá độ trưởng thành qua thăm khám thực thể được trình bày ở phần riêng. (Xem “Đánh giá sớm cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo mới được tạo thành”.)

Nếu cầu nối AV được đánh giá là đã sẵn sàng, có thể bắt đầu tiến hành chọc kim và chạy thận nhân tạo. (Xem ‘Quy trình chung’ ở phần dưới.)

Kỹ thuật thông thường và kỹ thuật lỗ khuyết (buttonhole)

Kỹ thuật tiêu chuẩn để chọc kim lặp lại trên cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula) là kỹ thuật “thang dây” (rope-ladder). Một phương pháp khác là kỹ thuật lỗ khuyết, còn được gọi là kỹ thuật cố định vị trí. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo quy chuẩn tại các trung tâm ngoại trú (3 lần mỗi tuần), chúng tôi khuyến nghị sử dụng kỹ thuật thông thường. Kỹ thuật lỗ khuyết có thể cải thiện thời gian sống của cầu nối nhưng lại đi kèm với nguy cơ đau nhiều hơn và tăng tỷ lệ nhiễm trùng huyết.

Kỹ thuật thang dây đơn giản là luân chuyển các vị trí chọc kim giữa các buổi chạy thận nhân tạo, trong khi kỹ thuật lỗ khuyết cố ý chọc vào chính xác một vị trí đó ở mỗi lần thực hiện 7-10. Cần khoảng 10 lần chọc kim (nhiều hơn đối với bệnh nhân đái tháo đường) để hình thành một đường hầm biểu mô hóa, cho phép sử dụng kim tù (kim không sắc nhọn, chống đâm xuyên) 9. Khi đã đạt được điều kiện này, các loại kim bén thông thường sẽ không được sử dụng nữa, mặc dù phương pháp lý tưởng nhất vẫn đang trong quá trình nghiên cứu 11,12. Việc sử dụng kim không sắc đòi hỏi lực ấn mạnh hơn và thao tác chọc kim phức tạp hơn để đưa vào cầu nối AV, điều này có thể dẫn đến tình trạng chảy máu tại vị trí chọc kim trong suốt quá trình chạy thận nhân tạo.

Mặc dù có ý kiến cho rằng kỹ thuật lỗ khuyết có thể cải thiện thời gian sống của cầu nối, phương pháp này lại tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng huyết cao hơn 13-21. Do đó, kỹ thuật này không được áp dụng phổ biến ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo thường quy tại các trung tâm ngoại trú. Thực hành phổ biến hơn tại các đơn vị này là chọc kim vào cầu nối AV ở các vị trí khác nhau hoặc luân chuyển vị trí trong mỗi buổi chạy thận. Một ngoại lệ là đối với các cầu nối AV ngắn, không đủ chiều dài để cho phép luân chuyển vị trí chọc kim 13,22,23. (Xem ‘Quy trình chung’ bên dưới).

Nhiều tổng quan hệ thống đã tiến hành so sánh giữa kỹ thuật chọc kim thông thường và kỹ thuật lỗ khuyết 13,14. Mặc dù các thử nghiệm quan sát cho thấy sự khác biệt giữa các kỹ thuật về mức độ đau cảm nhận được khi chọc kim, các thử nghiệm ngẫu nhiên lại không ghi nhận sự khác biệt này. Các nghiên cứu đánh giá về tình trạng nhiễm trùng đã ghi nhận xu hướng gia tăng các biến cố nhiễm trùng ở nhóm áp dụng kỹ thuật lỗ khuyết. Kết quả của hai thử nghiệm lớn nhất được tóm tắt ngắn gọn dưới đây.

Một thử nghiệm đã so sánh thời gian sống của cầu nối AV trên 127 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng kỹ thuật thông thường hoặc kỹ thuật lỗ khuyết tại ba cơ sở chạy thận nhân tạo ngoại trú 15. Tại thời điểm 1 năm, tỷ lệ sống của cầu nối AV ở nhóm dùng kỹ thuật thông thường thấp hơn so với nhóm kỹ thuật lỗ khuyết (86% so với 100%). Số bệnh nhân ở nhóm kỹ thuật thông thường không cần phải thực hiện bất kỳ can thiệp nào để duy trì độ thông thoáng cũng ít hơn (49% so với 74%). Tuy nhiên, có 14 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm kỹ thuật lỗ khuyết đã chuyển sang kỹ thuật thông thường (gồm 8 bệnh nhân bị đau liên quan đến kỹ thuật, 4 bệnh nhân không thể tạo được đường hầm lỗ khuyết, và 2 bệnh nhân chuyển đi cơ sở nghiên cứu khác).

Trong một thử nghiệm khác gồm 140 bệnh nhân chạy thận nhân tạo được phân ngẫu nhiên vào kỹ thuật thông thường hoặc kỹ thuật lỗ khuyết, tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ ở tuần thứ 8 cao hơn ở nhóm lỗ khuyết (50 so với 22,4 trên mỗi 1.000 trường hợp) 19. Tại thời điểm 12 tháng, số lượng ổ áp-xe tại vị trí chọc kim phải điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch cũng cao hơn ở nhóm lỗ khuyết (9 trường hợp so với không có trường hợp nào). Trong một đợt theo dõi dài hạn sau đó của thử nghiệm này, kỹ thuật lỗ khuyết không cho thấy sự cải thiện về thời gian sống của cầu nối AV 20.

Việc ứng dụng kỹ thuật lỗ khuyết ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo ngắn ngày hàng ngày hoặc chạy thận nhân tạo ban đêm sẽ được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Chạy thận nhân tạo ngắn hàng ngày”, phần ‘Đường vào mạch máu’ và “Các khía cạnh kỹ thuật của chạy thận nhân tạo ban đêm”, phần ‘Cầu nối động tĩnh mạch và ống ghép’).

Quy trình chung

Bất kể phương pháp đâm kim nào được lựa chọn, kỹ thuật thực hiện cần phải chuẩn xác. Chúng tôi khuyến cáo mang găng tay và khẩu trang trong suốt quá trình đâm kim, kết hợp vệ sinh tay đúng cách và sát khuẩn vùng da đặt kim24. Nhìn chung, các biện pháp phòng ngừa vô khuẩn tối đa (như mặc áo choàng, trải khăn vô khuẩn) là không cần thiết. Nhân viên đơn vị thận nhân tạo nên mặc áo choàng khi có nguy cơ nhiễm bẩn vùng làm thủ thuật (ví dụ: tiêu chảy không kiểm soát hoặc dịch tiết từ vết thương không được băng kín)25.

Các tiêu chuẩn tối thiểu này giúp làm giảm sự lây truyền mầm bệnh nhưng tỷ lệ tuân thủ lại khác nhau giữa các cơ sở lọc máu trong các nghiên cứu quan sát26. Việc phòng ngừa lây truyền bệnh là vô cùng quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh tình trạng kháng thuốc đối với các kháng sinh chủ lực ngày càng gia tăng25.

Thông thường, chúng tôi tiến hành đâm kim lần đầu trên cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula) mới bằng kim cỡ 17 gauge và giới hạn lưu lượng máu lọc ở mức 200 mL/phút, mặc dù chưa có nghiên cứu chất lượng cao nào chứng minh lợi ích rõ rệt của cách tiếp cận này. Nếu quá trình đâm kim thuận lợi, trong các buổi lọc máu tiếp theo, kích thước kim có thể được tăng dần lên cỡ 16 gauge, rồi đến cỡ 15 gauge, đồng thời lưu lượng máu lọc tăng tiệm cận từ 200 lên 450 mL/phút. Nhìn chung, lưu lượng máu lọc 300 mL/phút đòi hỏi kim cỡ 16 g và lưu lượng máu 400 mL/phút cần kim cỡ 15 g. Mỗi đơn vị lọc máu nên xây dựng một phác đồ chuẩn hóa về việc tăng kích thước kim cũng như lưu lượng máu khi bắt đầu đâm kim trên các cầu nối động tĩnh mạch mới thành lập.

Kỹ thuật đâm kim vào cầu nối thông động tĩnh mạch (AV fistula)

Quy trình đâm kim vào cầu nối AV của chúng tôi được thực hiện như sau 3:

  • Xác định, quan sát và sờ nắn các vị trí dự định đâm kim trước khi tiến hành sát trùng da.
  • Rửa sạch vùng tạo đường mạch máu bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn kết hợp với nước.
  • Sát trùng da bằng dung dịch chlorhexidine gluconate 2% kết hợp với cồn isopropyl 70%. Mặc dù ít được ưu tiên hơn, các lựa chọn thay thế bao gồm povidone-iodine 10% và/hoặc cồn 70%.
  • Nếu vùng da đã sát trùng bị chạm vào bởi bệnh nhân hoặc nhân viên y tế trước khi hoàn tất việc đâm kim, phải tiến hành sát trùng lại từ đầu.
  • Sau khi sát trùng xong, tiến hành garô phía trên vị trí chọc kim nhằm làm tăng áp lực tĩnh mạch.
  • Sử dụng kim ướt sẽ an toàn hơn và giúp ngăn ngừa nguy cơ máu phun hoặc tràn ra ngoài, đặc biệt đối với lần đâm kim cầu nối AV đầu tiên. Lắp một bơm tiêm 10 mL đã hút sẵn 8 mL dung dịch nước muối sinh lý để mồi cho kim cầu nối AV ngay trước khi sử dụng, sau đó khóa kẹp kim lại.
  • Kéo căng da theo hướng ngược lại với hướng đâm kim, tránh dùng lực quá mạnh có thể làm xẹp thành tĩnh mạch.
  • Đâm kim với mặt vát hướng lên trên, hợp với mặt da một góc khoảng 15 độ. Hướng của kim động mạch có thể xuôi dòng (antegrade) hoặc ngược dòng (retrograde) so với chiều dòng chảy của máu; trong khi kim tĩnh mạch bắt buộc phải xuôi theo chiều dòng chảy của máu.
  • Khi kim đã đi vào lòng tĩnh mạch, sẽ quan sát thấy máu chảy ngược vào đốc kim (có thể cần mở kẹp kim để nhìn rõ hiện tượng này); từ từ hạ thấp góc độ khi tiến kim sâu hơn. Tháo dây garô và dùng băng dính cố định kim chắc chắn trên da.
  • Xác nhận lại vị trí của kim bằng cách bơm rửa nước muối sinh lý trước khi kết nối kim với máy bơm máu và khởi động máy. Chỉ riêng hiện tượng máu chảy ngược là chưa đủ để khẳng định kim nằm đúng vị trí. Sau khi thấy máu xuất hiện ở đốc kim, tiến hành hút nhẹ từ 1 đến 5 mL bằng bơm tiêm 10 mL, sau đó bơm rửa kim bằng nước muối sinh lý, đồng thời quan sát kỹ xem có dấu hiệu thoát mạch hay không, rồi tiến hành khóa kẹp kim lại.

Kỹ thuật rút kim cầu nối thông động tĩnh mạch

Việc rút kim đúng kỹ thuật giúp phòng ngừa tình trạng bầm máu và thoát mạch sau lọc máu. Quy trình rút kim cầu nối AV của chúng tôi bao gồm các bước sau 3:

  • Rút kim theo đúng góc độ xấp xỉ với góc khi đâm kim vào. Việc sử dụng góc rút quá dốc có thể khiến đầu nhọn của kim làm rách thành mạch phía sau.
  • Đặt miếng gạc vô khuẩn phủ lên vị trí đâm kim, nhưng tuyệt đối chưa ấn lực đè xuống.
  • Chỉ bắt đầu ấn lực cầm máu sau khi kim đã được rút ra hoàn toàn khỏi cơ thể. Cần lưu ý tạo cục máu đông đúng tại đường dò do kim để lại chứ không phải ép trên toàn bộ cầu nối AV.

Khó khăn hoặc thất bại khi đâm kim

Như đã lưu ý, các tĩnh mạch khó nhìn và khó sờ cần được xác định bằng siêu âm Doppler và đánh dấu bằng bút không phai trước khi tiến hành chạy thận nhân tạo. (Xem ‘Kiểm tra trước khi chọc kim lần đầu’ ở trên.)

Nếu việc đâm kim không thành công, không nên cố gắng đâm lại vị trí đó cho đến khi vết thương đã lành hẳn.

Tình trạng thoát mạch tại vị trí đâm kim có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình lọc máu. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao trong suốt buổi chạy thận để phát hiện kịp thời các dấu hiệu và triệu chứng của thoát mạch (như đau, bầm tím, rỉ máu). Nếu xảy ra thoát mạch, việc chườm đá có thể giúp giảm đau, thu nhỏ kích thước vùng thoát mạch và có thể rút ngắn thời gian chảy máu 3. Xử trí nhanh chóng khi kim bị thoát mạch sẽ giúp hạn chế tối đa tổn thương cho đường vào mạch máu.

Tránh nâng kim lên sau khi kim đã nằm trong lòng mạch, đồng thời cẩn trọng khi dán băng cố định kim. Kỹ thuật đặt kim hoặc dán băng không đúng cách có thể gây ra tình trạng thoát mạch, tương tự như việc rút kim sai kỹ thuật.

Đối với tình trạng thoát mạch xảy ra trong lần đâm kim đầu tiên, cần tháo garô ngay lập tức.

Nếu cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula) bị thoát mạch, tốt nhất nên cho cầu nối nghỉ ngơi ít nhất trong một buổi lọc máu; tuy nhiên, nếu điều này không khả thi, lần đâm kim tiếp theo phải nằm ở phía trên vị trí thoát mạch. Nếu bệnh nhân vẫn đang đặt catheter, hãy bắt đầu sử dụng lại cầu nối AV với chỉ một kim.

Đối với tình trạng thoát mạch xảy ra sau khi đã dùng heparin, việc giữ nguyên kim tại chỗ và tiến hành đâm kim ở một vị trí khác có thể là một lựa chọn thích hợp.

Chăm sóc giữa các buổi lọc máu

Giữa các buổi chạy thận nhân tạo, bệnh nhân được hướng dẫn giữ gìn vệ sinh sạch sẽ vùng cầu nối AV, tránh mặc quần áo chật, đeo trang sức hoặc tham gia các hoạt động gây cản trở dòng chảy đến hoặc đi từ đường vào mạch máu. Các hoạt động tắm giặt và sinh hoạt khác có thể thực hiện lại bình thường theo khả năng dung nạp của cơ thể.

CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH NGUY CƠ CAO

(Xem ‘Các yếu tố nguy cơ huyết khối cầu nối động tĩnh mạch’ ở trên.)

Cầu nối động tĩnh mạch không trưởng thành

Đối với những bệnh nhân mới được tạo cầu nối AV nhưng mạch chưa trưởng thành, cần chỉ định các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Siêu âm sau phẫu thuật thường được ưu tiên thực hiện đầu tiên nhằm xác định nguyên nhân. Bất thường phổ biến nhất là hẹp đoạn cận miệng nối (trong phạm vi 2 cm tính từ miệng nối), tình trạng này có thể được điều trị bằng nong mạch bằng bóng. Thỉnh thoảng, việc thắt các nhánh bàng hệ có thể giúp cầu nối trưởng thành nhanh hơn bằng cách chuyển toàn bộ dòng máu động mạch vào một lòng tĩnh mạch duy nhất. (Xem “Thất bại nguyên phát của cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo” và “Can thiệp nội mạch để điều trị hẹp đường vào mạch máu động tĩnh mạch”.)

Hiện chưa có liệu pháp dược lý nào được chứng minh là cải thiện quá trình trưởng thành của cầu nối AV, mặc dù một số loại thuốc đang trong quá trình nghiên cứu và có thể mang lại hiệu quả trong tương lai. (Xem ‘Các phương pháp điều trị kém hiệu quả và đang nghiên cứu’ bên dưới.)

Tổn thương hẹp tĩnh mạch

Tương tự như trong quá trình hình thành cầu nối động tĩnh mạch (AVF), các tổn thương hẹp gây thất bại ở cầu nối đã trưởng thành thường tập trung tại vị trí gần miệng nối. Nhiều phương pháp điều trị đã được áp dụng nhằm giảm thiểu tình trạng huyết khối cầu nối, bao gồm sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và dầu cá 27. Tuy nhiên, chưa có phương pháp nào chứng minh được hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ tồn tại của cầu nối hoặc các kết cục lâm sàng có ý nghĩa khác. (Xem ‘Các phương pháp điều trị không hiệu quả và đang nghiên cứu’ bên dưới).

Phương pháp điều trị chuẩn cho tổn thương hẹp là nong mạch bằng bóng; tuy nhiên, bản thân việc cần phải can thiệp nong mạch để chỉnh sửa tổn thương hẹp tĩnh mạch lại là một yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại cầu nối trong tương lai. Đối với cầu nối tái hẹp, tỷ lệ thất bại còn cao hơn nữa. (Xem thêm: “Thất bại của cầu nối động tĩnh mạch trưởng thành dùng trong chạy thận nhân tạo” và “Can thiệp nội mạch điều trị hẹp đường vào mạch máu”).

Huyết khối không kèm tổn thương hẹp xác định

Trong một số trường hợp hiếm gặp, huyết khối cầu nối động tĩnh mạch có thể xảy ra mà không tìm thấy tổn thương hẹp kèm theo. Cơ chế của tình trạng này hiện chưa rõ ràng. Các bệnh lý tăng đông máu hiếm khi là nguyên nhân gây huyết khối cầu nối động tĩnh mạch 28.

Cầu nối động tĩnh mạch có phình mạch

Sự giãn quá mức của tĩnh mạch dưới tác động của áp lực có thể làm mỏng thành mạch, dẫn đến hình thành phình mạch khu trú. Phình mạch thường không gây thất bại cầu nối trừ khi có kích thước rất lớn. Ngược lại, giả phình mạch – có thể xuất phát từ việc chọc kim lặp đi lặp lại tại cùng một vị trí (cần phân biệt với kỹ thuật chọc kim cố định hoặc kỹ thuật lỗ khuy) – có nguy cơ vỡ hoặc nhiễm trùng cao. Các đặc điểm lâm sàng và hướng xử trí đối với phình mạch và giả phình mạch liên quan đến cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo sẽ được đề cập riêng biệt. (Xem thêm: “Tạo cầu nối động tĩnh mạch dạng ghép nhân tạo cho chạy thận và các biến chứng” và “Tạo cầu nối động tĩnh mạch tự thân cho chạy thận và các biến chứng”, mục ‘Phình mạch/Giả phình mạch/Phình lớn cầu nối’).

Cầu nối động tĩnh mạch (AVF) thứ phát

Trên những bệnh nhân có tiền sử thất bại cầu nối động tĩnh mạch (AVF) trước đó, việc tạo lập cầu nối thứ phát thường vẫn khả thi (thuật toán 1). Các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại của cầu nối thứ phát có khả năng tương đồng với thất bại của cầu nối ban đầu; tuy nhiên, việc cầu nối đầu tiên không thành công có thể làm gia tăng nguy cơ tái phát. (Xem “Đường vào chạy thận nhân tạo sau khi cầu nối động tĩnh mạch thất bại”, phần ‘Kết quả chuỗi ca cầu nối động tĩnh mạch phẫu thuật (SAVF)’).

Các trường hợp chậm trưởng thành hoặc tổn thương hẹp liên quan đến cầu nối AVF thứ phát được xử trí tương tự như với cầu nối ban đầu. (Xem ‘Cầu nối động tĩnh mạch không trưởng thành’ ở trên và ‘Tổn thương hẹp tĩnh mạch’ ở trên).

Hiện chưa có liệu pháp dược lý nào được chứng minh giúp tăng khả năng thành công hoặc cải thiện tỷ lệ sống còn dài hạn của cầu nối AVF thứ phát. Mặc dù nhóm bệnh nhân này có nguy cơ cao thất bại cầu nối, nhưng tỷ lệ thông suốt hỗ trợ (assisted patency) lại tương đương với cầu nối ban đầu; tuy nhiên, như đã lưu ý trong chủ đề liên kết, những kết quả này phản ánh một nhóm đối tượng được chọn lọc. (Xem “Đường vào chạy thận nhân tạo sau khi cầu nối động tĩnh mạch thất bại”, phần ‘Kết quả chuỗi ca cầu nối động tĩnh mạch phẫu thuật (SAVF)’).

CÁC LIỆU PHÁP KHÔNG HIỆU QUẢ VÀ ĐANG NGHIÊN CỨU

Hầu hết các liệu pháp dược lý đã được nghiên cứu đều hướng đến mục tiêu ngăn ngừa tăng sinh lớp nội mạc. Chưa có liệu pháp nào chứng minh được hiệu quả trong việc phòng ngừa huyết khối cầu nối AVF.

Tương tự, hiện không có liệu pháp dược lý nào được chứng minh giúp cải thiện quá trình trưởng thành của cầu nối AVF và chưa thể đưa ra khuyến cáo sử dụng. Tuy nhiên, các bằng chứng mới cho thấy quá trình tái cấu trúc hướng ngoại không đầy đủ (tức là sự giãn rộng duy trì dưới mức tối ưu của cầu nối AVF) là yếu tố quan trọng dẫn đến chậm trưởng thành. Mức độ tăng sinh nội mạc nhất định được ghi nhận trong hầu hết các cầu nối AVF, và nhiều cầu nối vẫn trưởng thành bất chấp sự hiện diện của tình trạng hẹp, miễn là có quá trình tái cấu trúc hướng ngoại thích hợp. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn tính có thể làm giảm tín hiệu nitric oxide (NO) 29. Liệu việc nhắm mục tiêu vào tình trạng kháng NO bằng các tác nhân mới có mang lại lợi ích hay không vẫn cần được theo dõi thêm.

Các liệu pháp chống huyết khối

Thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên, việc sử dụng thuốc chống đông toàn thân tại thời điểm tạo cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula) cho thấy tỷ lệ biến chứng chảy máu tăng lên nhưng không mang lại lợi ích về độ thông thoáng của cầu nối 30,31.

Nhiều loại thuốc kháng huyết khối tiểu cầu cũng đã được sử dụng nhằm giảm thiểu tình trạng huyết khối tại cầu nối AV, tuy nhiên chưa có loại thuốc nào chứng minh được hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm tỷ lệ thất bại của cầu nối 27. Trong số rất nhiều loại thuốc hiện có, chủ yếu các thuốc ức chế cyclo-oxygenase (như aspirin, sulfinpyrazone) và các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tiểu cầu (như clopidogrel, ticlopidine) đã được nghiên cứu nhằm giảm huyết khối cầu nối AV. Các liệu pháp kháng huyết khối tiểu cầu khác, bao gồm các chất đối kháng thụ thể kích hoạt protease-1 (vorapaxar) và các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, vẫn chưa được đánh giá cho chỉ định lâm sàng này.

Liệu pháp aspirin dường như không cải thiện tỷ lệ thông thoáng của cầu nối AV. Một thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn đã phân ngẫu nhiên 407 trên tổng số 567 bệnh nhân (đồng thời tham gia thử nghiệm dầu cá) có cầu nối AV mới được tạo, nhận aspirin (100 mg/ngày) hoặc giả dược bắt đầu từ một ngày trước khi phẫu thuật tạo cầu nối AV và kéo dài trong 12 tuần 32. Tại thời điểm theo dõi 12 tháng, nguy cơ thất bại của cầu nối là tương đương giữa nhóm dùng aspirin và nhóm dùng giả dược (45% so với 43%; tỷ số nguy cơ [RR] 1,05; khoảng tin cậy 95% [CI] 0,84-1,31) 32. Trong một thử nghiệm trước đó, 92 bệnh nhân được phân nhóm dùng giả dược hoặc aspirin (Colfarit) bắt đầu từ một ngày trước khi tạo cầu nối AV và tiếp tục trong 28 ngày sau đó 33. Trong nghiên cứu này, aspirin thực sự làm giảm tỷ lệ huyết khối cầu nối AV (2/45 trường hợp so với 11/47 trường hợp; tương ứng 4,4% so với 23,4%). Tuy nhiên, số bệnh nhân ở nhóm giả dược có lưu lượng động mạch suy giảm nhiều hơn (6 trường hợp so với 1 trường hợp), điều này có thể phản ánh việc sử dụng các mạch máu không đạt tiêu chuẩn. Kể từ đó, các tiêu chuẩn để tạo cầu nối AV đã được chuẩn hóa, do đó tính liên quan của thử nghiệm này trong thực hành lâm sàng hiện đại còn nhiều điểm cần bàn cãi.

Hai thử nghiệm nhỏ đã so sánh clopidogrel với giả dược trên các bệnh nhân mới được tạo cầu nối AV 34,35. Trong thử nghiệm có quy mô lớn hơn (n = 877), tỷ lệ huyết khối giai đoạn sớm giảm ở những bệnh nhân được dùng clopidogrel (liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mg mỗi ngày), nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ các cầu nối đạt tiêu chuẩn để chạy thận nhân tạo (>300 mL/phút trong 8 trên tổng số 12 buổi chạy thận) 34. Ở thử nghiệm nhỏ hơn bao gồm 93 bệnh nhân, tỷ lệ thất bại tiên phát của cầu nối có xu hướng thấp hơn ở nhóm dùng clopidogrel (5,2% so với 21,6%; tỷ suất chênh [hazard ratio] 0,72; khoảng tin cậy 95% [CI] 0,41-1,01). Lần chạy thận nhân tạo đầu tiên sử dụng cầu nối AV mới tạo đạt tỷ lệ thành công cao hơn ở nhóm dùng clopidogrel so với nhóm dùng giả dược (92,3% so với 70,5%), mặc dù tỷ lệ thành công qua nhiều buổi lọc máu không được báo cáo 35. Việc sử dụng clopidogrel đã phải ngừng sớm ở 19,4% bệnh nhân, chủ yếu do tác dụng phụ (11 trong tổng số 18 bệnh nhân phải dừng thuốc).

Kết quả từ các nghiên cứu nhỏ đánh giá ticlopidine cho thấy các kết cục trái chiều 36-38. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm gồm 250 bệnh nhân, ticlopidine không làm giảm có ý nghĩa thống kê tình trạng huyết khối cầu nối AV so với giả dược (12% so với 19%; tỷ số chênh [OR] 0,60; khoảng tin cậy 95% [CI] 0,30-1,18) 36. Trong một thử nghiệm nhỏ khác gồm 42 bệnh nhân, huyết khối cầu nối AV xảy ra ở ít bệnh nhân dùng ticlopidine hơn so với nhóm giả dược (11% so với 47%; tỷ số chênh [OR] 0,13; khoảng tin cậy 95% [CI] 0,02-0,76) 37.

Dầu cá

Lợi ích của dầu cá (các ester ethyl của axit omega-3) đối với khả năng sống thêm của cầu nối thông động tĩnh mạch (AV), vốn đã được ghi nhận ở các cầu nối nhân tạo (AV grafts), hiện vẫn chưa được chứng minh rõ ràng ở các cầu nối tự nhiên (AV fistulas). Do đó, chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng dầu cá với mục đích thuần túy là phòng ngừa huyết khối.

Mặc dù vậy, việc bổ sung dầu cá vẫn có thể được chỉ định nhằm mang lại các lợi ích tim mạch có ý nghĩa lâm sàng khác (ví dụ: hạ huyết áp, giảm các biến cố tim mạch bất lợi), đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành và các yếu tố nguy cơ tương đương 39. (Xem thêm “Bệnh thận mạn và bệnh tim mạch vành” và “Phòng ngừa các biến cố bệnh tim mạch ở người đã có sẵn bệnh lý (phòng ngừa thứ phát)”.)

Các ester ethyl của axit omega-3 có tác dụng ức chế men cyclo-oxygenase (qua đó kéo dài thời gian máu chảy) và có thể làm giảm tình trạng tăng sản lớp nội mạc, vốn là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thất bại của cầu nối chạy thận nhân tạo. Trong khi phần lớn các thử nghiệm đánh giá hiệu quả của dầu cá trong việc giảm tỷ lệ thất bại cầu nối được thực hiện trên đối tượng cầu nối nhân tạo, một thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn đã tiến hành ngẫu nhiên trên 567 bệnh nhân mới tạo cầu nối tự nhiên, dùng dầu cá (với liều 4 g/ngày) hoặc giả dược trong thời gian 12 tuần 32.

Tại thời điểm theo dõi ở tháng thứ 12, không ghi nhận sự khác biệt nào giữa các nhóm đối với tiêu chí đánh giá gộp tiên phát là thất bại cầu nối (47% ở mỗi nhóm) hay đối với bất kỳ tiêu chí đánh giá đơn lẻ nào (huyết khối cầu nối, bỏ cầu nối, hoặc thất bại khi chọc kim).

Thuốc ức chế phosphodiesterase

Cilostazol – một thuốc ức chế phosphodiesterase – đã được nghiên cứu về vai trò trong quá trình trưởng thành của cầu nối. Trong một nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên, 33 bệnh nhân đã được sử dụng cilostazol trong thời gian từ 30 ngày trở lên trước khi phẫu thuật tạo đường vào mạch máu, và tiếp tục duy trì điều trị này trong ít nhất 60 ngày sau phẫu thuật 40.

Nhóm chứng tương đồng gồm 116 bệnh nhân trải qua cùng một quy trình phẫu thuật nhưng không sử dụng cilostazol trước hoặc sau mổ. Kết quả cho thấy nhóm dùng cilostazol có xu hướng trưởng thành cầu nối cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (88% so với 66%; nguy cơ tương đối RR là 3,8; khoảng tin cậy 95% CI từ 1,3 đến 11,6). Tuy nhiên, vẫn cần thêm các nghiên cứu có đối chứng khác để xác định rõ hơn hiệu quả này.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa