Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Nhịp chậm xoang

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Định nghĩa – Nhịp chậm xoang, thường được định nghĩa là nhịp xoang với tần số dưới 60 nhịp/phút (dạng sóng 2), xuất hiện ở trẻ em và người lớn bình thường, đặc biệt là trong khi ngủ, lúc nghỉ ngơi, ở các vận động viên được rèn luyện sức khỏe tốt, và ở một số bệnh nhân lớn tuổi. Nhịp chậm xoang cũng có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh sinh lý bệnh, phổ biến nhất là do tác dụng hoặc độc tính của thuốc hoặc bệnh lý nút xoang nguyên phát (bảng 2). (Xem ‘Định nghĩa và đặc điểm điện tâm đồ’ ở dưới và ‘Nguyên nhân’ ở dưới.)

Triệu chứng – Ở đại đa số bệnh nhân, bản thân nhịp chậm xoang không gây ra triệu chứng. Tuy nhiên, nhịp tim chậm có thể gây ra các triệu chứng như mệt mỏi, choáng váng, tiền ngất hoặc ngất. Những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm có thể trở nên tồi tệ hơn do giảm cung lượng tim (ví dụ: đau thắt ngực, suy tim) có thể xuất hiện với các triệu chứng trầm trọng hơn liên quan đến bệnh lý đó. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá – Mục tiêu của việc đánh giá ban đầu là xác định sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và bất kỳ bằng chứng nào về tình trạng rối loạn huyết động do nhịp chậm gây ra (thuật toán 1). Sau khi đã loại trừ tình trạng rối loạn huyết động, bác sĩ lâm sàng cần loại trừ các bệnh lý tim mạch hoặc các bệnh lý khác có liên quan đến nhịp chậm xoang, và quan trọng nhất là các loại thuốc liên quan đến tình trạng này. (Xem ‘Đánh giá chuyên sâu’ ở dưới.)

Xử trí – Đối với bệnh nhân nhịp chậm xoang không triệu chứng, việc điều trị là không cần thiết và không được chỉ định. Hướng xử trí đối với bệnh nhân nhịp chậm xoang có triệu chứng được trình bày cụ thể trong nội dung văn bản và thuật toán (thuật toán 1). (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

Tiên lượng – Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở những đối tượng khỏe mạnh không mang ý nghĩa tiên lượng xấu. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Nhịp chậm xoang là tình trạng nhịp tim có tần số xung phát ra từ nút xoang thấp hơn mức bình thường.

Ở người trưởng thành, nhịp tim bình thường xuất phát từ nút xoang thường được coi là dao động trong khoảng từ 60 đến 100 chu kỳ/phút; theo đó, nhịp chậm xoang được định nghĩa là nhịp xoang có tần số dưới 60 chu kỳ/phút. Tần số tim phản ánh sự tương tác phức tạp giữa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, đồng thời chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tuổi tác và thể trạng (bảng 1) 1,2. Loạn nhịp xoang (sự dao động của nhịp xoang theo chu kỳ hô hấp) thường đi kèm với nhịp chậm xoang. (Xem “Nhịp xoang bình thường và loạn nhịp xoang”.)

Bài viết này sẽ xem xét về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, đánh giá và xử trí nhịp chậm xoang. Rối loạn chức năng nút xoang nguyên phát sẽ được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Rối loạn chức năng nút xoang: Dịch tễ học, nguyên nhân và diễn tiến tự nhiên”, “Rối loạn chức năng nút xoang: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” và “Rối loạn chức năng nút xoang: Điều trị”.)

ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐẶC ĐIỂM TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG)

Nhịp xoang bình thường (NSR) là nhịp đặc trưng của một trái tim khỏe mạnh. Ở người trưởng thành, nhịp xoang bình thường được xác định khi tần số tim nằm trong khoảng 60 đến 100 chu kỳ/phút, trục sóng P trên điện tâm đồ (ECG) bình thường (tức là phù hợp với nguồn gốc xung từ nút xoang) và nhịp tim cơ bản là đều (dạng sóng 1). Sóng P xoang bình thường thể hiện quá trình khử cực tâm nhĩ phải, sau đó đến tâm nhĩ trái, với trình tự kích hoạt từ trên xuống dưới, tạo ra sóng P dương ở các chuyển đạo I, II, aVL và sóng P âm ở chuyển đạo aVR.

Theo định nghĩa truyền thống, nhịp chậm là tình trạng tần số tim dưới 60 chu kỳ/phút với trục sóng P bình thường trên ECG bề mặt. Vì vậy, nhịp chậm xoang thường được hiểu là nhịp xoang có tần số dưới 60 chu kỳ/phút, mặc dù có một hiệp hội chuyên khoa đề xuất ngưỡng dưới 50 chu kỳ/phút (dạng sóng 2) 3. Ngưỡng dưới 50 chu kỳ/phút có thể là một định nghĩa thực tế hơn, vì hầu hết bệnh nhân có nhịp xoang trong khoảng 50-59 chu kỳ/phút thường không có triệu chứng. Cần lưu ý rằng ngưỡng tần số để chẩn đoán nhịp chậm ở một bệnh nhân còn phụ thuộc phần nào vào độ tuổi.

NGUYÊN NHÂN

Nhịp chậm xoang có thể xuất hiện ở những người khỏe mạnh như một phản ứng thích nghi, đặc biệt là ở những người có thể trạng tốt hoặc trong khi ngủ; tuy nhiên, tình trạng này cũng có thể là một phản ứng bệnh lý trong nhiều bệnh cảnh khác nhau.

Cần lưu ý rằng ở trẻ em và người trưởng thành khỏe mạnh, nhịp chậm xoang là một phát hiện thường gặp và bình thường, đặc biệt là trong khi ngủ khi tần số tim có thể giảm tạm thời xuống còn 30 lần/phút và các khoảng ngưng xoang lên đến 2 giây không phải là hiếm gặp 4-7. Nhịp chậm xoang cũng được ghi nhận ở những vận động viên có thể trạng tốt dù không có bệnh lý tim mạch, đặc biệt là những người tập luyện sức bền; hiện tượng này thường được cho là do tăng trương lực phế vị do quá trình rèn luyện thể chất 8-12.

Nhịp chậm xoang gây ra bởi nhiều tình trạng bệnh lý nội tại cũng như các tác nhân và điều kiện ngoại lai (bảng 2), bao gồm:

  • Rối loạn chức năng nút xoang

    Nhịp chậm xoang có thể là biểu hiện đầu tiên của rối loạn chức năng nút xoang 13,14. Các bệnh lý nguyên phát của nút xoang sẽ được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. Nguyên nhân bao gồm xơ hóa nút xoang, rối loạn chức năng nút xoang sau phẫu thuật tim điều trị bệnh tim bẩm sinh và các nguyên nhân di truyền. (Xem thêm “Rối loạn chức năng nút xoang: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” và “Rối loạn chức năng nút xoang: Dịch tễ học, nguyên nhân và diễn tiến tự nhiên”, phần ‘Nguyên nhân’.)

  • Thuốc

    Nhiều loại thuốc có thể ức chế nút xoang và làm chậm nhịp tim, có thể là đáp ứng mong đợi, tác dụng phụ của điều trị hoặc do ngộ độc vì quá liều (bảng 2). Các thuốc này bao gồm:

    • Các tác nhân cường phó giao cảm (ví dụ: acetylcholine, carbachol, thuốc ức chế acetylcholinesterase)
    • Các thuốc giao cảm đối kháng (ví dụ: thuốc chẹn beta, methyldopa, clonidine)
    • Opioids và thuốc an thần
    • Cimetidine
    • Digitalis
    • Thuốc chẹn kênh calci không phải nhóm dihydropyridine (diltiazem và verapamil)
    • Ivabradine
    • Amiodarone và các thuốc chống loạn nhịp khác
    • Các thuốc điều trị viêm gan C mạn tính như sofosbuvir và daclatasvir ở bệnh nhân đang dùng amiodarone 15
    • Lithium
    • Các thuốc hóa trị (ví dụ: thalidomide, lenalidomide, paclitaxel)
    • Các hợp chất phospho hữu cơ 16

    Một tuyên bố khoa học năm 2020 từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã chi tiết hóa các loại thuốc liên quan đến nhịp chậm 17.

  • Nhồi máu cơ tim cấp

    Nhịp chậm xoang xảy ra ở 15 đến 25% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là những trường hợp tổn thương động mạch vành phải vì động mạch này cấp máu cho nút xoang ở khoảng 60% dân số. Tăng hoạt động phế vị là nguyên nhân chính và tình trạng chậm nhịp thường chỉ diễn ra tạm thời. Nếu cần điều trị do huyết động không ổn định hoặc có thiếu máu cục bộ, nhịp chậm xoang thường đáp ứng tốt với atropine tiêm tĩnh mạch (1,0 mg trong đa số các trường hợp). (Xem thêm “Loạn nhịp trên thất sau nhồi máu cơ tim”, phần ‘Nhịp chậm xoang’.)

  • Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

    Bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn thường có nhịp chậm xoang, có thể trở nên nghiêm trọng (<30 lần/phút) trong các đợt ngưng thở 18. Các liệu pháp cải thiện tình trạng ngưng thở thường giúp giảm nhịp chậm xoang 19. (Xem thêm “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và bệnh tim mạch ở người trưởng thành”, phần ‘Các loại loạn nhịp khác’.)

  • Tăng hoạt động phế vị

    Phản xạ vận mạch (vasovagal) có thể gây chậm nhịp tim sâu do tăng hoạt động phó giao cảm và giảm hoạt động giao cảm tại nút xoang. Có nhiều tác nhân kích thích hoạt hóa phế vị, bao gồm kích thích xoang cảnh, nôn, ho và nghiệm pháp Valsalva. Sự kết hợp giữa nhịp tim chậm và giảm sức cản mạch máu ngoại vi thường đủ để gây ra tiền ngất hoặc ngất. (Xem thêm “Ngất phản xạ ở người trưởng thành và trẻ vị thành niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

  • Tăng áp lực nội sọ và các tình trạng thần kinh trung ương khác

    Cần loại trừ tăng áp lực nội sọ khi nhịp chậm xoang xuất hiện ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thần kinh. Đột quỵ là một tình trạng thần kinh khác có thể gây nhịp chậm xoang. Nhịp chậm xoang cũng được ghi nhận trong chấn thương cột sống cổ hoặc ngực, nơi tình trạng mất phân bố thần kinh giao cảm tại tim khiến trương lực phó giao cảm không bị đối kháng 20. (Xem thêm “Đánh giá và xử trí tăng áp lực nội sọ ở người trưởng thành”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

  • Nguyên nhân nhiễm trùng

    Các tác nhân nhiễm trùng liên quan đến nhịp chậm xoang tương đối bao gồm bệnh Lyme, bệnh Chagas, Legionella, sốt vẹt, sốt Q, sốt thương hàn, sốt phát ban, babesiosis, sốt rét, leptospirosis, sốt vàng da, sốt xuất huyết, sốt xuất huyết do virus, bệnh giun xoắn và sốt phát ban vùng núi Rocky 21,22.

  • Các nguyên nhân khác

    Các nguyên nhân khác gây nhịp chậm xoang bao gồm suy giáp, chán ăn tâm thần, hạ thân nhiệt và thiếu oxy kéo dài nghiêm trọng. Nhịp chậm xoang cũng được ghi nhận trong hội chứng QT kéo dài và hội chứng nhịp nhanh thất đa hình do catecholamine, hai dạng bệnh lý kênh ion di truyền.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Đa số bệnh nhân nhịp chậm xoang không gây triệu chứng trực tiếp. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có bệnh lý nền mà tình trạng cung lượng tim giảm có thể gây trầm trọng thêm (ví dụ: đau thắt ngực, suy tim), bệnh nhân có thể biểu hiện triệu chứng nặng hơn liên quan đến các bệnh đồng mắc này.

Các triệu chứng trực tiếp do nhịp tim chậm có thể xuất hiện, bao gồm choáng váng, tiền ngất hoặc ngất, đau thắt ngực hoặc suy tim tiến triển, suy giảm nhận thức và giảm khả năng gắng sức. Các triệu chứng này có thể rất kín đáo; nhiều bệnh nhân chỉ cảm thấy mệt mỏi và thường được quy kết là do quá trình lão hóa thay vì do nhịp chậm. Không có ngưỡng nhịp tim cụ thể nào mà ở đó tất cả bệnh nhân đều xuất hiện triệu chứng, vì cung lượng tim còn phụ thuộc vào khả năng tăng thể tích nhát bóp dựa trên thể trạng hoặc các bệnh lý nền đi kèm.

Nhịp chậm xoang liên quan đến bệnh lý nút xoang là một phần của hội chứng suy nút xoang (SND). Suy nút xoang thường không đáp ứng thỏa đáng với gắng sức (thiếu năng lực nhịp nhanh), và tình trạng mệt mỏi hoặc khó thở khi gắng sức có thể là biểu hiện khởi đầu. Hội chứng suy nút xoang và thiếu năng lực nhịp nhanh được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Hội chứng suy nút xoang: Dịch tễ học, nguyên nhân và diễn tiến tự nhiên” và “Các yếu tố tiên lượng của nghiệm pháp gắng sức ở bệnh nhân có hoặc nghi ngờ mắc bệnh mạch vành”, phần ‘Đáp ứng nhịp tim với gắng sức’.)

ĐÁNH GIÁ

Chẩn đoán xác định nhịp chậm xoang

Nhịp chậm xoang thường được xác định trên ECG sau khi phát hiện mạch chậm qua thăm khám lâm sàng; chẩn đoán này thường dễ dàng xác định từ ECG bề mặt. Sóng P dương ở các chuyển đạo I, II, aVL và âm ở chuyển đạo aVR cho thấy nhịp có nguồn gốc từ nút xoang. Việc loại trừ các nguyên nhân gây loạn nhịp chậm khác như block nhĩ thất (AV) là vô cùng quan trọng.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt nhịp chậm xoang với các loạn nhịp chậm khác (bảng 3) dẫn đến nhịp tim chậm (ví dụ: block nhĩ thất độ hai hoặc độ ba, nhịp thoát bộ nối, nhịp thoát thất). Việc này có thể thực hiện dễ dàng bằng cách thiết lập mối tương quan 1:1 giữa sóng P và phức bộ QRS trên ECG bề mặt. Những bệnh nhân có nhiều hơn một sóng P cho mỗi phức bộ QRS là biểu hiện của block nhĩ thất độ hai hoặc độ ba, trong khi những bệnh nhân không ghi nhận được sóng P sẽ có nhịp thoát (nguồn gốc từ bộ nối hoặc thất).

Nhịp tim thường được đánh giá lâm sàng bằng cách bắt mạch (hoặc đo độ bão hòa oxy qua mạch đập). Ngoài nhịp chậm xoang, các tình trạng khác cũng có thể gây giảm tần số mạch đo được (ví dụ: ngoại tâm thu thất nhịp đôi, trong đó các nhát bóp ngoại tâm thu thất gây giảm áp lực mạch, khiến mạch ngoại biên không bắt được). Trong những trường hợp nhịp đôi không hiệu quả này, tần số tim có thể bị ghi nhận thấp giả tạo. Do đó, việc thực hiện ECG khi phát hiện nhịp chậm mới hoặc không giải thích được là rất quan trọng.

Đánh giá chuyên sâu

Đối với đa số bệnh nhân nhịp chậm xoang, nguyên nhân nền tảng thường có thể được xác định chỉ dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Bên cạnh việc đo đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm thân nhiệt và độ bão hòa oxy qua mạch nảy, các đặc điểm quan trọng cần khai thác trong bệnh sử và thăm khám bao gồm:

  • Mức độ vận động thể lực và tình trạng thể chất.
  • Tiền sử tiếp xúc với thuốc và các chất độc.
  • Dấu hiệu phơi nhiễm các tác nhân truyền nhiễm (ví dụ: vết cắn của ve hoặc côn trùng) hoặc các bệnh lý hệ thống khác (ví dụ: rối loạn ăn uống, suy giáp).

Việc đánh giá bệnh nhân nhịp chậm xoang đòi hỏi một quy trình toàn diện, trong đó bệnh sử đóng vai trò quan trọng nhất (thuật toán 1). Mục tiêu của đánh giá ban đầu là xác định sự hiện diện của các triệu chứng và các bằng chứng về tình trạng mất ổn định huyết động do nhịp chậm gây ra, bao gồm hạ huyết áp, đau tức ngực, thay đổi trạng thái tâm thần hoặc khó thở. Sự hiện diện của tình trạng mất ổn định huyết động đòi hỏi phải can thiệp tức thì nhằm tìm nguyên nhân nhịp chậm và khắc phục kịp thời.

Sau khi đã loại trừ tình trạng mất ổn định huyết động, bác sĩ lâm sàng cần loại trừ các bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý hệ thống khác liên quan đến nhịp chậm xoang, và quan trọng nhất là các thuốc gây nhịp chậm xoang (thuật toán 1). Danh mục các loại thuốc tim mạch hoặc các nhóm thuốc khác ức chế nút xoang là rất rộng (bảng 2). (Xem ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

Các triệu chứng có thể kín đáo như choáng váng, té ngã không rõ nguyên nhân hoặc khó thở khi gắng sức do kém đáp ứng nhịp, hoặc có thể biểu hiện rõ rệt như ngất. Những triệu chứng này gợi ý bệnh lý nút xoang tiềm ẩn, có thể hoặc không trầm trọng hơn do sử dụng thuốc ức chế nút xoang. Nhịp chậm xoang ở người khỏe mạnh, có tập luyện thể thao thường không cần đánh giá hoặc can thiệp chuyên sâu. Ngược lại, nhịp chậm xoang ở người cao tuổi có thể là dấu hiệu của rối loạn chức năng nút xoang (SND) 23. Nhịp chậm xoang có thể liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ nếu nguồn cung cấp máu đến nút xoang (động mạch vành phải hoặc ở một số bệnh nhân là động mạch mũ trái) bị tổn thương. Bệnh nhân suy tim sung huyết thường có nhịp tim chậm hơn so với người khỏe mạnh 24. Nhịp chậm xoang ở người có tiền sử rung nhĩ và/hoặc bệnh lý dẫn truyền, đặc biệt nếu kèm tiền sử gia đình mắc rối loạn chức năng nút xoang, cần đặt ra khả năng về một dạng SND di truyền 25.

XỬ TRÍ

Đối với bệnh nhân nhịp chậm xoang không triệu chứng, không có chỉ định và không cần điều trị. Khi xuất hiện triệu chứng, cần áp dụng quy trình tiếp cận sau (sơ đồ 1):

Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, cần xem xét các vấn đề sau:

TIÊN LƯỢNG

Nhịp chậm xoang không gây ảnh hưởng xấu đến tiên lượng ở những đối tượng khỏe mạnh. Ví dụ, ở những người trên 40 tuổi, tình trạng này không gây tác động tiêu cực đến tuổi thọ 29.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa